Newsletter du 30 septembre 2011

"Le management consiste à escalader l'échelle du succès, tandis que, le leadership détermine si l'échelle est appuyée contre le bon mur. "Stephen R. Covey, "Les sept habitudes des personnes les plus efficaces"
 

T2A en SSR il y a vraiment de quoi s'inquiéter


Réadaptation accessible et solidaire

En attendant la T2A en SSR: quels groupes de patients pour financer la réadaptation?

Tableau de comparaison 
France USA


Analyse du livre de Laurent Sedel 
"Il faut sauver les malades"


" Le talent n'est qu'une manie s'il n'est pas accompagné de travail." Jean-Paul Sartre"

Londonderry Air (Danny Boy)


Humour
Le pentagone a un ennemi intégrieur: le powerpoint


Point de vue: La médecine se meurt - Le Monde 23/09/2011
Frédéric Rouillon, professeur de psychiatrie à l'université Paris-Descartes, chef de service à l'hôpital Sainte-Anne (Paris)
http://www.lemonde.fr/idees/article/2011/09/23/la-medecine-se-meurt_1576687_3232.html

Tous les diaporamas de la journée FHF consacrée aux SSR du 22 septembre dernier sur

La cour des comptes souhaite qu'on forme moins de médecins

Parcours et programmes de soins en MPR

Nantes - 26ème congrès de la Sofmer

1. Publication des parcours en MPR sur les site de la Sofmer
2. L'objectif à terme serait de modéliser le financement de programmes de soins  - il s'agit pour un groupe de patient définis dans une double logique clinique et médico-économique, d'identifier un problème clinique que nous savons résoudre, les ressources prévisibles au regard des données de l'état de l'art.
Rappelons ici les programmes de l'équipe de Mulhouse

3. Rappel de la notion de programmes de soins en MPR - lien avec les parcours

Les parcours définissent à l'intérieur de grands groupes de morbidités (AVC, blessés médullaires, ligamentoplasties, etc.) des sous-groupes de patients bien différenciés quant à la complexité des besoins de réadaptation et aux champs de compétences qu'ils requièrent. Il s'agit de favoriser leur accès au type de prise en charge approprié au regard de l'état de l'art. 
Ces parcours sont segmentés de fait par la nécessaire spécialisation des structures de prises en charge et par les schémas imposés de tarification à l'activité. 
Il nous faut décrire au sein de ces parcours cohérents quant aux résultats cliniques visés, des programmes de soins, ainsi que les ressources prévisibles au regard des données de la science en prévision d'une future classification des groupes de patients. L'objectif est de les faire financer dans une logique de juste soin au juste coût. Il faut aussi sans doute les faire "accréditer", ne serait-ce que pour garantir compétences et moyens. Il est aujourd'hui assez clair que l'administration seule, soumise à la pression des enveloppes budgétaires réduites ne mettra pas de réels garde-fous en termes de compétences, d'équipements et de ratios de personnel. Ainsi, au delà des visites de conformité des ARS dans nos structures de MPR, une procédure "d'accréditation" dépendant des organisations professionnelles et permettant de garantir la qualité et l'efficacité des programmes de soins pour nos patients doit être envisagée.

Définition de la section MPR de l'UEMS Cliquer ici
Programmes accrédités en phase pilote sur www.euro-prm.org (aller dans clinical affairs) 
 
L'ajournement de la T2A en SSR laisse espérer qu'il y a pour la MPR, tout comme pour les autres disciplines constitutives des SSR, une marge de manoeuvre pour "entrer dans le jeu complexe de la tarification en SSR".

T2A en SSR, filières de soins et réadaptation

"On ne veut pas jouer aux apprentis sorciers": cette phrase  prononcé par Annie Podeur à la journée FHF du 22 septembre dernier semble être le fil conducteur du calendrier actuel de la T2A en SSR. Ceux qui attendaient de grandes nouveautés sur le compartiment activité en seront pour leurs frais.
Report de l'intégration des dispositifs MIG et médicaments onéreux en SSR - 2012 sera une année de "croisement des informations" - Publication du CSARR en mars 2012 - Utilisation en juillet 2013? - Poursuite des travaux sur le compartiment activité sans date précise de mise en oeuvre.

