La lettre de l'AMPR-IDF du 15 janvier 2014

« Pour chaque problème, il existe une solution simple, évidente, et fausse », Henry Louis Mencken. 

Financement SSR - Pour un modèle reposant sur la CIF. Gilles Rode et coll.

Nouveau site Internet pour le Projet régional de santé d’Ile-de-France


Référentiel de coûts SSR 2011

Using staffing ratios for workforce planning: evidence on nine allied health professions Cartmill et al. Human Resources for Health 2012, 10:2


Vigilance critique et ingérence organisationnelle
Pour ceux qui aiment le jazz
Humour (traductions de Borgstein par J. Watine)
Les envahisseurs
Vers de hôpitaux sans patients

2014 une année cruciale pour le financement des SSR

La dotation globale tue l'activité en SSR dans les établissements qu'elle finance. Nous reproduisons ici un extrait de la position de la FHF à ce sujet. Le modèle des GME, dans leur format actuel, est inapplicable. Pour "intégrer l'activité au modèle de financement", en fait un financement basé sur l'activité même si le terme de T2A est occulté par la rhétorique officielle, la construction de groupes robustes "reliés à la fonction" paraît un moyen incontournable pour construire une classification médicalement cohérente avec les finalités de prise en charge en SSR, dont celles de MPR. Le retard de spécification des SSR signalé par la Cour des comptes en 2012 ne facilite guère ce travail.
"La FHF défend l’idée d’un changement à court terme du modèle de financement du SSR. Le système actuel, fondé sur la dotation annuelle de fonctionnement pour les établissements publics, pénalise le secteur des soins de suite et de réadaptation depuis trop longtemps. Il devient urgent de le faire évoluer.
Le recours à un modèle de financement intégrant une part d’activité est indispensable mais la classification actuelle, décrivant les séjours, n’est pas assez robuste."

Financement SSR - Pour un modèle reposant sur la Classification internationale du fonctionnement. Gilles Rode et coll.
Nécessité d'un modèle de santé international, intérêt de l'intégration des parcours de soins, nécessité d'un classification captant les besoins de réadaptation autant que les coûts lié à la dépendance et aux facteurs socio-environnementaux, réforme de l'outil de dépendance du PMSI, présentation d'un modèle de financement "à la séquence" complémentaire de la logique de parcours. 

La T2A en SSR: impasse ou opportunité de réforme? JP Devailly, L Josse
Nécessité d'un spécification des soins post-aigus, intérêt de construire des "groupes reliés à la fonction", nécessité d'une profonde réforme du PMSI-SSR en particulier s'agissant du "statut fontionnel", avantages et inconvénients des diverses unités de paiement.

T2A ou financement à l'activité en SSR? Un habillage cosmétique selon le blog T2A Conseil

Ne dîtes plus T2A SSR mais réforme du financement en SSR !

La FHF demande la T2A SSR dès 2015

>> Voir aussi: La T2A en question: FHF vs MDHP?


Réunion de l'AMPR-IDF du 11/01/2014

Plusieurs thèmes ont été abordés dans cette matinée riche en discussions qui a eu lieu à l'hôpital Rothschild.

  • La création de SR-PR en Île-de-France
     4 implantations sont envisagées, le cahier des charges sera disponible prochainement pour les promoteurs. Le mode de financement serait une tarification MCO, du fait des contraintes croissantes sur la DAF. Les problèmes d'aval prévisibles pour ces structures  font envisager la labellisation de 8 structures de SSR post-SRPR en Île-de-France. La dotation supplémentaire envisagée pour ces structures labellisées soulève quelques réserves dans l'assistance quant à la participation future des structures non labellisées aux filières d'aval issues de ces nouvelles unités, alors que la DAF est partout en cours de réduction, confinant de plus de plus les activités de MPR à des soins low cost quand elle n'est pas captée de façon opaque pour la survie de l'aigu. Le risque est de privilégier une nouvelle "filière inversée" centrée sur les besoins de production d'une partie de l'aigu au détriment de l'ensemble des besoins des patients requérant des SSR et d'une logique de parcours. Cette labellisation conduit de plus à une forme de graduation des soins à laquelle on peut opposer d'autres modèles.
    S'agissant des unités SR-PR, un chiffrage appuyé sur une typologie précise des patients et des flux de patients à partir des données régionales serait souhaitable pour emporter la conviction, notamment au regard des autres besoins identifiés d'activités de MPR adossées aux soins aigus, quel qu'en soit le futur mode de tarification. S'il a été fait, les données doivent être accessibles.
    Dans la suite des réformes des SSR de 2008, pris dans les particularités de l'équation francilienne, ce SROS ne parvient pas à déployer une vision d'ensemble de la prévalence et de la complexité des besoins de réadaptation. C'est pourtant une clé internationale de graduation des activités post-aiguës. Elle suppose l'identification des limitations fonctionnelles améliorables et leur prise en compte dans la segmentation des activités de soins.
     Plus >> Quelques liens sur les SR-PR en attendant le cahier des charges

