Newsletter du 18 juin 2011: Lost in governance II

"Il y a trois manières de se ruiner, disait le grand Rothschild : le jeu, les femmes, et les ingénieurs". Les deux premières sont plus agréables, mais la dernière est plus sûre." Auguste Detoeuf - Ancien élève de Polytechnique (promotion 1902)




Extrait de: "Du Handicap invisible à la cécité organisationnelle - Des parcours chaotiques à la gestion des trous structuraux" (glossaire de novlangue intégré)

SOSLD ou "Quand la gériatrie se rebiffe"

Contre les groupes inhomogènes de malades et les groupes aniso-ressources

Le 4 juin 2011. 

SOSLD (gériatrie Albi)

Communiqué du président du syndicat de gériatrie des hôpitaux de Paris du 3 juin 2011 : pourquoi l’outil Pathos ne reflète pas l’état de santé des malades âgés.


SOS-SR

Vers un SOS-SR?  Pour un autre modèle d'analyse médico-économique et de tarification en SSR
Voir les problèmes posés en SSR et en psychiatrie

Bonnes lectures

1. 
 
Impasses hospitalières et situations de handicap : de la théorie à la pratique - Laurence Josse - 1er prix de la Fondation MACSF  - 
Mémoire - Diplôme d’Université de troisième cycle Handicap, fragilité, réadaptation et Restauration neurologique du mouvement

2. Physicians versus Hospitals as Leaders of Accountable Care Organizations. N Engl J Med 2010; 363:2579-2582 December 30, 2010

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1011712


3. « What Is Value in Health Care? » de Michael Porter  - New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481  
Article cité dans l'épilogue du livre de Laurent Degos: santé pour sortir des crises?
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

 

Chacun sait que l'efficacité clinique repose sur des équipes stables , formées et motivées partageant une même vision du résultat recherché et qui donne son sens à l'action. Certains textes sont là pour nous rappeler à quelques évidences organisationnelles

4. Laurent  Degos: l'ancien président de la HAS, un nouvel ubulogue parmi nous?

http://www.eyrolles.com/Droit/Livre/sante-sortir-des-crises-9782746505278?PHPSESSID=

 

5. Variation in Hospital Mortality Associated  with Inpatient Surgery Amir A. Ghaferi, M.D., John D. Birkmeyer, M.D.,  and Justin B. Dimick, M.D., M.P.H.  N Engl J Med 2009;361:1368-75

http://www.cinj.org/documents/Hospital.pdf

 

6. « Trigger Tool » en pédiatrie Dr Jean Brami Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1060525/-trigger-tool-en-pediatrie

7. Améliorer la qualité des soins ne se résume pas à un suivi d’indicateurs - Dr Jean Brami 
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1024822/ameliorer-la-qualite-des-soins-ne-se-resume-pas-a-un-suivi-dindicateurs

8. Application à la démarche qualité - Retour sur l’affaire Van Proosdij - Ou pourquoi il faut fuir les sociétés de services certifiées
http://www.atoute.org/n/article211.html 

>> Pour ceux qui ont manqué Lost in governance I

Analyse du livre de Laurent Degos - Santé: sortir des crises?


Je ne l'aurais pas ouvert si vite le livre de Laurent Degos: "santé: sortir des crises?" si André Grimaldi n'avait attiré notre attention sur l’article suivant cité par dans le livre:

Variation in Hospital Mortality Associated  with Inpatient Surgery Amir A. Ghaferi, M.D., John D. Birkmeyer, M.D.,  and Justin B. Dimick, M.D., M.P.H.

http://www.cinj.org/documents/Hospital.pdf

Dès les premières pages, Laurent Degos raisonne en clinicien. Il plonge immédiatement dans le cambouis, au coeur du fonctionnement micro-économique des équipes de soins au contact du patient. Le "talent", terme qui rompt d'emblée avec une novlangue qu'il évite soigneusement, naît de la maîtrise de la diversité et non de sa réduction par une standardisation trop systématique, quand elle étouffe par la rigidité des procédures l'adaptabilité et la réactivité humaines, sources de la sécurité dans les systèmes à haut risques - ce qu'il nomme la "tension procédure - résilience". 

