Réunion AMPR-IDF du 19 novembre 2011

"Les décisions absurdes sont une oeuvre collective" Christian Morel ("Les décisions absurdes")

"La politique, c'est l'art empêcher les gens de s’occuper de ce qui les regarde." Paul Valéry

Tarification à l'activité en SSR: l'IVA encore 2 ans?


La DGOS a annoncé ne pas vouloir "jouer aux apprentis sorciers" avec un modèle pour le moment soit introuvable, soit inacceptable dans la période où nous sommes. Il en résulte que l'Indicateur de Valorisation de l'Activité (IVA) et ses effets lissants sur les prises en charge de réadaptation lourdes vont s'appliquer encore au moins pour deux ans.

L'IVA sert à moduler la Dotation Annuelle Financière (DAF) 
des SSR publics et PSPH à hauteur de 5%. Il sert aussi "d'indicateur de performance SSR" pour la répartition de la DAF SSR au sein des établissements de l'AP-HP. Cette utilisation est très préoccupante, notre spécialité n'ayant jamais été associée à la définition de ces indicateurs plus que discutables.

L'IVA est très défavorable à la réadaptation intensive. Il favorise l'effondrement des ratios observés à l'AP-HP et ailleurs, par exemple pour la réadaptation post-AVC, et il y a franchement de quoi s’inquiéter. Cette classification en principe transitoire a été qualifiée de "machine à perdre". Rappelons qu'une séance d'orthophonie par semaine pour une aphasie est payée comme cinq (diapo 9)! Voilà qui est stupéfiant, et édifiant sur les mécanismes de variable d'ajustement ainsi permis au management. Il est aisé de mettre l’effondrement des moyens de rééducation sur le compte de ces indicateurs de performances inconsistants qui reposent en outre sur un système de codage d'une complexité et une chronophagie effroyables pour tous les professionnels. Il ne fait que mesurer une consommation de ressources.. que rien ne garantit et qui s'effondrent du fait même du modèle. Ubuesque!
Cette mesure très inexacte de consommation de ressources s'effectue par le CDARR et sera remplacé par le CSARR, catalogue spécifique des actes de rééducation et de réadaptation. Il succédera au CDARR et sera mis en ligne en mars 2012 sur le site de l'ATIH avec début d'application en juillet 2012. De très nombreuses critiques sont formulées sur l'outil par les professionnels au delà de la 
présentation "bisounours" des résultats du test, sous l'injonction du ministère qui impose une finalisation à marche forcée.

"Comprendre et optimiser l'indicateur de valorisation d'activité en SSR" en ligne avec les liens actifs sur les documents cités

Un fichier pdf avec les liens actifs est aussi accessible:

L'Ondam hospitalière progressera en moyenne de 2,3% en 2012



L'excédent prévisible des dépenses - plusieurs milliards pour les années à venir - au regard des autorisations actuelles en SSR laisse prévoir une révision drastique à la baisse des autorisations SSR spécialisées, jugées trop coûteuses. Que vont devenir nos structures de MPR dans une évolution vers des SSR low cost, structurés par l'aigu sous la pression de la T2A en court séjour et des enveloppes réduites?
La "rééducation fonctionnelle" n'étant plus identifiée depuis 2008 comme thématique de l'organisation sanitaire, la graduation des soins en termes de plateaux techniques, compétences et continuité des compétences de réadaptation en est absente. Notre discipline s'est construite autour d'activités de réadaptation intensives et complexes. Leur effondrement doit cesser si l'on veut conserver une organisation de la MPR au service du public dans le cadre de soins accessibles et solidaires. 

Faut-il compter sur le compartiment plateau technique pour sauver les niveaux de recours infra-régionaux ou régionaux? Ceux-ci ont émergé dans le cadre de filières territoriales, alors que la logique de filière intra-hospitalière (et internes aux nouveaux Groupes Hospitaliers à l'AP-HP) est en train de déstructurer nos équipes et nos compétences professionnelles en assujettissant les SSR au seules logiques économiques de dégagement de l'aigu? Ne faut-il pas, comme à l'étranger sortir du modèle de classification "à la journée pondérée" du PMSI-SSR actuel pour promouvoir des programmes de réadaptation, au sein de parcours cohérents, fondés sur les problèmes cliniques et les ressources prévisibles pour les résoudre?


Sources - d'après APM international
Le PLFSS rectificatif pour 2012 donne la nouvelle ventilation de l'Ondam 2012, fixé désormais à 171,2 milliards d'euros, soit 500 millions d'euros de moins qu'initialement prévu.
- dépenses de soins de ville: 78,9 milliards (-500 millions, +2,1% par rapport à 2011 selon les calculs effectués par l'APM)
- dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité: 55,3 milliards (inchangé, +2,6%)
- autres dépenses relatives aux établissements de santé: 19,3 milliards (-100 millions, +1,6%)
- contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées: 8,0 milliards (-100 millions, +5,3%)
- contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées: 8,4 milliards (inchangé, +2,4%)
- dépenses relatives aux autres modes de prise en charge: 1,2 milliard (inchangé, +9,1%).

En regroupant les deux sous-objectifs hospitaliers (tarification à l'activité -T2A- et hors T2A), l'Ondam hospitalier apparaît en hausse de 2,3%
.

