Neurosurgery Emergency

for internship part 1


 

คู่มือการปฏิบัติงานด้านประสาทศัลยศาสตร์

สำหรับแพทย์ใช้ทุนในโรงพยาบาลชุมพรเขตรอุดมศักดิ์และโรงพยาบาลชุมชน

NEUROSURGERY   MANUAL

 

 

                                        นพ. บุญเลิศ   มิตรเมือง

                                                                              วทบ. วิทยาศาสตรบัณฑิต เกียรตินิยมอันดับหนึ่ง

                                                                              พบ. แพทยศาสตรบัณฑิต เกียรตินิยมอันดับหนึ่ง

                                                   วว. วุฒิบัตรประสาทศัลยศาสตร์

                                                                                         หน่วยศัลยกรรมระบบประสาท รพ.ชุมพรเขตรอุดมศักดิ์

 

คำนำ

          ปัจจุบันปริมาณผู้ป่วยด้านโรคสมองและไขสันหลังมีมากขึ้นและมีความซับซ้อนในเชิงการวินิจฉัยและการดูแลรักษา ประกอบกับการฟ้องร้องมีมากขึ้นโดยเฉพาะภาวะเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะจากอุบัติเหตุ ซึ่งการปฏิบัติงานของแพทย์ใช้ทุนโดยเฉพาะการทำงานในห้องฉุกเฉินและโรงพยาบาลชุมชนอาจเกิดความไม่เข้าใจหรือให้การดูแลรักษาที่ไม่เหมาะสมอาจนำไปสู่ปัญหาได้ หนังสือนี้จึงได้สรุปประเด็นสาระหลักและข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นบ่อยๆในทางประสาทศัลยศาสตร์เพื่อเป็นแนวทางสำหรับแพทย์ใช้ทุนในการปฏิบัติงาน

       อนึ่งคู่มือนี้เขียนจากประสบการณ์ที่ได้จากการปฏิบัติงานจริงไม่ได้ยึดติดกับตำราต่างประเทศมากนักเนื่องจากการทำงานในต่างจังหวัดมีรายละเอียดปลีกย่อยและการบริหารจัดการ การดูแลผู้ป่วยซึ่งมีความแตกต่าง
กับในโรงเรียนแพทย์  หนังสือเล่มนี้จึงทำขึ้นเพื่อการดูแลผู้ป่วยขั้นต้นโดยเน้นที่ห้องฉุกเฉิน และไม่ได้เน้นในราย
ละเอียดที่ลงลึกในด้านเฉพาะทาง

 

สารบัญ                                                             

จัดอันดับโรคทางศัลยกรรมที่แพทย์โดนฟ้องบ่อยที่สุด                                                      

Glascow coma scale                                                                                       

Shock in neurosurgery                                                                                    

ประเภทของการบาดเจ็บศีรษะ                                                                                   

Skull base fracture                                                                                          

Diffuse axonal injury                                                                                     

Post traumatic syndrome                                                                               

การอ่าน film CT scan brain                                                                              

การแปลผล film skull x-ray (skull series)                                                        

การดูแลรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะ                                                                  

ตัวอย่างการรักษาผู้ป่วยจริงที่ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลชุมพรเขตรอุดมศักดิ์                        

ข้อแนะนำสำหรับการรักษาในห้องฉุกเฉิน                                                        

ข้อแนะนำสำหรับการรักษาในโรงพยาบาลชุมชนและการเตรียมพร้อมก่อน refer               

การบาดเจ็บไขสันหลัง (spinal cord injury)                                                  

Preoperative preparation                                                                               

Spontaneous Intracranial hemorrhage                                                          

การคำนวณ volume of hematoma                                                                    

Cerebellar hemorrhage                                                                                  

Subarachnoid  hemorrhage                                                                           

Cerebral Infarction                                                                                        

Brain tumor                                                                                                    

CNS infection                                                                                               

Spinal epidural abscess                                                                                  

การ approach weakness                                                                                  

Brain edema                                                                                                   

CT brain findings (tips)                                                                                 

 

 

                            จัดอันดับโรคที่แพทย์ถูกฟ้องบ่อยสุด

  ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย     (ข้อมูล พศ. 2545-2549)  

