Lettre de l'AMPR-IDF du 3 Novembre 2012

Pratiques professionnelles, organisation et médico-économie en médecine de réadaptation (définitions WHO)

« Tous les systèmes sont vrais dans ce qu’ils affirment ; il ne sont faux que dans ce qu’ils nient. » Leibnitz

« L'administration par objectif est efficace si vous connaissez les objectifs. Mais 90% du temps vous ne les connaissez pas ».  Peter Drucker


Réunion de l'AMPR-IDF: 8/12/2012




Les fichiers GME du SSR
Analysez et réagissez! +++
Les synthèses des commentaires devront être communiqués aux fédérations

Tout sur le CSARR

Quels groupes de patients pour financer la réadaptation? (Sofmer 2012)


SSR "PIm Pam Poum": un secteur en quête de sens

Une autre vision de la performance en réadaptation

Champ de compétence des spécialistes en MPR (article en ligne)

Les compétences en MPR sur le site du COFEMER

Diapos de la journée FHF SSR du 24/10/2012

Diapos de la journée sur les coordinations SSR Bron le 27/11/ 2012

Halte aux ratios ubuesques!
Dérégulation et "gains d'efficience"
Comment cela a-t-il été possible?

Humour (encore que...)
'Pataclinique de quelques effets de la performance publique en santé

Livre à lire de toute urgence
L'inertie clinique: une critique de la raison médicale. Gérard Reach

Pour ceux qui aiment le jazz
(délicieuse Stacey)

Décès du créateur des shadoks:
Jacques Rouxel

Retenez dès aujourd'hui la date du samedi 8 décembre au matin, de 9h00 12h30 
Réunion plénière de l'AMPR-IDF - Centre Paris-Sud  de la fondation Sainte-Marie.  Accès et adresse
(167 rue Raymond Losserand, 75014 Paris métro Plaisance; Sortie périphérique Porte de Vanves)
(SROS-PRS, coordinations SSR, projet d'évaluation des pratiques professionnelles régionales sur la réadaptation post- AVC)

Les fichiers GME du SSR

Sur le site des DIM. Un grand merci à eux, l'ATIH n'ayant laissé que très peu de temps les fichiers sur sa plate-forme

Tout sur le CSARR







Guide du CSARR (V0 mars 2012)





Pratiques professionnelles




La journée FHF - SSR du 24 octobre 2012

Nous ne présenterons pas ici toutes les interventions, mais une sélection au regard de certaines questions clés. Nous présenterons dès que possible et s'ils sont publics, les liens vers les diaporamas.

Tarification, actualité financières

Intervention de Félix Faucon, chef de service de la DGOS
M. Faucon rappelle le cadre du travail en cours sur la T2A en SSR et son report annoncé pour 2016.
Que doit-on financer? Il y a ce qui fonctionne et ce qui devrait fonctionner au regard des "meilleures pratiques organisationnelles".
L'attention est portée sur le poids des normes communautaires à coté des normes nationales. La santé échappe à la directive services, mais pas aux normes communautaires dès lors que l'on touche à un système qui avait été conçu avant leur mise en oeuvre. On pense ici bien entendu aux principes de convergence entre public et privé et aux questions de subventions aux services publics (ou d'intérêt collectif). 
Le SSR est la plaque tournante MCO-SSR- médico-social. Il y existe d'ores et déjà, de fait, une activité médico-sociale et sociale à prendre en compte dans l'organisation et le financement des SSR.

Parcours de soins 3 questions sur leur "coordination"

1. Quel est le lieu de la synthèse et de la stratégie thérapeutique?
Qui en sont les contributeurs? Qui associe-t-on à cette stratégie? Qui détermine les orientations (personne ou collectif)? ex. cancer

2. Qui pilote concrètement? Et avec quel degré d'implication du patient? 


3. Comment finance-t-on les différents effecteurs de soins?

Aujourd'hui, l'Ondam est fermée et chaque enveloppe s'adresse une catégorie juridique d'acteurs. Or, les parcours impliquent une pluralité d'acteur sur le plan statutaire.
Faut-il envisager de passer d'un financement à l'acteur à un financement plus global: rôle de coordination des ARS, des établissements et ...  des assurances?
Plusieurs modalités sont possibles. Elle doivent tenir compte de l'évolutivité des cas, des charges en soins, de la gravité, des profils variés.
Quels mécanismes peuvent intégrer la logique des parcours, les incitatifs aux bonnes pratiques?

