Réunion AMPR-IDF du 3 juillet 2010 - Le poids des maux, le choc des faux taux

 
   
 

Autorisations en SSR

Les demandes d'autorisations commencent à être examinées en CROS. Un point sera fait ultérieurement.

La modulation IVA en SSR: le poids des maux le choc des faux taux

 
Diaporamas:
 
 
 Rappel de la news médico-économique du 18 juin
Valorisation de la prise en charge de la spasticité / toxine botulique en ambulatoire
 
 
 

Trajectoire: premières impressions

 La formation des équipes à "Trajectoire" se déploie en Ile-de-France. Les données sont assez longues à entrer en SSR, mais c'est surtout en court séjour (MCO) que l'utilisation en routine risque de poser problème. De nombreux services MCO font renseigner leurs demandes SSR par des cadres infirmiers ou des internes. Il n'y a pas toujours d'assistante sociale pour gérer les demandes. Quand plusieurs SSR donnent un accord pour le même patient, la décision finale dépend du MCO ce qui ne permet pas une gestion optimale de l'occupation des lits SSR.
La politique d'admissions des structures de MPR risque de s'en trouver perturbée ainsi que les filières existantes. La logique de filière, par exemple neuro-vasculaire, s'oppose souvent à la logique d'aval immédiat de fluidité au sein d'un établissement. La terminologie utilisée est des plus inquiétante avec la notion de service de court séjour "prescripteur" de SSR et non seulement adresseur. A terme une gestion autoritaire des flux d'aval avec la suppression du droit de refus d'admission est à craindre. Le système est aujourd'hui présenté comme obligatoire et assorti de menaces de la part des tutelles face à certaines réticences.
Cette bureaucratisation des parcours peut aussi préfigurer à terme la mise en place d'un gate-keeper des compagnies d'assurances intervenant dans le cadre de "réseaux intégrés de soins" type HMO (managed care).
Pourtant le modèle est loin de donner toute satisfaction en Rhône-Alpes ou de nombreux services de court séjour et de SSR sont réticents ou revenus à une gestion  plus classique des admissions.
Trajectoire n'améliore pas les filières déjà existantes et ne règle pas la question des séjours longs et impasses hospitalières.
L'avantage attendu est une meilleure connaisance réciproque des MCO et SSR, mais au prix d'un alourdissement de la circulation de l'information.
La transparence du "qui va où",  attendue d'une exhaustivité de la saisie informatique des demandes, suppose une lecture des groupes homogènes de patients que ne peut donner le PMSI SSR seul, dans sa version actuelle, en particulier au regard de la complexité des besoins en réadaptation et des dimensions médico-psycho-sociales.
Le rapprochement prévisible des données PMSI avec les données de Trajectoire dans une logique de planification sanitaire est préoccupante puisque les données PMSI sont médico-économiques. Elles ne sont, contrairement à l'usage qu'on en fait, ni épidémiologiques, ni destinées à décrire les besoins de soins.
L'ingénierie du système a été faite à l'envers puisqu'il fallait commencer par reconstruire le "thésaurus" des situations requérant des SSR (ou programmes de soins) en Ile-de-France à partir des nouvelles autorisations et des spécificités régionales.
 
Le point le plus critique reste l'absence de tout modèle de soins gradués et l'absence de financements congruents à cette graduation. Ainsi pour les AVC deux catégories de patients ne reçoivent pas des soins requis:
- les patients requérant une rééducation à haute intensité au regard des données probantes ne peuvent plus en bénéficier, du fait du couple EPRD - financement. Celui-ci, dans le cadre d'une enveloppe fermée, fait des effectifs la principale variable d'ajustement des dépenses pour les directions, en l'absence de conditions techniques garde-fou. La matrice IVA favorise ce lissage en ne valorisant pas l'intensité des prises en charge RR (voir diaporamas)

- les patients à faible tolérance et longue durée de réadaptation, qui ne relèvent ni de la filière gériatrique, ni des SSR polyvalents car trop lourds, ni des critères classiques de MPR. Ces patients gagneraient à être admis en SSR système nerveux et bénéficieraient de l'expertise MPR sous réserve de quelques conditions:

  • que les dysfonctionnements d'aval avec les soins de ville et le secteur médico-social pour l'organisation du retour au domicile ou en hébergement médico-social ne constituent plus une cause majeure d'impasse hospitalière,
  • que la prise ne charge de ces patients ne se fasse pas au détriment des patients aux forts besoins de rééducation intensive et complexe,
  • que les conditions techniques de fonctionnement permettent une prise en charge appropriée en terme de soins curatifs, de réadaptation et d'accompagnement social.
L'assemblée estime préferable que les MPR soient fortement impliqués dans le projet pour pouvoir en surveiller l'évolution et éventuellement tenter de l'infléchir. Il y a toutefois lieu de rester extrêment vigilant dans un contexte de rationnement des dépenses et face au constat du lissage des prises en charges les plus lourdes et les plus coûteuses.
Par ailleurs, les données recueillies pourraient constituer un bon outil de conception des projets médicaux, à l'échelle des programmes cliniques des établissements comme de la planification sanitaire pourvu que l'accès aux entrepôts de données et aux droits de requête (e-PMSI, données Trajectoire, PMSI-PILOT etc.) soit beaucoup plus largement ouverts aux responsables d'activités cliniques.
 

Lisibilité de l'offre MPR "en réseau"

L'association se propose de promouvoir la lisibilité de l'offre MPR dans le cadre de réseaux interétablissements qui articulent les trois dimensions des filières verticales (exemple filières AVC), des réseaux horizontaux (exemple articulation des niveaux 2 et 3 pour les blessés médullaires et les cérébrolésés complexes) et le fonctionnement en réseau de proximité avec les soins de ville et le médico-social (exemple réseau handicap lourd).
L'affichage des prestations MPR concerne de nombreuse activités où les parties prenantes doivent s'accorder sur la base d'une confiance mutuelle pour un éventuel affichage des niveaux de recours. Sont cités:
- la prise en charge des troubles sphinctériens, avec la question des plateaux techniques accessibles sur place ou par convention
- la prise en charge des escarres
- la toxine botulique / neuro-orthopédie
- remplissage des pompes à Baclofène: Liste des centres pour implantation et remplissage de pompes à Baclofène - sur le site de l'APF Lien
 
L'offre est décrite sur l'outil développé par Filisanté: http://filisante.com/index.php
 
La question est posée des éventuelles difficultés d'un affichage transparent au regard des nouvelles attitudes consuméristes des usagers qui pourraient revendiquer un accès plus rapide que possible aux prestations indiquées.
 
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Jean-Pascal Devailly,
3 juil. 2010 à 09:04
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Jean-Pascal Devailly,
3 juil. 2010 à 09:05
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