La lettre de l'AMPR-IDF du 18 juin 2013

"We can't solve problems by using the same kind of thinking we used when we created them" Albert Einstein
 Mise à jour le 23 juin 2013
Nouveaux statuts de la SOFMER


 Dernières nouvelles




 Pour ceux qui aiment le jazz
Bonnes lectures
Voici un remarquable ouvrage – sorti ce mois – d'un sociologue et d'un épidémiologiste américains sur les effets sanitaires délétères des politiques d'ajustement structurel ou d'"austérité", ou de "rigueur" ou tout autre mot de la novlangue techno-politique. Edifiant. A partir de l'exploitation statistique de données depuis la Crise de 1929 en passant par le collapse de l'URSS jusqu'à la Grèce aujourd'hui, il montre comment des politiques brutales de coupes dans les budgets sociaux et sanitaires laminent la santé publique et enfoncent les pays dans la crise." Analyse Boston Globe  - Analyse The Guardian

Financement des SSR et GME

Comptes rendus des comités techniques SSR (ATIH) - (Réunion du 25 avril 2013 voir le CR de réunion et le diaporama du comité plénier avec le programme de travail et le calendrier. La MPR était représentée par Gilles Rode et Brigitte Barrois (SOFMER).

Deux diaporamas instructifs sur les classifications médico-économique en SSR


 Extrait du diaporama de Juan Diaz :

- Rôle du CSARR et de la dépendance dans la classification en GME
Dans les 2 échelles de coûts journaliers diffusées (DAF/OQN)*
– Basées sur les données ENCC 2010 (avant visite de conformité) mais c’est déjà moins mauvais que les points IVA basés sur les 
données ENC 2000/2001 !!!
– 73% des GME ne tiennent pas compte des ARR
– 54% ne sont pas influencés par l’âge
– 19% ne tiennent pas compte de la dépendance


- Pour la "modulation":
En 2013 pas de modulation : principe du ni – ni (ni par le calcul de points IVA sur le case mix en GMD de 2011, ni par l’échelle de points en GME par regroupage des RHA 2011)
. Mais d’éventuels « arbitrages » sont laissés à la discrétion des ARS. . D’autant que pour les établissements SSR sous DAF, le montant de 
l’enveloppe se voit ponctionné de 180 M€ pour constituer une réserve prudentielle dans le cadre du respect de l’ONDAM 2013.

Extrait du diaporama de Bruno Aublet-Cuvelier. Quelles justifications du choix des Catégories Majeures?

15 catégories majeures (CM) "à dire d'experts". "Par appareil".
Commentaire: la présentation note l'absence de prise en compte dans les CM de la gériatrie, de la pédiatrie de la cancérologie mais pas celle de la réadaptation qui est pourtant une clé internationale de la segmentation des catégories de prises en charge de soins post-aigus (poids des catégories des autorisations de 2008).

"Les modèles étrangers hésitent entre séjour et journée. Ils sont plutôt tournés sur la MPR"

"Le Séjour est-il adapté? D’autres logiques pertinentes pour certains séjours? "



Commentaire (Jean-Pascal Devailly):

Les SSR "système nerveux ", "appareil locomoteur" et "personnes âgées...", entre autres, ont bien du souci à se faire pour valoriser leurs prises en charge complexes et maintenir des conditions techniques de fonctionnement permettant l'accès à des programmes de réadaptation conformes à l'état de l'art.
A signaler "la mise en chantier d’une nouvelle grille d’évaluation des capacités fonctionnelles" qui peut être le prélude à une réforme d'envergure vers une classification par "cas", similaire aux modèles étrangers, dont l'outil de recueil est beaucoup plus simple. Voir aussi: Comptes rendus des comités techniques SSR (ATIH) - Réunion du 25 avril 2013