L’autonomie et la responsabilité des équipes sont les conditions de la qualité et de la sécurité des soins. Voilà ce qui apparaît menacé dès les deux premiers chapitres, brillants, où il évoque d'emblée la croissance exponentielle de la bureaucratie des procédures sous l'effet du cercle vicieux de la spirale de la défiance ainsi que la question clé de la gestion des risques. Il faudrait privilégier le "no shame no blame" pour la recherche sereine des "cause racines" des dysfonctionnements et "presque accidents". Cette recherche ne peut être que locale, en situation, et non reposer sur d'inutiles recueils nationaux d’évènements indésirables, "cimetières de données" hétérogènes que personne ne peut analyser hors contexte mais dont sont friandes les associations. Sans doute faut-il dissocier comme dans certains pays la démarche de protection d'information et d'indemnisation du patient victime d'EI de celle de la recherche des "causes racines".

L’indulgence relative de l’auteur à l'égard de la gestion de la crise H1N1 est pardonnable au regard de la finesse des analyses de ce chapitre et en particulier le rappel des débats et controverses sur la variolisation. Il invite toutefois les politiques publiques à tirer la leçon de ce "presque accident".

Passons vite sur ce qui irrite parce qu'un peu vite expédié, le traitement trop rapide de la question de la démographie médicale dans le contexte français. Il faudra un certain temps pour parvenir à créer des métiers intermédiaires après le traumatisme des officiers de santé et dans la confusion qui préside à l'actuelle ré-ingénierie technocratique des métiers. Passons sur le discours convenu de soutien aux prétendues méthodes de décloisonnement prévues dans la loi HPST  par les ARS qui vont résoudre, puisqu'on nous le dit, la fragmentation entre soins et social. 

L'épilogue compte un peu vite sur le principe de transparence, l'équilibre du savoir, le partage du "logos" et la symétrie retrouvée d'information alors qu'il vient de dézinguer le principe de précaution. Si "la peur est au dessus de nos moyens" selon Kervasdoué, de plus, il est aussi clair qu'elle tue selon Degos. Mais nous autres médecins, nous le savions déjà bien, par le détournement constaté au quotidien d'efforts et de soins indispensables sur le plan vital ou pour la préservation de la fonction et de l'autonomie vers la gestion d'indicateurs secondaires. 

Si comme le suggère Freidson, les médecins doivent fonder une autonomie professionnelle renouvelée, entre managérialisme et monde marchand, sur la qualité de leur relation et de l'information des patients, si l'on doit défendre la démocratisation de l'accès aux données de santé, le principe de transparence est tout aussi illusoire que le principe de précaution dans une situation de régulation où tout promeut au contraire l'asymétrie radicale d'information inhérent à la "théorie de l'agence". L'ancien président d'agence est ici contraint à un exercice d'équilibriste dans la gestion des paradoxes. Mais il dénonce avec insistance la fausse bonne idée qui consisterait à multiplier procédures et check list, de façon inconsidérée, paralysant les réactions spontanées à la variabilité des situations humaines réelles, mais visant à pouvoir inculper et sanctionner la personne présente au moment de l'accident, celle qui n'aura pas respecté la procédure, sans considération pour toutes les défenses en profondeur et mécanismes de récupération de l'erreur qui ont cédé. Voilà pour ces quelques réserves sur la thérapeutique qui ne doivent pas faire perdre de vue la justesse des diagnostics.

On attendait au tournant l'ancien directeur de l'HAS sur son analyse de la nouvelle gestion publique par comparaison d'indicateurs, par le benchmarking ou "parangonnage"ainsi que son regard sur les dangers pesant sur la solidarité et le risque d’aggravation des inégalités d'accès aux soins mais il parvient à ne pas trop mal s'en sortir.

L’article « What Is Value in Health Care? » cité dans l'épilogue du livre de Laurent Degos prône l'optimisation des parcours de soins centrés sur le résultat clinique  - notion de "chaîne de valeur" ou "filière intégrée" au sens de l'économiste Michael Porter de la Harvard Business School. C'est un retour à l'origine du concept de filière déjà promu dans les ordonnances de 1996 et qui était quasiment l'inverse de la conception à "flux poussés" de l'aigu vers l'aval qu'est devenue, par l’effet de la fragmentation institutionnelle et du financement à l’activité, la notion hospitalo-centrée et segmentée de la "filière" à la française. L’accord sur qualité entre parties prenantes ne peut reposer que sur la définition partagée du résultat.

