علایم حیاتی

    علائم حیاتی شامل درجه حرارت، نبض، تنفس و فشارخون می باشد. وضعیت سلامتی بدن با این شاخصها مشخص می شود. با این شاخصها می توان وضعیت هوشیاری و درد را نیز اضافه نمود.

    فرد باید قبل از ورود بیمار از حضور دستگاه های اندازه گیری علائم حیاتی و صحت کارکرد آن مطمئن باشد. خرابی دستگاه ها علاوه بر اتلاف وقت ، موجب سلب اعتماد بیمار نیز می شود. قبل از عمل باید علائم حیاتی بیمار بعنوان مبنا گرفته شود. علائم حیاتی شاخص وضعیت بیمار است و مبنای تصمیم گیریهای بالینی است.

     

    وضعیت هوشیاری

    سنجش وضعیت هوشیاری اولین اقدام در برخورد با بیمار است. ابتدا با نگاه کردن به او می توانید بیمار را ارزیابی کنید که تا چه حد هوشیار است. نگاه های کنجکاو و صحبت کردن بدون اشکال و تحرک فرد مانند راه رفتن می تواند دلیلی بر هوشیاری باشد. فردی که هوشیار نباشد احتمالا دچار مشکل جدی در وضعیت سیستم عصبی مرکزی (CNS) است که نیاز به مداخلات جدی دارد. هیچ گاه فردی را که دچار تغییر در وضعیت هوشیاری شده را تنها نگذارید. یک مقیاس ساده برای بررسی وضعیت هوشیاری مقیاس (ALOSC) می باشد که به شرح زیر است:

    َAlert: آگاه

    Lethargic: خواب آلوده که فرد با صدا کردن بیدار می شود.

    Obtunded: کاملاً خواب آلوده که فرد با تکان دادن بیدار می شود.

    Stupor: گیج که فرد با تحریک دردناک جواب می بدهد.

    Coma: بدون پاسخ به تحریک دردناک می باشد.

     

    تنفس

    تنفس مجموعه ای از عملکردها است که دم و بازدم دو جزء اصلی آن است. تنفس خارجی تبادل اکسیژن و دی اکسیدکربن بین آلوئولها و جریان خون ریوی است. وضعیت تنفسی بدن در ارتباط با وضعیت داخلی بدن تغییر می یابد. مراکزی در پونز و بصل النخاع مسئول اعمال این تغییرات می باشند. همچنین گیرنده های شیمیائی در قوس آئورت یا شریانهای کاروتید در این امر مشارکت دارند. افزایش دی اکسید کربن قویترین محرک تنفس است. تنفس باید بی صدا، بدون تلاش ارادی و ملایم باشد که یوپنه (Eupnea) نامیده می شود و به تعداد 12 تا 20 در دقیقه می باشد. در یک فرد عادی شاید به ازای هر یک تنفس چهار ضربان قلب وجود داشته باشد که البته این گفته دقیقی نیست. افزایش تعداد تنفس (Tachypnea) در موقعیتهای گوناگونی اتفاق می افتد که یکی از آنها تب است. در واقع به ازای هر 0.6 سانتیگراد تب انتظار می رود که تعداد تنفس 4 عدد در دقیقه بیشتر شود. کاهش تعداد تنفس (Bradypnea)  نامیده می شود. افزایش تعداد و عمق را (Hyperventilation) و کاهش این دو را (Hypoventilation) می نامند. تنفس شاین استوک در صدمات مغزی اتفاق می افتد. تنفس بایوت تنفسی است با الگوی نامنظم که عمق و تعداد نامشخصی دارد و بیانگر واپسین لحظات زندگی بیمار می تواند باشد. سن، جنس، ورزش، تعادل اسید و باز، ضایعات مغزی، افزایش ارتفاع، بیماری تنفسی، کم خونی، اضطراب، داروها و درد حاد از مهمترین عواملی هستند که در این میان تاثیر دارند. در بررسی تنفس باید به عمق و ریتم تنفس نیز توجه نمود که این دو شاخص نیز می توانند اطلاعات مفیدی به ما عرضه کنند. (Apnea) زمانی است که فرد تنفس نمی کند. (Dyspnea) وقتی است که فرد به تلاش و بسختی تنفس می کند. (Orthopnea) زمانی است که فرد در وضعیت نشسته راحتتر تنفس نماید.

     

     

     

     

       نبض

    نبض احساس تکان خوردنی است که با لمس یک شریان سطحی بوجود می آید یا اینکه بروی نوک قلب (Apex) شنیده می شود. در واقع در اثر موج خونی که از انقباض بطن چپ بوجود می آید نشات می گیرد. خصوصیات نبض شامل تعداد، کیفیت، ریتم و قدرت می باشد. تنظیم نبض بطور طبیعی توسط گره سینوسی دهلیزی قلبی (SA node) است که به آن ریتم سینوسی گفته می شود. اگر نبض منظم نباشد به آن دیس ریتمی (Dysrhythmia) گفته می شود. تعداد طبیعی نبض در سنین مختلف متفاوت است. بطور متوسط در نوزاد تعداد طبیعی نبض 140 در دقیقه، در دو تا شش سال 100 در دقیقه و در بالغین 80 در دقیقه می باشد. کاهش تعداد نبض (Bradycardia) و افزایش آن (Tachycardia) نامیده می شود که عوامل مختلفی بروی آن اثر می گذراند.  داروها می توانند در کاهش یا افزایش ضربان قلب موثر باشند. قدرت نبض بدین معنا است که نبض با چه قدرتی به در هنگامی که آن را لمس می کنید به دست شما ضربه می زند این مقیاس خیلی دقیق نیست ولی بسیار کمک کننده است:

    قدرت نبض صفر: نبض احساس نمی شود.

    قدرت نبض یک: نبض نخی شکل: براحتی احساس نمی شود و زود گم می شود.

    قدرت نبض دو: نبض ضعیف: از حالت طبیعی کمی ضعیفتر است و با مختصر فشاری گم می شود.

    قدرت نبض سه: نبض طبیعی: براحتی لمس می شود.

    قدرت نبض چهار: نبض جهنده یا کوبنده: نبض قوی و با فشار متوسط هم از بین نمی رود.

    نبض را می توان با دست، استتسکوپ یا دستگاه مانیتورینگ پایش کرد. اگر با دست بخواهید نبض را حس کنید باید از مکانهائی است فاده کنید که شریانها سطحی و به سطح پوست نزدیک شده اند مانند نواحی تمپورال، کاروتید، براکیال، رادیال، فمورال، پوپلیتئال، تیبیالیس خلفی و دورسال پدیس باشد.

    از استتسکوپ برای شنیدن صدای قلب در قفسه صدری (Apical) استفاده می شود. دیافراگم آن مخصوص شنیدن صداهای پرفرکانس و بل مخصوص شنیدن صداهای کم فرکانس و بم است. اگر بین تعداد ضربان قلب در ناحیه اپیکال و رادیال تفاوتی باشد آنرا نقص نبض می گویند. ناحیه اپیکال در پنجمین فضای بین دنده ای که با استرنوم حدود 8 سانتیمتر فاصله دارد.

     

    سرم خوش است و به بانگ بلند می گویم                                             که من نسیم حیات از پیاله می جویم

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    فشار خون

    فشارخون نیروئی است که خون بر دیواره شریانها وارد می کند و به میلیمتر جیوه بیان می شود. این نیرو در زمان انقباض بطن چپ به حداکثر خود می رسد و در زمانی که قلب در استراحت است این فشار به حداقل خود می رسد. این فشار حداکثر سیستول (Systolic) و فشار حداقل دیاستول (Diastolic) نامیده می شود. تفاوت این دو را فشار نبض (Pulse Pressure) می گویند. مکانیسمهای هورمونی و عصبی بروی فشارخون موثر هستند.

    برونده قلبی (Cardiac Output) میزان خونی است که در یک دقیقه از قلب پمپ می شود و از حاصلضرب نبض در حجم ضربه ای بدست می آید. حجم ضربه ای میزان خونی است که با هر انقباض بطن چپ به خارج تخلیه می شود و معمولاً برابر 70 میلی لیتر است. شاید جالب باشد که یک ورزشکار حرفه ای برون ده قلبی تا حد 32 لیتر در دقیقه می تواند پیدا کند. عوامل مختلفی بروی فشارخون بیمار می تواند تاثیر گذار باشد و از این رو تا 30 دقیقه قبل از گرفتن فشارخون بیمار نباید تحت اثر عواملی باشد که فشار خون او را می توانند افزایش یا کاهش دهند. افزایش فشارخون (Hypertension) و کاهش آن (Hypotension) نامیده می شود. افزایش فشارخون عارضه ای بسیار خطر ناک است که به نام قاتل خاموش نامیده می شود. اگر بیمار در هنگام بلند شدن دچار ضعف شود ممکن است دچار هایپوتانسیون وضعیتی (Orthostatic Hypotension) شده باشد. در اینگونه بیماران بیتشتر از 40 ضربه در دقیقه تغییر در نبض و 30 میلیمتر جیوه تغییر در فشارخون دیده می شود.

    صداهائی که در حین سنجش فشارخون شنیده می شوند کورتکوف نامیده می شوند. اولین صدای ضربه مانند فشار سیستولیک و آخرین صدا  ی ضربه مانند که شنیده می شود صدای دیاستولیک است. امکان دارد بعد از اولین صدای ضربه مانند تا شنیدن صدای بعدی یک وقفه پیش بیاید که به آن فاصله شنیداری گفته می شود. کاف فشارسنج حتماً باید 80 درصد دور بازو را در بر گیرد. عرض فشارسنج نیز نباید از 40 درصد اندازه بازو کوچکتر باشد. اگر از کاف خیلی بزرگ استفاده کنیم ممکن است فشارخون بطور کاذب بالا بدست آید.

     

     

     

    طبقه بندی فشارخون

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    درجه حرارت

    درجه حرارت بیانگر گرمای بدن است که با درجه سانتیگراد بیان می شود. این گرما در اثر فرایندهای متابولیکی در بافتهای مرکزی بدن بوجود می آید. این دما بین 36 تا 37.5 درجه سانتیگراد می باشد. درجه حرارت مرکزی بدن از طریق پرده صماخ یا مقعد سنجیده می شود.

    درجه حرارت سطحی بدن بصورت دهانی و زیر بغلی سنجیده می شود. این روشها هر کدام در موقعیتی کاربرد دارند یا منع استفاده دارند که باید توجه شود مثلاً در نوزادان یا بیماران قلبی استفاده از روش مقعدی ممنوع است.

     

    تغییرات طبیعی درجه حرارت به سانتی گراد

    سن

    درجه حرارت

    نوزاد

    36.8 زیربغلی

    شیرخوار

    37.7 مقعدی

    کودک 6 سال بالغ 60 سال

    37 دهانی

    سالمند

    36 دهان

     

    ریتم سیرکادین در حدود 0.6 درجه، سن در حدود یک درجه و جنس در حدود 0.5 درجه سانتیگراد می تواند تغییر در درجه حرارت ایجاد کند. به کاهش درجه حرارت بدن هایپوترمی و به افزایش آن هایپرترمی گفته می شود. تغییرات درجه حرارت طبیعی بدن تا 0.6 درجه سانتیگراد طبیعی تلقی می شود و فرد بدون تب تلقی می شود (afebrile) اما تغییرات بیشتر نیاز به توجه است. تب (pyrexia) واکنشی ناشی از مقابله بدن با میکروارگانیسمها مانند باکتری است. تب به درجه حرارت بیشتر از 38 درجه سانتیگراد و تب شدید به بیشتر از 40 درجه سانتیگراد گفته می شود. هایپوترمی به درجه حرارت کمتر از 36 درجه سانتیگراد گفته می شود.

     

    دهانی

    رکتال

    زیربغلی

    تیمپانی

    پیشانی

    37

    37.5

    36.5

    37.5

    34.4

     

    گرفتن علائم حیاتی معمولا در هنگام پذیرش مددجو، قبل و بعد از اعمال جراحی، روشهای تشخیصی تهاجمی، انتقال خون و دادن داروها، تغییر وضعیت بیمار ضروری است. معمولترین وسائل اندازه گیری درجه حرارت شامل با دست، حرارت سنج جیوه ای (Thermometer)، حرارت سنج تیمپانیک، حرارت سنج نواری پیشانی و حرارت سنج الکترونیکی می باشد.

    سنجش با دست: این روش بسیار سریع و راحت است اما به هیچ عنوان دقیق نیست.

    حرارت سنج جیوه ای دهانی: معمولترین روش سنجش درجه حرارت را شکل می دهد. هر حرارت سنج مخصوص یک بیمار است که با الکل ضدعفونی می گردد. قبل از استفاده باید با تکان مچ دست درجه حرارت آنرا پائین آورد. قسمت جیوه ای آنرا زیر زبان قرار می دهند و از بیمار می خواهند که با لبانش آنرا نگه دارد و گاز نگیرد. حدود 3 دقیقه باید در زیر زبان نگه داشته شود.در صورت شکستن جیوه آن آزاد می شود که می تواند خطرناک باشد و احتیاطات زیر لازم است:

    کولر را خاموش کرده یا جلوی وزش باد را بگیرید.

    دستکش بپوشید.

    می توان با کاغذ جیوه ها را بداخل کیسه ای هدایت کرد و شیشه های حرارت سنج را نیز بداخل کیسه انداخت.

