La lettre de l'AMPR-IDF du 18 juin 2016

« Tous les systèmes sont vrais dans ce qu’ils affirment ; il ne sont faux que dans ce qu’ils nient. » Leibnitz

 Présentations du 4ème forum du CNP de MPR: financement des SSR: impact sur la MPR? 
Rapport de synthèse du forum du CNP de MPR 2016

Evolution des SSR et perspectives pour les activités de MPR 

Rapport d'étape de la mission Véran

Mission Groupements Hospitaliers de Territoire - Rapport de fin de mission


 Pour ceux qui aiment le Jazz et les seventies 

Financement des activités de SSR

La dotation modulée à l'activité en SSR (DMA), dont la mise en œuvre est prévue pour 2017, repose sur une classification à visée tarifaire en groupes médico-économiques (GME) dont l'unité de groupage est le séjour en hospitalisation conventionnelle et la semaine en hôpital de jour. L’outil de recueil qui la supporte est le PMSI-SSR qui n'a pas fondamentalement changé (figure 1). L'échelle ou les échelles de tarifs correspondant aux GME seront issue de l'échelle nationale des coûts à méthodologie commune (ENCC). Certains GME seront « forfaitisables », d’autres non et un ajustement complexe à la journée pondérée persistera à côté des forfaits au séjour.

Les SSR des secteurs public et privé à but non lucratif financés par la dotation annuelle de financement (DAF) et les établissements SSR à but lucratif, actuellement financés au prix de journée par disciplines tarifaires, vont converger vers un financement commun à 4 compartiments : (I) Activité, (2) MIGAC et MERRI, (3) plateaux techniques spécialisés (PTS) et (4) médicaments onéreux. Le compartiment activité sera doté de subtils mécanismes d'amortissement des fortes hausses et baisses de revenus induites par le nouveau modèle, avec notamment A/ une part de dotation dite "socle", fondée non plus sur la DAF, mais bien sur l’éventail de cas (ou  casemix) en GME des années précédentes et B/ une part sur l'activité en cours incitant à la performance (figure 2). Le socle et le compartiment à l'activité en cours sont donc bien dépendants des futures échelles tarifaires. L'ensemble des compartiments reste bien entendu limité par l'enveloppe globale de l'ONDAM. Augmenter un compartiment, c'est nécessairement en diminuer un autre. Ces mécanismes de transition sont prévus jusqu'en 2022.

La classification en GME appliquée à tous les types de SSR pose de nombreux problèmes dont le premier perceptible pour la MPR est de ne pas être en mesure de valoriser les activités cliniques à forte densité de rééducation-réadaptation (RR). La classification en GME, appliquée sans distinction des finalité de soins à tous les SSR, est dans l'incapacité, par sa construction même, de regrouper par profils homogènes des patients requérant des programmes de soins similaires répondant à leur besoins avec des moyens dont les coûts auraient également l'homogénéité requise pour le paiement par cas.

Le premier vice de la classification française est donc l'absence de spécification des SSR, laquelle était bien soulignée par le rapport de la Cour des comptes sur les SSR en 2012 (1). Faute de segmentation fonctionnelle des activités de SSR, un même GME correspondra inévitablement à de multiples profils de besoins, là ou à l'étranger la spécification des activités est un préalable à toute tarification à l'activité. Pensons par exemple à un patient admis pour réadaptation post-AVC en primo-séjour 15 jours après sa survenue, à un autre patient admis pour réinduction de la rééducation après perte de fonction lors du suivi, à un patient admis après chirurgie fonctionnelle, ou encore à un patient admis pour hébergement intermédiaire avec soins dans l'attente d'un système de soins et d'accompagnement permettant le suivi ambulatoire. Dans ce contexte, une moyenne de coûts calculée à partir de ressources constamment réduites à chaque tour d'ENCC sera prise pour une norme sans modèle de pertinence des programmes de soins. Cette démarche risque de conduire à un lissage sans précédents du financement des prises en charges intensives de réadaptation (2).