http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

 

Le livre de Laurent Degos est à  lire d’urgence car il est court, synthétique, pédagogique. Il semble pouvoir constituer une véritable introduction à l'ubulogie clinique et aux menaces qui pèsent sur notre système de soins et de protection sociale.

http://www.eyrolles.com/Droit/Livre/sante-sortir-des-crises-9782746505278?PHPSESSID= 


EIG: les chiffres

Laurent Degos: sortir des crises?
La fréquence des évènement indésirables graves chez les patients hospitalisés est de 10%, quel que soit le pays ou la région. Sachant qu'il y a près de 4 millions d'hospitalisations en France, la fréquence de ces évènement est considérable
Cliquer ici (Mesure de la sécurité des patients  dans les établissements de santé :  État des lieux et perspectives  Compaqh-Inserm  n° 89 – mai 2009)
Catégories d'évènements indésirables graves enquête RAND pour la Communauté européenne auprès des malades et de leurs familles 2009
Infection nosocomiale 9%
Défauts du diagnostic 23%
Erreurs d'administration des médicaments 23%
Manque de communication 20%
Chirurgie 19% 

Exit loyalty or voice?
Il y a des évènements indésirables graves dans tous les hôpitaux, dont 85 % ont une origine systémique liée à l'organisation des soins. La France commence à analyser ce type d'indicateurs, mais elle est loin de mettre en place la culture du "no shame no blame" seule capable de rechercher les causes racines des ces EIG. Il ne fait aucun doute que le management chaotique que produit l'actuelle gouvernance, la nouvelle division verticale et horizontale du travail de "l'hôpital entreprise", les réductions autoritaires des tableaux des emplois rémunérés (TPER) sans garde-fous et creusant des inégalités de dotations historiques ne peuvent qu'aggraver ces risques.
Le "petit magicien" peut se croire infaillible et penser que son activité peut perdurer sans perdre son sens par  face à "l'ogre bureaucratique" les enquêtes sont là pour prouver qu'il ne l'est pas.
Chacun peut se taire et attendre que la bombe ne tombe sur le voisin, en manœuvrant pour privilégier la survie de son activité. Chacun peut aussi juger inacceptable que ce qu'il savait faire, avec son métier, avec le savoir-faire de son équipe de soin, ne soit plus assuré pour la population locale. Il n'y a pas de risque zéro!

Notion de iatrogénie systémique (de la iatrogénie organisationnelle)

http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=375

 

Les EIG dans les établissements de santé

http://www.sante.gouv.fr/les-evenements-indesirables-graves-lies-aux-soins-observes-dans-les-etablissements-de-sante-premiers-resultats-d-une-etude-nationale.html

 

Mutations du travail: la situation des établissements de santé Pierre Lombrail

Qualité de vie au travail et qualité des soins dans les établissements de santé. Séminaire HAS du 21 octobre 2010 Pierre Lombrail, CHU de Nantes

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-11/20101021_diaporama_lombrail.pdf

 

L’organisation du travail et la santé des hospitaliers : risque ou prévention ? Pierre Lombrail

https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=explorer&chrome=true&srcid=0B5W9SA51Fx-sOWE0N2JiY2EtY2QxYi00NmIxLTg1NDctZWQ3NDhkMDNkODNm&hl=en&authkey=CMuo-5QM

 

Les hôpitaux magnétiques

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Les_hopitaux_magnetiques.pdf

 

Effectifs suffisants = vies sauvées

http://www.anfiide.com/Documents/documents-utiles/kit-JII-2006f.pdf

 

Sécurité des patients - Association des infirmières et infirmiers du Canada

http://www.cna-nurses.ca/cna/documents/pdf/publications/PS102_Patient_Safety_f.pdf

 

Qualité au travail = soins de qualité

http://www.sideralsante.fr/repository/pdfs/427_environnements_favorables_a_la_p.pdf

 

Plus sur les EIG et la iatrogénie

http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=375

http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=500



Le temps des palmarès

La sortie des divers palmarès d'hôpitaux laisse toujours un peu songeur...

Les clairs-obscurs de la forme palmarès -  L’exemple de la carrière des palmarès hospitaliers Frédéric Pierru (CNRS-IRISES) 
Cliquer ici

 

Les palmarès, un business rentable, une affaire sérieuse - F. Pierru Cliquer ici
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