    با تاریک کردن اتاق و روشن کردن شعله می توان جیوه ها را بهتر پیدا کرد.

    تکه های ریز جیوه را می توان با نوار چسب جمع کرد.

    کولر را بعد از یک ربع روشن کنید.

    دماسنج تیمپانیک: این وسیله با نور مادون قرمز انتشار گرما را می سنجد. در حدود چند ثانیه می تواند نتیجه را بیان کند ولی نیاز به دقت در بکارگیری آن می باشد و قیمت گرانی دارد. این وسایل دارای پوشش یکبار مصرف برای هر بیمار هستند.

    دماسنج نواری پیشانی: کریستالهای مایع آن می توانند با گرمای خاصی تغییر ماهیت دهند و رنگشان عوض شود.

    دماسنج های الکترونیکی: این نوع همراه با دستگاه های مانیتورینگ بیمار هستند که بصورت قطعه کوچکی از فلز می باشند که با پوست در تماس قرار می گیرند و درجه حرارت مداوم بیمار را بروی صفحه نمایش نشان می دهند.

     

    حافظ ار آب حیات ازلی می خواهی                                     منبعش خاک در خلوت درویشان است

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    اشباع اکسیژن

    اکسیمتری نبض روشی است که با آن میزان اشباع اکسیژن (O2 Sat) سنجیده می شود. این روش غیرتهاجمی و بصورت مداوم عمل می کند. پروب در قسمتهای نیمه شفاف گذاشته می شود و نور از خلال این بافت عبور می کند. نور قرمز و مادون قرمز بطرف دیگر بافت می رسند. نور قرمز توسط هموگلوبین احیاء شده و نور مادون قرمز توسط اکسی هموگلوبین جذب می شود. در واقع اشباع اکسیژن درصدی از هموگلوبین توتال است که با اکسیژن اشباع شده است. میزان طبیعی آن 99-96 درصد است و کمتر از 90 درصد بیانگر هایپوکسی بافتی است.

    جدول مقادیر اشباع اکسیژن و فشار اکسیژن شریانی و مقایسه آنها

    اشباع اکسیژن به درصد

    فشار اکسیژن شریانی به میلیمتر جیوه

    وضعیت

    99-96

    بیشتر از 70

    طبیعی

    95-90

    70-60

    قابل قبول

    90-86

    60-50

    هایپوکسی خفیف بافتی

    85-75

    50-40

    هایپوکسی وسیع بافتی

    کمتر از 75

    کمتر از 40

    هایپو  کسی بسیار شدید

    مسمومیت با گاز مونواکسیدکربن، مت هموگلوبینمی، تداخلات نوری می تواند سبب افزایش کاذب اشباع اکسیژن و لاک ناخن، پوستهای بسیار تیره، اسفاده از لامپهای گرمازای مادون قرمز و نور خورشید، تجویز داخل وریدی ماده حاجب، انفوزیون لیپید، آنمی شدید و نبض وریدی گرفتار و ضعیف بودن سیگنالها (هایپوتانسین، جایگاه نامناسب پروب، فشار روی شریانها، هایپوترمی، شوک و داروهای منقبض کننده عروق) می توانند سبب کاهش کاذب اشباع اکسیژن شوند.

     نیکروان مفرد ملاحت. اصول مانیتورینگ، همودینامیک و اکسیژناسیون. تهران: چاپ اول. نشر نوردانش، 1381. ص 133-128.

     

    دستگاه های اتوماتیک

    ثبت علائم حیاتی

     

     

     

    وسائل تنظیم درجه حرارت بدن (Thermoregulatory Devices)

    وسائل مختلفی وجود دارد که می تواند به ما کمک کند تا بیمار وضعیت هایپوترمی، نورموترمی یا هایپرترمی را تجربه کند. در حین عمل، دمای مرکزی بدن بسبب هوای خنک اتاق عمل، طول مدت عمل و استفاده از مایعات شستشوی سرد افت می کند. بیشترین افت دما در همان مراحل اولیه که بیمار از یک محیط گرم به محیط خنک آورده می شود و از طرف دیگر داروهای بیهوشی نیز قدرت افزایش گرما را از فرد می گیرند. بعلاوه برای بیماری که لخت است مایع پرپ نیز به این امر کمک می کند. پس عجیب نیست که بیش از 60 درصد بیماران در اتاق عمل هایپوترمی را تجربه می کنند. تحقیقات نشان داده اند که حفظ گرمای بدن می تواند به کاهش بروز عفونتهای محل عمل کمک کند. عمده ترین راه تولید گرما سوخت و ساز (metabolism) است. تمام عواملی که بر متابولیسم بدن اثر می گذارند می توانند بر درجه حرارت بدن موثر باشند. پوست مهمترین راه اتلاف گرما می باشد.

    این گرما از راه

    تشعشع (Radiation) که دمای بدن از سطح پوست برهنه از بین می رود،

    جریان هوا (Convection) که باد می تواند دمای بدن را کم کند،

    تبخیر (Evaporation) که از طریق تعریق و تنفس دمای بدن کاهش می یابد و

    کانداکشن یا انتقال از شی ء به شی ء دیگر (Conduction) مثلا از بدن بیمار به تخت

    از بین می رود.

    تشعشع و جریان هوا دو عامل عمده از دست دادن گرما هستند که 80 درصد گرما از این طریق از دست می رود. کاهش درجه حرارت بدن می تواند با لرز و تغییرات سیستم عصبی و قلبی عروقی و افزایش متابولیسم همراه باشد. لرز بعد از عمل می تواند علاوه بر این مشکلات سبب آسیبهای دهانی و افزایش نیاز به اکسیژن تا 70 درصد بشود.

    هایپوترمی سبب انقباض عروقی می گردد که خود موجب افزایش فشارخون و هایپوکسی بافتی می شود. همچنین سبب کاهش متابولسیم داروها و طولانی شدن اثر بیهوشی می گردد.

    روشهای نورمو ترمی (Normothermia)

    درجه حرارت اتاق عمل را بطور معمول 23 تا 20 و اتاق ریکاروی را 24 تا 21 درجه سانتیگراد توصیه می کنند (رفرنس 5). یک روش ساده این است که بهتر است اتاق عمل در زمانیکه پوست را پرپ می کنند تا زمان دریپ در گرمترین درجه خود قرار گیرد.

    بهتر است اندامهای انتهائی مخصوصاً پا و دستها در صورت امکان با پتو پوشانده شوند و برای سر با کلاه پوشانده شود.

    از روشهای تهاجمی گرم کردن بیمار استفاده از مایع لاواژ معدی، شستشوی پریتوئن گرم شده، گرم کننده های خون (Warmer) و مایعات وریدی گرم شده می باشد. گرم کننده های خون گرمای بین 37 تا 41 درجه سانتیگراد را پوشش می دهند.

    از روشهای فعال گرم کردن این است که پتو یا بالشتهای گرم یا کیسه آبگرم در ناحیه مقابل عمل جراحی استفاده شود. بهتر است کیسه های آبگرم با پارچه پوشانده شوند. دمای آب کیسه های آبگرم 80 درجه سانتیگراد پیشنهاد می شود. معمولاً تا سی دقیقه گرم می مانند.

    لامپهای گرمازا بیشتر برای اطفال مورد استفاده قرار می گیرند. فاصله با پوست حداقل 50 سانتیمتر ضروری است. در این روش بهتر است که مناطق سر، تنه و کشاله های ران مد نظر قرار گیرند و از پاها احتراز شود. اگر فاصله رعایت نشود سوختگی عارضه ای جدی است. وسائل گرمازا مستقیماٌ به پوست نباید تماس داشته باشند. موارد نادری مانند عمل بایپس قلبی است که نیاز است برای بیمار هایپوترمی ایجاد شود. پتوهای خنک کننده هر 15 دقیقه 2 تا 3 درجه سانتیگراد دما را کاهش می دهند.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    لوله گذاری پیشابراه (Urethral Catheterization)

    کلیه ها دو عضوی هستند که در دو طرف ستون مهره ها واقع شده اند. تمام جریان خون بدن هر سی دقیقه یکبار از کلیه ها عبور می کند و مواد زائد خود را از دست می دهد. کلیه اعمال خود را از طریق نفرون ها انجام می دهد. این مواد زائد ادرار (Urine) نام دارد. ادرار از کلیه ها به حالب (Ureter) می ریزد و از حالبها به مثانه منتقل می شود. مثانه کیسه ای عضلانی است که ادرار را در خود ذخیره و در موقعی که انسان اراده کند آنرا به بیرون تخلیه می کند. دو اسفنکتر داخلی غیرارادی و خارجی ارادی در نگهداری و دفع ادرار نقش دارند.

    ادرار کردن (Micturation) عمل تخلیه مثانه است که به (Urination) و (Voiding) هم معروف است. در زبان مردم به آن زهرآب، پیشآب یا اشک گفته می شود. فرد زمانی که بین 150 تا 250 میلی لیتر ادرار در مثانه اش جمع می شود احساس دفع می کند. عمل دفع ارادی است و اگر بدون اینکه فرد بخواهد این اتفاق رخ دهد بی اختیاری ادراری (Urinary incontinence) گفته می شود. در مقابل این ، اگر فرد نتواند ادرار کند دچار احتباس ادراری (Retension) می شود. باید  توجه داشت که با سالمندی تغییراتی در سیستم ادراری رخ می دهد مانند کاهش قدرت تغلیظ ادرار و قدرت مثانه و بروز اختلالات عصبی عضلانی. داروهای متعددی روی سیستم ادراری اثر می گذراند برای مثال فورزماید داروئی است که ادرار آور است و حجم ادرار را زیاد می کند.

    آنوری به معنای این است که برون ده ادراری کمتر از 50 میلی لیتر در 24 ساعت باشد. دیزوری (Dysuria) به معنای سختی در دفع ادرار و اولیگوری به معنای این است که حجم ادرار در 24 ساعت کمتر از 400 میلی لیتر باشد. پلی اوری به تولید بیش از حد ادرار گفته می شود.

    با دق یا لمس کردن می توان متوجه شد که مثانه پر است یا خیر. مثانه در پشت سمفیز پوبیس قرار دارد و اگر پر شود می تواند تا ناف هم برسد. اگر بیمار هوشیار باشد می تواند ادرار خود را تخلیه کند ولی اگر نتواند یا هوشیار نباشد نیاز به سونداژ دارد. در بیماران هوشیار می توان نمونه به روش از میان ادرار (Clean-Catch, Midstream) یا تمیز گرفت. ظروف مخصوص برای ادرار آقایان (Urinal)، خانمها (Bedpan) و شیرخواران وجود دارد.

    فردی که دارای کاتتریزاسیون ادراری است باید احتیاطات زیادی را رعایت کند که بعضی از آنها شامل نوشیدن مایعات فراوان و جلوگیری از کشیده نشده سوند می باشد. انتظار می رود هنگامیگه فرد ادرار می کند میزان باقیمانده ادرار او در مثانه کمتر از 50 میلی لیتر باشد.

    شیت ادراری یا کاندوم ادراری پوششی است که بروی دستگاه تناسلی بیماران آقا که هوشیار باشند کشیده می شود تا بتوانند بطور خود بخودی ادرار کنند. مزیت این روش در این است که لازم به ورود کاتتر بداخل مجرا و افزایش احتمال عفونت نمی باشد.

    کاتترهای سوپراپوبیک برای تخلیه ادرار به دو روش موقتی و ماندگار بکار برده می شود. اگر امکان تخلیه مثانه از طریق سوند گذاری پیشابراه نباشد با وسیله ای مانند آنژیوکت روی عانه سوراخ می شود و ادرار موقتا تخلیه می گردد. اما اگر برای مدت طولانی نیاز به سوند باشد ناگریز هستیم که سوند سوپراپوبیک بگذاریم یعنی برش کوچکی در بالای مثانه ایجاد کنیم و سوند را در آنجا ثابت کنیم.

    کاتتریزاسیون ادراری یکی از روشهائی است که در اتاق عمل کاربرد فراوان دارد. قبل از اینکه به اقداماتی بخواهید دست بزنید که نیاز دارد گان بپوشید و استریل باقی بمانید کاتتریزاسیون انجام می شود.

    برای انجام این کار لازم است که دستکش استریل پوشیده شود. پوشیدن دستکشها به روش باز (Open gloves) است. به یاد داشته باشید که قبل و بعد از انجام هر کاری دستهای خود را حتما بشوئید. در این روش لوله ای انعطاف پذیر برای تخلیه ادرار در داخل مثانه قرار می گیرد. دو نوع ماندگار (Foley) و موقت (Nelaton) دارد. اهداف سوندگذاری شامل برداشتن فشار از مثانه: تا در عملهای لگنی از آسیب به مثانه جلوگیری و دید بهتری حاصل شود و فرصت ترمیم بخیه ها در اعمال اداری تناسلی فراهم گردد.

    تخلیه ادرار نیز هدف دیگری است که به آن توجه می شود برای مثال در اعمال طولانی المدت، برای سنجش برون ده ادراری، برای گرفتن کشت ادرار، رفع احتباس ادراری و کنترل بی اختیاریها. شستشو مثانه با سوند سه راه صورت می پذیرد. برای شستشو نرمال سالین شستشو مناسبترین محلول است. کنترل خونریزی که توسط بالون سوند با فشار بروی گردن مثانه حاصل می گردد.