Dans ce contexte, existe-t-il des moyens de repérer et valoriser les prises en charges de réadaptation?

La premier moyen serait de se doter d'un outil de mesure du statut fonctionnel robuste et validé ou à défaut, si les fédérations s'y opposent pour ne pas complexifier le PMSI-SSR qui est déjà une usine à gaz coûteuse et chronophage,  d'améliorer l'outil actuel de façon substantielle. Alors qu'il est reconnu (USA, Canada, Royaume Uni, Australie...) que les coûts en réadaptation sont mieux reflétés par les outils de statut fonctionnel associés aux diagnostics tels que la MIF que par les diagnostics seuls (Turner Stokes, Eagar, 3) , l'outil de mesure de la dépendance du PMSI-SSR français reste un des plus indigent et les moins validé du monde.

Le second moyen est d'utiliser le CSARR comme mesure de consommation de ressources de RR. Sans spécification des activités à forte densité de RR ni outils fonctionnels robustes pour créer de "groupes reliés à la fonction", la plupart des acteurs ne souhaitent pas prendre le risque de s'en passer, malgré la suggestion de la mission Véran qui a bien entendu les remontées exaspérées du terrain et a envisagé sa suppression. L'ATIH refait actuellement des formations à la saisie du CSARR, problématique dans tous les établissements du fait du turn over des codeurs et d'une tendance à la baisse des effectifs d'encadrement des métiers de rééducation. 

Le problème de la pertinence des soins reste entier. Les actes CSARR ne sont pas traceurs de procédures thérapeutiques et n'interviennent pas dans l'algorithme de la classification mais c'est le score ARR qui oriente vers telle ou telle racine de GME. La pertinence de l'acte global saisi dans ce système ne repose sur aucun programme de soins défini sur les preuves comme nous le demandons (2). De plus, la présence d'un nombre minimum d'actes élémentaires constitutifs d'un acte global n'est plus le garant de la justification du codage de l'acte. Que penser de cela quand on sait que l’on va passer en SSR du stade artisanal au stade industriel du codage avec ce que cela suppose de jeu avec les limites de la réglementation ?

Le troisième moyen est de compenser les activités à forte densité de RR par le biais du financement des plateaux techniques spécialisés (PTS). Ce compartiment ne semble pas permettre de pallier l'absence de segmentation des SSR (réadaptation, soins intermédiaires et/ou de transition) et de graduation des niveaux de soins (proximité, recours et référence), puisque qu'il semble destiné à s'estomper rapidement. Se pose également la question de la pertinence des soins, tout comme pour le CSARR puisque l’acquisition et l’usage doivent reposer sur des bases scientifiques solides au sein de programmes de soins bien définis.

Le compartiment plateaux techniques spécialisés (PTS) est borné à 6 PTS et a vocation à s'amenuiser au fur et à mesure que la description du compartiment activité s'améliorera. Il ne faut donc pas trop compter dessus pour pallier l'absence de spécification des activités cliniques et de graduation des soins d'une classification fourre-tout s'appliquant sans discernement à tous les types de SSR.

Les 6 PTS sont: Balnéothérapie, laboratoire d'analyse de la marche et du mouvement, rééducation robotisée, rééducation pour la conduite, isocinétisme

Notons s'agissant des autres compartiments que les publications de MPR ne sont pas valorisées à leur juste niveau par le score SIGAPS et que selon certaines informations des médicaments comme la toxine botulique seraient financés en sus en SSR, sans texte clair de référence à citer pour le moment.

La meilleure solution reste, conformément aux principes de construction des classifications à visée tarifaires, a fortiori "au séjour", de tenir compte d'un vision clinique a priori dans la construction de classes. Elles devraient refléter des programmes de soins et les ressources qu'ils requièrent pour de patients aux besoins assez similaires pour donner sens à la classification. La plupart des pays engagés dans une tarification post-aiguë distinguent très clairement les structures de réadaptation des structures de soins intermédiaires et/ou de transition. Ensuite une graduation des soins entre proximité, recours et référence s'effectue selon le niveau de besoins en réadaptation (4). 