L'impasse actuelle de la T2A en SSR provient de la volonté de calquer le premier niveau de la classification sur les catégories majeures de l'aigu qui sont aussi celles des autorisations de 2008. Même en espérant une réforme prenant enfin en compte, comme à l'étranger, les finalités cliniques de réadaptation, il paraît prudent, comme nos collègues Belges, de miser sur des systèmes de paiements hybrides en post-aigu, qui répondraient à l'extrême hétérogénéité des finalités de prises en charge de ce secteur: 
  • journée pondérée par l'activité, lissant sous enveloppes fermées préférable à un mauvais système par "cas" surtout dans un contexte ou les durées de séjour SSR dépendent de l'organisation de l'amont, des alternatives et de l'aval (rapport de la Cour des Comptes sur les SSR). Force est de constater que l'ancienne classification IVA, pourtant déjà très pénalisante pour les activités de MPR, car réduites par le modèle de comptabilité à des actes "médico-techniques" transversaux et inducteurs de coûts "prêt à lisser", était bien supérieure aux actuels GME pour la juste valorisation de nos activités. 
  • tarification par "cas". Elle doit se fonder sur une classification véritablement médicalisée. Celle-ci  devrait décrire les finalités médicales de prises en charge, les éléments permettant l'orientation pertinente des patients en secteur post-aigu (HC ou ambulatoire comme en Australie), les indicateurs de qualité des résultats et enfin ce qui permet de construire des groupes iso-ressources, en lien avec la CAH. L'organisation doit aussi laisser place au jugement clinique et à "l'intérêt général", notamment pour tout ce qui n'est pas "capté", ce qui n'est pas une mince affaire.
  • ceci n'exclue ni les autres compartiments: éventuel maintien d'un part de dotation globale mais dont la clé de répartition serait transparente et qui ne doit pas servir de variable d'ajustement d'un secteur aigu asphyxié, plateaux techniques, MIGAC, MERRI, molécules onéreuses etc. 
  • ni des expérimentations très prudentes sur le paiement "au parcours": comment, par qui et sur quels indicateurs seront déterminés les groupes homogènes de parcours? Comment et par qui seront allouées les ressources aux différentes structures tout au long de la chaîne de soins (exemple d'un épisode de soins ambulatoire - aigu - SSR - ambulatoire)?
DAF dotation annuelle de financement pour les établissements publics et privé non lucratif, OQN objectifs quantifiés nationaux pour le privé lucratif financé au prix de journée, parfois "tout compris" (dont actes médico-techniques et rémunération des médecins) comme en Île-de-France.

Visites de conformité des ARS

Les ratios utilisés par les visites de conformité des SSR en Ile-de-France
Les ratios - Page complémentaire - SROS PRS volet SSR - Organigramme des l'ARS-IDF

Il s'agit des ratios du secteur SSR privé lucratif, qui sous-tendent les  tarifs "tout compris"en IDF. Ils sont été manifestement utilisés dans les visites de conformité du secteur public, peut-être aussi des PSPH:  fausse manœuvre ou manœuvre de "convergence tarifaire" anticipée? A quel jeu jouent les régulateurs?
Il faut savoir si l'on pense les secteurs public, privé non lucratif et privé lucratif en complémentarité ou en concurrence, notamment dans une perspective de convergence tarifaire, c'est là que le clivage doit impérativement être évité en MPR. Le risque est en effet majeur d'être embarqués par les logiques économiques de nos fédérations respectives outre les clivages traditionnels intra et extra-muros liés à l'équation francilienne.

A confronter aux conditions de fonctionnement recommandées par le SYFMER et la FEDMER

Intéressant document circulaire de la FHP-SSR
http://www.fhp-ssr.fr/node/1372

A noter un passage éclairant sur les ratios utilisés par certaines ARS dans les visites de conformité (en pièces jointes: celles d l'IDF)

Ä  Normes de personnel médical ou paramédical

Au sujet de la composition des équipes pluridisciplinaires, les décrets SSR de 2008 stipulent des exigences en terme de compétences et de qualifications requises a minima et en terme de continuité des soins. L’ Art. D. 6124-177-3 précise «  Les effectifs du personnel sont adaptés au nombre de patients effectivement pris en charge et à la nature et l’intensité des soins que leur état de santé requiert. » sans exiger précisément de ratio d’ETP par nombre de patients. 