  •  .Les coordinations territoriales: de quoi s'agit-il?
    Le rôle quotidien de la MPR dans la coordination des parcours complexes est une évidence mais force est de constater que les financements ne sont pas au rendez-vous, notamment faute d'identification partagée des populations cibles par des politiques publiques trop fragmentées. En province des réseaux centrés sur le handicap lourd comme HLA-33 (Handicap Lourd Aquitaine) ont même cessé de fonctionner faute de financement malgré leur utilité évidente. De nombreuses questions se posent. Comment sont définies les populations cibles entre besoins de réadaptation, maladies chroniques et lutte contre le handicap? Qui définit la stratégie thérapeutique? Qui pilote les parcours? Qui finance et qui répartit les fonds? Comment s'assurer qu'on a bien réduit l'errance thérapeutique?
    La question des équipes mobiles et de leur financement n'est pas abordée, elle le sera ultérieurement de même que les questions relatives à l'HAD.
    Quelques lien permettent de survoler ce qui est identifié et finançable dans ce domaine: Dis c'est quoi la coordination?
  • Le projet de SSR prolongés et complexes
    La typologie des patients concernés et la mission de ces structures restent à préciser. La "lourdeur" et la "complexité" sont encore à préciser entre soins médico-techniques, soutien à la dépendance, besoins de rééducation et facteurs socio-environnementaux. La fragmentation entre soins et social et les délais démesurés pour la résolution des questions relatives au logement, à l'accès aux ressources minimales et à la compensation du handicap restent sans solution à court terme. Comme pour la question de l'aval des SRPR le constat redondant, itératif et monotone de l'incoordination entre secteur sanitaire, soins de ville et action sociale est renouvelé. Une enquête sera organisée.
    Il est rappelé que si les patients "à faible tolérance et longue durée de réadaptation" sont bien identifiés au Canada, il faut les distinguer des patients relevant du secteur médico-social ou d'USLD. De plus si les pathologies en cause sont souvent neurologiques, les lieux d'hospitalisation de ces patients concernent, bien au delà de la réanimation, de la neurologie et de la neurochirurgie, les services de médecine interne et de médecine infectieuse en particulier.
    Nous renvoyons sous ce lien et en bas de page à quelques enquêtes précédentes.
    >> Un cahier des charges de soins de suite lourds qui détaille la typologie des patients (page 16)

  • Les permissions thérapeutiques: les permissions thérapeutiques font partie intégrantes de la réadaptation. Leur financement est à la charge des établissements. L'insuffisance du financement des soinspar la DAF  en SSR conduira inévitablement les directions à exercer des pressions sur les médecins pour réduire ces permissions. 

Démographie MPR 2013

Voici en ligne et en fichiers joints quelques extractions de l'Atlas de la démographie 2013 du CNOM  En ligne sur le site du CNP de MPR





Orientations en SSR


Paramètres d'indication des admissions en soin post-aigu: comparaisons internationales - Diaporama - Télécharger en pdf
L'organisation des SSR est aujourd'hui dominée par les principes de l'économie industrielle. Tous les pays sont confrontés à la "substituabilité" des orientations en soins post-aigus (SSR en France) du fait de l'absence de paramètres d'indication robustes. A cette substituabilité s'ajoute une "rente informationnelle" liée aux défaillances du système d'information ainsi que des mécanismes de subventions croisées lorsque l'allocation des ressources est opaque comme dans le cas de la DAF SSR. Différents modèles médico-économiques conduisent à des stratégies de restructuration différentes selon que les SSR sont ou non rattachés à l'aigu.
La plupart des pays cherchent aujourd'hui à aligner paramètres d'indication, système uniforme de données, classification des patients, analyse de la qualité des soins et modèle de tarification

Dis, c'est quoi la coordination?


Les coordinations territoriales: de quoi s'agit-il?

