Newsletter du 30 octobre 2011: filière inversée ou "chaîne de valeur"?

Enquête sur les inadéquations hospitalières - Participation aux SROS PRS - Indicateurs de pratiques cliniques AVC - MSAP

« Dans toute statistique, l'inexactitude du nombre est compensée par la précision des décimales ». Alfred Sauvy

 



Une filière intégrée suppose la péréquation des coûts et des profits entre les étapes de la filière en vue de la valeur finale, le résultat clinique pour le patient. La T2A et la tarification à la ressource induisent concurrence, segmentation et incoordination allant à rebours de la coopération attendue dans une "chaîne de valeur".
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L’hôpital  en  réanimation
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Réadaptation accessible et solidaire

SROS-PRS - Enquête relative à la participation de la MPR aux travaux des SROS-PRS

 CIRCULAIRE N° DGOS/R5/2011/74 du 24 février 2011  relative au guide méthodologique d’élaboration du schéma régional d’organisation des soins (SROS-PRS). http://circulaires.gouv.fr/pdf/2011/02/cir_32632.pdf

"La mise en place des schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) va devoir être réalisée dans un contexte de resserrement continu de la contrainte financière, contrainte qui va s’appliquer  à  l’ensemble des secteurs de l’offre de soins."

Un rapide tour d'horizon, lors du congrès de la Sofmer, à Nantes, laisse apparaître que la MPR quel que soit son mode d'exercice, est très inégalement associée aux travaux. En Île-de-France, l’absence de communication est préoccupante. Nulle information ne diffuse et tous les collègues autrefois associés aux SROS 3 SSR semblent désespérément absents des réflexions franciliennes. Une enquête régionale et interrégionale sur cette participation est donc aujourd’hui une impérieuse nécessité,

Frein à la progression de l'Ondam


La progression ralentie de l'Ondam, la réduction prévisible des autorisations spécialisées qui en découle et l'application poursuive pour deux ans de l'indicateur de valorisation IVA  constituent un danger majeur pour la MPR et plus généralement un dispositif de réadaptation gradué, accessible et solidaire

Une réduction de l'Ondam 2012 n'est pas à exclure - Le quotidien du médecin


Etude Sanesco sur les inadéquations hospitalières

L'étude

http://www.fehap.fr/DATA/5_10_2011_9_32_29_Etude_inadequations.zip
(fichiers compressés)

Enquête inadéquations: mesures

Enquête inadéquations: coûts

Enquête inadéquations: annexes

Analyse de la FHF

T2A et SSR : Un report cohérent -  Communiqué de la FHF

A propos de l'enquête: " Cette étude chiffre le besoin en lits de SSR à 7160 lits. Les « inadéquations » sont en France inférieures aux moyennes internationales. Elles ne sont pas le produit d’une mauvaise gestion mais bien le symptôme d’une organisation sanitaire parfois inadaptée"

Analyse de la FEHAP

Etude Sanesco sur les inadéquations hospitalières - Une démarche stimulante, mais des approximations fâcheuses et … inadéquates au regard de l’intérêt et de l’importance du sujet. 
http://www.fehap.fr/page-secteur.asp?ID_sec=2

"1. Le risque élevé d’une vision linéaire, descendante, et sans doute un peu datée des parcours de soins. Au commencement l’admission aux urgences, ensuite le court séjour. Et après le SSR, puis le domicile en sanitaire (HAD) ou en médico-social (SSIAD), voire en établissement d’hébergement (EHPAD, MAS, FAM) : le tout étant désigné sous le vocable générique « d’aval ». Pour la FEHAP, cette vision des auteurs du rapport SANESCO qui s’incarne dans le croquis figurant en page 42 de la seconde partie, n’exprime pas la réalité beaucoup moins verticale qu’en réalité horizontale des parcours de soins et d’accompagnement. D’une certaine manière, cette conception des inadéquations hospitalières est beaucoup trop … hospitalo-centrée, et réduit sensiblement le périmètre d’amélioration globale du système de santé."