Il conviendra néanmoins de vérifier que l’établissement n’ait pas pris de tels engagements dans le cadre de cahiers des charges associés à une reconnaissance tarifaire spécifique (unité de soins palliatifs, unité EVC-EPR, cahiers des charges régionaux associés à des tarifs « tout compris » etc.), auxquels cas il serait dangereux de ne pas les respecter.

Le risque est donc le suivant. Si les ratios des équipes pluridisciplinaires, ce que nous savions, ne sont pas opposables et ne permettent guère d'espérer monter les ratios vers le haut s'ils sont trop bas pour nos activités, en revanche, s'ils s'avèrent être au dessus de ceux de l'ARS, les directions ne vont pas se priver de tirer argument des ratios de l'agence pour "lisser" tout ce qui dépasse, quels que soient les malades et les types de prise en charge! Je vous laisse découvrir sans commentaire les ratios d'IDF, sur lesquels les DRH de certains groupes hospitaliers sont déjà au travail..

L’île-de-France fait, sauf erreur de ma part, partie des régions où il y a pour le privé lucratif des tarifs "tout compris", ce qui pourrait expliquer un processus d'alignement des ratios utilisés pour les visites de conformité sur les ratios du privé. Tout ratio supérieur les aurait mis dans les plus grandes difficultés. La formulation utilisée au début de chaque ratio pour les activités SSR en IDF:"l'organigramme du personnel  financé par le tarif est le suivant " laisse penser qu'il s'agit bien des rations des SSR privés franciliens "tout compris". Nous savons toutefois que ces ratios ont été utilisés dans les visites de conformité des hôpitaux publics et transmis aux directions avec les rapports de visite de conformité. N'est-ce pas en quelque sorte une convergence tarifaire avant l'heure? Que veulent les agences en termes de complémentarité public, PSPH et privé lucratif?

Ces ratios confirment l'impérieuse nécessité de confronter les expériences régionales pour une action concertée, si possible pas trop lointaine, faute de quoi ce sont les résultats incertains des combats entre fédérations et les logiques de "restrictions verticales" en filières poussées des grands groupes hospitaliers publics ou privés qui, faute d'un pilotage intégrant de façon cohérente l'ensemble des parties prenantes, restructureront le paysage des SSR, leur organisation et leur financement.

Fédérations, SSR et T2A


Mise en place du CSARR

Mise en place du CSARR Colmar 

Regroupement des thesaurus CSARR (site des DIM SSR)


SSR: report de l'utilisation de la classification GME

Le gouvernement reporte l'utilisation de la nouvelle classification en groupes médico-économiques (GME) après 2013 

Le courrier commun FHF-SOFMER adressé à la DGOS, et relatif à la campagne budgétaire 2013 – pdf 

SSR: le gouvernement reporte l'utilisation de la nouvelle classification en groupes médico-économiques (GME) après 2013 (circulaire tarifaire)

Le dispositif a soulevé des critiques de l'ensemble des fédérations concernées, notamment la Fédération hospitalière de France (FHF) qui s'est joint à la Société française de médecine physique et de réadaptation (Sofmer) pour faire état "de l'insuffisante maturité et solidité de la classification" pour une utilisation en 2013.

Notons que L'indice de valorisation de l'activité (IVA) qui était utilisé  pour moduler une partie des ressources "est abandonné car jugé obsolète". En attendant la mise en oeuvre de la T2A en SSR.

Aucune modulation des dotations ou mesures nouvelles entre régions sur la base d'un indice d'activité (GME ou IVA) ne sera donc effectuée pour cette campagne budgétaire.