Classification GME (groupes médico-économiques)
Il est rappelé la mise en place prévue du CSARR (sera retardée à juillet 2013 pour les établissements qui n'ont pas eu la mise à jour des éditeurs de logiciel)
La classification GME pose problème et doit être testée, à coté des différents compartiments (molécules onéreuses, plateaux techniques, MIGAC et MERRI), les enquêtes continuant à être analysées.
A propos de la "médicalisation" des groupes de la classification, Félix Faucon cite quelques logiques qui doivent être prises en compte dans les Groupes Médico-Economiques: 
"Pédiatrie, rééducation-réadaptation, gériatrie". Cette liste n'est pas exhaustive mais c'est dit et c'est très important! Cela semble donc bouger en haut lieu sur la notion de réadaptation médicale.

 Commentaire: Cela signifie-t-il qu'on pourrait introduire dans la classification post-aigue, conformément à la plupart des modèles étrangers sur le financement de la réadaptation,  la notion de "problème clinique"  de réadaptation, une logique indispensable à prendre en compte mais difficile à rendre visible dans l'esprit des autorisations structurées par filières issues de l'aigu de 2008?

Cette évocation de logiques de construction des classifications par Félix Faucon est très importante et montre les difficultés rencontrées dans l'état actuel des travaux de l'ATIH.
L'évolution de la modulation pendant les années qui précèdent la nouvelle tarification est peu évoquée. 
Les imites de l'IVA sont parfaitement connues des professionnels et des fédérations: ce système fait sur commande et trop rapidement selon l'aveu même des rédacteurs du rapport, reprend sans les corriger les défauts de base du PMSI-SSR: absence de médicalisation des groupes, absence d'indicateur robuste de limitations fonctionnelles et des besoins de réadaptation (Yelnik, Rode), mélange de données patients et de mesures de consommation de ressources, complexe et chronophage mettant en difficulté pour l'optimiser autant le secteur public que les petits établissements privés, effet lissant des prise en charges lourdes et complexes dès lors que sans aucune garantie de pertinence des "juxtapositions d'actes" ce système à la journée pondérée doit en limiter le caractère potentiellement inflationniste. Une formidable machine à perdre en SSR, que nous ne regretterons pas.
L'abandon de l'IVA est souhaitable et il est étonnant que certains établissements persistent à utiliser encore l'IVA indicateur de performance.
Il  faudra évaluer si le score CSARR est aussi "lissant" sur les activités de rééducation - réadaptation  que l'était le score CdARR notamment dans la réadaptation de l'hémiplégie vasculaire.  Dans l'actuelle matrice IVA les prises en charge selon l'état de l'art en  MPR et un vague saupoudrage rééducatif de quelques activités diverses pour un malade laissé quasiment sans soins étaient y étaient valorisées au même niveau!
Vous avez dit diversité? Une pincée de kinésithérapie, un zeste d'ergothérapie, une once d'orthophonie (5 minutes pour un hémiplégique valaient 5 heures avec le score CdARR!)  et un nuage de psychomotricité n'ont jamais été synonymes d'une réadaptation cohérente! 
Attention au nouveau CSARR,  à vos marques, à vos formations, à vos documents, à vos forums, et à vos fédérations!

