Neurosurgery Emergency

for internship part5


 

แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะ

ควร admit หรือ refer ผู้ป่วยเมื่อไร ?

1.     moderate to severe head injury ทุกราย

2.     mild head injury ที่มี focal neurodeficit , seizure

3.     มีประวัติสลบไม่ว่านานเท่าไรก็ตาม

4.     พบ  skull fracture

5.     หนังศีรษะฉีกขาดแผลใหญ่ยาว หรือเสียเลือดมาก

6.     ปวดศีรษะ  คลื่นไส้อาเจียน  ซึม

7.     เด็ก  คนชรา  บ้านอยู่ไกล  ขาดคนดูแล

8.     ผู้ป่วยหรือญาติต้องการให้ admit ***

9.     อื่นๆตามที่แพทย์เวรเห็นเหมาะสม

 

1. กลุ่ม mild head injury : กลุ่มนี้ผู้ป่วย conscious ดี มาที่ ER จะทำอย่างไรดี ?
       * scalp laceration
à suture
ที่ ER + ส่ง film skull series

       * ถ้าเป็นไปได้ควร ส่ง film skull series ทุกราย

         * ควร admit กรณีใดบ้าง ?

               - skull fracture à admit observe neurosign อย่างน้อย 24 ชั่วโมง

               - มีประวัติสลบ

                    - เด็ก  คนชรา  คนเมา  บ้านอยู่ไกล ไม่มีคนดูแล

                    - ญาติต้องการให้ admit  ***

 

2. กลุ่ม moderate to severe head injury : กลุ่มที่ไม่ทำตามสั่ง  (M < 6)

          * admit ทุกราย

             * ใส่ hard collar ทุกราย

          * ET intubation ทุกรายที่ GCS < 9    หรือกรณีอื่นๆที่เห็นสมควร

             * หา associated injury เสมอ เช่น  spine injury  thoraco-abdominal  injury

               Maxillofacial injury , orthopedics condition และ consult staff แต่ละแผนก

             * consult neurosurgeon  เพื่อพิจารณา ส่ง CT scan brain

          * ส่ง routine film = c-spine lateral cross table, CXR, pelvic AP

          * ส่ง film อื่นๆ ตาม indication 

   ***  ต้องจำไว้เสมอว่าการส่งผู้ป่วยออกนอกบริเวณ ER เพื่อทำ investigations ผู้ป่วยต้องมี

              Hemodynamic stable เท่านั้น (ยกเว้นส่งไป OR)  ผู้ป่วยที่ BP drop ห้ามส่งทำ CT ***

          * เจาะเลือดส่ง LAB  = CBC , BS, BUN, Cr , E’lyte , G/M , 
          * EKG 
ในรายที่ อายุ > 40 ปี

             * anti-HIV ขึ้นกับความยินยอมของญาติ  (ต้องขออนุญาตก่อนเจาะ)

 

การดูแลผู้ป่วยใน ward

1. NPO  , ให้  0.9%NSS  iv 80 cc/hr (ในเด็กเลือก iv และ rate ตามสัดส่วน) ใน neuro ถือว่า
     
dextrose จะทำให้สมองบวมได้จึงไม่นิยมใช้ในระยะ acute phase

2. ให้ oxygen ทุกราย ทุกราย และทุกราย

3. ยาแก้ปวดให้ได้แต่ต้องระมัดระวัง  ยาที่ผู้เขียนนิยมใช้และไม่เคยพบ serious complication
    
คือ tramadol (พบแต่ vomiting)

4. อาการอาเจียน นิยมให้ยา  Dramamine +Dexamethasone  im  ซึ่งพบว่าได้ผลดีมาก
         ***ไม่ควรใช้ plasil ***

5. observe neurosign อย่างใกล้ชิด

6. ห้ามเขียน order ว่า score drop มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ให้รายงาน   เพราะการที่รอให้ score drop
     
มากกว่าหรือเท่ากับ 2 นั้นทำให้ล่าช้าในการรักษาเป็นอย่างมากและอาจสายเกินแก้ ***
     
ผู้เขียนนิยมเขียน order การ observe neurosign ไว้ดังนี้ :
              observe neurosing
ใกล้ชิด  notify แพทย์ถ้าผู้ป่วยมีอาการดังต่อไปนี้
:
                       - score drop
หรือ ซึมลง
                             
-
ชัก  หายใจหอบเหนื่อย
                             
- Systolic BP เพิ่มขึ้น , pulse pressure
กว้างขึ้น
                             
- pupil เปลี่ยนแปลงจากเดิม

7. Signs ที่เริ่มมีภาวะ increase intracranial pressure (IICP) คือ

                 - เริ่มซึมลง   response ช้าลงกว่าเดิม (ทั้งๆที่  score ยังอาจเท่าเดิม)

                 - ปวดหัวมากกว่าเดิม กระสับกระส่ายผิดปกติ

                 - systolic BP มีแนวโน้มสูงขึ้น  pulse pressure เริ่มกว้างออก

                 - pupil เริ่มเปลี่ยนเป็น oval shape ก่อนที่ขยายโตขึ้น

8. ผู้ป่วยที่มีอาการชัก (post traumatic seizure) : 
         
adult  :  นิยมให้  Dilantin  750mg + NSS 100 ml iv drip 1 hr

                    then    Dilantin   100mg +NSS  10 ml iv push slowly

                    (ห้ามให้ rate เกิน  50mg/min เพราะจะทำให้เกิด arrhythmia)

9. เฝ้าระวังภาวะ hyponatremia

 

อ่านต่อ part 6