Voir sous le lien ci-dessous la 

CIRCULAIRE N° DGOS/R1/2013/144 du 29 mars 2013 relative à la campagne tarifaire 2013 des établissements de santé, 75 pages

Notice technique PMSI 2013 tous champs d'activité (ATIH)


Les nouveaux statuts de la SOFMER

SOFMER info à lire: importants changements dans les conditions d'adhésion

PRADO - Orthopédie

1. Le PRADO - Orthopédie en bref :
"Le programme d'accompagnement du retour à domicile consiste en la mise en relation du patient avec un (ou plusieurs) professionnel(s) de santé libéral(aux) qui le prend(nent) en charge au domicile, dès que l'hospitalisation n'est plus jugée nécessaire par l'équipe soignante.
Les besoins du patient au domicile sont anticipés et organisés par l'équipe médicale de l'établissement et un Conseiller de l'Assurance Maladie, pendant l'hospitalisation, qui est chargé de l'informer et de le mettre en relation avec le ou les professionnel(s) concerné(s).

Le programme se décompose en 4 temps :
- Information précoce du patient,
- Eligibilité du patient par l'équipe médicale selon des critères médicaux,
Visite d'un conseiller de l'Assurance Maladie auprès des patients éligibles dans l'établissement afin de leur présenter le programme en vue de recueillir, le cas échéant, leur adhésion,
- Prise en charge du patient, à son domicile, par le ou les professionnel(s) choisi(s) par le patient.

Ce service est déployé dans le respect du principe de libre choix du professionnel par le patient."


"Dans la mesure où il est indiqué dans la brochure que le service du PRADO est placé sous la responsabilité d’un médecin conseil de l’Assurance Maladie, il doit être parfaitement clair que l’agent administratif est placé, dans le cadre de cette mission, sous la responsabilité du service médical l’Assurance Maladie."
 "A ce propos, il est inadmissible que des conventions soient conclues entre les directeurs d’établissements de santé et des CPAM pour autoriser l’intervention de ces conseillers de l’Assurance Maladie que les praticiens des établissements découvrent de façon fortuite. "
A notre sens, il conviendrait donc de modifier la brochure qui est plus ambigüe puisqu’il y est dit : « je choisis le masseur-kinésithérapeute, l’infirmier dans la liste que le conseiller de l’assurance maladie me propose ».


"...les modalités du suivi par un(e) infirmier(ère) libéral(e) ont été définies par la CNAMTS en concertation avec un groupe d’experts composé uniquement de représentants des syndicats infirmiers libéraux et des cadres infirmiers formateurs, sans consultation des autres professionnels de santé concernés, notamment les médecins généralistes et les chirurgiens orthopédiques.
En conséquence, la HAS donne un avis défavorable au mémo proposé par la CNAMTS."

5. Programme d'accompagnement de retour à domicile (PRADO ORTHOPEDIE): présentation du dispositif sur Ameli.fr

6. PROGRAMME D’ACCOMPAGNEMENT DU RETOUR À DOMICILE DES PATIENTS HOSPITALISÉS - PRADO Orthopédie (Diaporama de présentation: Assurance Maladie)



Doutes sur la gestion intégrée des soins et le "disease management"

Des doutes sérieux pèsent sur l'efficience des pseudo-systèmes d'accompagnement externes des maladies chroniques et des nouveaux modes de gestion intégrée des soins par les payeurs, les agences ou les cabinets de conseil (Bed managers, "sortologie", PRADO, SOPHIA) : ici dans un article diffusé par le Pr. André Grimaldi.
Cet article du JAMA portant sur 15 études randomisées montre l’inefficacité médicale ( prévisible) et en conséquence « l’inefficience » de l’accompagnement téléphonique des patients atteints de maladies chroniques (insuffisance cardiaque,insuffisance coronaire et diabète) sans contact « en présence » (face à face) avec le patient et sans liens personnalisés avec les soignants, bref selon le modèle SOPHIA.

Effects of Care Coordination on Hospitalization, Quality of Care, and Health Care Expenditures Among Medicare Beneficiaries 15 Randomized Trials
(JAMA. 2009;301(6):603-618 (doi:10.1001/jama.2009.126)

Groupe observatoire Trajectoire

Groupe Observatoire Trajectoire IDF du 23/10/2012

Les requêtes de données standardisées sur Trajectoire
http://www.fehap.fr/upload/docs/application/pdf/2012-12/dir1/31_10_2012_14_33_54_requetes_donnees_standardisees_observatoire_trajectoire.pdf

