การประเมินผู้ป่วยโรคกระดูกสันหลัง 2
 

การตรวจร่างกาย ( Physical Examination )


                
สำหรับการตรวจกระดูกสันหลังนั้นจะต้องตรวจให้เป็นขั้นตอนเหมือนการตรวจร่าง กายระบบอื่นๆ โดยมีหลักใหญ่ๆ ดังนี้

                                Inspection
                                Palpation
                                Range of Motion
                                Provocative Testing
                                Neurologic Examination 


แยกการตรวจออกเป็น 2 ส่วน คือ cervical spine และ thoracolumbar spine

 

I. กระดูกสันหลังส่วนคอ ( Cervical Spine )

การดู ( Inspection )
                
ตรวจโดยการดูตั้งแต่รูปร่างทั่วๆ ไปและการเดินว่าปกติหรือไม่ ซึ่งถ้ามีความผิดปกติในโครงร่างของกระดูกสันหลังแล้วก็จะทำให้รูปร่างและการ เดินผิดปกติไป ในการตรวจคอนั้นควรให้ผู้ป่วยถอดเสื้อออก นั่งหรือยืนตรงๆ แล้วตรวจโดยการมองทั้งทางด้านหน้า ด้านข้าง ด้านหลังคอ กระดูกคอยู่ในแนวตรงและมีส่วนโค้งเว้า ( cervical lordosis ) ทางด้านข้างเล็กน้อย ถ้าศีรษะเอียงไปด้านใดแสดงว่ากล้ามเนื้อ sternocleidomastoid มีการหดตัวดึงให้ศีรษะเอียงไปด้านที่มีการหดตัวแต่ใบหน้าและคางจะหันไปด้าน ตรงข้าม การที่กล้ามเนื้อเกร็งหรือหดตัวนั้นเนื่องจากเกิดภาวะอุบัติเหตุหรือการ อักเสบก็ได้ โดยเฉพาะความผิดปกติที่เกิดขึ้นที่ระดับ C1 – C2 และถ้าในเด็กต้องนึกถึงพวก congenital subluxation ด้วย


การคลำ ( Palpation )
                
คลำดูความตึงตัวของกล้ามเนื้อว่าปกติหรือไม่ ถ้ามีการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อเกิดขึ้นแสดงว่ามีความผิดปกติบริเวณนั้น เช่น ถ้ามีการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid จะทำให้คอเอียง ( torticollis ) ขณะเดียวกันก็หาจุดกดเจ็บด้วย ตำแหน่งของกระดูกที่สามารถคลำได้มีความสำคัญมากที่จะบอกระดับหรือปล้อง ของกระดูกคอที่มีพยาธิสภาพ เช่น กระดูก hyoid ตรงกับ C3 vertebral body, กระดูก thyroid ตรงกับ C4 และ C5 vertebral bodies กระดูก cricoid อันแรกจะอยู่ด้านหน้าต่อ C6 vertebral body พอดี ต่อม thyroid ซึ่งอยู่บนกระดูก thyroid ก็จะอยู่ในแนวกลางของ C4 – C5 vertebral bodies 
                
ในคนไข้ที่มี cervical rib บางรายสามารถคลำพบได้ที่บริเวณแอ่งเหนือกระดูกไหปลาร้า คนไข้ที่มี cervical rib ที่ไปกดหลอดเลือด subclavian หรือรากประสาท C8 หรือ T1 ของ brachial plexus ทำให้มีอาการของ thoracic outlet syndrome การกดหลอดเลือดและเส้นประสาทที่ผ่านออกไประหว่างกล้ามเนื้อ scalenus anticus และ scalenus medius ก็จะทำให้เกิดอาการเช่นนี้เหมือนกัน วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยภาวะนี้อาศัยการตรวจพิเศษที่เรียกว่า Adson test กระทำโดยการกางแขนข้างที่มีอาการออกไปทางด้านหลังพร้อมกับหมุนแขนให้หงายออก ( abducted, extended, external rotated arm ) ซึ่งจะทำให้เส้นเลือด subclavian ที่ผ่านออกไประหว่างกล้ามเนื้อ scalenus anticus และ scalenus medius ตึง ต่อไปให้คนไข้สูดหายใจเข้าลึกๆ พร้อมกับให้หันหน้าไปทางแขนที่จับกางออก แล้วคลำชีพจรก่อนและหลังจากที่จับแขนออกไปในลักษณะดังกล่าว ต่อไปให้คนไข้หันศีรษะไปทางแขนข้างนั้นชีพจรจะเบาลงหรือหายไป