Il faut donc repartir d'où l'on s'est arrêté en 2008 et spécifier les activités de SSR selon les processus clé du secteur, d'autant que le virage ambulatoire incite à bien distinguer les nécessités de soins spécifiques et d'hébergement. Cela suppose de raccrocher notre pays au monde en faisant de la réadaptation une fonction structurante de la santé publique, comme le propose les organisation internationales (OMS, Banque mondiale, OCDE...) en lien avec la notion de "santé fonctionnelle" et avec les politiques de lutte contre le handicap.

1. Rapport de la Cour des comptes sur la Sécurité sociale, chapitre XII consacré aux activités de SSR, septembre 2012

2. Evolution des SSR et perspectives pour les activités de MPR Paru dans Actualités en MPR N°4 / décembre 2015

3. International casemix and funding models: lessons for rehabilitation Lynne Turner-Stokes, Stephen Sutch , Robert Dredge and Kathy Eagar
Article pédagogique indispensable pour comprendre les enjeux des systèmes de classification des patients en réadaptation

4. Présentations du forum du CNP de MPR 2016 - Actualités du financement des SSR: quel impact sur la MPR?

Rapport de synthèse du forum

Figure 1


Figure 2





Mission Véran: cadre et éléments de réflexion

Mission Véran et financement des établissements

​​1.Le cadre​​


T2A : Touraine confie une mission au Dr Véran
La ministre de la Santé a confié ce jeudi 5 novembre une mission au Dr Olivier Véran, PH au CHU de Grenoble, pour « corriger les effets négatifs de la tarification à l’activité (T2A) ». Marisol Touraine a demandé à l’ancien député de l’Isère de « travailler à l’avènement de modes de financement davantage médicalisés, plus sensibles aux spécificités des différents types de soins dispensés à l’hôpital ».
« La piste d’une dotation modulée à l’activité devra être examinée avec une attention particulière »

La nouvelle mission du socialiste isérois Olivier Véran : la réforme du financement des hôpitaux

​​Concrètement, une somme forfaitaire est attribuée en fonction du coût moyen estimé pour un acte de soin, mais elle ne tient pas compte des "spécificités" du patient, ni du nombre de jours passés à l'hôpital, précise l'ancien député socialiste de l'Isère. En découlent une "pression", une "course à l'activité" pour certains établissements et une tendance à garder les patients le moins longtemps possible.
La "dotation modulée à l'activité", qu'Olivier Veran est chargé de préciser, prévoit des fonds garantis et des financements tenant compte des prises en charge. Dans le détail, elle concernera dès 2016"l'activité de médecine des hôpitaux de proximité" et "les soins de suite et de réadaptation", selon la lettre de mission de la ministre. Son application aux pathologies chroniques, à la réanimation, à la périnatalité, aux urgences et aux soins​ palliatifs sera étudiée "dans la perspective" du budget de la sécu pour 2017.​

2.Quelques sources en ligne

Intervention lors de la rencontre avec la commission ministérielle dirigée par Olivier VERAN le 29/1/2016
(André Grimaldi) Mouvement de défense de l'Hôpital Public

Effets pervers de la T2A sur les pratiques médicales en neurologie ou comment changer le paradigme soignant

Intervention de Michel Rosenblatt, SYNCASS CFDT, le 29/01/2016 devant la commission présidée par Olivier Veran.