Organisation et financement de la réadaptation et de la MPR en particulier

1. A Position Paper on Physical & Rehabilitation Medicine Programmes in Post-Acute Settings
Union of European Medical Specialists Section of Physical & Rehabilitation Medicine (in conjunction with the European Society of Physical & Rehabilitation Medicine)

Anthony B. Ward, BSc, FRCPEd, FRCP, Christoph Gutenbrunner, MD, PhD, Alessandro Giustini, MD, Alain Delarque, MD, Veronika Fialka-Moser, MD, PhD, Carlotte Kiekens, MD, PhD, Mihai Berteanu, MD, PhD and Nicolas Christodoulou, MD, PhD

(voir regroupement d'articles sur la page programmes)



4. Référentiel national de coûts SSR
Ce référentiel se présente sous la forme de deux échelles de coûts journaliers, une pour chaque secteur de financement, organisées selon une classification en groupes médico-économiques (GME).
Cette nouvelle classification se base sur le séjour du patient pour l’hospitalisation complète et sur la journée pour l’hospitalisation partielle (sans nuitée). Son objectif est de décrire les prises en charge en SSR, avec 684 GME identifiés. Cette description médico-économique se veut plus lisible que le système actuel de points IVA (indice de valorisation de l’activité), permettant ainsi de mieux comparer les hospitalisations en termes médicaux.

La réadaptation est un droit indissociable d'une protection sociale solidaire

La faillite sanitaire des Etats Unis - Bertrand Kiefer au sujet du rapport: U.S. Health in International Perspective: Shorter Lives, Poorer Health
http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=13497&page=1
Le rapport: http://obssr.od.nih.gov/pdf/IOM%20Report.pdf
Voir aussi : la faillite sanitaire des Etats Unis - Bertrand Kiefer - A confronter au rapport de l'IGAS sur les hôpitaux

Les Britanniques malades de leur système de santé (LE MONDE CULTURE ET IDEES - 13.06.2013)

NHS waiting times getting longer due to cuts, health chiefs warn (The Guardian)

Rapport de l'IGAS 2012: l'hôpital

Paiement au parcours



En examinant l'efficacité et les effets pervers de toute méthode de paiement, il devient évident que le paiement, la structure organisationnelle et les systèmes par lesquels les soins de santé sont délivrés et mesurés sont liés. Ces éléments font système et sont en interaction permanente, notamment en termes de d'allocation des ressources aux diverses étapes de la chaîne de soins, de réglementation/planification par les autorités publiques, de gouvernance, de système qualité et de gestion des risques. (Voir le schéma sous ce lien
Pour qu'une organisation de soins responsable*  puisse oeuvrer dans le sens de la maîtrise des coûts dans l'ensemble du continuum de soins (soins primaires, soins actifs et hospitalisations pour soins post-aigus, gestion des soins de longue durée), les incitations mises en place au chaque point de ce continuum."
Ces interactions complexes doivent être représentées en terme de niveaux d'organisation macro-méso-micro, en termes de parcours de soins, en termes d'interactions entre acteurs de santé. Il ne semble aujourd'hui exister ni modèle unique, ni modèle ayant réellement fait ses preuves en termes d'evidence based management. Les professionnels doivent s'investir dans ces question essentielles pour combler les gaps entre les coûts estimés par les payeurs et la qualité des soins qui doit être fondée sur des données factuelles. Les choix restent donc largement... politiques au sens noble du terme.
ACO: accountable care organization



Paiements au parcours
Bundled Payment: Effects on Health Care Spending and Quality Closing the Quality Gap: Revisiting the State of the Science Executive Summary

Paiements à l'activité
Carrie Hoverman Colla, José J Escarce, Melinda Beeuwkes Buntin, Neeraj Sood. Effects of Competition on the Cost and Quality of Inpatient Rehabilitation Care under Prospective Payment. Health Serv Res. 2010 December; 45(6 Pt 2): 1981–2006.