"2. Ensuite, le rapport fait état de besoins « d’hébergements en SSR », qui témoigne d’une triple inadéquation du raisonnement suivi, et de la démonstration qui s’ensuit..."

10,3% des lits de médecine et chirurgie seraient occupés de manière inadéquate

http://www.hopital.fr/Hopitaux/Actualites/Actualites-medicales/10-3-des-lits-de-medecine-et-chirurgie-seraient-occupes-de-maniere-inadequate

Eléments de l'enquête

http://www.parhtage.sante.fr/re7/site.nsf/(webpub)/C1256A68004D83B8C125766200434BD7

 Croquis figurant page 42 de la seconde partie:


Indicateurs AVC : un exemple type de la vision hospitalo-centrée dénoncée par la FEHAP

 La vision en filière hospitalo-centrée, à pilotage centralisé depuis l'aigu et débutant au stade de l'urgence, l'indigence des indicateurs au stade de la réadaptation et du retour à la vie ordinaire, la faible prise en compte des interactions avec les soins de ville et le secteur de l’action sociale et médico-sociale est caractéristique d’une vision inappropriée de l'intégration des soins relevée par la FEHAP.

Indicateurs de pratique clinique « Accident vasculaire cérébral »
http://ars.sante.fr/fileadmin/CHAMPAGNE-ARDENNE/ARS_Internet/actualites/3_-_Presentation_Mme_Erbault_-_HAS.pdf

Notons avec satisfaction que sans pouvoir s’émanciper de ce modèle imposé, la discipline de MPR a pu être associée à l'élaboration des indicateurs :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-02/11_sofmer_cooperation_has_jy_pelissier_02-02-2011.pdf

Pour autant l'évaluation précoce sera en pratique objectivée par l'intervention d'un "professionnel de rééducation" ce qui n'implique en rien la participation effective de la MPR dans la perspective multidisciplinaire liée au concept de réadaptation précoce. Les catégories homogènes de patients décrites dans les "parcours de soins en MPR" devraient donner lieu au financement des programmes de soins correspondants en congruence avec les ressources prévisibles. La trilogie actuelle autorisation SSR, matrice IVA et ONDAM ne le permet pas. Il faudrait pour cela une réforme profonde de la classification PMSI-SSR.

Les contrôles de conformité des SSR spécialisés sont donc très attendus pour savoir à quel niveau la barre d’exigence sera située en termes de qualité et de sécurité des soins. La pression financière de l'ONDAM sur les SSR laisse craindre que l'interprétation des « conditions techniques de fonctionnement », volontairement floues dans les textes de 2008 quant aux ratios de soignants et aux équipements, se fassent dans un sens bien peu contraignant pour les structures. Il ne suffit pas d'une pancarte à l'entrée d'une unité pour pouvoir la baptiser MPR. Ceux qui voudraient savoir comment organiser des soins de réadaptation consistants trouveront des cahiers des charges sous les liens suivants:
Document Drassif de 1996
Effectifs de MPR à orientation neurologique tirés du rapport AVC de l'ARHIF - 2002

Les patients et leurs associations en viendront bientôt à demander de combien d'heures de rééducation ils bénéficieront et à quelles compétences ils pourront accéder dans les unités vers lesquelles on les oriente. Et ils auront raison!

 Raccrochons enfin notre système de soins et notre vision de l'intégration entre soins et social au reste du monde

 Autres liens sur les indicateurs AVC 

Indicateurs de pratique clinique AVC

AVC, élaboration d’indicateurs de pratique clinique avec les professionnels

Ensemble, améliorons la prise en charge de l’Accident Vasculaire Cérébral (AVC)

Programmes pilotes


Réingénierie

La formation d’orthophoniste et de masseur-kinésithérapeute reconnue en Master : le feu vert de Xavier Bertrand et Laurent Wauquiez. Vous trouverez le communiqué du ministère sous ce lien


La reconnaissance de la formation généraliste en Master 1
Les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes pourront exercer leur profession à l’issue d’une formation initiale, que les deux ministères vont rénover de façon à ce qu’elles soient reconnues en M1...

