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Mise en web et contact

Newsletter du 14 août 2011

Discussion entre deux médecins
"La médecine, ce n'est pas une profession, c'est une conspiration."
"Toutes les professions sont des conspirations contre ceux qui n'en font pas partie." Georges Bernard Shaw The doctor's dilemma

Dans tous les pays, dès lors qu'il s'agit de mettre en oeuvre une tarification à l'activité, la question peut être formulée ainsi: 
"Quels groupes de patients pour financer la réadaptation?"

 
Agenda: voir le site de la Sofmer


La T2A en SSR c'est demain!

Journée T2A SSR - FHF - 9 juin 2011

Dernières lettres
Lost in governance II
Lost in governance I

Infos médico-économiques

Humour:
Paiement des médecins à la performance - En route vers le chaos

Organisation et financement de la réadaptation à l'étranger
 Pour ceux qui aiment le jazz et depuis des postes youtube-compatibles (mettre le son)

Et demain que feras tu de ta vie? - Stacey Kent



"Je ne crois qu'aux statistiques que j'ai falsifiées moi-même." Winston Churchill

La réadaptation hospitalière et la MPR variables d'ajustement pour l'AP-HP?

A l'AP-HP, d'après une note de la DRH, 3 500 suppressions en Équivalent temps plein (ETP) de personnel non médical sont prévues entre 2011 et 2014, dont 1 070 cette année, 1 070 en 2012, 436 en 2013 et 652 en 2014.
http://www.decisionsante.com/derniere-minute/article/lap-hp-envisage-toujours-la-suppression-de-3-500-personnels-dici-a-2014/?tx_ttnews%5BbackPid%5D=1&cHash=70d3554ec4
http://www.hospimedia.fr/actualite/articles/20110630_60_du_chemin_reste_a_faire_sur_la_reduction_des_effectifs_de_dh

L'expérience acquise dans les hôpitaux historiquement les moins dotés et qui sont les plus rapidement asphyxiés, c'est l'effondrement des effectifs de rééducation, d'assistants de service social, de psychologues, de personnel médico-technique. Celui-ci entraîne la chute d'activités essentielles pour l'intégration des soins, mais non directement captées par la T2A et sa dictature du résultat à court terme, ou bien dont l'absence laisserait craindre un fort risque médico-légal. Ces comportement à courte vue aggravent inévitablement la stagnation des malades complexes, les "gaps" dans la continuité des soins pour les maladies chroniques, la précarisation fonctionnelle et le handicap évitable. Les aides-soignants, considérés à tort comme personnel de confort hôtelier alors qu'il ont un rôle essentiel dans la prévention de la perte d'autonomie dès le court séjour et quel que soit l'âge, sont aussi très fortement concernés, ces aspect n'étant pas non plus captés par les classifications médico-économiques aiguës. (Extraits du rapport Molinié - Robert Holcman au Sénat)

Bref constat: l'effondrement tranquille de la réadaptation hospitalière publique

Avicenne disparaît en temps qu'unité de MPR,
Rothschild voit transformer ses projets initiaux de MPR en version "low cost" de la filière d'aval. Les SSR "low cost", cette invention de l'énarchie de santé publique française et de son "chef d'oeuvre industriel" (Debré, Even) qui ne sait que fragmenter vieillissement et handicap d'une part, soins et social d'autre part, est jugée par le management plus adaptée aux restrictions et à l'asphyxie financière tant les effectifs sont tirés vers le bas.
"Les SSR seront structurés par les disciplines aiguës et leurs effectifs devront s'adapter à la T2A en SSR" disait le précédent DG de l'AP-HP.*
Corentin Celton n'est pas sûr de voir ses projets de MPR concrétisés malgré la construction du nouveau bâtiment qui lui était initialement dédié.
La Pitié? Un jour la MPR reste, un jour elle part, mais il semble en ce moment qu'elle reste. Comment aurait-on pu imaginer il y a quelques années que cet hôpital, temple de la neurologie française, risquerait de ne plus avoir en son sein d'unité de "réadaptation médicale"?
Albert Chenevier risque d'être vendu sans récupération d'une offre équivalente, Gracies, qui avait piloté une lettre de protestation fort diplomatique des chefs de service de Chenevier, a été destitué de sa chefferie de pôle. Ambiance!
La réadaptation doit-elle sortir des "missions d'assistance publique" du plus grand groupe hospitalier français?

*Ainsi la "filière d'aval" à la française semble évoluer vers un système de "flux poussé" permettant de "produire" plus rapidement les GHM aigus, en concevant les SSR comme un sas de "gestion des stocks" pour les malades aux sorties difficiles. Elle n'a rien a voir avec ce que doit être une véritable "filière intégrée", partant du milieu de vie des patients, et non issue d'une vision hospitalo- et T2A-centrée à partir des soins aigus. Elle doit être construite et orientée en vue de la "valeur" finale, le résultat clinique attendu au terme de la chaîne de soin. (What is value in health care? - Michaël Porter)- (Mayo clinic model of care)

SSR et système d'information

Arrêté du 30 juin 2011 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité en soins de suite et de réadaptation et à la transmission d'informations issues de ce traitement, dans les conditions définies aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000024290191&dateTexte=&categorieLien=id

Notons avec stupéfaction que la FFMKR se réjouit d'éventuelles sanctions des établissements SSR "non vertueux" qui seraient enfin espèrent-il soumis à entente préalable. Fort heureusement de nombreux députés ont compris ce qu'intégration des soins et accès en temps opportun à la réadaptation veut dire!