Le rôle quotidien de la MPR dans la coordination des parcours complexes est une évidence mais force est de constater que les financements ne sont pas au rendez-vous, notamment faute d'identification par les pouvoirs publics des populations cibles. En province, des réseaux centrés sur le handicap lourd comme HLA-33 ont même cessé de fonctionner faute de financement malgré leur utilité évidente. De nombreuses questions se posent. Comment sont définies les populations cibles entre besoins de réadaptation, maladies chroniques et lutte contre le handicap? Qui définit la stratégie thérapeutique? Qui pilote les parcours? Qui finance et qui répartit les fonds? Comment s'assurer qu'on a bien réduit l'errance thérapeutique?
La question des équipes mobiles et de leur financement n'est pas abordée, elle le sera ultérieurement de même que les questions relatives à l'HAD. 
Quelques lien permettent de survoler ce qui est identifié et finançable dans ce domaine:

Circulaire FIR (2013) CIRCULAIRE N° SG/2013/195 du 14 mai 2013 relative aux modalités de mise en œuvre du fonds d’intervention régional en 2013 
Cette circulaire précise les missions financées par le FIR, les orientations nationales pour 2013, les ressources du FIR, les règles d’attribution et de gestion des crédits par les ARS, les modalités de suivi des dépenses, les principes d’évaluation des missions financées.

ce guide a vocation à actualiser les règles qui président à la détermination et à la notification des dotations relatives aux missions d’intérêt général (MIG).

"...l’approche parcours se différencie de l’approche traditionnelle de régulation de l’offre de soins en ce qu’elle ne prend pas comme point de départ un type de structure ou le traitement d’une pathologie mais une population donnée"

Le PPS est un plan d’action concernant les personnes âgées en situation de fragilité et/ou atteintes d’une ou plusieurs maladie(s) chronique(s), et nécessitant un travail formalisé entre acteurs de proximité.

Résumé : Information et instruction aux ARS sur l’organisation d’une procédure de prise en compte des situations individuelles critiques de personnes handicapées enfants et adultes qui, en raison de la complexité de leur situation, se trouvent en rupture de parcours et pour lesquelles aucune solution d’accompagnement adaptée n’est trouvée dans le cadre des compétences de droit commun des MDPH.

Guide méthodologique - Fiches points clés et solutions, organisation des parcours
Réponse à des questions qui portent sur l’organisation des parcours, et dont le périmètre est bien circonscrit.
Rappel


Gestion des risques des processus de soins

Le programme 2013 de la CNAMTS


Les instructions cadrant les programmes de Gestion du Risque (conception Assurance Maladie) pour 2013 ont été publiées


INSTRUCTION N°DSS/CNAMTS/DGOS/DGS/SG/2013 du 1er février 2013 concernant la mise en oeuvre de la démarche relative aux « processus de soins », 7 pages
Résumé: Cette instruction présente la démarche « processus de soins » et informe les ARS des actions attendues de leur part ainsi que des actions qui seront mises 
en oeuvre par le niveau national
http://fhpmco.precurseur.fr/dragon-media/11032013Instruction%20feuille%20de%20route1A%20V12.pdf

INSTRUCTION N°DSS/MCGR/CNAMTS/2013 du 1er février 2013 relative aux priorités de gestion du risque en 2013.
Résumé: Cette circulaire présente la feuille de route des dix priorités de gestion du risque en 2013.
http://fhpmco.precurseur.fr/dragon-media/11032013Instruction%20feuille%20de%20route%202V12.pdf

Incitations financières à la qualité

Programme d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ) : point d’étape et d’échange pour les établissements expérimentateurs - 16 décembre 2013


Projet sur l’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ) : 222 établissements retenus dans le cadre de l’expérimentation

Pas de commentaire. Pour ceux qui y voient une perversion des motivations intrinsèques des professionnels transformés en "idiots rationnels" de l'économie orthodoxe mus par la carotte et le bâton, lire Dominique Dupagne:
Pourquoi l’évaluation/rémunération sur indicateurs ne marche pas par Dominique Dupagne (auteur de "La revanche du rameur")

«L'homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s'est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » Amartya Sen




La T2A en question: MDHP vs FHF?

Gérard Vincent : « La tarification à l'activité a sauvé le service public en lui donnant un intérêt à agir » - voir aussi Rapport FHF sur la T2A

Une réaction du Mouvement de Défense de l'Hôpital Public aux propos de Gérard Vincent

DREES: réforme du financement des hôpitaux quel impact sur leur niveau d'activités?

Evaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux, IGF
"... la TA et la CCAM tendent progressivement et sous l'effet de corrections techniques répétées à perdre leur logique médico-économique. (...) 
La T2A s'oriente vers une simple clé de répartition budgétaire de plus en plus éloignée de toutes références économiques."
"L'objectif d'efficience productive ne peut être rempli du fait de la mauvaise qualité du signal prix."

En d'autres termes le rapport reproche à la T2A de ne pas avoir respecté le modèle de concurrence par comparaison (yardstick competition) dont il postule, sans preuve l'efficacité. Les auteurs proposent de "revenir aux fondamentaux" des outils que sont la T2A et la CCAM.


Conditions techniques de fonctionnement

Using staffing ratios for workforce planning: evidence on nine allied health professions Cartmill et al. Human Resources for Health 2012, 10:2

Page de référence sur les conditions techniques de fonctionnement


Rappel 

Circulaire DGOS/R4/R3/PF3 no 2012-106 du 6 mars 2012 relative à l’organisation des filières régionales de prise en charge des patients victimes d’accident vasculaire cérébral (AVC)

http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2012/12-04/ste_20120004_0100_0081.pdf


Quelques liens sur les SRPR

En attendant les cahiers des charges...

1. Un ouvrage sur le sujet
Rééducation post réanimation Auteur : M. ENJALBERT, F. TASSEAU, C. HÉRISSON, Editeur : ELSEVIER / MASSON


3. Cahiers des charges SSR adultes ARHIF 2009

SOINS DE REEDUCATION POST-REANIMATION (SRPR)

Les SRPR s’adressent à des patients nécessitant, à la sortie des services de réanimation, un environnement médical et technique de niveau suffisant pour faire face à des situations cliniques lourdes ou à des états d’aggravation ou de décompensation. Il s’agit de patients cérébrolésés (traumatisme crânien, locked-in syndrome…), tétraplégiques hauts ou ayant présenté une anoxie cérébrale. Ces patients doivent avoir une autonomie ventilatoire minimum de 4 à 6 heures. Ils justifient d’une prise en charge rééducative : entretien respiratoire et articulaire, prévention des complications de décubitus, traitement des complications : spasticité, neuropathie de compression, paraostéoarthropathie neurogéne (POAN), etc. …
Dirigé par un médecin qualifié spécialiste en médecine physique et de réadaptation, cette structure doit avoir accès au réanimateur, au neurochirurgien, au neurologue, à l’infectiologue. La continuité des soins est assurée par une garde médicale ; un accès à la réanimation doit être organisé.
Les compétences non médicales sont :
- obligatoires pour les infirmières et aides soignantes afin d’assurer les soins techniques et de
nursing importants chez ces patients, kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, psychologues, neuropsychologues, assistantes sociales.
- recommandées pour la psychomotricienne
D’une capacité minimale de 12 lits, ces structures se situent dans :
- des unités de surveillance continue avec compétence MPR
- des structures de SSR avec compétence en ventilation mécanique
Elles s’intègrent dans les filières EVC, EPR, SSR pour affections neurologiques et USLD.

4. SRPR une maillon indispensable après la réanimation? 

Enquêtes séjours longs, inadéquations hospitalières, impasses hospitalières


1 Enquête de la collégiale de neurologie de l'AP-HP 2003

Le but de l'enquête était d'établir la proportion de patients en attente de soins de suite dans les services de neurologie de l’AP-HP  et d'identifier les facteurs ralentissant l'accès à ces soins. Pour les 19 services répondeurs, 99 patients considérés comme "médicalement sortant" étaient en attente de soins de suite, pour un total de 323 lits ouverts, soit un taux de 30,6 %. La moitié de ces patients est hospitalisée dans les suites d'un accident vasculaire cérébral. Les démences constituent le deuxième groupe diagnostique (13%).

Près de 30% des patients en attente de soins de suite étaient hospitalisés depuis plus de 4 semaines. La comparaison avec les patients en attente depuis moins longtemps montre que les patients en attente de longue durée sont (en moyenne) un peu plus jeunes et un peu plus handicapés. On compte aussi dans ce groupe plus de démences.

La majorité des patients (90%) est en attente d'une place en structure de soins de suite. La moitié de ces patients a obtenu une place mais est sur liste d'attente. Pour le quart des patients, les raisons invoquées pour l'attente sont doubles ou triples.

La conjugaison de plusieurs raisons se retrouve chez la moitié des patients en attente depuis plus de 4 semaines. Beaucoup de ces derniers sont considérés trop "jeunes" et (ou) trop "lourds". Il est aussi remarquable qu'un quart de ces patients posent des problèmes sociaux, administratifs ou familiaux.