Les compartiments MIGAC et Molécules Onéreuses ne seront pas mis en place en 2012, les enquêtes sont "en cours d'exploitation" après "contrôle qualité des données" parfois encore en attente de validation par les ARS. 
On parle d'"hétérogénéité des réponses à plateau technique identique"; merveilleuse formule à retenir! 
On parle aussi de "ne pas se rendre collectivement ridicule" avec la Mise Sous Autorisation Préalable. A retenir également! 

Les grognards, les "adhérents" des différentes fédérations risquent d'être désespérés de supporter encore 2 ans de modulation IVA "un système de modulation très contre intuitif", "la centrifugeuse à IVA a une vitesse de rotation qui attire l'oeil avec un minimum d'esprit critique quand on considère notamment les PMJT", a-ton entendu au dernier comité de pilotage sur la T2A en SSR.

1. La T2A en SSR en attente d'un modèle robuste

2. Voir ici sur le site de l'ATIH la synthèse du test CSARR:
http://www.atih.sante.fr/index.php?id=0009B00005FF 

3. Canot de sauvetage pour une réadaptation accessible:
Le dilemme de l'ATIH: financement selon les problèmes cliniques ou à la  "journée pondérée" par la dépendance aux soins?

4. L'ATIH face au paradoxe français des SSR en un tableau

5. En attendant la T2A en SSR: quels groupes de patients pour financer la réadaptation?
Article en "preprint"

6. ACTUALITE ET ENJEUX DU SSR (analyse dans l'éditorial "cuisine financières et dépendance")
https://sites.google.com/a/sphconseil.fr/ssr/programme -  programme en pdf (programmes en MPR et filières de soins)

7. Le poids méconnu de l'ATIH - Tarification à l’activité et convergence tarifaire - Rapport de la cour des comptes
"...A cela s’ajoute l’absence de documentation systématique et organisée des bases de données et processus gérés par l’agence, à laquelle il est indispensable de remédier.
"Le rôle joué par l’ATIH dans la construction tarifaire et plus particulièrement dans l’analyse des coûts hospitaliers, serait par ailleurs conforté par la création d’un comité scientifique composé de personnalités indépendantes, qui renforcerait la neutralité de l’agence aux yeux des professionnels de santé."


8. Le rapport de la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale
Version intégrale, septembre 2011, 547 pages http://www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/RELFSS/Rapport_securite_sociale_2011.pdf
Version par chapitres http://www.ccomptes.fr/fr/CC/Sommaire-26.html
Synthèse, 60 pages http://www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/RELFSS/Synthese_rapport_securite_sociale_2011.pdf
Liste des recommandations : 12 pages
http://www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/RELFSS/Rapport_securite_sociale_2011_liste_des_recommandations.pdf


Management et ménagement

1. L’hôpital doit-il être dirigé par des non médecins formés aux sciences de gestion (et à la "santé publique")?

C’est le cas en France et dans la plupart des pays occidentaux, mais c’est une idée contre productive si l’on en croit les résultats d’une étude menée par le Dr Amanda Goodal et publiée dans la revue Social Science and Medicine. Le Dr Amanda Goodall PhD, chercheur à l’institut de la science du travail à Bonn, qui a menée l’étude, a reconstruit une base de donnée des 100 hôpitaux les plus importants des Etats-Unis. Elle a également retracé la carrière de chacun des 300 dirigeants des ces hôpitaux. Elle a permis de de constater que les scores de qualité des soins sont 25 % supérieurs dans les établissements dirigés par un praticien. Il convient de rester sceptique sur les suites données à ce travail sachant que les différentes autorités de tutelle se concentrent prioritairement sur les résultats économiques des établissements

 

Le texte en pdf de l'étude http://ftp.iza.org/dp5830.pdf 

et la référence

Physician-leaders and hospital performance: Is there an association?
Amanda H. Goodall. Social Science and Medicine, Volume 73, Issue 4, August 2011, Pages 535-539


2. Une réaction intéressante sur le blog d'Antoine Flahault,  directeur de l'EHESP: le meilleur directeur d’hôpital gestionnaire ou médecin ?

http://blog.ehesp.fr/blog/tag/hopitaux/


3. Voir aussi:

Hospital performance: the impact of good management
http://cep.lse.ac.uk/pubs/download/cp330.pdf



Gériatrie, MPR, soins "low cost" et reconversions à toute vapeur

Un nouveau paradoxe français - Limites de la réforme de 2008 face à l'attente d'un modèle coût-qualité en SSR