Pertinence et inadéquations seront prise en considération. Il faut noter que les enquêtes en court séjour n'ont pas mis en évidence d'énormes inadéquations, et il s'agissait très souvent de mauvaises prescriptions de la ville.
 Commentaire: il est souvent question de la "lourdeur" des prises en charge, ce qui est certes important. Mais la lourdeur doit ici s'entendre autant comme le besoin de soins et d’accompagnement nécessités par une dépendance physique et cognitivo-comportementale que par des soins induits par un programme médicalisé de "gain fonctionnel" (activités et participation). Ce sont les problèmes cliniques justifiant l'hospitalisation qui doivent présider à la lourdeur des soins spécifiques. Voilà le problème majeur de la modulation IVA qui ne capte bien ni la lourdeur liée à la dépendance , ni la pertinence du programme de soins: en vue d'un gain d'autonomie.  Voilà toute la problématique de la médicalisation de la classification des groupes de patients

Le problème de fond reste le défaut quasi  fondateur d'articulation entre les logiques de planification relatives aux autorisations et les logiques de tarification en SSR (organisation et financement)


Présentation de M Gaubert (FHF): les enjeux du financement SSR

M. Gaubert nous avait déjà bien convaincu de sa démarche lors de la table ronde à la SOFMER, en appuyant une refonte sérieuse des Groupes Médico-Economiques, qui ne sont pas aujourd'hui "médicalisés" au sens des logiques des disciplines du SSR (j'ajoute: entendre au delà des SSR des disciplines à vocation de suivi intersectoriel de maladies et état chroniques handicapants, dans la perspective d'une éventuelle part de financement à vue de "parcours").
M. Gaubert évoque les questions posées par les nouveaux GME. 15 catégories (médicales?), 219 racines et 625 GME
(A noter la diponibilité des GME sur le site des DIM SSR Les fichiers GME du SSR.)
Choix du séjour comme unité de paiement?
Quid de la précarité?
Nécessité de retravailler la notion d'intensité de la prise en charge
Il est demandé l'expertise des différentes spécialités au regard de la pertinence clinique de ces groupes, l'exploration d'autres pistes, des modèles expérimentaux devraient être testés (part de financement aux parcours?)
L'ATIH doit bientôt publier les casemix (séjours SSR regroupés) selon la classification GME! A suivre de très près. La balle est dans notre camp !

 Commentaire: 
 Il serait sans doute utile d'envisager, selon la diversité des prises en charges en SSR, des systèmes de tarification"hybrides" comportant une tarification  par "séjours", ou par "séquences" ou fragments de séjour SSR groupés par objectifs 
selon des programmes de soins correspondant à des problèmes cliniques, et/ou  à la "journée pondérée" (paiement per diem), mieux adaptés pour des malades instables et aux durées de séjour imprévisibles. L'introduction éventuelle d'une part de financement au parcours devra, si elle est envisagée, être testée avec la plus grande prudence et l'information des parties prenantes (coordination et gestion de l'enveloppe).
Pour un même patient, une séquence peut correspondre à un programme de réadaptation intensive et complexe (exemple de la réadaptation post-AVC). Cette séquence peut être suivie d'une autre séquence liée à ma mise en oeuvre de la meilleure réintégration possible en un lieu de vie adapté avec des soins et un accompagnement social adéquats.
Ceci n'impliquerait a priori 
aucune obligation de changement d'unité de soins, de discipline médicale de coordination ou d'autorisation SSR. pour le patient, évitant autant que possible la segmentation de la prise en charge. 
La séquence pourrait être intéressante dans la mesure où elle permettrait un paiement à l'activité beaucoup plus médicalisé en même temps qu' efficient en SSR, sans présenter  tous les inconvénients du paiement au séjour. Les SSR sont en effet  au carrefour d'un réseau de structures qui ne lui laissent pas la maîtrise réelle de ses durées de séjour.

Au delà de la seule " précarité", pour la MPR comme pour les autres disciplines structurantes, il s'agit de prendre en compte plus largement les facteurs personnels et environnementaux, selon le modèle de santé international de la CIF rappelé par Gilles Rode,  notamment les défaillances des réseaux familiaux et sociaux de soutien, et non la seule précarité. Les "vulnérabilités" apparaissent ici souvent comme "cache misère" de l'absence de volonté politique sérieuse pour développer  l’accompagnement médico-social en secteur sanitaire. La fragmentation soin / social en est la cause.

