Беременность и грыжа поясничного отдела позвоночника.

Как лечить грыжу поясничного диска при беременности? Систематический обзор действующих стандартов.

Цель

В этом систематическом обзоре мы стремимся проиллюстрировать современные и безопасные концепции оценки, диагностики и лечения грыжи поясничного диска (HLD) во время беременности.

Методы

Выполняется систематический обзор и отчетность по диагностике, лечению и клиническим результатам во время беременности.

МРТ представляет собой самый безопасный диагностический инструмент первого уровня для беременных женщин с проблемами позвоночника, позволяющий проводить не инвазивное и подробное радиологическое исследование позвоночника. Первоначальное ведение беременных с грыжей межпозвонковых дисков консервативно и в первую очередь направлено на обезболивание. В случае возникновения корешковой боли и прогрессирующего неврологического дефицита, не поддающегося лечению, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. На сегодняшний день опубликовано несколько отчетов о случаях оперативного ведения межпозвонковых грыж у беременных женщин. Ламинэктомия или микродискэктомия представляют собой классические и наиболее часто используемые методы, которые можно безопасно выполнять, не влияя на беременность, роды или здоровье ребенка. Альтернативой может быть эндоскопическая дискэктомия.

Выводы

Хирургическое лечение во время беременности сопряжено с множеством медицинских и этических проблем. Своевременная диагностика с помощью МРТ, тщательная клиническая оценка и хирургическое лечение представляют собой безопасные и эффективные процедуры. Продолжающаяся эволюция хирургических, анестезиологических и акушерских процедур приводит к благоприятным результатам. Однако междисциплинарное ведение и обширное знание патологий, связанных с беременностью, имеют решающее значение для достижения наилучшего результата как для матери, так и для ребенка.

Введение

Заболевания позвоночника - частая проблема у женщин детородного возраста и может быть независимой причиной инвалидности матери во время беременности. Клинический подход и лечение боли в пояснице у беременных представляют собой медицинскую и этическую проблему. Более того, нет единого мнения или рекомендаций по лечению таких заболеваний.

Боль в пояснице часто встречается при беременности [ 1 ]. Он поражает более 50% беременных женщин, обычно между 5 и 7 месяцами беременности [ 2 ]. Из-за этого высокого уровня заболеваемости LBP чаще всего рассматривается многими врачами как естественный симптом во время беременности; однако на самом деле это серьезный дискомфорт, который нельзя игнорировать, поскольку 80% беременных женщин считают повседневную деятельность очень сложной, а 30% из них требуют постельного режима из-за сильной боли [ 3 ].

Было выявлено несколько факторов риска связанного с беременностью и межпозвоночными грыжами, включая возраст матери, количество детей, физические и психологические факторы работы, LBP во время предыдущей беременности или менструации [ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ].

Было предложено несколько причинных факторов грыжи межпозвонкового диска во время беременности. Важную роль играет расслабление крестцово-подвздошного сустава и лобкового сочленения [ 9 ]. Высокий уровень релаксина, секретируемого желтым телом , может приводить к расширению и скольжению подвижности крестцово-подвздошных суставов и лонного симфиза с потенциальной нестабильностью, ведущей к тазовой боли [ 10 , 11 , 12 ]. Релаксин может определять аналогичные изменения в дисках и задней продольной связке, тем самым предрасполагая к выпячиванию диска или грыже [ 13 ]. Тем не менее, роль Релаксина в этом конкурсе остается спорным [ 14 , 15 ].

Механические факторы также согласуются с определением грыжи межпозвонкового диска, включая увеличение матки, которая смещает центр тяжести матери кпереди, что приводит к компенсаторному лордозу и, следовательно, к растяжению нижней части спины и тазового пояса [ 16 , 17 , 18 ].

Примерно при беременностях 1:10 000 грыжа поясничного диска (HLD) может быть причиной трудноизлечимой боли, часто связанной со сдавливанием седалищного нерва. LaBan et al. диагностировали пять симптоматических HLD в серии из 48 760 родов подряд [ 19 ]. Симптоматическая HLD представляет собой наиболее частую врожденную патологию позвоночника во время беременности, и, даже если она чрезвычайно редка, ее необходимо незамедлительно исследовать, поскольку несвоевременная диагностика и лечение могут вызвать стойкий неврологический дефицит [ 19 ].