La reconnaissance de la formation avancée en Master 2
Sur la base du rapport Hénart- Berland- Cadet, Xavier BERTRAND et Laurent WAUQUIEZ engagent les professionnels à déterminer des champs de « pratiques avancées ». 
Ces travaux permettront de déterminer le contenu d’une année de formation universitaire complémentaire de niveau Master 2, destinée à répondre aux besoins de rééducation spécifiques de certains patients, permettant ainsi de jeter les bases de deux nouvelles professions : kinésithérapeute-praticien et orthophoniste-praticien...

Indicateurs IPAQSS

MCO

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_869766/ipaqss-mco-les-recueils-en-cours

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SSR

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_869775/ipaqss-ssr-les-recueils-en-cours

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HAD

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_894786/ipaqss-had-les-recueils-en-cours

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Psychiatrie

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_894817/ipaqss-psy-les-recueils-en-cours

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IPAQSS : indicateurs non spécifiques à un secteur d'activité

Recueil optionnel : indicateur « Conformité des demandes d'examens en imagerie » (CDEI) dans les établissements de santé ayant une activité d'imagerie

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_970637/ipaqss-indicateurs-non-specifiques-a-un-secteur-d-activite


Mise Sous Accord Préalable - MSAP


Quelques textes et extraits relatifs à la Mise Sous Accord Préalable (MSAP) circulant sur les forums. Les points 1 et 2 sont des textes, les points 3 et 4 sont des extraits.


1. Accord préalable et rééducation en SSR

http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/formalites/l-accord-prealable/accord-prealable-et-reeducation-en-ssr/objectif-harmoniser-les-pratiques-medicales.php

2. Références HAS

 

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_269996/masso-kinesitherapie-apres-traitement-orthopedique-ou-chirurgical-reccommandationspdf


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_613749/criteres-de-suivi-en-reeducation-et-dorientation-en-ambulatoire-ou-en-soins-de-suite-ou-de-readaptation-apres-chirurgie-des-ruptures-de-coiffe-et-arthroplasties-de-l-epaule


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_639105/criteres-de-suivi-en-reeducation-et-d-orientation-en-ambulatoire-ou-en-soins-de-suite-ou-de-readaptation-apres-ligamentoplastie-du-croise-anterieur-du-genou


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_639103/criteres-de-suivi-en-reeducation-et-d-orientation-en-ambulatoire-ou-en-soins-de-suite-ou-de-readaptation-apres-arthroplastie-totale-du-genou


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_658445/prise-en-charge-chirurgicale-des-tendinopathies-rompues-de-la-coiffe-des-rotateurs-de-lepaule-chez-ladulte


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_680973/prise-en-charge-therapeutique-des-lesions-meniscales-et-des-lesions-isolees-du-ligament-croise-anterieur-du-genou-chez-ladulte

 

>> plus: extraits


3. La demande d'accord préalable (extraits de 1.)


Concrètement, la demande d'accord préalable doit être faite, au mieux, au moment de la programmation du geste chirurgical (uniquement pour les 4 gestes chirurgicaux concernés par la procédure de MSAP) selon la modalité suivante :

·    Le praticien hospitalier (le chirurgien ou tout autre interlocuteur de l'établissement hospitalier qui réalise le geste chirurgical) qui estime que son patient nécessite une hospitalisation complète en SSR pour une rééducation post-opératoire, contacte l'établissement SSR pour lui trouver une place.

·    Le médecin de l'établissement SSR, si celui-ci est mis sous accord préalable pour ce geste chirurgical, en informe le praticien hospitalier et lui demande de lui fournir tous les éléments nécessaires en vue de faire la demande d'accord préalable auprès du service médical de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du patient.

·    Une fois que le médecin de l'établissement SSR dispose de tous les éléments nécessaires, il contacte un technicien du service médical de la CPAM du patient pour renseigner un questionnaire médico-social portant sur : 
- des renseignements d'ordre administratif relatifs à l'établissement hospitalier et au chirurgien qui réalise le geste chirurgical, ainsi qu'au patient ; 
- le geste chirurgical à l'origine de la demande d'admission en SSR et sa date prévue ; 
- les critères médico-sociaux d'éligibilité du patient à une hospitalisation complète en SSR.