    کاتتر ادراری می تواند سبب صدمه و عفونت به دستگاه ادراری شود. 40 درصد عفونتهای بیمارستانی از مجاری ادراری منشاء می گیرند. اشیریشیا کولای شایعترین ارگانیسم مسئول می باشد. شماره آنها از 8 تا 30 متغیر است. معمولاً کوچکترین شماره ای که با آن تخلیه می تواند انجام شود. شماره های 14 و 16 بیشتر از همه مصرف می شوند. بهتر است که سوندگذاری بعد از بیهوشی صورت گیرد. در این روش پاهای بیمار باید از هم باز قرار گیرند. بهترین وضعیت دورسال ریکامبنت برای آقایان می باشد یا به یک شانه و پاها بطرف شکم جمع در خانمها است. بهتر است وسایل خود را بروی میز پرپ آماده کنید. شما معمولاً در این کار به یک کمک نیاز دارید.

    حجم و رنگ ادرار در قبل، حین و بعد از عمل پایش و ثبت می شود. در سوندگذاری از ژل فراوان استفاده می شود و تخلیه ادرار باید به آهستگی و با محدودیت حجم باشد. اگر می خواهید به محل خروج کاتتر وسیله ای را وصل کنید حتما قبل از آن ناحیه را با الکل تمیز کنید.

     

     

     

     

    انما (Enema)

    انما وارد کردن یک محلول بدرون روده بزرگ می باشد که معمولاً بجهت خروج مدفوع است. این کار می تواند یبوست بیمار را برطرف کند و  از خروج مدفوع حین عمل جراحی پیشگیری کند. روده در حین کولونوسکپی بهتر دیده می شود. برای محلول می توان از آب شهری (هایپوتونیک)، نرمال سالین، محلول صابونی و هایپرتونیک استفاده نمود.

    پاک کننده                    ماندنی                 برگشتی

    انمای پاک کننده

    بیشتر از محلولهای آب شهری یا نرمال سالین استفاده می شود (بالغین: 1000-500 میلی لیتر، کودکان 250-150 میلی لیتر). این محلولها برای 15 دقیقه توسط فرد نگه داشته می شود. اگر بخواهیم صابون استفاده کنیم بهتر است که 5-3 میلی لیتر از آن را به یک لیتر آب اضافه کنیم. توجه داشته باشید که صابون اصولاً سوزاننده مخاط است. اگر از محلولهای هایپرتونیک استفاده می شود باید از حجم کمتری (130-70 میلی لیتر) استفاده نمود. این نوع محلولها بین 10-5 دقیقه توسط فرد نگه داشته می شوند، هر چند که این محلولها برای افراد با نارسائی کلیوی توصیه نمی شود. از عوارض انماها اختلال آب و الکترولیت می تواند باشد مگر که از روغن زیتون به میزان 200-150 میلی لیتر بمدت 30 دقیقه استفاده شود.

    انمای ماندنی

    برای این نوع انما می توان از روغن به میزان 200-150 میلی لیتر استفاده نمود تا دفع راحتتر صورت گیرد.

    برای از بین بردن نفخ و باد شکم نیز می توان از انما استفاده کرد. مخلوطی از شیر و ملاس یا منیزیوم سولفات و گلیسرین در آبگرم استفاده نمود.

    بعضی از داروها یا مواد مغذی از طریق انما داده می شود مانند گلوکز. انما می تواند حاوی مواد ضدانگل باشد.

    انمای برگشتی نیز بعضی اوقات به میزان 200-100 میلی لیتر برای تخلیه باد شکم بکار می رود. در این روش مایع داده می شود و از طریق لوله انما برگشت داده و این عمل 5 تا 6 بار تکرار می گردد. قابل توجه است که لوله انما نباید بیشتر از 10 سانتیمتر و برای کودکان بیشتر از 5 سانتیمتر وارد گردد و در صورتیکه احساس وجود مانع بود نباید بیشتر بجلو هل داده شود. دمای محلولها حدود دمای اتاق باشند ولی سرد نباشند . برای بچه ها حدود 37 درجه سانتیگراد باشد. بیمار  می تواند در وضعیت سجده قرار بگیرد یا به شکم و به شانه چپ بخوابد.

    ظرف انما بالاتر از 45 سانتیمتر از بیمار نباشد. مایع را در 5 تا ده دقیقه به بیمار تنفیه کنید. سالمندان اگر نتوانند خوب مایع را نگه دارند بهتر است که روی بدپن (Bedpan) قرار گیرند.

    اگر تنها قرار باشد که لوله رکتال برای بیمار گذاشته شود نباید مدت آن حداکثر از یک ربع بیشتر شود و این کار می تواند هر سه تا چهار ساعت تکرار شود.

    استومی

    برای تعویض استومی باید دور استومی با پمادهای محافظ مانند زینک اکساید تا 5 سانتیمتر دور تا دور پوشش داده می شود و فرصت داده شود تا خشک شود. چسب دور استومی باید نیم سانتیمتر بزرگتر از دهانه استومی باشد. چسب را بمدت 5 دقیقه به آرامی فشار دهید.

    برای شستشو مایع حدود 5 تا 6 دقیقه بدرون استومی هدایت می شود و سعی می شود که مایع حدود ده ثانیه در استومی بماند و سپس تخلیه شود.

     

     

     

    لوله بینی معدی  (Nasogastric tube)

    سوند معده برای کاهش فشار معده، خروج ترشحات معده یا رساندن مواد مغذی به بیمار بکار می رود. شایعترین نوع سوند معده، کاتتر لوین می باشد که یک سوند تک مجرا می باشد. لوله معدی قبل از گذاشتن باید اندازه گیری شود یعنی فاصله بینی تا نرمه گوش و تا جناق در نظر گرفته شده باشد. از کانال بینی استفاده می گردد که مانعی در آن نباشد و هنگامی که به حلق می رسد بهتر است که بیمار آنرا ببلعد و باید بخوبی ثابت شود. دقیقترین روش برای اطمینان از داخل بودن سوند در معده رادیوگرافی است یا لمس آن توسط جراح وقتی که عمل جراحی شکمی در جریان است. ترشحات معدی اسیدی هستند.

     

     

     

     

      

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    طبقه بندی زخمهای جراحی

    پوست اولین خط دفاعی بدن و بزرگترین عضو است و حمایت و حفاظت از پوست از وظایف اصلی کارکنان نظام سلامت است. پوست از دو لایه اپی درم (epidermis) و درم (dermis) تشکیل شده است. اپیدرم بیشتر از یک لایه شاخی تشکیل شده است در حالیکه در درم بافت همبند، اعصاب، فولیکولهای مو، غدد و عروق خونی وجود دارند. مهمترین وظایف پوست شامل حفاظت، تنظیم درجه حرارت، اثرات روانی اجتماعی، حس، تولید ویتامین دی، ایمنی، جذب و دفع می باشد. غشاهای مخاطی نیز نقش مهمی در محافظت دارند برای مثال وقتی ماده محرکی به نای شما می رسد موجب سرفه می گردد یا دهان و رکتوم به دمای بالا حساس هستند.

    پوست تا حدودی تحت تاثیر سن قرار می گیرد. برای مثال پوست در شیرخواران بسیار شکننده است. در سالمندان نیز الاستیسیته پوست کاهش می یابد چون کلاژن خود را از دست می دهد. وضعیت سلامتی هم با وضعیت پوست ارتباط دارد. پوست افراد خیلی چاق یا خیلی لاغر حساس تر است. کم آبی بدن از طریق تب، استفراغ، یا اسهال بروی پوست اثر می گذارد.

    زخم (wound) خراش یا گسستگی در تمامیت پوست یا بافت می باشد. زخمها به روشهای گوناگونی تقسیم بندی می شوند.

    زخمهای عمدی و غیر عمدی: زخمهای عمدی در اثر مداخلات درمانی برنامه ریزی شده بوجود می آیند مانند جراحی. لبه های زخم تمیز و خونریزی کنترل شده است. احتمال عفونت کم و روند بهبودی خوب است. زخمهای غیرعمدی مانند چاقو خوردگی از نظر شرایط در مقابل زخمهای عمدی قرار دارند.

    زخمهای باز و بسته: اگر پوست پاره شود راهی برای ورود میکروارگانیسمها باز می شود و عوارض زیادی ببار می  آورد. در مقابل در زخمهای بسته بافت آسیب می بیند ولی پوست سالم است این امر می تواند با خونمردگی (ecchymosis) مشاهده گردد.

    زخمهای حاد و مزمن: زخمهای حاد مانند برش جراحی معمولاً بین چند روز تا هفته بهبود آن طول می کشد. اما زخمهای مزمن در فاز التهابی باقی می ماند و شانس عفونت بسیاری دارند.  زخم مزمن زخمی است که در مدت مورد انتظار بهبود نیابد.

    انواع زخم بصورت زیر می باشد:

    انسزیون (incision)، کانتیوژن (contusion)، خراش (abrasion)، له شدگی (laceration)، سوراخ شدگی (puncture) و نفوذی (penetrating).

    ترمیم زخم

    ترمیم زخم فرایندی است که طی آن بافت به صدمه پاسخ می دهد. ترمیم بافت به سه صورت اولیه، ثانویه و ثالثیه است. زخمهای که در آن لبه های زخم بهم نزدیک است طی التیام اولیه بهبود می آیند برای مثال می توان از زخم جراحی که بخیه شده نام برد. زخمهائی که لبه های آن به خوبی بهم نزدیک نیستند طی التیام ثانویه بهبود می یابند. زخمهای باز ناشی از سوختگی یا ترومای وسیع می تواند جزء اینگونه زخمها باشد. زخمهائی که نتوانند طی التیام اولیه و ثانویه بهبود یابند به التیام ثانویه می رسند که این زخمها برای بهبود نیاز به پیوند پوست از منطقه دیگر بدن دارند چون وسعت ضایع ه آنقدر زیاد است که  خودبه خود بهبود نمی یابند.

    مراحل بهبود زخم شامل:

    هموستاز (Hemostasis): هموستاز بسرعت بعد از صد مه اولیه رخ می دهد. عروق خونی انقباض می یابند و با فعالیت پلاکتها لخته خون تشکیل می شود. بعد از تشکیل شدن لخته در اثر افزایش نفوذپذیری بستر مویرگی، پلاسما و سلولهای درگیر از آن خارج می شوند که اگزودا (exudate) نام دارد. این مایع می تواند تورم (edema) و درد ایجاد کند. گرما و قرمزی با افزایش انتشار خون (perfusion) همراه است.

    فاز التهابی (inflammatory phase): فاز سلولی التهابی حدود 4 تا 6 روز طول می کشد. گلبولهای سفید خون به طرف زخم می روند تا با میکروارگانیسمها مبارزه کنند. ماکروفاژها برای این مبارزه ضروری هستند چرا که فاکتور رشد را ترشح می کنند. التهاب حاد با درد، گرما، قرمزی و تورم در محل صدمه همراه است. امکان دارد بدن نیز با تب خفیف، افزایش لکوسیتها و ناخوشی پاسخ بدهد.

    مرحله تکثیر (proliferation)

    مرحله تکثیر بعنوان مرحله فیبروبلاستیک، سازندگی یا بافت همبند نیز شناخته می شود. این مرحله چند هفته طول می کشد. بافت جدید ساخته می شود تا زخم پر شود. فیبروبلاستها کلاژن تولید می کنند. بستر عروقی رشد می کند و سلولهای اپی تلیال در کناره های زخم شکل می گیرند. این بافت جدید که پدید می آید جوانه ای (granulation) نامیده می شود. این بافت بسیار پر عروق، قرمز و خونریزی دهنده است. از آنجائی که بافت سریع با لخته بسته می شود این بافت گرانوله ممکن است رویت نشود. علائم سیستمیک کم کم ناپدید می شوند. در این مرحله تغذیه خوب و اکسیژناسیون و پیشگیری از کشیده شدن خط بخیه برای بهبود بسیار ضروری هستند . اوج این مرحله در روزهای  5 تا 7  است.

    مرحله بلوغ یا رسیدگی (maturation)

    آخرین مرحله است که تا 3 هفته می تواند طول بکشد. کلاژن زخم مستحکمتر می شود تا جائیکه عروق را از بین می برد و بافتی را بوجود می آورد که بافت جوشگاه (scar) نام دارد. این بافت تعریق و رشد مو ندارد.

    عواملی که بروی التیام زخم تاثیر می گذارند:

    عوامل موضعی: فشار، کم آبی (desiccationماکریشن (maceration)، نکروز (necrosis)، تروما، ادم، عفونت

    عواملی سیستمیک: سن، گردش خون و اکسیژناسیون، وضعیت تغذیه ای، وضعیت زخم، داروها و وضعیت سلامتی

    عوارض زخم

    عفونت: نشانه های عفونت زخم بعد از 2 تا 7 روز بعد از صدمه یا  جراحی رخ می دهد. نشانه های آن ترشح چرکی، افزایش ترشح، درد، قرمزی و تورم اطراف زخم، تب و افزایش گلبولهای قرمز می باشد. این عفونت می تواند استئومیلیت و سپسیس را بوجود آورد.

    هموراژی (hemorrhage): خونریزی از زخم عارضه ای است که امکان دارد بیشتر در 48 ساعت اول رخ دهد.  در صورت خونریزی گاز استریل بروی پانسمان بیمار می گذارند و پانسمان اصلی را تعویض نمی کنند. خونریزی می تواند در زیر زخم تجمع یابد که به آن هماتوم (hematoma) می گویند.