Принимая во внимание, что грыжа межпозвонкового диска во время беременности можно лечить консервативно, хирургическое вмешательство следует принимать во внимание, когда корешковая боль и прогрессирующие неврологические нарушения не поддаются лечению. Когда грыжа межпозвоночная идентифицируется как причина боли в пояснице, возникают дополнительные опасения относительно последующего лечения и ведения родов. Фактически, хирургические вмешательства во время беременности представляют собой клиническую проблему и требуют соответствующей стратегии лечения. На сегодняшний день опубликовано несколько отчетов о случаях ведения HLD у беременных пациенток [ 20 , 21 ], но пока нет единого мнения о лучших вариантах лечения и сроках хирургического вмешательства или сопутствующих акушерских вмешательств.

Такие вопросы, как «какой клинический и радиологический подход является правильным?»; «Какие есть варианты консервативного лечения?»; «Какое хирургическое лечение является наиболее подходящим в зависимости от срока беременности?» до сих пор остаются без ответа. Действительно, клиническое состояние матери и плода, срок беременности, а также выраженность симптоматики делают решение спорным.

Цель этого описательного обзора случаев грыжи межпозвонкового диска во время беременности - описать современные подходы к оценке, диагностике и лечению этого тяжелого расстройства.

материалы и методы

Систематический обзор проводился в соответствии с заявлением PRISMA (предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов).

Выполнялся поиск, по ключевым словам «грыжа межпозвоночного диска» и «боль в пояснице» в сочетании с «беременностью», без ограничения по году публикации. Был осуществлен доступ к следующим базам данных: PubMed ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/ ); Овидий ( http://www.ovid.com ); Кокрановские обзоры ( http://www.cochrane.org/reviews/), Google Scholar. В данном обзоре рассматривались только публикации на английском языке. Кроме того, поиск был расширен за счет просмотра списка ссылок на все статьи. Исследователи читали аннотацию каждой идентифицированной публикации; при отсутствии аннотации статья исключалась. Включались исследования, в которых сообщалось об исходах после консервативного и хирургического лечения беременных женщин с грыжей межпозвонкового диска.

Исследования других нарушений опорно-двигательного аппарата во время беременности были исключены. Также были исключены исследования на животных и трупах, а также исследования in vitro, технические заметки, письма в редакцию и статьи, в которых конкретно не сообщались результаты. Чтобы соответствовать требованиям, статья должна быть опубликована в рецензируемых журналах.

Данные критерии отбора позволили исключить работы на основании текста аннотации. Мы получали полнотекстовые версии, если аннотация не позволяла включить или исключить исследование. В случае сомнений по поводу включения авторы данной публикации принимали коллегиальное решение. Отобранные таким образом публикации были исследованы.

Были заданы следующие вопросы: (1) какой клинический и радиологический подход является правильным ?; (2) каковы варианты консервативного лечения ?; (3) какое хирургическое лечение является наиболее подходящим в зависимости от срока беременности?

Полученные результаты

В результате поиска литературы и перекрестных ссылок было получено 125 ссылок, из которых 95 были отклонены из-за не тематической аннотации результатов . После прочтения оставшихся полнотекстовых статей еще 10 статей были исключены за невыполнение критериев включения. Остальные 20 статей были включены в настоящее исследование. Всего во включенных исследованиях было зарегистрировано 35 пациентов. Возраст варьировался от 27 лет до 41 года (средний возраст 32,6 года). Гестационный (Гестационный возраст – это время, прошедшее с начала последнего менструального периода женщины; обычно он рассчитывается в неделях и днях. Гестационный возраст не является фактическим эмбриональным возрастом плода.) возраст составлял от 6 недель до 36 недель (в среднем 23,8 недели). У 13 пациентов были затронуты L4 – L5 HLD и 22 пациента - L5 – S1 HLD. Из 35 женщин у 34 не было осложнений и они родили здоровых детей.

Какой правильный клинический и радиологический подход?

Беременные женщины, страдающие межпозвоночной грыжей, обычно испытывают боли на ранних стадиях беременности, которая постепенно уменьшается [ 22 , 23 ]. Типичная клиническая картина - односторонняя боль в ногах, которая, в отличие от PGP, затрагивает дерматом пораженного корешка, иррадиирующий в ноги или ступни. Парестезии, изменения рефлексов и связанная с ними мышечная слабость, а также положительный результат теста с поднятием прямой ноги могут варьироваться в зависимости от пораженного корешка [ 24 ].