Mise Sous Accord Préalable (MSAP) 


Ce nouvel exemple d'une mise en gestion technocratique, contre-productive et anti-santé publique va introduire une distorsion de concurrence entre établissements qui y sont soumis et les autres. La complexité administrative introduite par cette spirale de la défiance va en outre prolonger inutilement des séjours en aigu à rebours des objectifs de fluidité d'autant que la complexité médico-sociale qui engendre la nécessité de rester hospitalisé pour y poursuivre des soins, entre autres de rééducation, n'est pas captée par le système d'information ni en aigu ni en SSR. En principe, ces facteurs, l'affaiblissement des réseaux familiaux et sociaux de soutien, des soins de proximité, ainsi que l'avis des patients et des familles sont évoqués dans les recommandations et les textes mais comment tracer ce qu'on n'a pas d'outil consistant pour évaluer en routine?
C'est bien le problème de l'enquête récente DGOS Sanesco sur les inadéquations dont la méthodologie repose sur un modèle de l'hospitalisation et de la filière dont la FEHAP a bien montré qu'il est obsolète.
Sources MSAP (merci au forum des DIM SSR) Cliquer ici

SROS-PRS

Plan stratégique et groupes thématiques du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire - Projet Régional de Santé

Exister, en santé publique, c'est être perçu dans les thématiques prioritaires, donc dans les modèles mentaux et dans les textes. Les liens et le lobbying avec les associations d'usagers, les élus, l'ensemble des professionnels restent à développer pour être force de proposition vis à vis des tutelles.
La réadaptation est quasi absente du plan stratégique francilien  sauf dans l'expression "SSR". Nul lien n'est établi entre les maladies chroniques, le handicap et la réadaptation, allant à rebours de tous les travaux internationaux notamment ceux de l'OMS qui ne dissocient jamais rehabilitation et disability. Nulle graduation des soins n'est évoquée pour les activités de réadaptation notamment locomotrice et neurologique, allant en cela à l'inverse de ce qui est préconisé pour la prise en charge des AVC, lésions médullaires, traumatisés crâniens, amputés, orthopédie traumatologie et rhumatologie complexes etc. 
Aucun des MPR associés antérieurement aux travaux des SROS 3 SSR et communiquant habituellement au sein de l'association ou avec les organisations nationales de MPR n'ont été sollicités pour participer au plan stratégique déjà publié. Mais lors de la réunion, le point est fait avec les collègues adoubés par les fédérations hospitalières pour une communication rapide et transparente au regard des divers groupes thématiques qui se mettent en place.

Nous nous proposons de rédiger un courrier pour que l'association soit, comme auparavant, force de proposition et partie prenante légitime vis à vis des tutelles régionales.
Nous pensons tous que la discipline doit être associée en tant que telle dans l'élaboration du SROS et que si le principe de choix par les fédérations continue à s'imposer au niveau régional comme au niveau national il convient:
  1. Que nous favorisions une vision complémentaire et partagée d'une complémentarité de la MPR entre secteurs, public dans et hors AP, PSPH et privé lucratif, ainsi qu'avec l'ensemble des autres disciplines concernées par les SSR. Nous devons pouvoir parler des besoins de nos patients, sans nous enfermer dans une vision trop "verticale" de la filière. Les parcours inter-SSR doivent aussi être facilités
  2. Que nous échangions très rapidement entre l'association, les représentants adoubés par les fédérations et les organisations nationales MPR qui ont aussi des délégués auprès des fédérations. Il faut rassembler nos forces pour une cohérence de l'action et du lobbying afin de préserver un réseau de réadaptation de qualité, pour les patients que nous servons, au delà des clivages disciplinaires, inter-institutionnels, intersectoriels voire culturels.
  3. Que nous puissions proposer aux fédérations des délégués reconnus pour leur représentativité
  4. Que nous sollicitions directement à l'ARSIF Mme Barreteau et M. Duchon pour envoyer des "experts" reconnus pour leurs compétences sur les thématiques d'organisation des soins traitées. Cela ne signifie en rien que ceux qui sont déjà sollicités ne le sont pas!
  5. Que nous puissions bénéficier d'une accessibilité effective aux données régionales de santé (PMSI entre autres, effectifs et moyens à confronter aux données de l'état de l'art, participation à la définition des  "indicateurs de performance en SSR").
Sources - SROS-PRS

COPIL T2A SSR en Île-de-France - Groupes de travail déjà constitués
Voici la composition du COPIL consacré aux SSR (GT4 = groupe de travail n° 4)
Ainsi que le diaporama de la réunion du 6/12, qui indique la composition des groupes de travail

Cotisations

Le poids politique d'une association ou d'un syndicat se mesure au nombre de ses cotisants. Nous vous appelons à payer votre cotisation pour 2012  auprès de Marc Sevène.
Ces cotisations nous permetront de nous abonner à des sources d'information en ligne (APM, Hospimedia etc.) pour mieux vous informer.

Sources complémentaires 

1. CIRCULAIRE N° DGOS/R5/2011/74 du 24 février 2011  relative au guide méthodologique d’élaboration du schéma régional d’organisation des soins (SROS-PRS). http://circulaires.gouv.fr/pdf/2011/02/cir_32632.pdf

"La mise en place des schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) va devoir être réalisée dans un contexte de resserrement continu de la contrainte financière, contrainte qui va s’appliquer  à  l’ensemble des secteurs de l’offre de soins."

2. Vous trouverez sous ce lien le Projet Régional de Santé d’Île-de-France, publié le 19 octobre dernier

3. Tous les diaporamas de la journée FHF consacrée aux SSR du 22 septembre dernier sur:

4. Les parcours et programmes de soins en MPR
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