                
ทางด้านหลังคอนั้นคลำและกดลงตามแนวของ spinous processes ซึ่งปกติจะต้องอยู่ในแนวตรงกลางพอดี และอยู่ชิดกันพอดี ถ้ามีตำแหน่งกดเจ็บหรือเกิดอยู่ผิดแนวออกไปหรือห่างจากกันก็แสดงว่ามีความ ผิดปกติของปล้องนั้น ๆ อาจจะมีการฉีกขาดของพวก ligaments หรือกระดูกแตกหรือข้อเคลื่อนออกจากกันได้
                Spinous process
ของ C7 และ T1 จะนูนออกมามากกว่าปล้องอื่นๆ ซึ่งมีประโยชน์ในการบอกระดับของกระดูกคอด้วย กล้ามเนื้อทางด้านหลังคอที่ต้องคลำคือ trapezius ถ้ากล้ามเนื้อมัดนี้มีการเกร็งตัวก็บ่งชี้ถึงความผิดปกติที่กระดูกคอทำนอง เดียวกับกล้ามเนื้อ stermocleidmastoid ทางด้านหน้า greater occipital nerve ซึ่งออกมาจาก dorsal rami ของ C2 ถ้ามีพยาธิสภาพที่เส้นประสาทนี้ เช่น ในรายของกระดูก odontoid หัก ซึ่งไปรบกวนเส้นประสาทนี้จะตรวจพบได้โดยกดเจ็บที่บริเวณท้ายทอย ( base of skull )

ช่วงการเคลื่อนไหว ( Range of motion )

                
การตรวจการเคลื่อนไหวของกระดูกคอนั้นต้องกระทำทั้ง active และ passive ซึ่งในกรณีของอุบัติเหตุก็จะต้องทำด้วยความระมัดระวังมากๆ จึงควรจะทราบค่าปกติไว้ด้วย คือ ในท่าก้มศีรษะ ( flexion ) คางสามารถมาแตะหน้าอกได้ ในท่าเงยศีรษะ ( extension ) ศีรษะส่วน occiput จะอยู่ห่างจากหลังช่วงบนสุดประมาณ 3 – 4 ช่วงกว้างของนิ้วมือ ศีรษะจะหันไปทางด้านข้าง ( rotation ) จะทำได้เต็มที่ประมาณ 90 องศา คือ คางอยู่ในแนวเดียวกับบ่าเอียงศีรษะไปทางด้านข้าง ( lateral bending ) ได้ประมาณ 45 องศา
                
ประมาณร้อยละ 50 ของการก้มและเงยศีรษะจะกระทำที่ข้อต่อระหว่าง occiput และ C1 ส่วนการบิดหมุนหรือหันหน้าไปทางซ้ายหรือขวาจะกระทำที่ข้อต่อระหว่าง C1 และ C2 ถึงร้อยละ 50 โดยประมาณ

 

การทดสอบพิเศษด้วยกระตุ้น ( Provocative testing )
                
เป็นการตรวจที่ใช้วิธีกระตุ้นทำให้เกิดอาการตรงบริเวณที่มีพยาธิสภาพ ที่ใช้กันบ่อย ๆ เช่น การกดศีรษะลงตรง ๆ ( cervical compression ) จะทำให้เกิดการเจ็บปวดตรงปล้องที่มีพยาธิสภาพ ถ้ากดศีรษะลงแล้วเอียงหรือบิดหมุนศีรษะไปทางด้านข้างที่มีอาการด้วยเรียกว่า Spurling’s test การกระทำเช่นนี้จะทำให้เกิดการกด nerve root ตรงปล้องที่มีพยาธิสภาพมากขึ้น เช่น ในรายที่เป็น cervical disc herniation หรือ cervical spondylosis
                
สำหรับ cervical distraction test นั้นกระทำในลักษณะตรงกันข้ามกับ cervical compression คือ ยกศีรษะขึ้นจากบ่า ในกรณีที่กล่าวมาข้างต้นนั้นคนไข้จะมีอาการเจ็บปวดน้อยลงเพราะเป็นการทำให้แรงกดบน intervertebral disc ลดลง และทำให้ช่องที่ประสาทผ่านออกไปกว้างขึ้น

 

                

อ่านหน้าถัดไป