Грыжи межпозвонковых дисков следует отличать от боли в тазовом поясе (PGP) и комбинированной боли [ 4 , 5 ]. PGP - это особый тип поясничной боли, определяемый как боль между задним гребнем подвздошной кости и ягодичной складкой, в основном вблизи крестцово-подвздошных суставов, с вовлечением задней части бедра или без него. Боль может также возникать в лобковом сочленении с болью в передней части бедра или без нее [ 5 , 6 ].

Менее 2% грыж диска поясничного отдела во время беременности вызывают синдром конского хвоста или тяжелые и / прогрессирующие нарушения [ 25 ]. Синдром конского хвоста - это неотложное состояние, вызванное сдавливанием корешков пояснично-крестцового нерва, характеризующееся излучающей болью или онемением в ногах, параличом, сексуальной дисфункцией и поражением мочевого пузыря или кишечника, начиная от безболезненной задержки мочи до недержания мочи и кала. Неврологический осмотр показывает положительный результат теста с поднятием прямой ноги, снижение тонуса ректального сфинктера, седловидную анестезию и снижение глубоких сухожильных рефлексов [ 26 ]. Клинические проявления могут быть острыми или более постепенными [ 27]. Tay et al. разделил пациентов на 3 группы в зависимости от появления симптомов: острое начало без предшествующих симптомов, пациенты с болью в спине и последним эпизодом синдрома конского хвоста в анамнезе, а также пациенты с постепенно прогрессирующими симптомами, от боли в спине и ишиасе до паралича позвоночника. [ 28 ].

Подобные симптомы могут возникать при беременности, в основном, в третьем триместре. Следовательно, существует вероятность неправильного диагноза и, как следствие, задержки лечения. Действительно, беременность увеличивает механическое и позиционное напряжение позвоночника, вызывая боль в пояснично-крестцовом отделе и заставляя более 50% беременных женщин жаловаться на каком-то этапе беременности [ 29 ].

Поэтому, когда беременная женщина жалуется на люмбальную или ирологическую боль, акушер всегда должен учитывать грыжу межпозвонкового диска, поскольку отсроченная диагностика и лечение могут вызвать постоянный неврологический дефицит [ 30 ]. Чаще всего, когда двигательная слабость ног прогрессирует с односторонней иррадирующей болью или подозревается синдром конского хвоста, обязательно неврологическое обследование, включая ректальное и сенсорное обследование промежности и крестцовой области. В частности, при подозрении на синдром конского хвоста как можно скорее следует проводить МРТ, поскольку при остром лечении он потенциально обратим [ 31 ]. Беременность на любом сроке не является противопоказанием к МРТ. Действительно, МРТ не оказывает неблагоприятного воздействия на течение беременности или развитие плода [ 23] и это самый безопасное исследование для беременных женщин с проблемами позвоночника [ 20 ]. Во всех случаях МРТ была полезным диагностическим инструментом, и во всех случаях консервативное лечение и требовало хирургического вмешательства, что привело к хорошему клиническому исходу как для новорожденного, так и для матери.

МРТ представляет собой самый безопасный диагностический инструмент первого уровня для беременных с проблемами позвоночника [ 20 , 22 ]. Было показано, что это безопасная процедура во время беременности [ 23 ], позволяющая провести не инвазивное и подробное радиологическое исследование позвоночника, не подвергая развивающийся плод опасному воздействию ионизирующего излучения (рис. 2 ). Действительно, Evans et al. [ 23 ], не показали увеличения частоты осложнений, таких как бесплодие или младенцы с низкой массой тела при рождении, у техников МРТ по сравнению с контрольными беременными женщинами. Электромиография (ЭМГ) может быть полезным исследованием для подтверждения наличия компрессии двигательного компонента спинного корешка.