T2A en SSR: le point?

"Un chameau est un cheval qui a été conçu par un comité." Winston Churchill

Du modèle transitoire au modèle cible

La mise en place de la T2A SSR, c’est demain : Comment s’y préparer ?
Ce diaporama résume l'essentiel de ce qui s'est dit lors du dernier COPIL relatif à la T2A en SSR
 
Le "modèle transitoire" repose sur l'IVA, quel sera le "modèle cible"?
CLASSIFICATION SSR TRAVAUX 2007-2008 - MODÉLISATION DES COÛTS EN SSR ET CONSTRUCTION DE L’INDICATEUR DE VALORISATION DE L’ACTIVITÉ (IVA) Cliquer ici (33 pages)


Origine du PMSI-SSR français: DRG ou RUG un choix tragique?

Le PMSI SSR se glorifie d'être une création spécifiquement française. Il n'est pas issu du modèle aujourd'hui bien connu de Fetter, à l'origine de la T2A et ses groupes homogènes de séjour (GHS) en soins de courte durée [1], mais du modèle des Ressource Utilization Groups (RUG). Les RUG ont leur origine dans la soins de longue durée américains. Ils ont fortement influencé les GIR promus par les milieux gérontologues. Ce choix français des RUG, au moment de vérité qu'est la mise en place du service médical rendu en SSR, semble un obstacle majeur à la prise en compte de la  logique médicale des programmes de soins dans la tarification. Le choix des RUG [2] ne pouvait à l'époque anticiper: 
1. de la réforme des autorisations. Celle-ci entraîne des restruturations en SSR spécialisés privilégiant la fluidité en aval de l'aigu à la pertinence des soins, l'aigu étant de plus en plus confronté à une "stagnation" des patients aux parcours complexes que la concurrence encadrée ne cesse paradoxalement d'aggraver. C'est là l'origine de doutes sérieux sur la "consistance" d'une nouvelle ENC. Prenant une moyenne pour une norme, supposant un système de structures stables où l'on estime que cette moyenne (le tarif du séjour ou celui de l'unité d'oeuvre en SSR) reflète la possibilité d'une prise en charge de qualité, l'ENCi vise en principe à construire un modèle coût-qualité mettant d'accord logiques médicales et gestionnaires. Hors aujourd'hui tout est mouvant dans la réingénierie des SSR,
2. des nouvelles règles de gouvernance qui mutualisent les enveloppes financières réduites et
3. la disparition dans les textes du concept de plateau technique de "réadaptation" (compétence, effectifs, locaux et équipements) avec ce que cela implique à la fois de différentiation et d'intégration des soins. C'est l'"effet structure", c'est à dire "structurant" par la technologie et les procédés de travail qui, qu'on le veuille ou non, dépend des disciplines médicales (Mintzberg: structure et dynamique des organisations).
La tendance internationale en post-aigu est de construire des classifications de case-mix en réadaptation [3] permettant de concilier pertinence des orientations, rareté des ressources pour approcher des financements adaptés à des prise en charge différentiées et conformes à l'état de l'art. Elles sont fondées sur les données cliniques et la prévision des ressources consommées dans les programmes. Le choix des RUG pour tous les SSR, outre la chronophagie extrême, la complexité des contrôles éventuels, et les coûts de transaction exorbitants du système d'information qui font de ce modèle de tarification "une usine à gaz", pourrait s'avérer un choix tragique pour la MPR.
Les travaux de la Fedmer sur la définition des "programmes" vont dans le bon sens, il faut les encourager et y participer activement si l'on veut sortir de cette souricière cognitive.
>> Plus sur cette page en construction (FIM-FRG ou RUG: bibliographie instructive sur les RUG)


[1] Issus des DRG ou diagnosis related groups traduisant la logique d'un "programme clinique" (ou de soins), prescrit par les médecins. Aux USA les FIM-FRG (Fonction Related Groups fondés sur la Mesure de L'Indépendance Fonctionnelle) ont servi à construire la classification utilisée à partir de 2002 pour le financement à l'activité des structures de réadaptation (Inpatient Rehabilitation Facilities ou IRF). Pour la mise en oeuvre du système de paiement les items initiaux de la MIF ont été modifiés dans le MDS-PAC à partir d'analyse statistiques (Minimum Data Set Post-acute-Care). L'Australie, la Suisse, la Belgique ont préferré des modèles voisins du FIM-FRG au systèmes à la journée pondére pour les structures de réadaptation.