Zoom sur les critères d'éligibilité d'un patient à une hospitalisation complète en SSR :

·    des complications locales, régionales ou générales ;

·    des pathologies associées ;

·    pas de présence d'un accompagnant adulte, valide et responsable à la sortie et au domicile en post-opératoire ;

·    un logement inaccessible ;

·    un score ASA > ou = 3 ;

·    des difficultés de compréhension du patient lors de la consultation pré-opératoire à propos du geste chirurgical, des complications et des consignes post-opératoires.

L'avis du service médical

Deux situations peuvent se présenter : 

1) Le patient remplit au moins un des critères d'éligibilité à une hospitalisation complète en SSR : l'accord du service médical est donné immédiatement par téléphone. 

2) Dans tous les autres cas : la demande d'accord préalable est transmise auprès du médecin-conseil pour un examen plus approfondi. 
Sous réserve de pouvoir contacter le médecin de l'établissement SSR, une réponse téléphonique sera apportée dans un délai maximal de 24h (hors week-end). 

Dans tous les cas, la CPAM confirme sa décision par un mail à l'établissement SSR et la lui notifie par courrier ainsi qu'au patient. 
En cas de refus, celui-ci est informé, le cas échéant, des voies de recours dont il dispose pour contester cette décision.


4. Eléments du rapport d’application de la loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011 


a) La procédure de mise sous accord préalable pour les transferts vers les centres de soins de suite et de réadaptation (SSR)

L’article 63 a pour objet d’étendre et d’aménager la procédure de mise sous accord préalable du service du contrôle médical de l’organisme d’assurance maladie prévue à l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale pour les transferts effectués par des établissements de santé publics ou privés vers les centres de soins de suite et de réadaptation (SSR), afin d’orienter le patient de façon optimale.

Le dispositif adopté doit permettre de mieux respecter les recommandations de la Haute Autorité de santé, qui a « listé » les interventions chirurgicales après lesquelles la rééducation peut être prise en charge uniquement en ville, l’orientation en établissement de SSR devant être réservée aux cas où elle se justifie médicalement, en fonction de l’état de santé du patient, de son degré d’autonomie et de son environnement social. Il est de nature à améliorer l’efficience du recours aux structures de SSR intégrées aux établissements hospitaliers, en favorisant un report des soins de suite et de réadaptation de l’hôpital vers les soins de ville pour une économie estimée, d’après les études d’impact communiquées par le Gouvernement, à au moins 10 millions d’euros par an.

Afin de juger de l’efficacité de ce nouveau dispositif de régulation des dépenses, le III de l’article 63 dispose qu’« un rapport est établi et remis au Parlement le 1er octobre 2011 concernant l’évaluation de la mesure d’accord préalable prévu à l’article L. 162-1-17 du même code pour les activités de soins de suite et de réadaptation. Le rapport comporte l’analyse de l’impact sur le parcours de soins et la fluidité de la filière de prise en charge des patients en termes de délais de mise en oeuvre des traitements et des transferts, de qualité de la prise en charge et du rapport bénéfices/risques pour le patient, ainsi que sur le coût de gestion administrative de la mesure pour les établissements concernés, les services des agences régionales de santé et les organismes d’assurance-maladie ». Ce rapport n’a pas encore été remis aux parlementaires et, d’après les informations recueillies auprès du cabinet du ministre de la santé, ne devrait pas l’être prochainement ;

Le décret d’application n°2011-955 du 10 août 2011 relatif à la procédure contradictoire prévue à l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale est venue préciser la procédure contradictoire mise en œuvre par le directeur général de l’agence régionale de santé lorsqu’il décide de mettre un établissement sous accord préalable.

Comme le souligne l’annexe 3 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 relative à la mise en œuvre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, « la mise sous accord concerne une partie seulement des établissements hospitaliers se situant en dessous de la moyenne régionale pour la réalisation des gestes chirurgicaux ou des actes de rééducation concernés par cette procédure. La décision de mise sous accord préalable d’un établissement ne peut excéder une durée de six mois ».
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