Обычная рентгенография или компьютерная томография не должны использоваться в качестве первого диагностического инструмента у беременных женщин с проблемами позвоночника, чтобы свести к минимуму радиационное воздействие на плод. Несмотря на то, что большинство диагностических процедур не связаны с воздействием на плод выше 0,05 Гр (пороговый уровень тератогенного риска), риск врожденных аномалий после воздействия ионизирующего излучения строго связан с гестационным возрастом на момент воздействия и дозой облучения [ 24 ], рентгенологических исследований следует избегать в течение первого триместра.

Какие есть варианты консервативного лечения грыжи поясничного отдела позвоночника при беременности?

Первоначальное ведение беременных, страдающих грыжей межпозвонкового диска, всегда консервативно и в первую очередь направлено на уменьшение боли либо с использованием анальгетиков, либо путем уменьшения давления на нервные корешки. Действительно, когда поясничная боль с распространением на нижние конечностей или без неё является основным симптомом при отсутствии двигательной слабости или тяжелого поражения конского хвоста / спинного мозга, рекомендуется консервативное лечение, включая постельный режим, анальгетики, миорелаксанты и физиотерапию [ 16 , 20 ]. При таком подходе большинство беременных могут родить без дальнейших осложнений.

Снижение физической активности, обувь на низком каблуке и постельный режим в положении лежа на спине с приподнятыми ступнями для уменьшения поясничного лордоза или сгибания бедра могут уменьшить мышечный спазм и боль [ 32 ]. Когда боль уменьшается, рекомендуются определенные упражнения для укрепления тонуса мышц живота и спины [ 33 , 34 ]. Пояснично-крестцовый бандаж может облегчить симптомы.

Особое внимание следует уделять фармакологическому подходу во время беременности, так как он может определять временные или постоянные эффекты на плод. Действительным критерием выбора обезболивающих при беременности является учет категории препарата . Как правило, беременным женщинам следует отдавать предпочтение препаратам категорий A и B : например, такие антибиотики, как цефалоспорин и ампициллин, перечислены в категории B FDA и не обладают тератогенным действием [ 35 ]. Напротив, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) подпадают под категории C или D FDA, и их следует избегать во время беременности из-за их потенциальной опасности врожденных аномалий плода [ 36]. Петидин и ацетаминофен можно безопасно использовать для обезболивания во время беременности. В случае неконтролируемой боли женщинам во втором или третьем триместре беременности может быть рассмотрено эпидуральное введение стероидов. Неврологическая или регионарная блокада могут представлять собой действенную альтернативу использованию анальгетиков [ 37 ]. Стероиды обычно назначают беременным женщинам, так как они помогают развитию легких плода [ 38 ]; однако их следует вводить только в течение коротких периодов времени, потому что длительное введение представляет высокий риск негативных эффектов для плода, включая: снижение массы тела плода, количество движений дыхания, колебания частоты сердечных сокращений плода и повышенный риск раннего развития сепсиса новорожденных [ 39]. Несмотря на то, что миорелаксанты обычно назначают пациентам с поясничной болью, их следует избегать во время беременности. Циклобензаприн, относящийся к категории B FDA, является единственным доступным миорелаксантом для беременных [ 40 ].

Какое хирургическое лечение межпозвонковых грыж является наиболее подходящим в зависимости от срока беременности?

Нет единого мнения или рекомендаций по хирургическим вмешательствам на позвоночнике у беременных женщин; однако при работе с беременной женщиной, пораженной грыжей межпозвонкового диска, хирургические показания совпадают с показаниями для обычных пациентов [ 20 ]. Большинство операций на позвоночнике можно безопасно выполнять, не влияя ни на беременность, ни на роды, ни на здоровье ребенка.

У женщин после 34–36 недель беременности роды могут быть вызваны или кесарево сечение может быть выполнено с помощью стандартной плановой операции в тот же день при грыже межпозвонкового диска. Однако при наличии синдрома конского хвоста или прогрессирующей двигательной слабости необходимо срочное хирургическое вмешательство независимо от стадии беременности, иногда после кесарева сечения под той же анестезией [ 41 ]. Однако, если неврологические симптомы минимальны и не прогрессируют, хирургическое лечение можно отложить до родов. Хирургическое вмешательство также может быть выполнено на любом сроке беременности, когда боль не поддается консервативному лечению [ 20 ].