    دهیسنس (dehiscence): جداشدگی نسبی یا کلی لایه های زخم در اثر فشار بیش از حد به زخمی که بهبود نیافته است.

    اویسکریشن (evisceration): جدی ترین عارضه دهیسنس است که در آن زخم بطور کامل از هم جدا می شود و احشا به بیرون می افتند که می تواند عارضه ای در افراد چاق باشد.

    تشکیل فیستول (fistula)

    فیستول راه غیرطبیعی است که از یک عضو به خارج بدن یا عضو دیگر ارتباط پیدا می کند. برای مثال ممکن است که مثانه با رکتوم ارتباط غیر طبیعی پیدا کند.

    زخم بستر (Pressure Ulcer)

    در بعضی از افراد مانند آنهائی که فلج هستند در اثر بی حرکتی مطلق دچار زخم در ناحیه ساکروم می شوند که به آن زخم بستر می گویند. بی حرکتی، رطوبت، تغذیه و آبرسانی کافی پوست، وضعیت مغزی، سن در این میان موثر هستند.

    مراحل تشکیل زخم بستر

    توصیه می شود که بیمار حداکثر هر 2 ساعت تغییر وضعیت دهد چرا که پوست بیمار در  این مدت قرمز می شود و با تغییر وضعیت 60 تا 90 دقیقه بعد از بین می رود و به حالت طبیعی بر می گردد.

    مرحله یک: پوست گرم و قرمز می شود. تغییر وضعیت کفایت می کند.

    مرحله دو: مقداری از اپیدرم یا کمی از درم از بین می رود. زخمی سطحی ایجاد می شود. شسشتو با نرمال سالین و پانسمان ساده کفایت می کند.

    مرحله سه: درم و تا حدودی از بافتهای زیرین بطور کامل دچار تخریب می شوند. دبریدمان (debridement) و پانسمان نیاز دارد.

    مرحله چهارم: درم و بافتهای زیرین آن بطور گسترده از بین می روند که نیااز به پیوند پوست دارد.

     

    بررسی زخم

    محل، وسعت، ضخامت، بو، مقدار و نوع ترشحات، بستر زخم، لبه های زخم، قرمزی، تورم، تونل و درد در نظر گرفته می شوند.

    پانسمان کردن زخمها

     

    هدف از مراقبت از زخم پیشبرد ترمیم و بازسازی زخم تا تمامیت پوست احیاء شود. زخمها می توانند بدون پانسمان باشند که باز نامیده می شوند یا دارای پانسمان باشند که بسته نامیده می شوند. بعد از عمل جراحی پانسمان باید تعویض شود که بستگی به زخم می تواند متفاوت باشد.

    پانسمانها سبب راحتی فرد از نظر زیبائی ، جسمی و روانی می شوند. بافت نکروز را از بین می برند و عفونت را کنترل می کنند و ترشحات را در خود جمع می کنند. زخم مرطوب می ماند و صدمه بیشتر نمی بیند.

     

    انواع پانسمان

    پانسمان با گاز خشک معمول ترین روش پانسمان است. پانسمانها معمولاً سه لایه است اولین لایه معمولاً آبدوست است که توانائی نگه داشتن رطوبت را دارد. گازهای بعدی مانند گازهائی که کتون در خود دارند بخاطر قدرت موئینگی بیشتر می توانند ترشحات را به خود جذب و به گازهای اطراف منتقل کنند تا از تجمع ترشحات در زخم جلوگیری شود. تعداد گازها به ترشحات بستگی دارد. در زمان تعویض پانسمان باید دقت شود که گاز بخوبی خیس شود تا در هنگام برداشتن از زخم به آن آسیب نرساند. در بعضی از زخمها از گاز چرب برای پانسمان استفاده می شود. پانسمانهای جدیدی وجود دارند که شفاف و ضد آب هستند که زخم را پوشش می دهند.

    بهتر است 30 تا 45 دقیقه قبل از تعویض پانسمان برای کاهش درد بیمار مسکن داده شود. در هنگام تعویض پانسمان باید خلوت و حریم بیمار حفظ شود. حفظ تکنیک استریل در تعویض پانسمان ضروری است.

    انواع پانسمانها

    پانسمانهای شفاف مناسب برای زخمهای با ترشحات مختصر، سطحی، کوچک.

    پانسمانهای هیدروکلوئید: برای زخمهای نیمه عمقی که ترشحات دارند.

    هیدورژل: برای زخمهای تمام ضخامت و دارای بافت مرده مناسب است.

    آلژیناتها: برای زخمهای عفونی.

    فومها: برای زخمهای مزمن.

    نقره: برای زخمهای مزمن و حاد.

    کلاژن: زخمهای تمام ضخامت، زخمهای عفونی و غیر عفونی، گرفت پوستی، محل دهنده گرفت.

    شستشوی زخمها معمولاً با نرمال سالین صورت می گیرد. تا 5/2 سانتیمتر از لبه پانسمان یا 5 سانتیمتر از لبه زخم با ماده ضد عفونی شسته می شود. شستشوی زخم معمولاً از زخم شروع و به اطراف خاتمه می یابد. پانسمانها با چسب ثابت می شوند. باندها می توانند از زخمها حفاظت کنند. باندهای حلقوی برای دور اندامها بکار می روند. باندها دو سوم تا نیمی از باند قبلی را باید در بربگیرد. باندها باید با احتیاط بسته شوند چونکه می توانند سبب اختلال در خونرسانی بافت شوند. باندها باید فشار یکسانی را به اندام وارد کند. همچنین باندها می توانند بصورت هشت بسته شوند که برای اطراف مفاصل مناسب است. برای استامپ باید بصورت رفت و برگشتی باند پیچیده شوند. درنها وسائلی هستند که سبب می شوند تا ترشحات از داخل زخم تخلیه شوند و معمولاً به هموواک (hemovac) متصل هستند. سیستم درناژ بسته در واقع وقتی است که درن به یک دستگاه مکنده (suction) متصل است.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    تزریقات

    تجویز دارو از کارهای اساسی در مراقبت از بیمار است.

    نام ژنریک (generic) معرف مواد ساخته شده دارو است که معمولاً توسط اولین سازنده بنیان نهاده می شود.  نام رسمی (official) نام ی است که دارو در کتابها و مقالات رسمی از آن نام برده می شود و اغلب منطبق بر نام ژنریک است (متوکلوپراماید). نام تجاری توسط کارخانجات سازنده انتخاب می شود که در یک دارو می تواند متفاوت باشد (پلازیل). داروها به شکلهای مختلف مانند کپسول (capsule)، قرص (Tablet or pill)، پوشش دار روده ای (Enteric coated)، آهسته رهش (extended release)، پماد (ointment)، شیاف (suppository)، شربت (syrup) و سوسپانسیون (suspension).

    داروها در دسته مختلفی جا می گیرند برای مثال داروی متوکلوپراماید را در دسته ضد تهوع می توان جای داد. داروها را می توان به روشهای مختلف به بدن ارائه نمود مانند خوراکی (per oral)، وریدی (intravenous)، رکتال (rectal)، پوستی (dermal) و عضلانی (intra muscular) و .... بعضی افراد به بعضی از داروها حساسیت دارند یعنی دچار واکنش آنافیلاکسی (anaphylactic reaction) می شوند این واکنش می تواند بسیار مرگ آور باشد. وقتی داروئی به بیمار داده می شود اثر این دارو به مرور زمان کم می شود از این رو برای هر دارو نیمه عمر (halftime) تعریف کرده اند و آن مدت زمانی است که غلظت دارو در بدن نصف می شود که برای متوکلوپراماید 5 تا 6 ساعت است. دوز دارو مقدار ماده موثر آن دارو را نشان می دهد برای مثال متوکلوپراماید در قرص های 10 میلی گرمی موجود است. داروها علاوه بر اثرات مفید عوارض جانبی (adverse effect) هم دارند که برای داروی متوکلوپراماید بصورت انقباض عضلانی غیرارادی می باشد.

    هر داروئی که بیمار مصرف می کند یا به او داده می شود باید توسط فردی صلاحیت دار تجویز شده باشد. در دستور داروئی نام بیمار، تاریخ و زمان دستور، نام دارو، دوز دارو، روشی که دارو باید تجویز شود، تعداد دفعات تجویز و امضا فرد دستور دهنده دارو ارائه می شود. بی توجهی به موارد فوق مسئولیت قانونی را متوجه افراد دستور دهنده و تجویز کننده می کند. ارائه دوز دستور داده شده باید بسیار دقیق باشد. برای مثال اگر بیماری دستور 4 میلی گرم تزریق وریدی متوکلوپراماید داشته باشد و شما تنها یک آمپولی در اختیار داشته باشید که در آن 10 میلیگرم متوکلوپراماید در 2 میلی لیتر باشد. حالا مهم است که بدانید از آمپولی که در اختیار دارید چقدر باید دارو تزریق کنید؟ برای این کار باید مقدار مطلوب را پیدا کنیم که در این معادله می شود 8/0 میلی لیتر.

     

     

    نکته بسیار مهم این است که در تجویز دارو 5 آر (5R) همیشه رعایت شود مانند داروی صحیح، بیمار صحیح، دوز صحیح، روش صحیح، زمان صحیح و همچنین دو مورد دیگر که به آن می توان اضافه کرد دلیل صحیح و ثبت صحیح است. هر گونه اشتباه داروئی عواقب جبران ناپذیری در بر دارد که فرد تجویز کننده را دچار مسئولیت می کند.

       ز کوی میکده برگشته ام ز راه خطا                                       مرا دگر ز کرم به ره صواب انداز

    تزریقات داخل پوستی (intradermal injections)

    در این روش دارو بداخل پوست و در سطح زیرین اپیدرم وارد می شود. طولانی ترین سرعت جذب را دارد از این رو برای تست حساسیت به دارو روش خوبی است. معمولاً از سرنگهای استفاده می شود که طول سوزن حدود نیم تا یک سانتیمتر است و قطر سوزن برابر 26 یا 27 است. حجم داروئی که تزریق می شود باید کمتر از نیم میلی لیتر باشد. سوزن با زاویه ده تا پانزده درجه وارد می شود.

    تزریقات زیرجلدی (subcutaneous injections)

    در این روش دارو به بافت چربی زیر پوست تزریق می شود. از آنجائیکه این بافت عروق خونی کمی دارد بنابراین جذب آن کند می باشد. داروهائی مانند انسولین و هپارین از این طریق معمولاً داده می شوند. برای تزریق از سوزن به اندازه 2 تا 5/2 سانتیمتر و با قطر داخلی (gauge) 25 تا 30 استفاده می شود. بهتر است بیشتر از یک میلی لیتر در این روش تزریق نشود. زاویه ورود سوزن بین 45 تا 90 درجه می  باشد که بسته به اندازه سوزن و میزان چربی فرد دارد. در این روش آسپیراسیون (aspiration) و ماساژ بعد از تزریق توصیه نمی شود.

    تزریقات داخل عضلانی (intramuscular injections)

    در این روش دارو بداخل عضله تزریق می شود. حجم بیشتری را می توان به بیمار داد و سریعتر جذب می شود. در این روش احتمال صدمه به اعصاب وجود دارد. برای تزریق در ناحیه ونتروگلوتئال که مجموعه ای از عضله گلوتئوس مدیوس و گلتئوس مینیموس می باشد کف دست مخالف را بروی پای فرد در ناحیه تروکانتر بزرگ ران می گذاریم. انگشت اشاره را بروی خار ایلیاک فوقانی قدامی و انگشت میانی را بسمت تاج ایلیک از آن دور می کنیم و تزریق در مرکز این مثلث انجام می شود.

    برای تزریق در ناحیه واستوس لترالیس از عضله چهارسر ران استفاده می شود. این عضله به سه قسمت بصورت افقی و عمودی تقسیم می شود و یک سوم میانی و خارجی انتخاب می شود. این محل برای شیرخواران بسیار کاربرد دارد. عضله دلتوئید هر چند که دارای عصب و شریان است اما در دسترس می باشد. بهتر است حجم تزریق کمتر از 1 میلی لیتر می باشد و فقط در بالغین بکار می رود. با لمس زائده آکرومیون قاعده مثلثی پدید می آید که نوک آن به موازات وسط زیر بغل می باشد. ناحیه دیگر تزریق دورسوگلوتئال می باشد که    محل شایعی برای تزریق می باشد اما ناحیه ای پر خطر است چرا که آلوده می باشد و احتمال آسیب به عصب و عروق وجود دارد. به  تر است از سوزنهای با قطر داخلی 20 تا 25 برای محلولها آبکی و 25 تا 18 برای محلولهای روغنی استفاده کنید. در این  محل می توان تا 4 میلی لیتر محلول برای بالغین تزریق کرد. زاویه تزریق 72 تا 90 درجه توصیه می شود. استفاده از تکنیک زد ترک (z-track) توصیه می شود.

    تزریق وریدی (intravenous)

    در تزریق وریدی باید دقت شود که هر گونه اشتباهی قابل جبران نیست. معمولاً از وریدهای دست برای تزریق استفاده می شود.