Article intéressant, notamment par le concept "d'élasticité de la qualité" sur l'orientation de la demande vers tel ou tel fournisseur de soins, qui montre des effets différents de la concurrence encadrée en secteur post-aigu sur les patients après fracture de hanche ou après AVC. Dans le traitement des fractures de la hanche, la concurrence encadrée accroît les coûts et la durée du séjour, tout en augmentant les taux de décès ou d'institutionnalisation. Dans le traitement des accidents vasculaires cérébraux, la concurrence diminue les coûts et la durée du séjour et produit des résultats inférieurs.
Si l'on veut extrapoler, il ne faut pas oublier d'analyser aussi, en France les effets de restructuration de l'aval du fait de la pression de la T2A en aigu, notamment le contrôle en "filières  de production" - guidés par les besoins de l'amont de la chaîne de soins et non en "filières consommateurs" guidés par les besoins du patient - par les "verticalités de groupes" (fusions et restrictions verticales). Elles prennent partiellement le contrôle de l'offre de soins post-aigus, aidés en cela par la réglementation qui paradoxalement incite à la "collusion", qui s'oppose le plus souvent aux coopérations réelles et historiques entre acteurs ce qu'il n'est pas possible de mettre en place de la même façon aux USA ou dans d'autres pays.



  • La réforme envisage Davantage de DES et la disparition des DESC qualifiants. Les DESC de type 2 (qualifiants) seraient supprimés et deviendraient des DES.
  • La gériatrie et la nutrition pourraient devenir des spécialités à part entière comme les urgences (DESC de type 1). 
  • La réanimation pourrait être détachée de l’anesthésie, mais cette réforme est très controversée.
  • Le flou persiste sur le devenir du post-internat avec de plus grandes difficultés pour les spécialistes pour qui ce post-internat est indispensable. Les experts préconisaient simplement de le supprimer et d’accentuer la séniorisation de l’internat. Cette solution traduit à l'évidence des arrières-pensées économiques.

Handicap


Pertinence des soins

“Insanity: doing the same thing over and over again and expecting different results.” Albert Einstein

La France persiste dans une politique de l'autruche qui explique l'impasse de l'organisation et du financement des SSR. On peut déplorer:

1. Une modélisation linéaire des parcours de soins, hospitalo-centrée et débutant aux urgences, inadapté aux maladies et états chroniques handicapant

2. Le cercle vicieux que cette situation engendre, que nous proposons ci-dessous par adaptation de 
"
The coming of age: improving care services for older people, a review of the health and social care of older people (Audit Commission, 1997)."

3. L'absence de système de classification et d'orientation des patients en secteur post-aigu. En l'absence d'indicateurs robustes de limitations de fonction et de besoins de réadaptation dans le système d'information, dont le PMSI, on peut redouter le pire dans les prochains travaux sur la pertinence des admissions en SSR.

4.L'absence d'identification d'un ensemble d'activités de réadaptation requérant une structuration, une graduation spécifiques et un financement approprié aux ressources prévisibles pour les programmes de soins.

Guide méthodologique de l'amélioration de la pertinence des soins

Des gestionnaires de lits pour sauver les urgences

Des gestionnaires de lits dans les hôpitaux pour désengorger les urgences

 
 

 



Modèles d'orientation en réadaptation

Comparaisons des modèles d'orientation en réadaptation de quelques systèmes de soins étrangers

 Tiré de: Kiekens C, Van Rie K, Leys M, Cleemput I, Smet M, Kesteloot K, et al. Organisation et financement de la réadaptation locomotrice et neurologique en Belgique. Health Services Research (HSR). Bruxelles: Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE); 2007. KCE reports 57B

Chapitre 8 cliquer ici

Représentations graphiques de quelques modèles d'organisation de la réadaptation étrangers


 

Tiré de: Kiekens C, Van Rie K, Leys M, Cleemput I, Smet M, Kesteloot K, et al. Organisation et financement de la réadaptation locomotrice et neurologique en Belgique. Health Services Research (HSR). Bruxelles: Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE); 2007. KCE reports 57B

Chapitre 8 cliquer ici
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Jean-Pascal Devailly,
16 juin 2013 à 22:07
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Jean-Pascal Devailly,
16 juin 2013 à 22:08
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