На сегодняшний день опубликовано несколько отчетов о случаях оперативного лечения межпозвонкового диска у беременных женщин Ламинэктомия или микродискэктомия представляют собой классические и наиболее часто выполняемые хирургические методы [ 20 , 41 , 42 ]. Kim et al. описали эндоскопическую дискэктомию как хирургическое лечение ДВУ во время беременности. Следует обратить внимание на ограничение или предотвращение воздействия радиации, которое может увеличить риск врожденных аномалий [20 ].

Чтобы избежать необратимых последствий, диагноз у беременной женщины должен быть поставлен как можно скорее после появления симптомов. Задержка лечения может привести к стойкому неврологическому дефициту [ 19 ]. Ашкан и др. [ 29 ] сообщили о 37-летней пациентке на 20 неделе беременности, перенесшей операцию по поводу грыжи диска на L5 – S1, у которой в результате потеря чувствительности в крестцовой области все еще сохранялась через год после операции. Тимоти и др. [ 30] сообщили о сохраняющемся недержании мочи и кала, несмотря на операцию, в случае, когда диагноз был отложен у первородящих. Следовательно, при подозрении на синдром конского хвоста настоятельно рекомендуется тщательное и точное неврологическое обследование, чтобы способствовать раннему лечению, и на самом деле задержка в диагностике привела к стойким неврологическим проблемам, несмотря на хирургическое лечение.

Garmel et al. [ 45 ] сообщили об исходах у трех беременных женщин с прогрессирующей болью в спине, парестезиями и задержкой мочи из-за межпозвонковой грыжи. Все они чувствовали себя хорошо после операции, с улучшением симптомов и родами в срок или в ближайшем будущем. Brown et al. [ 42 ] сообщили о трех беременных пациентках с межпозвонковой грыжей, вызывающими синдром конского хвоста и тяжелые неврологические нарушения. Их прооперировали в положении лежа под эпидуральной анестезией. Операция состояла из одноуровневой гемиламинэктомии, частичной фасетэктомии и дискэктомии.

Hakan et al. [ 46 ] описали случай 34-летней женщины на 25-й неделе беременности с двухдневной историей боли в пояснице, онемения ягодиц, недержания мочи и кала, вызванного большим выпуклым фрагментом диска на L5 – S1. . Ей была сделана дискэктомия L5 – S1 под общей анестезией в положении лежа, в результате чего родился здоровый ребенок в срок.

Операция по поводу грыжи поясничного диска во время беременности также проводилась у пациенток без синдрома конского хвоста, при этом основными показаниями к операции являются трудноизлечимая боль и неврологический дефицит.

Fahy et al. [ 47 ] сообщили о двух случаях заболевания пациентов с межпозвоночной грыжей. Одна пациентка была 32-летней женщиной на 32 неделе беременности, поражение уровня L4 – L5 с парезом стопы. В положении лежа под наркозом ей выполнена дискэктомия L4 – L5. Лечение оказалось эффективным, родила здорового ребенка. Другой пациенткой была 31-летняя женщина на 33 неделе беременности с поражением L4 – L5 . В положении лежа под наркозом ей выполнена дискэктомия L4 – L5. Vougioukas et al. [ 21] сообщил о двух случаях беременных женщин , перенесших дискэктомию во время беременности. Они не рекомендовали положение лежа на животе после 12-й недели беременности и оперировали их в положении лежа на левом боку во избежание риска компрессии нижней полой вены с помощью интрапериоперационной кардиотокографии. Han et al. [ 20] сообщил о случаях шести женщин, перенесших операцию по поводу межпозвонковой грыжи. Для пациентов в первом триместре использовалось положение лежа на животе, а для пациентов во втором и третьем триместре было предпочтительнее положение в положении лежа на боку. Пять пациенток перенесли частичную гемиламинэктомию и дискэктомию во время беременности и сохранили беременность. Напротив, у одной пациентки был проведен задний поясничный спондилодез, и через 6 дней после операции был произведен аборт, поскольку пациентка прошла компьютерную томографию в гестационном возрасте 9 недель и был риск аномалии плода.

LaBan et al. [ 22 ] описали шесть пациентов, у всех без предшествующего анамнеза грыжи. Каждому шестому пациенту потребовалась операция. После выкидыша другому пациенту была сделана дискэктомия из-за непреодолимой боли.