Pour la MPR et les autres disciplines dont les compétences sont structurantes, c'est la notion de problème clinique qui justifie la juxtaposition des actes, pas seulement la "lourdeur de prise en charge" ni "l'intensité de la rééducation" dont la FHF a bien raison de souligner qu'il faut davantage en tenir compte. C'est bien le programme de soin et le problème médical / clinique qui le sous-tend en termes de besoins de réadaptation! La valorisation du service médical rendu ne peut se satisfaire d'un mesure chronophage de juxtaposition d'actes, qui de toutes façon sera lissante pour éviter l'inflation possible en l'absence de logique médical en garantissant la pertinence!

Une remise à plat de la classification et de l'ENC est urgente alors que les possibilités de financement au coeur même de la règle de fonctionnement actuelle confrontent les établissements à de terribles difficultés financières.
Attention à l'évolution de la convergence intra et intersectorielle
Suit une importante présentation des réflexions sur les parcours, notamment en termes d'articulation, voire de rivalités entre contrats verticaux et contrats territoriaux dans les CPOM
Doit on "payer pour ce qu'on a dans le tiroir" ou dépenser au bon endroit? Comment co-construire des parcours avec les acteurs (dont le patient) et inciter à une réorganisation qui réduirait les passages aux urgences, les hospitalisations inappropriées, les séjours inutilement longs, les orientations inadéquates? De nombreux travaux sont en cours notamment pour les personnes âgées (accès au SNIRAM, INSEE, ANAP...)

Présentation d'André Barreteau, directeur de l'offre de soins, ARS IDF

Il faudra revenir sur cette présentation très intéressante avec les diaporamas ainsi que sur les SROS-PRS, leur volet SSR, leur volet ambulatoire et leur volet SSR entre autres, en comparant les politiques régionales, souvent très diverse quand à l'implication de la MPR et la constitution es groupes d'experts.
(Pour l'Île-de-France SROS SSR en ligne -  Page du groupe de travail SSR - Page du groupe AVC)
L'accent est mis sur le fait qu'on passe d'une logique d'augmentation des capacités à un logique de "gestion de filières" et de "gains d'efficience".

Les filières et coordinations pour personnes âgées sont évoquées, de même que les filières AVC.  

Performance qualité et pertinence en SSR

Les travaux sur la performance et la pertinence sont en cours et doivent être suivis de très près. De nouvelle grilles sont à l'étude pour les SSR. Les résultats de certification sont évoqués mais il faudra y revenir plus précisément avec les diaporamas en ligne.
Réalisation d’une grille d’analyse de la pertinence des demandes de transfert et d’admission en SSR - Note de cadrage

Présentation de Gilles Rode, président de la SOFMER
Il rend hommage au formidable travail des parcours lancé et coordonné par son prédécesseur, Alain Yelnik
Présentation impeccable du modèle de la CIF (à retenir pour la pédagogie face à un public de managers), exposé de l'exemple concret du parcours AVC et conclusion sur la nécessité d'indicateurs robustes de "fonction" pour la construction du nouveau modèle de classification et des GME. Lien vers les parcours de la SOFMER-FEDMER

Présentation de Michel Marty, responsable du département Hospitalisation de l'Assuranbce Maladie
Il faudra revenir longuement sur la présentation de Michel Marty pour comprendre à la fois l'évolution des logiques de l'assurance maladie et l’hypertrophie des mécanismes de contrôle
Le concept de "gestion des risques", dans une logique actuaire et d'assurance, est au premier plan. Il s'articule à "l'efficience des programmes" dans le cadre de la budgétisation par programmes inhérente à la LOLF (missions, programmes et action) . Les enveloppes y sont donc fermées et fragmentées (Ondam). L'ojectif annoncé, dans le cadre contraint de la LOLF, est contenu dans ce nouveau paradigme de la "performance publique de santé"
"la maîtrise de l'évolution des dépenses de santé et l'amélioration de l'état de santé de la population"

Les coordinations

Pour les coordinations, je ne ferai pas trop de commentaire avant les diaporamas tant cela a été rapide au regard d'un sujet très complexe. 