 

2 Enquête flash FHF 2007

http://www.fhf.fr/content/download/2949/16801/version/2/file/1+-+RIET+Zaynab.pdf ; le questionnaire
Un enquête a été réalisée sur la région IDF dans les centre hospitaliers FHF  entre les 3 et 7 septembre 2007 visant à évaluer la fluidité de la filière d’aval des soins de courte durée (médecine, chirurgie, obstétrique). Elle précise, pour les 19 établissements répondeurs,   les situations d’attente et d’inadéquation de prise en charge pour les 20% de patients médicalement sortant.:

- 31% ont moins de 60 ans, 23 entre 60 et 75 et 32% ont plus de 75 ans,

- 48 / 365 sont sortants depuis plus de 20 jours,

- 42% des patients dont l’âge est précisé et sortant depuis plus de 20 jours ont moins de 60 ans.

- 49% des patients attendent une place en SSR, et 20% en hébergement de longue durée (USLD, MAS, FAM, EHPAD).

En matière de capacité d’accueil insuffisante les soins de suite (gériatrie, MPR et autres..) sont concernés à 57% mais également les USLD 9%, les EHPAD 8%  et les MAS 5%.

- les profils cliniques les plus recensés sont la démence et les troubles du comportement, les traitements de chimiothérapie, l’obésité morbide, l’épilepsie, la dépendance complète.

 

3 Enquête de la commission PHIC : une situation critique à Avicenne

L’hôpital Avicenne a étudié en 2007 le profil d’environ 50  patients un jour donné, médicalement « sortants » et ayant séjourné depuis plus d’un mois en court séjour. Il s’agit de patients d’âge inférieur à 60 ans, porteurs de lésions neurologiques sévères, fortement dépendants sur le plan physique et cognitif, et souvent d’environnement social défavorable. L’hôpital Jean Verdier est confronté aux mêmes difficultés. Les séjours les plus prolongés concernant des patients jeunes, lourdement handicapés et à forte complexité médico-psycho-sociale.

 

4 Enquête de l’ARHIF en SSR : insuffisance des capacités d’hébergement en institutions (USLD et des établissements médico-sociaux)

Sur le sujet des besoins d’aval du SSR, une enquête  de l’ARHIF réalisée en 2006  sur l’ensemble de la région Ile-de-France, montre que 15% des patients présents un jour donné dans l’ensemble des services de SSR franciliens (à l’exception des pédiatriques), sont considérés comme médicalement sortants et dans l’attente d’une solution de sortie. Il s’agit le plus souvent de patients pour la plupart âgés, nécessitant une surveillance médicale et paramédicale régulière et susceptibles de décompensations médicales itératives et/ou de patients présentant des troubles cognitifs plus ou moins lourdement dépendants. Les patients de moins de 60 ans ayant ces mêmes profils sont plus souvent en cause dans les impasses hospitalières atteignant plusieurs mois à plusieurs années. Hors la question de la requalification des lits d’USLD,  il manque environ 1500 lits pour les patients âgés de plus de 60 ans et 250 lits pour des patients plus jeunes.

 

5 Notons enfin que la récente note de prospective concernant le devenir des SSR à l’ AP-HP souligne que 60% des affections neurologiques transférées des soins de courte durée vers les SSR restent au sein de l’AP-HP.

Il faut retenir de ces enquêtes la forte proportion des patients porteurs d’affections neurologiques, leur importante dépendance physique et cognitive, et  les difficultés accrues d’aval pour les patients jeunes. Toutefois ces affections sont le plus souvent associées à de nombreuses comorbidités. Les patients sont hospitalisés dans tous types de services de soins de courte durée en fonction des orientations en aval des urgences et pas seulement en neurologie ou neurochirurgie.

6 Josse Laurence, "Impasses hospitalières et situations de handicap : de la théorie à la pratique"mémoire pour le Diplôme d’université de troisième cycle, Handicap, fragilité, réadaptation et restauration neurologique du mouvement, Faculté de médecine de Créteil, Université de l’Est parisien, Créteil, année universitaire 2009-2010 Cliquer ici
 
Webographie: sorties difficies et séjours longs 
 

Enquête flash FHF: sept. 2007 patients  « médicalement sortants » en Ile-de-France


Questionnaire d'enquête FHF
 (2007 - à adapter)
 

Enquête patients au long cours SSR ARHIF mai 2006

http://pagesperso-orange.fr/ampr-idf/documents/pmsit2a/enquetepatientslongcoursSSRmai2006arhif.pdf



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