Comment peut-on expliquer que les ratios en SSR "personnes âgées", y compris en termes de rééducateurs  dépassent parfois aujourd'hui ceux des structures de MPR en principe dédiées à des besoins de réadaptation intensive et complexe? Alors que celles-ci devraient en France comme  l'étranger pouvoir accueillir des patients devant bénéficier d'une surveillance médicale spécialisée continue et de plus de 3h de réadaptation par jour quand ils la tolèrent? 
C'est que les SSR spécialisés sont aujourd'hui positionnés dans la perspective d'une graduation territoriale de recours alors que les plateaux techniques de "rééducation fonctionnelle" ne peuvent plus être considérés sous cet angle depuis les décrets de 2008 (redécoupage en SSR locomoteur, système nerveux etc. selon les logiques de fluidité du court séjour). Ce modèle de graduation entre "polyvalent" et "spécialisé", ainsi conçu, a motivé le refus d'autorisation "personnes âgées" pour les hôpitaux locaux, malgré leurs efforts.
On aboutit à ce paradoxe français que la prise en charge des personnes âgées est devenue "recours" en SSR, alors que la réadaptation (dont la MPR n'est qu'une partie) ne l'est plus faute d'un secteur bien identifié, comme dans la plupart des pays étrangers, en terme d'organisation et de financement des soins. La réforme de 2008 atteint aujourd'hui ses limites.
Pour exemple: à l'AP-HP, on propose les ratios suivants: 1,2 kinés pour 30 lits MPRversus 1 pour 20, soit 1,5 kinés pour 30 lits en SSR "personnes âgées"
En terme de bonnes pratiques au regard de la réadaptation post-AVC ces ratios sont tous très largement inférieurs aux abondantes recommandations de la littérature!

1. Bretonneau (AP-HP) : soins spécifiques après un AVC - 
Un accompagnement spécifique en soins de suite et réadaptation - Une expertise gériatrique caractérisée. 

2. "Dehors les vieux" de Christophe Trivalle (le Monde 24/04/2010)
https://sites.google.com/site/mprdeshopitauxpublics/newsletter-du-30-septembre-2011/Dehors-les-vieux-Trivalle.pdf?attredirects=0&d=1

Une analyse de la paralysie de la chaîne de soins avec les effets conjugués de la T2A en court séjour et bientôt en SSR. Les effets de la requalification des lits de SLD et des outils Pathos et Aggir sur l'effondrement dramatique des effectifs au lit des malades et des résidents sont évoqués.
Ces analyses sont indispensables pour une description d'ensemble de la stagnation des malades et des pertes de chances en aval du court séjour.
Fermeture inconsidérée des SLD, transferts de charge du sanitaire vers le médico-social (SLD vers EHPAD)  et baisse irresponsable des ratios de personnel. O,8 en SLD et 0,6 probablement bientôt encore moins en EHPAD...

3. SOS-LD

4. Réflexions plus anciennes mais instructives
Pathos, AGGIR, T2A, SLD...

7. On ne l'avait pas vu passer: Rapport de L'IGAS sur la conversion des structures hospitalières en structures médico-sociales. Février 2011

RECONVERSION A TOUTE VAPEUR !

L'objectif n'est pas de sauver l'hôpital mais de sauver les malades. Voir page 4: Jean-Marie Vetel


ACTUALITE ET ENJEUX DU SSR - 22 septembre 2011

Tous les diaporamas de la journée FHF consacrée aux SSR du 22 septembre dernier sur:

Cuisine financière et dépendances

Lors de la journée: ACTUALITE ET ENJEUX DU SSR, Mme Annie Podeur, directrice de la DGOS a donné quelques indications relatives à la future organisation et au financement des SSR.

Que faut-il surtout retenir de la journée?
L'ONDAM (Objectrif National des Dépenses d'Assurance-Maladie) est désormais verrouillé. Cela on le savait déjà, mais il faut en peser les conséquences pour les restructurations et la future T2A en SSR. Les enquêtes relatives aux plateaux techniques, médicaments onéreux, et MIGAC-MERRI sont tombées en avalanche sur les établissements. Leur méthodologie est trop complexe surtout pour les "plateaux techniques", quand on observe la diversité des réponses à plateau technique identique. Les contrôles de qualité des données sont en cours.