Présentation de Paul Calmels - Les coordinations SSR
Fresque incontournable sur l'initiation et l'esprit historique de la démarche en Rhône Alpes. La démarche était initialement très médicalisée, au sens clinique, avec des coordinations territoriales et équipes mobiles opérationnelles intervenant dans les services dès le stade aigu.

Présentation de Monique Viguier et Nathalie Sanchez: état des lieux des coordinationsPrésentation passionnante et trop brève tant elle était riche d'informations et qui comporte un remarquable de travail de comparaison des modèles de coordination entre les différentes régions, allant de quasiment rien jusqu'à la richesse du modèle Rhône-Alpes .
Le type de professionnalisation et de déploiement de ces coordinations est étudié par Viguier, ainsi que le nombre d'ETP, la diversité des missions, les éventuelles équipes mobiles associées, à surtout ne pas confondre avec le déploiement du logiciel "Trajectoire", même si ces missions apparaissent comme superposables en IDF et si c'est une des missions souvent confiée aux coordinations là où elles existent. 
Deux régions refusent Trajectoire (PACA et Lorraine en développant d'autres logiciels).

Fluidité des parcours

Présentations sur les parcours des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (PAEPA) - Pr. Jeandel et Dr Laxrence Bories
Brillantes présentations et modèles de coordinations à découvrir avec les futurs diaporamas

Présentation de Brigitte Soudrie:  parcours des blessés médullaire ventilo-dépoendants
Présentation passionnante et passionnée de notre collègue. Voir la vidéo
http://handicap.aphp.fr/les-videos-de-la-federation-poly-multihandicap/
 Cette belle présentation  ne peut que nous interroger sur le dépeuplement des effectifs et la destruction des compétences MPR par impossibilité croissante de fonctionner, même pour la prise en charge de blessés médullaires "moins hauts" dans les structures franciliennes quel qu'en soit le statut et le secteur. Elle ne peut aussi que nous réjouir en même temps que l'institution AP-HP garde une assez belle vitrine "handicap" avec la vidéo ci-dessous. C''est heureux pour les patients qui en bénéficient et pour les professionnels qui y travaillent ... à l'autre bout de la France.


Présentation de  de Claude Rambault, présidente de l'association le Lien et vice président du CISS
Je n'ai pu y assister mais nous y reviendrons avec les diapos.
La présentation de cette excellente journée est très incomplète, mais nous en reparlerons après publication des diaporamas.

Journée sur les coordinations en SSR Bron le 27 septembre 2012

Un grand merci à Paul Calmels et à Martine ReymondonAccès à tous les diaporamas de la journée

Réingénierie

Communiqué du Collège Nationale de la kinésithérapie salariée (CNKS)

La réforme LMD: un enjeu majeur

Rapports

Evaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux, IGF

Rapport 2012 au Parlement sur le financement des établissements de santé

Démographie - Atlas de la démographie médicale

HAS octobre 2012 - Le déploiement de la bientraitance

HAS et AVC

Publication des Groupes médico-économiques en SSR (GME)

 



http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_432079/accident-vasculaire-cerebral-avc-prise-en-charge-medicale-dans-une-unite-de-soins

 

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272444/accident-vasculaire-cerebral-avc-admission-directe-du-patient-en-unv-ou-en-usinv

 

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272446/accident-vasculaire-cerebral-avc-prise-en-charge-paramedicale-dans-une-unite-de-soins

 

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272445/accident-vasculaire-cerebral-avc-admission-aux-urgences


Suite des commentaires sur la journée FHF SSR


Commentaire: les particularités de l'équation francilienne pour le secteur des SSR, la réadaptation et la participation des personnes handicapées


Découpage des catégories de la santé publique et niveaux de soins

On sait que l'équation francilienne est très particulière, avec la concentration des tous les gros équipements dans Paris et des parcours complexes qui passent très souvent par des hospitalisations dans la capitale, loin du domicile des malades. Les travaux de Magali Coldefy et Véronique Lucas-Gabrielli montrent que l'IDF est la seule région qui n'ait identifié que deux niveaux de soins dans les SROS 3. Ceci pose depuis les SROS 3 SSR la question non résolue des niveaux de soins en SSR tout particulièrement pour la réadaptation locomotrice et du système nerveux.