Ашкан и др. описал два случая с грыжей диска. 37-летняя женщина с L5 – Sl HLD, перенесшая экстренную дискэктомию. И 29-летняя женщина с поражением центрального L5 – S1 HLD с выраженным текальным смещением, перенесла экстренную дискэктомию L5 – S1 [ 29 ].

Martel et al. сообщили о пациентке, прооперированной под общим наркозом в последнем триместре беременности, на 27 и 4 неделях беременности. Тоны сердца плода контролировали до и после операции, но не проводили интраоперационного мониторинга сердечного ритма плода [ 48 ].

References

1. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B (2008) Predicting persistent pregnancy-related low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 33:E386–E393

2. Ansari NN, Hasson S, Naghdi S, Keyhani S, Jalaie S (2010) Low back pain during pregnancy in Iranian women: prevalence and risk factors. Physiother Theory Pract 26:40–48

3. Mens JM, Vleeming A, Stoeckart R, Stam HJ, Snijders CJ (1996) Understanding peripartum pelvic pain. Implications of a patient survey. Spine (Phila Pa 1976) 21:1363–1369

4. Ostgaard HC, Roos-Hansson E, Zetherstrom G (1996) Regression of back and posterior pelvic pain after pregnancy. Spine (Phila Pa 1976) 21:2777–2780

5. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B (2008) European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J 17:794–819

6. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JM, van Dieën JH, Wuisman PI, Ostgaard HC (2004) Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J 13:575–589

7.Mohseni-Bandpei MA, Fakhri M, Ahmad-Shirvani M, Bagheri-Nessami M, Khalilian AR, Shayesteh-Azar M, Mohseni-Bandpei H (2009) Low back pain in 1,100 Iranian pregnant women: prevalence and risk factors. Spine J 9:795–801

8.Ostgaard HC, Andersson GB, Wennergren M (1991) The impact of low back and pelvic pain in pregnancy on the pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 70:21–24

9.Wright JL (1952) Relaxation of the pelvic joints in pregnancy; a report of three cases. N Z Med J 51:377–380

10. Unemori EN, Amento EP (1990) Релаксин модулирует синтез и секрецию проколлагеназы и коллагена фибробластами кожи человека. J Biol Chem 265: 10681–10685

11. Kristiansson P, Svardsudd K, von Schoultz B (1996) Сывороточный релаксин, симфизарная боль и боль в спине во время беременности. Am J Obstet Gynecol 175: 1342–1347

12. MacLennan AH, Nicolson R, Green RC, Bath M (1986) Релаксин сыворотки и тазовая боль при беременности. Ланцет 2: 243–245

13. O'Connell JE (1960) Протрузия поясничного диска во время беременности. J Neurol Neurosurg Psychiatry 23: 138–141

14. Marnach ML, Ramin KD, Ramsey PS, Song SW, Stensland JJ, An KN (2003) Характеристика взаимосвязи между слабостью суставов и материнскими гормонами во время беременности. Акушер-гинекол 101: 331–335

15.Schauberger CW, Rooney BL, Goldsmith L, Shenton D, Silva PD, Schaper A (1996) Слабость периферических суставов увеличивается во время беременности, но не коррелирует с уровнем релаксина в сыворотке крови. Am J Obstet Gynecol 174: 667–671

16. Ричи JR (2003) Ортопедические аспекты во время беременности. Clin Obstet Gynecol 46: 456–466

17.Mantle MJ, Greenwood RM, Currey HL (1977) Боль в спине во время беременности. Rheumatol Rehabil 16: 95–10

18.Betsch M, Wehrle R, Dor L, Rapp W, Jungbluth P, Hakimi M, Wild M (2015) Положение позвоночника и положение таза во время беременности: пилотное исследование. Eur Spine J 24 (6): 1282–1288

19.LaBan MM, Perrin JC, Latimer FR (1983) Беременность и грыжа поясничного диска. Arch Phys Med Rehabil 64: 319–321.