Concernant le compartiment activité, l'arlésienne du futur modèle, on sent bien qu'il n'y a pas de modèle cohérent de tarification "dans les tuyaux" et qu'il faudrait une réforme très profonde du PMSI-SSR. Celui associe toujours, de façon incohérente au regard des modèles internationaux, des "données patients" et des "données de consommation de ressource", par les "actes", quand rien ne garantit l'accès futur à ces ressource et quand leur consommation n'est plus adossée à une logique médicale de problèmes cliniques. Cela on le savait aussi, mais ce n'est pas à l'ordre du jour.
 
Penchons nous un instant sur ce qu'Annie Podeur a vraiment dit : Les estimations des dépenses prévisibles sur la durée d'application des SROS 3 SSR et des autorisations spécialisées dépassent de plusieurs milliards les dépenses prévues sous enveloppes fermées pour les SSR
Si l'ONDAM est dépassée une année, ce déficit devra être absorbé sur l'année suivante.

Certaines conséquences peuvent être aisément déduites:
1. Les hôpitaux locaux qui ont demandé des autorisations en SSR "personnes âgées" en ayant développé des partenariats et attiré des compétences gériatriques se sont vu refuser massivement ces autorisations et n'ont reçu que des valences "SSR polyvalent"
Ils ont pris cela pour un déni de reconnaissance et une volonté de sous financement d'unités de dégagement "au rabais".

2. D'une façon plus générale il est clair que les capacités autorisées en SSR spécialisés vont devoir diminuer sous l'emprise d'une planification régionale qui ne considérera plus les besoins selon les professionnels, les usagers , les élus ou les diverses conférences régionales de santé mais qui sera contrainte de s'aligner sur ce qui peut rentrer dans le cadre des enveloppes fermées.

3. L'outil "Trajectoire" risque, du fait des heuristiques inhérentes à des données dont la consistance est discutable, de faire évoluer la représentation des besoins de SSR vers les filières "les moins couteuses", par l'hypertrophie du SSR "polyvalent" et du SSR "personnes âgées. Elles seront croisées avec celle non moins problématiques du PMSI-SSR, de la SAE entres autres. Il est légitime de s'interroger sur la validité des propositions d'orientations à partir de "prescripteurs" du court séjour qui n'ont qu'une très faible lisibilité de l'offre de soins réelle des disciplines SSR, sur celle de la segmentation des disciplines d'équipement SSR, sur la faiblesse constitutive des données sociales et des motifs de refus qui ne sont pas analysables.

Rappelons toutefois que la situation est aujourd'hui plus complexe, notament à l'AP-HP, où les ratios de personnel imposés par le siège (rééducation, IDE, aides-soignants, assistants de service sociaux...) en SSR gériatrique sont plus élevés qu'en Médecine Physique et de Réadaptation!

Rappelons ici les principe selon  lesquels la réadaptation est un droit et non un luxe. Chaque patient doit avoir accès en temps opportun aux prestations de réadaptation que son état requiert au regard des données de la science.


Equipes mobiles: vers l'amont et l'aval

Un groupe de travail, annoncé lors de la réunion du COPIL T2A SSR se met en place sur les équipes mobiles. Il s'agit d'équipes orientées vers la réinsertion en aval des SSR mais aussi d'interventions transversales de recours en SSR ou vers l'amont. La FHF insiste sur l'importance d'équipes mobiles en MCO pour améliorer la pertinence des orientations. Une grande enquête sur les hospitalisations non pertinentes en MCO va être présentée prochainement et montrer toute l'importance des gains attendus par l'action précoce d'équipes mobiles portant les savoir-faire du SSR en court séjour. Sans méconnaître l’intérêt des alternatives aux SSR, qui pourraient bénéficier de ces équipes mobiles d’intervention précoce et d’aide à l’orientation, elle ira aussi dans le sens d’un manque de lits et places en SSR (7000 selon la FHF).

Réjouissons nous, cela fait des années que nombreux d’entre nous, médecins, autres « soignants », directeurs, proposent en court séjour, pour des malades de plus en plus complexes, une coordination précoce, à la fois médicale et sociale, portée par des équipes opérationnelles « pour sorties difficiles », capables de construire des réseaux territoriaux efficaces, réactifs et véritablement fonctionnels avec le secteur social et médico-social, en allant enfin au-delà de l’habituelle segmentation idéologique entre « projet de sortie » et « projet de vie ». Mais comment les financer?

Handicap


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