Ce qui est frappant en Île-de-France, c'est l'absence chronique, plus marquée qu'ailleurs, d'une politique spécifique de réadaptation en lien avec la prévention des risques de handicap.  

Nous réclamons toujours avec force que cette thématique soit inscrite dans les travaux du SROS. Elle est aujourd'hui absente du SROS-PRS francilien. Malgré le travail remarquable des groupes notamment SSR on ne change pas aisément les cadres de pensée imposés par anticipation à ces projets par les grands équilibres régionaux. Notons combien le paradigme vertical des "neurosciences" , ici hégémoniques en termes de pathologies causales s'est imposé en IDF au regard de celui d'un regroupement selon la nature et la complexité des besoins de soins de réadaptation. (voir les dix objectifs du conseil de l'Europe).

Le problème 
à cet égard apparaît mutuellement dépendant de la politique médicale et du handicap de l'AP-HP. La déconnexion entre logiques médicale et la politique du handicap considéré comme un problème purement "social" est ici à son comble, y compris dans l'analyse des séjours longs. 
Nous avons à plusieurs reprises signalé le besoin de cesser de penser comme des problématiques cloisonnées les besoins d'une réadaptation médicale longue et complexe,  l'accompagnement social du handicap, l'amélioration de la  qualité des "sorties difficiles" et le gain d'efficience attendu en termes de réduction des ré-hospitalisations,  des séjours longs et des "bed blockers".

Pourquoi cet immobilisme dans les approches régionales?

Tous les acteurs de terrain connaissent parfaitement en Île-de-France les causes des séjours longs et des  impasses hospitalières.De multiples enquêtes ont été faites par les agences et la FHF entre autres. On connait bien les patients en cause, lourdement handicapés, "jeunes" au sens de "non gériatriques" et le plus souvent de moins de 60 ans, cumulant limitations fonctionnelles marquées sous l'aspect physique et cognitivo-comportemental ainsi que des défaillances des réseau familiaux et sociaux de soutien, ne se limitant pas à la seule précarité. Les acteurs franciliens connaissent aussi les points de blocages critiques qui sont loin de se résumer à la seule insuffisance de capacités médico-sociales. A quoi sert d'ouvrir des places  dans des structures qui  ne pourront prendre les patients faute d'y fournir les compétences et effectifs requis au vu de leurs financement? Il faut aussi impérativement traiter les "trous structuraux", les goulots d'étranglement (délais MDPH et logement social notamment!) connus de tous entre les établissements, les soins de ville et le secteur social et médico-social. 

Encore faut-il accepter de poser les problèmes et l'ARS-IDF n'est pas seule responsable des limites de l'approche francilienne. L'hégémonie de l'AP-HP dans l'équation francilienne et sa politique toujours plus cloisonnée des soins et du handicap doit ici être fermement mise en cause. Cette fragmentation institutionnelle des parcours, entre sanitaire et social, aigu et chronique, soins et handicap doit cesser. Le débat doit s'ouvrir réellement avec les équipes porteuses de projet, notamment d'équipes mobiles de coordination pour ces patients. Les SSR ne doit plus être vu comme une facilité de segmentation des séjours aigus pour optimiser la T2A, mais aussi comme lieux de soins spécifiques, lieux d'un véritable réadaptation médicale et d'une véritable politique de réintégration sociale qui doit débuter dès le stade de l'hospitalisation aiguë.

Il faut donc surtout se décider à "ouvrir" réellement la possibilité d'une co-construction des parcours aux acteurs professionnels, aux compétences pratiques et aux structures qui ont un ancrage dans les territoires, qui y connaissent les malades, les acteurs et les réseaux sanitaires, médico-sociaux et sociaux et qui ont aussi les savoir-faire pour les assembler.
En termes de parcours de soins et de définition des enveloppes de coordination territoriales, on aura bien compris tous les enjeux  pour les interventions et structures de réadaptation médicales et pour les personnes handicapées ou à risque de handicap qu'elles servent.

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