20. Han IH, Kuh SU, Kim JH, Chin DK, Kim KS, Yoon YS, Jin BH, Cho YE (2008) Клинический подход и хирургическая стратегия при заболеваниях позвоночника у беременных женщин: отчет о десяти случаях. Позвоночник (Phila Pa 1976) 33: E614 – E619

21.Vougioukas VI, Kyroussis G, Gläsker S, Tatagiba M, Scheufler KM (2004) Нейрохирургические вмешательства во время беременности и в послеродовой период: клинические аспекты и лечение. Acta Neurochir (Вена) 146: 1287–1291

22.LaBan MM, Rapp NS, von Oeyen P, Meerschaert JR (1995) Поясничная грыжа межпозвоночного диска беременности: отчет о шести случаях, выявленных с помощью магнитно-резонансной томографии. Arch Phys Med Rehabil 76: 476–479

23.Evans JA, Savitz DA, Kanal E, Gillen J (1993) Бесплодие и исход беременности среди работников магнитно-резонансной томографии. J Occup Med 35: 1191–1195

24.De Santis M, Di Gianantonio E, Straface G, Cavaliere AF, Caruso A, Schiavon F, Berletti R, Clementi M (2005) Ионизирующие излучения при беременности и тератогенезе: обзор литературы. Репрод токсикол 20: 323–329

25.Mousavi SJ, Parnianpour M, Vleeming A (2007) Боль в тазовом поясе и пояснице у иранского населения, связанная с беременностью. Spine (Phila Pa 1976) 32: E100 – E104

26.Dinning TA, Schaeffer HR (1993) Дискогенная компрессия конского хвоста: неотложная хирургическая помощь. Aust NZJ Surg 63: 927–934.

27.Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D (1986) Синдром конского хвоста и грыжа поясничного диска. J Bone Jt Surg Am 68: 386–391

28.Tay EC, Chacha PB (1979) Выпадение средней линии поясничного межпозвонкового диска со сдавлением конского хвоста. J Bone Jt Surg Br 61: 43–46

29.Ашкан К., Кейси А.Т., Пауэлл М., Крокард Х.А. (1998) Боль в спине во время беременности и после родов: необычная причина, которую нельзя пропустить. JR Soc Med 91: 88–90

30.Тимоти Дж, Энтони Р., Тьяги А., Портер Д., Ван Хилле П. Т. (1999) Случай отсроченной диагностики синдрома конского хвоста во время беременности. Aust NZJ Obstet Gynaecol 39: 260–261

31.O'Laoire SA, Crockard HA, Thomas DG (1981) Прогноз для восстановления сфинктера после операции по компрессии конского хвоста из-за пролапса поясничного диска. Br Med J (Clin Res Ed) 282: 1852–1854.

32.Якобсон Х (1991) Защита спины во время беременности. AAOHN J 39: 286–291

33.Spankus JD (1965) Причина и лечение боли в пояснице во время беременности. Wis Med J 64: 303–304

34.Макинтайр И. Н., Бродхерст Н. А. (1996) Эффективное лечение боли в пояснице во время беременности. Aust Fam Physician 25 (9, приложение 2): S65 – S67

35.Dashe JS, Gilstrap LC 3rd (1997) Использование антибиотиков во время беременности. Obstet Gynecol Clin North Am 24: 617–62936.

36.Офори Б., Ораичи Д., Блейс Л., Рей Э., Берар А. (2006) Риск врожденных аномалий у беременных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: исследование «случай-контроль». Врожденные дефекты Res B Dev Reprod Toxicol 77: 268–279

37.Torstensson T, Lindgren A, Kristiansson P (2009) Лечение инъекциями кортикостероидов в седалищный отдел позвоночника уменьшило боль у женщин с длительной крестцовой болью в пояснице с началом во время беременности: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Spine (Phila Pa 1976) 34: 2254–2258.

38.Crowther CA, McKinlay CJ, Middleton P, Harding JE (2015) Повторные дозы пренатальных кортикостероидов для женщин с риском преждевременных родов для улучшения исходов для здоровья новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev. doi: 10.1002 / 14651858.CD003935.pub4

39.Мариотти В., Маркони А.М., Парди Г. (2004) Нежелательные эффекты стероидов во время беременности. J Matern Fetal Neonatal Med 16 (Приложение 2): 5–7

40.Childers MK, Borenstein D, Brown RL, Gershon S, Hale ME, Petri M, Wan GJ, Laudadio C, Harrison DD (2005) Низкие дозы циклобензаприна по сравнению с комбинированной терапией с ибупрофеном при острой боли в шее или спине с мышечным спазмом: рандомизированный пробный. Curr Med Res Opin 21: 1485–1493

41.Brown MD, Brookfield KF (2004) Удаление поясничного диска и кесарево сечение во время той же анестезии. Отчет о болезни. J Bone Jt Surg Am 86 (9): 2030–2032 гг.