      

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    هموستاز (Hemostasis)

    انعقاد خون

    هموستاز به معنای بند آوردن جریان خون است. انعقاد خون با تشکیل لخته صورت می گیرد. در زمانیکه انسزیون صورت می گیرد، خونریزی بوجود می آید. بدن از طریق فرایندهائی سعی در بند آوردن خونریزی دارد. ابتدا عروق منقبض می شوند تا جریان خون کاهش یابد. پلاکتها بسرعت جمع می شوند و به بافت همبند عروق می چسبند. پلاکتها فاکتورهائی را ترشح می کنند که کمک می کنند تا سایر پلاکتها نیز به محل حضور یابند که هموستاز اولیه را شکل می دهند.

    سپس فاکتورهای انعقادی در اثر از بین رفتن تمامیت پوششی رگ فعال می شوند. این فاکتورها سبب می شوند تا پروترومبین به ترومبین تبدیل شود و با کمک فیبرینوژن ، فیبرین تشکیل شود. در نهایت پلاگ پلاکتی تشکیل می شود که جلو خونریزی را می گیرد. مکانیسمهائی وجود دارد تا میزان تشکیل شدن لخته را کنترل کند.

     

    خونریزی در حین عمل

    دو نوع خونریزی در حین عمل اتفاق می افتد: 1) خونریزی شریانی ضرباندار، 2) خون جاری از وریدها.

    برای کاهش خونریزی در حین عمل، رعایت نکات زیر کمک کننده است: الف) هموستاز کامل، ب) عملکرد ملایم با بافتها، پ) پرکردن فضاهای خالی، ت) بستن زخم دقیق و ث) پانسمان مناسب زخم. اگر این مراحل بطور کامل صورت نگیرد سبب می شود که هماتوم تشکیل شود.

    روشهای شیمیائی انعقاد خون  

    ژلاتین قابل جذب: هم بصورت پودر و پد کمپرس شده وجود دارد و با نام تجارتی ژلفوم شناخته می شود. قابل جذب است و بصورت استریل و خشک می باشد. این پد در سایزهای مختلف وجود دارد و می تواند 45 برابر وزن خود خون را جذب کند و در طی 20 تا 40 روز حل می شود. امکان دارد که با ترومبین و یا اپی نفرین آغشته شود. قبل از اینکه ژلاتین به جراح داده شود بهتر است در نرمال سالین گرم گذاشته شود و اگر با ترومبین و یا اپی نفرین آغته نبود می توان آنرا فشار داد تا هوای داخل آن تخلیه شود. اگر به شکل پودری باشد، باید با نرمال سالین مخلوط شود تا بصورت خمیری درآید.

    سلولز اکسیده شده: این محصول بصورت سلولز اکسیده شده قابل جذب وجود دارد که بصورت یک نوار بافته شده با دانسیته کم (سرجی سل) و با دانسیته زیاد (سرجی نو- نیت) به چشم می خورد. اینها را باید بصورت خشک بکار برد و کمی بروی موضع فشار داد. این ماده می تواند تا ده برابر وزن خودش جذب داشته باشد. برای استفاده در استخوانها توصیه نمی شود مگر اینکه بعد از ایستادن خونریزی از موضع برداشته شود چون می تواند با رشد استخوانی تداخل ایجاد کند. در درون آنها از مواد ضد باکتری استفاده شده است.

    صفحات زئولایت: این صفحات معمولاً برای جلوگیری از خونریزی در مصدومین سوانح در صحنه تصادف بکار می رود. بصورت مش (mesh) در داخل زخم با فشار بکار می رود. منشاء این ماده از سنگهای آتشفشانی است. این صفحه با گرفتن آب بخود دمایش به 60 تا 70 درجه سانتیگراد می رسد. در اتاق عمل این مواد باید برداشته شوند و گرنه بعنوان یک جسم خارجی عمل می کنند. شستشوی موضع با آب در درجه حرارت معمولی  منجر به تعدیل دمای ناحیه می شود.

    کلاژن قابل جذب: پدهای اسفنجی یا کلاژن گاوی که بصورت خشک بروی بافتهای خونریزی دهنده بکار می رود. این کلاژن به مکانیسم انعقاد کمک می کند و در دراز مدت خودبخود جذب می شود. حتماً باید با دستکش خشک انتقال داده شود و دقت شود که در زیر زخم چروک نخورد و درصورتیکه زخم عفونت دارد منع مصرف آن باید رعایت شود. نوعی دیگری از این دسته کلاژنها کلاژن ریز رشته نام دارد که بصورت توری شکل از کلاژن گاوی پدید آمده است. بصورت خشک بکار می رود. باید با کمی فشار بروی موضع خونریزی اعمال شود در محلهائی مانند استخوان، اطراف دهانه رحم یا در اطراف محل بخیه بکار می رود.

    اکسی توسین: این هورمون که توسط هیپوفیز خلفی ترشح می شود. در حین سزارین ممکن است ده واحد اکسی توسین بداخل عضلات رحم تزریق شود تا انقباضات تحریک و تسهیل شوند. ارگونوین داروی دیگری است که برای کنترل خونریزی بعد از زایمان می شود و تا سه ساعت می تواند رحم را در انقباض نگه دارد. این داروها باید در جای خنک و دور از نور نگاه داشته شوند.

    فنل: در بعضی از مواقع از سوآب آغشته به فنل برای انعقاد استفاده می شود برای مثال در هنگام برداشتن آپاندیسیت.

    استایپتیک: موادی هستند که جهت انعقاد خون برای مثال در هموروئید بکار برده می شود.

    اپی نفرین: این ماده با انقباض عروق می تواند در حفظ اثر مواد بیحسی و کاهش خونریزی کاربرد داشته باشد. برای مثال ژلاتین آغشته به محلول 1 در 1000 در عملهای گوش بکار می رود.

    نیترات نقره: این محلول به صورت 20 یا 50 درصد وجود دارد و بیشتر در زخمهای سوختگی بکار برده می شده است. در صورت نباید بکار برده شود چراکه می تواند لکه های سیاه رنگ بعد از بهبودی در زخم بوجود آورد. محلول نیترات نقره 1 درصد در پیشگیری از بیماریهای چشمی نوزاد مانند گنوره بکار برده می شود.

    محلول مانسل 20 درصد (فریک ساب سولفات): بیشتر برای انعقاد بعد از روشهای تشخیصی مانند نمونه برداری از دهانه رحم بکار می رود.

    ترومبین: این آنزیم از خون گاو گرفته می شود که بصورت پودر یا محلولهای 5000 تا 10000 واحدی وجود دارد و موضعی بکار می رود. با توجه به اینکه بعد از 3 ساعت قدرت خود را از دست می دهد بهتر است بموقع نیاز آمده شود. اگر فرد به محصولات گاوی حساس باشد این فرآورده نباید بکار برده شود.

    سایر محلولها شامل کلرید آلومنیوم 30 درصد، خمیر کلرید روی و اسید تنیک می باشد.

     

    اسکلروتراپی: در این روش محلولی به وریدهای ناحیه مقعد یا مری تزریق می شود تا خونریزی قطع شود. این محلول ترکیبی از سالین ضدباکتری، تترادسیل سدیم و الکل می باشد.

    امبولیزاسیون: یک روشی است که یک ماده انعقاد کننده به عروق خونرسانی کننده تومور تزریق می شود تا خونرسانی به آن تومور قطع شود. این محلول ها ممکن است با آلبومین تجویز شود و تحت فلوروسکوپی انجام می گردد. ماده موثر آن فیبرهای فومی شکل پلی وینیل الکل است. سایر موادی که بکار می رود شامل پودر ژلفوم که تا چند ماه اثر آن می تواند باقی بماند یا الکل آبگیری شده، اویتن و اتیدول می باشد. بالونهای سیلیکونی نیز می توانند خونرسانی به تومور را مسدود کنند.

     

    روشهای مکانیکی انعقاد خون:

    هدف از این روشها پیشگیری از رکود خون در وریدها و امبولی ریوی که عمدتاً بر مبنای ایجاد فشار است.

    جورابهای ضد امبولی: این جورابهای کشی باعث می شوند که خون بطرف قلب رانده شود.

    وسائل ایجاد فشار متناوب: بصورت پوششهائی هستند که بروی پا قرار می گیرند و توسط یک موتور داخل آن با باد پر و خالی می شود. فشار 40 تا 50 میلیمتر جیوه برای 12 ثانیه اعمال می شود و سپس برای 48 ثانیه استراحت داده می شود. بسیار مهم است چک شود که این وسیله درست کار می کند. این وسیله معمولاً تا زمانی که فرد بتواند راه برود ادامه دارد.

    وسائل فشاری با هوا (MAST): این وسیله که شلوار ضدشوک پزشکی نام دارد بصورت شلوارهائی است که با ایجاد فشار در ناحیه پاها در درمان شوکهای ناشی از کاهش حجم موثر است. این وسیله از مچ پا تا قفسه صدری می باشد. اگر مصدومی با این وسیله به اتاق عمل آورده شود بعد از القای بیهوشی باد وسیله ابتدا در ناحیه شکم تخلیه می شود. اگر وضعیت بیمار ناپایدار باشد بهتر است باد قسمت پاها خالی نشود و با فشار بماند. فشار خون بیمار نباید کمتر از 5 میلیمتر جیوه در حین تخلیه باد دستگاه افت کند.

    تورنیکت: وسیله است که باعث انسداد جریان خون می شوند و بصورت بادی نیز دردسترس هستند. این وسیله در اندامها بکار می رود و کمک می کند با کم شدن جریان خون در ناحیه عمل، عمل جراحی راحتتر صورت بگیرد. از تورنیکتها نمی توان در مواقعی استفاده کرد که خونرسانی به عضو در خطر است یا دارای فیستول می باشد. تورنیکت اگر بصورت صحیح استفاده نشود می تواند سبب آسیب عروقی و عصبی شود. استفاده بیش از حد می تواند سبب گانگرن شود. ایسکمی ناشی از بستن تورنیکت بعد از یک تا یک و نیم ساعت می تواند غیر قابل جبران باشد و سبب تغییرات متابولیک شود. کارکردن با این وسیله می تواند بسیار خطرناک باشد.

    تورنیکت بادی: شبیه کاف فشارسنج و به دستگاهی جهت تنظیم میزان فشار یا زمان باقیمانده وصل است. کاف می تواند با هوا یا اکسیژن پر شود. میزان فشار صحیح، حداقل فشاری است که برای اینکه موضع عمل بی خون شود لازم است و از فشار سیستولیک پدید می آید. در بالغینی که اختلال خاصی نداشته باشند. در اندامهای فوقانی، این میزان برابر 30 تا 70 میلیمتر جیوه بالاتر از فشار سیستولیک می باشد. فشار تورنیکت بطور میانگین برای بازو معمولاً بین 250 تا 300 میلیمتر جیوه در نوسان است. در اندامهای تحتانی، فشار سیستولیک باید از نیمی از آن مقدار بیشتر باشد برای مثال ممکن است تا 350 میلیمتر جیوه لازم شود. کودکان و افراد لاغر به فشار کمتر و در مقابل افراد چاق یا عضلانی به فشار بیشتر دستگاه نیاز دارند. زمان پر باد بودن کاف هم باید در حداقل زمان تنظیم گردد. اگر برای اندام های فوقانی مانند دست بیشتر از یک ساعت و برای اندامهای تحتانی مانند پا بیشتر از یک ساعت و نیم زمان برای استفاده از تورنیکت لازم بود. بهتر است با هماهنگی با جراح در زمانهائی آنرا تخلیه نمود تا خونرسانی بطور موقت به عضو جریان داشته باشد. دقت داشته باشید که حتماً باید تورنیکت قبل از استفاده چک شود. برای مثال با بستن آن دور یک سیلندر و باد کردن آن تا 300 میلیمتر جیوه می توان تغییرات فشاری آنرا متوجه شد. از پوست زیر تورنیکت باید حمایت شود این کار می تواند با پد یا پنبه یا وبریل (Webril) صورت گیرد. بسیار مهم است که پوست تورنیکت و پوست زیر آن خشک بماند چرا که در غیر اینصورت می تواند سبب سوختگی و زخم شود. کاف باید در محلی بسته شود که بیشترین قطر عضو در آنجا است چرا که در اینصورت سبب فشار بر ساختارهای عصبی خواهد شد. برای مثال در بازو و یا یک سوم فوقانی ران بسته شود. کاف اگر پهن باشد به فشار کمتری برای اعمال اثر نیاز دارد. بهتر است که پهنای آن بین 5/7 تا 15 سانتیمتر باشد. کاف قبل از پرپ بسته شود و اگر بعد از پرپ بخواهد بسته شود باید استریل باشد بخصوص در بیماران با اختلال در سیستم ایمنی. فشار مطلوب را جراح با توجه به عضو، سن بیمار، فشار سیستول و عرض کاف انتخاب می کند. قبل از اینکه کاف را باد کنند اندام را با بالا نگه داشتن بمدت 2 دقیقه از خون تخلیه می کنند. پوشیدن یک جوراب یا پوشش کشی نیز به این امر کمک می کند. عمل اکسانژیونیت (exsanguinate) در هر باری که باد کاف تخلیه می شود باید مجدد انجام شود چرا که در غیر اینصورت می تواند سبب ایجاد ترومبوز شود. حتماً زمان باد بودن تورنیکت را بعد از یک ساعت به اطلاع جراح برسانید و بعد از آن هر 15 دقیقه یادآوری کنید. کلیه موارد مربوط به تورنیکت باید در پرونده بیمار ثبت شود. بعد از هر بار مصرف نیز کاف باید شسته و ضد عفونی شود.