Insuffisance rénale et T2A : quelle rentabilité pour quelle qualité des soins ?
Réforme du financement de l'hôpital public. La T2A (et ses dérives) racontée par les praticiens Anne Bayle-Iniguez - 04.02.2016 (Quotidien du Médecin)

Hôpitaux: Un rapport dénonce une «pression permanente» et une «course à la rentabilité»


3. A propos de la dotation modulée à l'activité prévue en SSR début 2017: attention aux éléments de langage!

​Au delà du champ de l'hospitalisation en aigu (MCO), la T2A a un effet complexe sur les SSR, indirectement par les restructurations des filières et l'intégration verticale qu'elle induit du fait de la pression sur les lits aigus, et bientôt directement par la dotation modulée à l'activité dont l'unité de groupage est le séjour pour l'hospitalisation conventionnelle. La « dotation modulée à l'activité » (DMA) telle que l'entend André Grimaldi n'a rien à voir avec la DMA telle que nous l'attendons en SSR en 2017 et qui est bien une tarification au séjour. En SSR, la dotation est modulée surtout... par des "éléments de langage".

Evolution des SSR et perspectives pour les activités de MPR Paru dans Actualités en MPR N°4 / décembre 2015

Manuscrit accepté des auteurs
DEVAILLY JP, BENEZET P, COMPAIN M, DE KORVIN G, DELARQUE A, GARET N, JOSEPH PA, LE MOINE F, PELISSIER J, RODE G, ROUSSEAU B, SCHMIDT D, WIART L, YELNIK A​

Dotation Modulée à l’Activité en SSR : un financement déconnecté des objectifs de soins

Gouvernance : Groupements hospitaliers de territoires

GHT : Coopératives ou intégratives ? Associations ou fusions ?

Mission Groupements Hospitaliers de Territoire - Rapport de fin de mission


Loi santé : feu vert pour les groupements hospitaliers de territoire
Ce 29 avril, le décret donnant le « coup d’envoi » à la création d'ici au 1er juillet des groupements hospitaliers de territoire (GHT) a été publié au Journal officiel. Leur objectif ? Favoriser la « coopération » entre les établissements publics.

Le décret GHT est publié au JO  - Décret du 27 avril 2016



Groupements hospitaliers de territoires et MPR

La mise en place des GHT va confronter la MPR à un défi important concernant l'organisation des plateaux techniques. Le cercle vicieux représenté par le schéma ci-dessous, doit impérativement être évité par un positionnement optimal de la MPR au sein du "projet médical partagé"


Quelques sources pour éclairer le sujet.

Kinésithérapie hospitalière en péril ! Le gouvernement saura-t-il écouter le cri d’alerte de la profession ?

SSR et kinésithérapie : réalité(s) et perspective(s) SSR à l’hôpital public SSR en PSPH

Chronique d'une mort annoncée - L'inclusion des personnes handicapées au Québec est menacée  (on peut transposer en France à l'identique)

La survie des personnes handicapées en milieu sanitaire est de nouveau menacée : hélas n'est pas en ligne
Le rôle vital de la médecine physique et de réadaptation (MPR). Jean-Michel Wirotius Journal de Réadaptation Médicale Pratique et Formation en Médecine Physique et de Réadaptation 29(4) · December 2009​​

ROSP

La rémunération aux objectifs de santé publique

Négos : la CNAM retire sa proposition d'introduire des « malus » dans la ROSP

ROSP 2015 : 6 756 euros en moyenne pour les généralistes, annonce Nicolas Revel


Bilan à 4 ans de la Rémunération sur objectifs de santé publique


 Nouveaux cadres conceptuels pour la réadaptation



Handicap et réadaptation sont deux catégories de la santé publique qu'il convient de mieux articuler:
(Handicap international, juin 2013)

Une nouvelle approche de la réadaptation par Derick Wade

​1. ​Rehabilitation – a new approach. Overview and Part One: the problems

​2. ​Rehabilitation – a new approach. Part two: the underlying theories

​3. ​Rehabilitation – a new approach. Part three: the implications of the theories

​4. Rehabilitation – a new approach. Part four: a new paradigm, and its implications

CONCEPTS OF REHABILITATION FOR THE MANAGEMENT OF COMMON HEALTH PROBLEMS


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