[2] Le modèle des RUG a été choisi pour les soins subaigus aux USA en 1998 dans les Skill Nursing Facilities (SNF)


Recommandations pour l'estimation des besoins en personnel paramédical

A l'heure ou la réforme des autorisations, la gouvernance et le financement prospectif des SSR font sauter les garde-fous en terme de ratios de personnel en même temps que la légitimité médicale de conception médicale des programmes de soins en réadaptation, je vous invite à parcourir cet étonnant document de recommandation pour apprécier les besoins en personnels paramédicaux sur une version "line", contraire à l'autonomie d'appréciation des besoins en ressources humaines par les pôles.
Dans le dernier règlement intérieur de l'AP-HP, le Directeur des soins infirmiers,  de Rééducation et Médico-Technique "propose au directeur du groupe hospitalier l'affectation des ces personnel au niveau des pôles". La délégation et l'autonomie des pôles n'est donc pas à l'ordre du jour.

1. Conseillers techniques en soins - Janvier 2009 Recommandations pour apprécier les besoins en personnels paramédicaux - Directeurs des soins
http://www.picardie.sante.gouv.fr/doc/statetud/effectifs_paramedicaux.pdf

Mise en place des ARS - Trajectoire

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Trajectoire considère l'aigu comme "le prescripteur de SSR": il se situe donc dans un modèle de filière "à flux poussé" à pilotage hospitalo-centré et non déterminée par le résultat clinique au sein d'un continuum de soins et de services..
Il est possible de faire des requêtes pour disposer de la liste des structures SSR, par discipline / autorisation, par ville, par département etc.
On peut donc aisément avoir accès à l'ensemble des autorisations SSR dans les régions où Trajectoire est déployé.
Dans "structures" taper par exemple "95 système nerveux". En revanche "Ile-de-France" ne fonctionne pas.
Utile pour avoir un annuaire papier adapté à des besoins particuliers, à fournir aux collègues aigus d'un hôpital, par exemple
On peut faire des copier-coller dans Excel et des impressions des listes en pdf à partir de pdf creator.
On ne peut pas semble-t-il faire des requêtes intégrant directement dans le résultat les pathologies "prises en charge"

Révision de la loi HPST (loi Fourcade)


Le Conseil constitutionnel censure la moitié de la loi Fourcade
http://www.lextimes.fr/3.aspx?sr=9007

FEHAP: Relance des groupements de coopération sanitaire public-privé : l’occasion manquée de la loi « dite Fourcade », modifiant certaines dispositions de la Loi HPST, une tragédie en 7 actes
http://www.fehap.fr/page-secteur.asp?ID_sec=2

Remboursement différencié selon le réseau pour une durée expérimentale de 3 ans - un essai non transformé?
Le conseil constitutionnel vient de censurer l'article 54 de la loi Fourcade, modifiant la loi HPST, relatif au remboursement différencié selon le réseau pour une durée expérimentale de 3 ans.
Rappel du projet: " À titre expérimental, pour une durée de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi, les mutuelles ou unions peuvent instaurer, par dérogation au dernier alinéa de l’article L. 112-1 du code de la mutualité, des différences dans le niveau des prestations lorsque l’adhérent choisit de recourir à un professionnel de santé membre d’un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d’offre de soins."

Voir le débat sur l'article 22 et les réseaux fermés (numerus clausus)
http://www.acuite.fr/articles.asp?REF=7022

Réadaptation et Handicap

Des kinés recrutés à mi-temps Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille , mardi 19 juillet 2011.

Inauguration du Nouveau Rothschild - Webzine de l'AP-HP

Rapport d'information fait au nom de la commission des finances sur les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), par M. Jean-Jacques JÉGOU

Rapport "Les défis de l'accompagnement du grand âge" 28/06/11
"Si on parle de “dépendance” en France pour spécifier la perte d’autonomie des personnes âgées, de nombreux pays ne retiennent pas de critère d’âge et n’opèrent pas de coupure avec le champ du handicap. Ainsi, dans les pays anglo-saxons et d’Europe du Nord, l’entrée se fait plutôt par le besoin de soins et d’aide des personnes : c’est la notion de “soins de longue durée” (long-term care) qui est alors utilisée (ou un équivalent)."
http://www.strategie.gouv.fr/content/rapport-les-defis-de-laccompagnement-du-grand-age-0

Contribution du HCAAM au débat sur la dépendance des personnes âgées
http://www.securite-sociale.fr/instit ... ladie_perte_autonomie.pdf

"I go to the market, mon petit panier sous mon bras" Gilles Vigneault 

Quand les questions médicales et politiques se transforment en problèmes technocratiques

Définition du panier des soins remboursables (PSR) : propositions et schéma d’applications à la prévention

Bonnes lectures


Nicolas Belorgey - L'hôpital sous pression - Enquête sur le Nouveau Management Public - La découverte 2010. Le livre
http://nb.zeserveur.net/hoprubrique.php?id_rub=27

Entretien: Frédéric Pierru, Nicolas Belorgey, propos recueillis par Almendros Cécile, « Les mots des réformes », L'infirmière magazine, n°266, 2010, p. 36-37 

Rémunération de groupe et incitations. Par François Deschenaux. Août 2001. Dirigé par M. Claude Montmarquette

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Jean-Pascal Devailly,
12 août 2011 10:53
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Jean-Pascal Devailly,
11 août 2011 21:57
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