    انواع دیگر لیگاتورها شامل کاف فشارسنج، باند لاستیکی برای انگشتان، بانداژ اسمارچ یا بانداژ لاستیکی (که عرض آن 5/7 سانتیمتر است) و نوار لاستیکی که برای رگ گیری استفاده می شود می باشد. نکته مهم در بانداژ اسمارچ این است که بعد از اینکه بانداژ بسته شد پرستار سیار تورنیکت را باد می کند و بعد از آن بانداژ اسمارچ از پائین و سمت دیستال عضو یعتی از همانجائیکه بسته شده بود باز می شود. برای استریل کردن این بانداژ باید دقت شود که یک لایه گاز بین آن در زمانی که دور خود پیچانده می شود باید قرار گیرد.

    پانسمانهای فشاری: این پانسمانها با کاهش فضای مرده سبب می شوند تا خونریزی کمتر شود.

    پکینگ: این روش ممکن است با فشار یا بدون فشار صورت گیرد و بیشتر در قسمتهائی که حفره مانند هستند موثر است مانند رکتوم یا بینی. این گازها معمولاً بین 24 تا 48 ساعت بعد برداشته می شوند.

    وسائل مکانیکی داخلی:

    روشهای مختلفی در این زمینه وجود دارد که شامل کلامپهای هموستاتیک، کلیپس های لیگاتورکننده، لیگاتورها، پلجتها، پکها، ورقهای جاذب فشرده شده، موم استخوانی یا بون واکس، فشار با انگشتان، ساکشن و درن.

    کلامپهای هموستاتیک: که به نام هموستات معروف هستند بصورت خمیده یا کرو و استریت یا مستقیم وجود دارند.

    کلیپسهای لیگاتور کننده: این کلیپسها می توانند شریان را بسته نگه دارند و بصورت فلزی استیل یا تایتنیومی وجود دارند که با کمک فورسپسها جایگذاری می شوند. از این کلیپسها می توان جهت نشانه گذاری برای بیوپسی یا محل تشکیل هماتوم نیز استفاده نمود و جابجائی آنها می تواند دلیل بر پیشرفت ضایعه باشد. کلیپسهای تایتینیومی و پولیمری با سی تی اسکن و ام آر آی تداخل ندارند.

    لیگاتور (tie): در واقع نوار باریکی هستند که شریان را بسته نگه می دارند. معمولاً با یک هموستات سر نخ یا نوار گرفته می شود و به زیر رگ برده می شود و دور آن گره زده می شود. باید دقت شود که گره حتی المقدور کوچک باشد و نخ باقیمانده از گره باید از نزدیکترین محل به گره زده شود.

    پلجتها: پدهائی هستند که از جنس تفلون در زیر سوچورها جایگذاری می شود در زمانی که بافت امکان دارد پاره شود مانند جراحی قلب و ترمیم دریچه ها یا کاردیومیوتومی و یا در ترمیم عروق برای استحکام بیشتر بخیه ها بکار می رود.

    پکها: پکها برای ایجاد فشار بر زخمها بکار می رود. پک کردن معمولاً بوسیله لانگ گاز ها انجام می شود که باید مرطوب باشد و دمای آنها گرم یا در حد دمای اتاق باشد. پک گرم با تسریع انعقاد به بند آمدن خونریزی کمک می کند.

    صفحات جاذب فشرده شده: صفحات از جنس کتون هستند که بیشتر برای سطوح مغز بکار می روند و سبب می شوند که خون و مایعات جذب شوند. این صفحات باید مرطوب شده با نرمال سالین به جراح تحویل شوند. پرستار اسکراب باید تعداد آنرا بشمارد و آب اضافی آن را بگیرد و صاف به جراح تحویل دهد. بعضی از وقتها جراح می خواهد که این پدها آغشته به موادی مانند مانند آنتی بیوتیک، اپی نفرین و ترومبین شود. معمولاً از وبریل استریل برای این منظور استفاده می شود.

    موم استخوانی (Bone wax): این مومها که استریل و غیرقابل جذب هستند از موم زنبور عسل، ایزوپروپیل پالمیتات، مواد نرم کننده تشکیل شده است. معمولاً بروی سطوح استخوانی بخصوص در جمجمه یا استرنوتومی در جراحی قلب استفاده می شود. بهتر است که بسته مومها در ظرف آبگرم گذاشته تا کمی گرم شود و کار با آن راحتتر صورت گیرد. بهتر است که مومها را دور یک ظرف فنجانی شکل استریل چسباند و در زمانی که جراح نیاز دارد ظرف را بطرف جراح داد. از این مومها نباید خیلی بی رویه استفاده نمود چون با رشد استخوانی تداخل می کنند. نباید در صورتی که عفونت است استفاده شود. در دمای بالاتر از 25 درجه سانتیگراد نباید نگهداری شود. انواعی از بون واکسها پدید آمده اند که قابل حل در آب هستند مانند اوستن (ostene) و اختلالی در استخوان سازی ایجاد نمی کند.

     

    فشار با انگشت: فشار انگشت می تواند با بستن شریانها موثر باشد اما عیب عمده آن است که نمی تواند دائمی باشد. معمولاً در دو طرف انسزیون فشار با دست وارد می شود تا با فشار بر بافت زیرجلدی خونریزی محدود شود و فرصتی برای لیگاتور کردن پدید آید. همچنین فشار بر بافتها برای پیدا کردن نقطه خونریزی دهنده با گاز انجام می شود.

    ساکشن: با این کار مایعات خروج پیدا می کنند تا نقاط خونریزی دهنده شناسائی شوند.

    درن (Drain): این وسائل لوله ای شکل سبب می شوند تا خونریزی از فضای مرده خارج شوند.

     

    روشهای حرارتی هموستاز:

    روشهای سرد: مانند کرایوسرجری، هایپوترمی

    کرایوسرجری: در این روش سعی می شود با حفظ بافت طبیعی ، بافت مبتلا را دچار یخ زدگی کرد. این یخ زدگی سبب می شود تا بافت را بدون خونریزی خارج کرد. ماده موثره آن نیتروژن مایع (196- درجه سانتیگراد) یا گاز دی اکسید کربن می باشد. این کار دمای بافت را می تواند تا 20 تا 60 درجه سانتیگراد زیر صفر برساند. در بعضی از تومورهای مغز که امکان دسترسی به آن نیست از این روش استفاده می شود و یا در تومورهای سطحی پوست یا حلق، بزرگی پروستات، و یا در تومورهای پرعروق کبد یا دهانه رحم یا آنال بکار می رود.

    هایپوترمی: کاهش درجه حرارت تا 26 درجه سانتیگراد در بالغین و تا 20 درجه سانتیگراد در شیرخواران سبب می شود تا بافتهای بدن به اکسیژن کمتری نیاز پیدا کنند. فشارخون نیز کاهش پیدا می کند و انسداد در مویرگها پدید می آید. این روش می تواند بصورت موضعی یا سیستمیک بکار می رود. در جراحی های قلب، مغز و کبد کاربرد دارد.

     

    روشهای گرم: دیاترمی، الکتروکوتر، الکتروسرجری، فول گوریشن، اشعه انعقاد کننده آرگون، اسکالپل هموستاتیک، اسکالپل پلاسما، اسکالپل اولترا سوند، لیزر، فوتوکوآگولیشن.

    دیاترمی: جریان پرفرکانس میکرو ویوو در برخورد با بافت گرما تولید می کند و سبب انعقاد و تخریب بافت می شود. حتما باید دقت شود که دستگاه تا زمانی که جراح آماده نیست روشن نشود. برای مثال در شبکیه جدا شده، زگیلها، پولیپها و ضایعات سطحی بکار می رود.

    الکتروکوتر: وسیله مانند قلم که نوک آن یک حلقه وجود دارد که گرمای آن می تواند سبب انعقاد شود. معمولاً با باتری کار می کند. برای مثال در اعمال جراحی پلاستیک، چشم، وازکتومی بکار می رود. این قلم باید حداقل 60 سانتیمتر تا منبع اکسیژن و وسائل بیهوشی و ماسک اکسیژن بیمار فاصله داشته باشد. از این رو این وسیله در دهان، سر و پلور بکار نمی رود. باید خیلی احتیاط شود تا انفجار یا آتش سوزی بوجود نیاید. حتما در محل عمل باید از گاز خیس استفاده شود.

    الکتروسرجری: جریان الکتریسیته پرفرکانس از دستگاه الکتروسرجری برای ایجاد انعقاد در عضو بکار می رود. جریان وقتی که به بافت می رسد با مقاومت مواجه می شود و گرما تولید می شود. جریان الکتریسیته به دو صورت انعقاد کننده و برش دهنده تنظیم می شود. بافت مرده می تواند با ترمیم زخم تداخل یابد و اگر بافت زیادی مرده باشد زخم با التیام ثانویه بهبود می یابد. از آنجائی که جریان الکتریسیته به بدن راه پیدا می کند الکترودی برای منتشر کردن این الکتریسیته بکار برده می شود. در هنگام کار با این دستگاه لازم است دستگاه تهویه دود نیز روشن باشد.

    فولگوریشن: جرقه های جریان الکتریکی پر قدرت سطح بافت را می سوزانند و اسکار سطحی ایجاد می کنند. این دستگاه جریان پر فرکانس تری را نسبت به الکتروسرجری ایجاد می کند. برای مثال در اعمال جراحی مثانه داخل پیشابراهی و پروستات. الکترود رابط نیز لازم است.

    انعقاد کننده اشعه آرگون: گاز آرگون با قلمهای الکتروسرجری بصورت اشعه سفید رنگ به بافت برای انعقاد تابانده می شود. جریان گاز غیر قابل اشتعال است و سبب می شود تا سطح ناحیه نیز از ترشحات پاک شود. با این روش بافت مرده کمتری تولید می شود چرا که حداکثر دما بیشتر از 110 درجه سانتیگراد نمی شود و عمق نفوذ آن کمتر از نصف می باشد. این روش دود و بوی کمتری دارد. نیاز به الکترود منتشر کننده نیز وجود دارد. برای مثال برای انعقاد در ساختارهای عروقی، خونریزی های سطحی کبد و مغز استخوان کاربرد دارد. این روش برای کاربرد در مکانهای پر مایع مانند مفاصل مناسب نیست.

    اسکالپل هموستاتیک: تیغه این اسکالپل که در سایزهای 10 و 11 و 15 است از لایه ای از اسیل و مس تشکیل شده است که جریان الکتریکی را در خود دارد و سبب می شود تا در هنگام برش انعقاد صورت گیرد. درجه حرارت تولید شده بین 110 تا 270 درجه سانتیگراد می باشد. بعد از استفاده تا 30 یا 40 ثانیه داغ است. در محیطهای عروقی مانند پوست جمجمه ، سر و گردن و سینه بسیار کاربردی است. باید با گاز خیس تمیز شود و تراشیدن آن می تواند اثر بخشی آن را کاهش دهد. باید دقت شود که این تیغه با قلم الکترو سرجری تماس پیدا نکند. برای برداشتن بافتهای سوختگی نیز کاربرد دارد. این روش نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهد. این روش در زمانی که خونریزی زیاد باشد یا عروق بزرگتر از 5/1 میلیمتر باشد مناسب نیست. نیازی به الکترود منتشر کننده نمی باشد.

    اسکالپل پلاسما: این نوع اسکالپل بافت را بخار می کند و خونریزی را بند می آورد. این کار را با گاز آرگون یا هلیوم انجام می دهد. آسیب نسبت به اسکالپل استیل بیشتر است. گاز قابل اشتعال نیست. در نواحی پر عروق، برای انعقاد عروق بیشتر از 3 میلیمتر مناسب است.

    اسکالپل اولتراسوند: تیغه تایتانیومی اسکالپل امواج اولتراسوند ایجاد می کند. حداکثر دمای ایجاد شده 80 درجه سانتیگراد می باشد و از این رو دود یا ذغال تولید نمی کند. برای مثال در روشهای لاپاروسکوپیک کاربرد دارد. الکترود زمین لازم نیست.

    لیزر: نور لیزر می تواند برای کنترل خونریزی بخصوص در روشهای اندوسکوپیک بکار رود. این روش حداقل خونریزی و ادم را بجا می گذارد.

    فوتو کواگولیشن: در این روش نور با فرکانسهای مختلف با لوله گزنون تابانده می شود و بیشتر در اعمال جراحی چشم کاربرد دارد.

     

    عوارض کاهش حجم خون:

    ملاحظات مربوط به از دست دادن خون

    از دست دادن خون با مقیاس کل خون بدن (Total Volume Blood) مقایسه می شود. حجم کل خون بدن 6 تا 8 درصد کل وزن بدن می باشد یعنی 75 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن برای مردان و 60 تا 70 کیلوگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن برای زنان می باشد. این مقیاسها برای شیرخواران بیشتر از 3 ماه صادق است. یک مقیاس دیگر میزان هماتوکریت است یا درصد گلبولهای قرمز خون می باشد. برای مردان 42 تا 52 درصد و برای خانمها 37 تا 42 درصد می باشد. عدم جبران خون از دست رفته منجر به ایست قلبی می شود.

    از دست دادن خون:

    خفیف:کمبود 500 تا 700  میلی لیتر خون که برابر 15 درصد کل حجم خون بدن است.

    متوسط: کمبود 750 تا 1500 میلی لیتر که برابر 15 تا 30 درصد کل حجم خون بدن است. این امر منجر به کاهش فشار نبض و تاکی کاردی، تاکی پنه و هایپوتانسیون وضعیتی می شود.