 

         โรค                                     รวม                     ตาย

         Head injury                     18                   14

       Acute appendicitis           17                    6

      Other injury                      23                   10

       Cosmetic                          29                    1

       Other surgery                   47                   15

       Other non surgery            14                   10

     รวม                                  148                  56

 

 

โรคทางระบบประสาทศัลยศาสตร์ที่พบบ่อย

และเป็นปัญหาในการปฏิบัติงานในระดับแพทย์ใช้ทุน

 

โรคทางระบบประสาทศัลยศาสตร์

1.     Neurological Trauma  (Brain injury  and  Spinal cord injury)

2.     Neurological Diseases (congenital, infection, tumor, degenerative,etc)

 

โรคทางระบบประสาทจากการบาดเจ็บ (Neurological  trauma)

  1. Head injury
  2. Spinal cord and nerve injury

 

                 การบาดเจ็บศีรษะ (Head injury)

การประเมินระดับความรู้สึกตัว (Glascow Coma Scale : EMV)

      E = eye opening

            E1 = ไม่ลืมตาเลย

                   E2 =  ลืมตาเมื่อเจ็บ

                   E3 =  ลืมตาเมื่อเรียก

                   E4 =  ลืมตาเอง

                   Ec =  ตาบวมปิด (closed , contusion)

 

      M = motor response (สำคัญที่สุด) ***

             M1 = ไม่ขยับเลย

                    M2 = Decerebration

             M3 =  Decortication

             M4 =  response to pain (ขยับเมื่อเจ็บ)

             M5 =  localized to pain  (เอามือปัดตำแหน่งเจ็บได้)

             M6 =  obey to command (ทำตามคำสั่งได้)

     

      V = verbal response

             V1 = ไม่ออกเสียง

                    V2 = ออกเสียงไม่เป็นภาษาไม่มีความหมาย

                    V3 = ออกเสียงเป็นภาษาเป็นคำๆมีความหมาย

                    V4 = ออกเสียงเป็นประโยคแต่สับสน

                    V5 = พูดคุยได้ตามปกติ

 

*** การประเมิน GCS ต้องทำหลังจาก resuscitate แล้วเท่านั้น (post-resuscitation GCS) จึงจะเป็น
         คะแนนที่ถูกต้องและถือเป็น
standard

 

ภาวะที่ทำให้ประเมิน  GCS ผิด

1.      Hypotension (shock) ***

2.      Hypothermia

3.      Hypoxemia

4.      Drunken (blood alcohol >100 mg%)

5.      Under sedation

 

ภาวะ Shock ใน Neurosurgery : เกิดจาก

1.      scalp laceration  à massive bleeding

2.      intracranial hematoma in newborn *** (เลือดออกในสมองใน adult ไม่ทำให้ shock แต่จะทำให้ BP shoot จาก Cushing reflex)

3.      Neurogenic shock : จาก C spine หรือ  upper T spine injury ลักษณะที่พบคือ BP drop และ bradycardia

4.      Central / tonsillar herniation : เป็นภาวะที่สมองเสียหายรุนแรงและผู้ป่วยกำลังจะเสียชีวิตซึ่งภาวะนี้จะมีองค์ประกอบคือ E1M1V1 , pupil fixed dilate , ไม่หายใจได้เอง และ BP drop

5.      injury association : ภาวะนี้พบบ่อยที่สุดคือมีการบาดเจ็บร่วมกับ organs อื่นๆเช่น abdominal injury , thoracic injury , retroperitoneal injury , pelvic fracture, fracture femur, maxillofacial injury    ดังนั้นใน case ที่เกิดจาก trauma ถ้า BP drop ต้องคิดถึงภาวะข้อนี้ก่อนเสมอ จึงเป็นเหตุผลที่ต้อง consult general surgeon ก่อน neurosurgeon เสมอ

 

Head injury แบ่งระดับความรุนแรง

1.     Mild Head injury  GCS 13-15  (ทำตามสั่งได้)

2.     Moderate Head injury  GCS  9-12

3.     Severe Head injury   GCS  3-8

 

 

อ่านต่อ part 2