42.Brown MD, Levi AD (2001) Хирургия грыжи поясничного диска во время беременности. Позвоночник (Phila Pa 1976) 26: 440–443

43.Kathirgamanathan A, Jardine AD, Levy DM, Grevitt MP (2006) Хирургия поясничного диска в третьем триместре - с плодом в утробе матери. Int J Obstet Anesth 15: 181–182

44. Кац JD, Hook R, Barash PG (1976) Мониторинг сердечного ритма плода у беременных пациенток, перенесших операцию. Am J Obstet Gynecol 125: 267–269

45. Garmel SH, Guzelian GA, D'Alton JG, D'Alton ME (1997) Болезнь поясничного диска во время беременности. Акушер-гинекол 89: 821–822

46. Hakan T (2012) Грыжа поясничного диска, представленная синдромом конского хвоста у беременной женщины. J. Neurosci Rural Pract. 3: 197–199.

47. Fahy UM, Oni M, Findlay D, Sell P (1998) Хирургическое лечение грыжи поясничного диска во время беременности. J Obstet Gynaecol 18: 544–545

48.Martel CG, Volpi-Abadie J, Ural K (2015) Анестезиологическое обеспечение роженицы при хирургии поясничного диска в положении лежа. Ochsner J 15: 259–261

49.Geftler A, Sasson A, Shelef I, Perry ZH, Atar D (2015) Синдром конского хвоста у 36-недельного беременного пациента. Isr Med Assoc J 17: 522–523

50.Kim HS, Kim SW, Lee SM, Shin H (2007) Эндоскопическая дискэктомия при синдроме конского хвоста во время третьего триместра беременности. J Korean Neurosurg Soc 42: 419–420

51.Hayakawa K, Mizutani J, Suzuki N, Haas C, Kondo A, Otsuka S, Fukuoka M, Otsuka T (2017) Хирургическое лечение беременной пациентки с грыжей поясничного диска на последней стадии второго триместра. Spine (Phila Pa 1976) 42: E186 – E189.

52. Weinreb JC, Wolbarsht LB, Cohen JM, Brown CE, Maravilla KR (1989) Распространенность аномалий пояснично-крестцового межпозвонкового диска на МРТ-изображениях у беременных и бессимптомных не беременных женщин. Радиология 170: 125–128

53.Пэрриш К.М., Холт В.Л., Истерлинг Т.Р., Коннелл Ф.А., Логерфо Дж.П. (1994) Влияние изменений материнского возраста, количества родов и распределения массы тела при рождении на частоту первичного кесарева сечения. JAMA 271: 443–447

54.Splendiani A, D'Orazio F, Patriarca L, Arrigoni F, Caranci F, Fonio P, Brunese L, Barile A, Di Cesare E, Masciocchi C (2017) Визуализация послеоперационного позвоночника при патологии межпозвонкового диска. Musculoskelet Surg. 101 (Дополнение 1): 75–84

55.Caranci F, Leone G, Ugga L, Cesarano E, Capasso R, Schipani S, Bianco A, Fonio P, Briganti F, Brunese L (2017) Визуализация послеоперационного лечения и связанных с ним осложнений при травме позвоночника. Musculoskelet Surg 101 (Приложение 1): 63–73

56.Iyilikçi L, Erbayraktar S, Tural AN, Celik M, Sannav S (2004) Анестезиологическое обеспечение поясничной дискэктомии у беременной пациентки. Дж. Анест 18 (1): 45–47

57.Abou-Shameh MA, Dosani D, Gopal S, McLaren AG (2006) Поясничная дискэктомия во время беременности. Int J Gynaecol Obstet 92 (2): 167–169

58.Al-areibi A, Coveney L, Singh S, Katsiris S (2007) Отчет о болезни: анестезиологическое обеспечение при последовательном кесаревом сечении и ламинэктомии. Кан Дж Анаэст 54 (6): 471–474

59.Gupta P, Gurumurthy M, Gangineni K, Anarabasu A, Keay SD (2008) Острые проявления синдрома конского хвоста в третьем триместре беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 140 (2): 279–281 невролог Юртаев