    عمده: کمبود 1500 تا 2250 میلی لیتر که در حدود 30 تا 45 درصد حجم خون بدن را در بر می گیرد. فشارخون کاهش پیدا می کند و پوست سرد و برون ده ادرار کم می شود.

     مرگ آور: از دست دادن بیشتر از 2250 میلی لیتر که بیتش از 45 درصد حجم خون بدن را در بر می گیرد. هایپوکسی ناشی از کم خونی منجر به آسیب غیر قابل جبران به مغز و قلب و کلیه می شود.

     

    خونریزی: خونریزی شدید می تواند منجر به بیماریزائی و مرگ ومیر شود. علامتهای عمده آن شامل افت فشار خون شریانی، پوست مرطوب و سیانوتیک و رنگ پریده، کاهش حجم ادرار و .... می باشد. در حین عمل از روشهای مختلف برای کنترل خونریزی استفاده می شود و سعی می شود که قبل از عمل بیمار از وضعیت تغذیه ای خوبی برخوردار باشد. وضعیت انعقادی بیمار قبل از عمل ارزیابی می شود. خون برای بیمار رزرو می شود. در برخورد با خونریزی علاوه بر روشهای موضعی از افزایش دهنده های حجم مانند سرمها یا دادن اکسیژن که روشهای عمومی تری است نیز استفاده می شود. برای بررسی میزان خون از دست رفته ، گازها و خون ساکشن شده را بررسی می کنند.

    تخمین خون از دست رفته: برای تخمین خون از دست رفته بهتر است میزان فقدان گلبولهای قرمز و پلاسما جداگانه محاسبه شود.

    مشاهده خون در راپه ها و کف اتاق.

    مشاهده خون از دست رفته در ساکشن.

    مشاهده خون در گازها: هر گاز 10 در 10 اگر کاملا خیس باشد می تواند 10 میلی لیتر را در خود نگه دارد. هر گاز بزرگ (long gauze) می تواند 100 تا 150 میلی لیتر را در خود نگه دارد.

    وزن کردن گازها: وزن کردن گازها بصورت خشک و خونی انجام می شود. هر گرم برابر یک میلی لیتر خون از دست رفته می باشد.

    در بعضی از روشهای جراحی مانند برداشتن پروستات از پیشابرآه به مقدار زیادی از محلول شستشو نیاز است و خون از دست رفته بیمار با محلول شستشو مخلوط می شود. چطور این مقدار قابل محاسبه است؟ (برای مثال هماتوکریت بیمار در ابتدای عمل 04/0 می تواند باشد)

    هماتوکریت محلول شستشو * حجم محلول شستشو تقسیم بر هماتوکریت بیمار در ابتدای عمل = خون از دست رفته

    ترانسفوزیون

    برای جبران گلبولهای قرمز از دست رفته به بیمار خون تزریق می شود. فرآورده های خونی مانند خون کامل یا گلبولهای قرمز فشرده شده بسیار شایع بکار می روند. کیسه های خون معمولاً 450 میلی لیتر حجم دارند. کیسه های خون در 4 درجه سانتیگراد نگهداری می شوند و تا 42 روز قابل مصرف هستند. دستور تجویز خون و برگه کراس مچ حتماً باید توسط دو نفر چک شود. علائم حیاتی باید در قبل و بعد و حین ترانسفوزیون چک شود. شروع ترانسفوزیون در 15 دقیقه اول باید خیلی آهسته باشد و بیمار از نظر نشانه های خارش، کهیر، ادم و تنگی نفس و تب و لرز چک شود. از سوزنهای با گوج 20 و بزرگتر می توان استفاده کرد. ترانسفوزیون باید در کمتر از 4 ساعت ترانسفوزیون گردد. تمامی موارد مربوط به ترانسفوزیون باید ثبت شود. تنها محلول مجاز برای مخلوط کردن با خون نرمال سالین است.

    باکستر

    باکستر (Baxter) اولین کارخانه پیشتاز در ساخت محلولهای وریدی و فراورده های خونی می باشد. به کیسه های خون سیترات فسفات دکستروز اضافه می شود تا خون منعقد نشود.


    ( هدف، تمیز کردن مکانیکی / حمام گرفتن / دوش گرفتن، شیو بیمار، تجهیزات پایه، محلولهای آنتی سپتیک رایج، اصول ضد عفونی محل عمل، تکنیک ضد عفونی محل عمل، موارد ویژه، ضد عفونیهای روتین محل عمل، ثبت، علامت گذاری پوست )

    وظایف فرد سیار

    اداره بیمار نیازمند جراحی

    1)           قبل عمل                          2) حین عمل                                 3) بعد از عمل

    پرستار اتاق عمل دارای عملکرد استریل (Scrub) و غیر استریل (Circulating) است:

     

    مرحله قبل عمل: قبل از شروع عمل جراحی (برش جراحی یا گذاشتن اندوسکوپ)

    -             آماده سازی اتاق عمل

    o           توجه به برنامه عمل

    o           دفتر ثبت عمل و گازها

    o           تمیز نمودن وسائل و تجهیزات (از چراغها)

    o           بررسی درجه حرارت اتاق و نبود مگس در اتاق

    o           چک تخت اتاق عمل و ساکشن و چراغ

    o           آماده نمودن بسته های شان و گان

    o           آماده سازی سینی و محلولها برای پرپ (Prep) پوست

    o           آماده کردن نخ های بخیه

    o           000

    -             شمارش مواد مورد نیاز

    -             آماده سازی بیمار

    o           بررسی پرونده بیمار و مطابقت دستبند با بیمار

    o           کمک به بیمار برای خوابیدن روی اتاق عمل

    o           نصب ملافه بالای تخت بعد از بیهوش شدن بیمار

    o           حفظ پوزیشن بیمار

    o           آماده کردن پوست بیمار

    -             پوشیدن لباس اتاق عمل و وسائل محافظت شخصی (PPE)

    -             آماده کردن وسائل و مواد مورد نیاز برای روش جراحی

    -             حفاظت و حراست از محیط استریل

    -             اسکراب و پوشیدن لباس استریل

    -             سازماندهی و مرتب نمودن محیط استریل برای استفاده

    -             کمک به سایر افراد گروه برای ورود به محیط استریل

    -             نمایش محل عمل با دریپ های استریل

     

    مرحله حین عمل: زمانی که عمل جراحی در حین وقوع است (بین برش جراحی تا اتمام جراحی)

    -             حفظ محیط استریل

    -             دادن وسایل به جراح یا کمکها

    -             بررسی و پیش بینی (پیش بینی نیاز بیمار و جراح)

    -             آماده ساختن داروها

    -             شمارش گازها، وسائل نوک تیز و وسائل.

    -             مراقبت از نمونه

    -             پانسمان نمودن

    o           تنظیم میز مایو

    o           تنظیم نور بروی محل عمل

    o           قراردادن زیرپائی برای گروه جراحی

    o           اطمینان از در دسترس بودن سطلها

    o           خشک کردن پیشانی

    o           آماده سازی مایعات

    o           مرتب نگه داشتن اتاق

    o           حفاظت از گازها و لنگازها

    o           شمارش گازها

     

    مرحله بعد از عمل: از زمان اتمام جراحی ( از بعد از گذاشتن پانسمان)

    -             حفاظت از محیط استریل تا انتقال به بخش ریکاوری

    -             جمع آوری وسائل استفاده شده

    -             مراقبت و حفظ وسائل و دستگاه ها

    -             آماده کردن اتاق عمل برای بیمار بعدی

    o           کمک به انتقال بیمار

    o           تمیز بودن بیمار قبل از خروج

     

    اداره بیمار در قبل عمل

    این مرحله بسیار مهم است چرا که اشتباهات در این مرحله می تواند کل فرایند عمل را تحت تاثیر قرار دهد. آمادگی روحی و جسمی بیمار در این مرحله اتفاق می افتد با توجه به این نکته که هر بیماری منحصر بفرد است. ملاحظات ایمنی بیمار شامل توجه به حساسیت و یا محدودیت فیزیکی بیمار است. شناسائی، انتقال و ثبت صحیح برای بیمار مورد نیاز است. پرستار سیار باید با پوزیشنهای مورد نیاز هر عمل آشنا باشد. پرستار اتاق عمل آزمایشات، رادیوگرافی ها، فرم رضایت آگاهانه، چک لیست قبل از عمل، رضایتهای خاص، نتایج آسیب شناسی های قبلی، یادداشتهای پرستاری، شرح حال و معاینه بدنی، معرفی حساسیتهای فرد و یا معلولیتی اگر دارد را بررسی می کند.

    آموزش قبل عمل

    اضطراب معمولاً مهمترین ناراحتی روحی بیماران می باشد. دادن فرصت به بیمار برای صحبت کردن به کاهش این مشکل بسیار کمک می کند. مهمترین موضوع آموزش قبل عمل کاهش اضطراب بیمار است. یکی از روشهای مناسب بالا بردن دانش بیمار با توصیف تجربه بیمار در مراحل مختلف عمل جراحی و قبل و بعد آن است. نحوه ارائه اطلاعات به بیمار پیچیده و سخت است. برای مثال می توان از بعضی از روشها مانند تمرینات تنفس عمیق، و تصویر سازی نام برد.

    اموال بیمار

    از اموال بیمار باید حراست نمود. به بیمار اطمینان داده می شود که اموالش در جای امن است یا اینکه به خانواده او تحویل می شود. اگر وسائلی دارد در اتاق عمل بهمراه دارد مانند النگو و انگشتر باید تماس آنها با پوست بدن قطع شود. اصولا بیمار نباید وسائل شخصی با خود به اتاق عمل بیاورد. دندانهای مصنوعی خارج می شوند. سمعک ها می توانند در گوش باقی بمانند. این اقدامات اغلب در بخش بستری انجام می شود.

    انما (Enema)

    روشی روتین قبل از هر عمل جراحی نیست اما هنوز در قبل از جراحی های روده ای شایع است که سبب می شود احتمال آسیب به کولون کمتر شود و دید بهتری جراح به محیط عمل داشته باشد. در موارد خفیفتر یک ملین نیز در شب قبل از عمل می تواند کافی باشد. این اقدامات در بخش بستری انجام می شود.

    لاک ناخن و آرایش

    لاک ناخن می تواند با سنجش اکسیژن و نبض بیمار از طریق دستگاه پالس اکسیمتری (Pulseoxymetry) تداخل کند و پرستار نتواند سرعت برگشت مویرگی (Reffilling Cappillary Test) را محاسبه کند.  لاک ناخن با استون قابل پاک شدن است. آرایش بیمار نیز می تواند برای عمل بیهوشی و تخمین رنگ لبها و صورت بیمار مشکل ساز باشد. لباس بیمار باید گان تمیز و بدون هر گونه لباس زیر باشد

    آرام بخشی (Sedation)

    برای کاهش اضطراب بیمار معمولا از داروهائی در قبل از عمل استفاده می شود که به بیمار احساس راحتی می دهد و همینطور تهوع را کاهش دهد. زمان تجویز آن یک تا 2 ساعت قبل عمل می باشد. برای حفظ ایمنی این بیماران باید احتیاطات ویژه ای را بعمل آورد برای مثال نرده های کنار تخت باید بالا باشد یا اینکه بیمار نباید تنها باشد.

    نظافت قبل عمل

    بهتر است بیمار شب قبل یا صبح عمل دوش بگیرد چرا که تا مدتها بعد عمل نتواند به حمام برود. اگر بیمار با صابونهای ضد میکروبی خود را بشوید نتایج بهتری نیز بدست می آید. در بعضی از مواقع جراح درخواست می کند که بیمار با محلولهای حاوی کلرهگزیدین یا پوویدون-آیوداین (بتادین) خود را برای کاهش احتمال عفونت محل جراحی (Surgical Site Infection) بشوید. اینکه کدام محلول موثرتر است می تواند زمینه تحقیقات بیشتر باشد.

    آماده کردن پوست

    مهمترین هدف از آماده کردن پوست این است که تا حد ممکن پوست از میکروارگانیسمهای گذرا و مقیم خالی باشد و برش در محل مطمئنی انجام گیرد. حمام گرفتن قبل از عمل می تواند اولین قدم باشد. باید به هر گونه نشانه غیرطبیعی پوست توجه شود.

    برای شیو موها با ماشین برقی باید با حرکات کوتاه و مقطعی خلاف جهت رویش مو اقدام نمود. استفاده از کرمهای موبر زمان بر هستند و حدود 20 دقیقه طول می کشد. اگر قرار است با تیغ اصلاح صورت گیرد باید دقیقا قبل از عمل صورت گیرد. چربی های سطح پوست می تواند با الکل یا استون پاک شود. اگر از الکل استفاده شود باید بعد از خشک شدن دراپه ها انداخته شود تا بخارات آن زیر پارچه ها تجمع نیابد.

    تراشیدن موها (Shave)

    بنا به سیاستهای هر بیمارستان زمان تراشیدن موها می تواند متفاوت باشد. این مساله می تواند در بخش یا در اتاق عمل انجام شود. برای مثال اگر بیمار دختر خانمی باشد که عمل جراحی مغز دارد ممکن است که تراشیدن موهای او به بعد از بیهوشی موکول شود تا بیمار از تالمات روحی کمتری رنج ببرد. وسائل تراشیدن نیز می تواند متفاوت باشد مانند تیغ، ماشین برقی یا کرم های موبر باشد. تراشیدن موها در اتاق عمل دو اشکال عمده دارد: 1) امکان آلوده شدن محیط و 2) گرفته شدن وقت عمل. تراشیدن با ماشین های برقی توسط مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریها (The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) بعنوان مقبول ترین روش توصیه می شود. همچنین این مرکز عقیده دارد تا حد امکان از تراشیدن موها خودداری کنید مگر اینکه با ناحیه عمل تداخل پیدا کند.

    رژیم

    رژیم روز قبل فرد، طبیعی است مگر جراحی دستگاه گوارش در پیش رو باشد. در جراحی های روده ای معمولاً روز قبل بیمار رژیم کم باقیمانده دارد. اگر بیمار نیاز به بیهوشی عمومی (General Anesthesia) داشته باشد، او را حداقل بمدت 4 تا 8 ساعت ناشتا (NPO) نگه می دارند. اگر بیحسی نخاعی در دستور کار باشد بیمار می تواند وعده سبکی مصرف کند چون بیهوشی عمومی نمی گیرد. این ملاحظات بدلیل کاهش خطر آسپیراسیون است. اگر بیمار به اشتباه ، قبل از عمل غذا خورده است حتما باید پزشک معالج مطلع شود.

     

    *پژوهش: بیماران در اتاق عمل اضطراب زیادی را تحمل می کنند. به نظر شما چه روشی برای کاهش این اضطراب مناسبتر است؟ برای پاسخ خود شاهد ارائه کنید.

     

    منبع:

    Association of Surgical Technologists. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care Approach. New York: 3rd Edition. Delmar Cengage Learning 2008.

     

     

     

     

     


    انواع محلولهای ضد عفونی کننده گندزدا

    در کشورهای غربی، سابقه استفاده از محلولهای ضدعفونی در جراحی به ژوزف لیستر می رسد که از کاربولیک اسید یا فنول استفاده کرد. این روش توسط افرادی نظیر ایگناز سملوایز و فلورانس نایتینگل و ... پیگیری شد. محلولهائی ضدعفونی کننده که بروی پوست بکار می روند گندزدا  (Antiseptic) نامیده می شوند. مواد ضدعفونی کننده که بروی سطوح بکار می روند (Disinfectant) نامیده می شوند.

    صابونهای بدون خاصیت ضد عفونی کننده

    صابونها بر اساس حذف فیزیکی مواد آلوده از پوست کار می کنند ضمن اینکه توانائی حذف عوامل بیماریزا را ندارند سبب تحریک پوست هم می شوند. بهر حال می توانند بستری مناسب برای اثر خاصیت ضد عفونی کننده محلولها پدید آورند.

     

    Adapted from: Boyce and Pittet 2002; Olmsted 1996

    الکل (% 90-60)

    الکل یا اتانول بعنوان یک محلول ضد عفونی کننده معروف شناخته شده است. بطور مخلوط با ید و کلرهگزیدین نیز وجود دارد. اثر انها سریع و وسیع است. در واقع یک دقیقه اسکراب با الکل برابر 7 دقیقه اسکراب با سایر مواد است. اما نقطه ضعف آن این است که اثر آن بسرعت از بین می رود. بروی گرم مثبتها، اکثر گرم منفی ها، سل، ویروسها، قارچها موثر است ولی بروی اندوسپورها تاثیر ندارد. کلستریدیوم تتانی عامل مولد کزاز است که می تواند بصورت اندوسپور بروز یابد. برای اسکراب جراحی و پرپ پوست می توان استفاده کرد. حتما باید بروی پوست تمیز استفاده شود.

    کلرهگزیدین (% 4-2)

    این مواد می توانند تا 6 ساعت در پوست باقی بمانند. وسعت اثر آن از الکل کمتر است. بروی گرم مثبتها و ویروسها بهتر اثر می کند و اثر آن بروی بیشتر گرم منفی ها خوب است ولی عالی نیست. اثر آن بروی سل، و قارچها کم می باشد. همانند الکل اثری بر اندوسپورها ندارند. شروع اثر آن نسبتاً زود است و برای اسکراب جراحی یا پرپ پوست می تواند بکار رود. این مواد سبب سمیت چشمی و گوشی می شوند. ساولن گونه مشهوری از آن است. ترکیبات کلرهگزیدین با الکل نیز وجود دارد. در ایران بیشتر بصورت دهانشویه کاربرد دارد.

    یدوفورها (% 10-5/7)

    بدو صورت محلول بتادین ده درصد برای پرپ پوست و بتادین اسکراب جراحی که پویدان آیوداین با یک صابون (Detergent) است وجود دارد. بتادین گونه معروف این محلولها است. اثر عالی بروی گرم مثبتها، بیشتر گرم منفیها، دارد. اثر خوب بروی قارچها و ویروسها دارد. اثر آن بروی سل ضعیف است.  اثری بروی اندوسپورها ندارد. شروع اثر نسبتا زود است. قابل استفاده بروی غشاء مخاطی است. ترکیبات بتادین با الکل نیز وجود دارد.

     ترکیبات ید (% 3)

    نوع مشهور آن محلول لوگول (Lugol) است که مخلوطی از ید و یدید پتاسیم می باشد که بیشتر برای ضد عفونی آب بکار می رفته است. گرم مثبتها و بیشتر گرم منفیها، ویروسها و سل بطور عالی تحت پوشش قرار می گیرند و اثر خوبی بروی قارچها دارد. اثر ضعیفی بروی اندوسپورها دارد. برای پرپ پوست کاربرد دارد ولی مناسب برای اسکراب جراحی نیست. شروع اثر نسبتا زود است. بروی غشاء استفاده نمی شود و  بعد از چند دقیقه از روی پوست پاک شود.

    پارا کلرو متاکسی لنول (% 4-5/0)

    اثر آن بروی گرم مثبتها و ویروسها خوب و بروی اکثر گرم منفی ها عالی است. بروی سل و قارچها اثری خوبی ندارد. شروع اثر ان کند است. برای اسکراب جراحی بکار نمی رود ولی برای پرپ پوست مناسب است.

    تری کلوزان (% 2-2/0)

    اثر آن بروی گرم مثبتها و سل عالی است. اثر خوبی بروی اکثر گرم منفی ها دارد. اثر آن بروی سل ضعیف و بروی ویروسها ناشناخته است. شروع اثر نسبتا زود است. برای اسکراب جراحی کاربرد دارد ولی برای پرپ پوست کاربرد ندارد.

     

    *پژوهش: عملهای ارتوپدی که بروی پا انجام می شود بسیار مستعد عفونت زخم جراحی هستند، به نظر شما کدام محلول برای این نوع اعمال مناسبتر هستند؟ برای پاسخ خود شاهد ارائه کنید.

     

    منبع:

    AST Education and Professional Standards Committee. Recommended Standards of Practice for Skin Prep of the Surgical Patient. Available: http://www.ast.org/pdf/Standards_of_Practice/RSOP_Skin_Prep.pdf

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    آمادگی پوست بیمار (Prep)

    هدف از اسکراب جراحی بیمار این است که:

    حذف ارگانیسمهای گذرا از پوست بیمار

    کاهش تعداد ارگانیسمهای مقیم در پوست بیمار

    درباره تراشیدن موها نظرات متفاوتی وجود دارد. موها ممکن است در چسبیدن الکترودها، محل عمل، بستن زخم، پانسمان تداخل ایجاد کند. اما بهرحال باید سعی شود زمان تراشیدن موها نزدیکترین وقت به عمل باشد. اگر بیمار بیدار است خلوت بیمار را تضمین کنید.

    ·             موارد زیر معمولا در ارتباط با آماده سازی پوست می باشد:

    -             تجویز بیهوشی

    -             سونداژ فولی

    -             وضعیت دادن

    -             نمایش محل جراحی

    -             تراشیدن موها

    -             علامت گذاری پوست

    ·             آلودگیهای بارز را باید از محل جراحی شست:

    -             از محلولهای برطرف کننده چربی استفاده کنید

    -             از برس تمیز کننده استفاده کنید

    -             شاید لازم باشد محل اتصال الکترود و لیدهای سینه ای  (Chest Lead)را نیز تمیز نمود.

    ·             محلولهای آماده سازی نباید در زیر بیمار تجمع یابند:

    -             سبب سوختگی شیمیائی می شوند

    -             احتمال افزایش خطر سوختگی با وسائل الکتریکی یا لیزر

    ·             از حساسیت احتمالی بیمار نسبت به مواد ضدعفونی کننده آگاه باشید.

    ·            

    نکات کاربردی:

    پوست حتماً باید موزدایی و تمیز باشد.

    در صورت وجود هر گونه عفونت در پوست به جراح اطلاع دهید.

    پرپ معمولاً بعد از بیهوشی انجام می شود.

    قسمتهای مختلف نیاز به مراقبتهای مختلف دارند:

    -             در نقاط بسیار آلوده باید ابتدا دور ناحیه آلوده و در آخر ناحیه آلوده تمیز شوند و از گازهای جداگانه استفاده شود.

    -             نقاط زیر نیاز به احتیاط فوق العاده دارند:

    o           غشاء مخاطی

    o           استوما

    o           پوست خراشیده

    o            حفره های عمیق در پوست

    o           ناف

    -             دو سری پرپ برای ناحیه گرفت و ناحیه گیرنده موجود است.

    -             بطور معمول باید از ناحیه برنامه ریزی شده برای برش جراحی شروع کرد و سپس از آن محل بصورت دایره وار دور شد.

    -             برای پرپ پاها و دستها لازم است که یک نفر پاها را بالا بگیرد.

    -             به دستورات کارخانه سازنده توجه کنید.

    -             قسمتهای نشانه گذاری با پرپ از بین نمی روند.

     

     

     

     

     

    آماده کردن پوست

    مهمترین هدف از آماده کردن پوست این است که تا حد ممکن پوست از میکروارگانیسمهای گذرا و مقیم خالی باشد و برش در محل مطمئنی انجام گیرد. حمام گرفتن قبل از عمل می تواند اولین قدم باشد. باید به هر گونه نشانه غیرطبیعی پوست توجه شود.

    برای شیو موها با ماشین برقی باید با حرکات کوتاه و مقطعی خلاف جهت رویش مو اقدام نمود. استفاده از کرمهای موبر زمان بر هستند و حدود 20 دقیقه طول می کشد. اگر قرار است با تیغ اصلاح صورت گیرد باید دقیقا قبل از عمل صورت گیرد. چربی های سطح پوست می تواند با الکل یا استون پاک شود. اگر از الکل استفاده شود باید بعد از خشک شدن دراپه ها انداخته شود تا بخارات آن زیر پارچه ها تجمع نیابد. (منبع هفت)

    از بیمار بخواهید محل عمل را نشان دهد. بهتر است محل عمل قبلاً مشخص شده باشد. با رادیوگرافی ها باید مطابقت داده شود. قبل از اینکه پوست ضدعفونی شود باید مطمئن شد که بیمار در تخت بطور مطمئن قرار دارد.

    بعضی از مناطق حساس هستند و باید با احتیاط پرپ شوند مانند شریانهای کاروتید، عروق مسدود شده، توده های توموری، شکم نفاخ، زخمهای ناشی از حادثه، چشمها، گوشها، تراشه و بافتهای ناپایدار. نشانگرهائی که بروی پوست هستند نباید پاک شوند.

    پرپ یک مرحله ای: با یک محلول الکل دار صورت می گیرد و با دستکش یکبار مصرف صورت می گیرد.

    این نوع محلول غلیظ است و تا سه روز بروی بدن رنگ آن می ماند اما با الکل قابل پاک شدن است.

    پرپ دو مرحله ای: ابتدا با یک صابون و سپس با محلول ضد عفونی صورت می گیرد.

    پرپ دو مرحله ای

    محلولهای صابونی در درون ظرف ریخته می شود و می توان به ان 15 میلی لیتر نرمال سالین گرم اضافه کرد. دستکش استریل به روش بسته پوشیده می شود. گازها در محلول غوطه ور می شوند و در هنگام برداشت کمی آبگیری می شوند. بطور دایره ای پوست تمیز می شود. با یک حوله استریل پوست بصورت ضربه ای و بدون مالش و کشیده شدن خشک می شود. سپس با محلول ضدعفونی شستشو داده می شود و باید اجازه داد تا خشک شود.

    بهتر است پرپ 3 تا 5 دقیقه طول بکشد اما در عملهای ارتوپدی این مدت تا ده دقیقه نیز طول می کشد. پرپ در ناحیه بزرگتری از محل عمل انجام می شود تا اگر شانها جابجا شد یا ناحیه عمل وسعت یافت مشکلی پدید نیاید.

     

    تراشیدن موها (Shave)

    بنا به سیاستهای هر بیمارستان زمان تراشیدن موها می تواند متفاوت باشد. این مساله می تواند در بخش یا در اتاق عمل انجام شود. برای مثال اگر بیمار دختر خانمی باشد که عمل جراحی مغز دارد ممکن است که تراشیدن موهای او به بعد از بیهوشی موکول شود تا بیمار از تالمات روحی کمتری رنج ببرد. وسائل تراشیدن نیز می تواند متفاوت باشد مانند تیغ، ماشین برقی یا کرم های موبر باشد. تراشیدن موها در اتاق عمل دو اشکال عمده دارد: 1) امکان آلوده شدن محیط و 2) گرفته شدن وقت عمل. تراشیدن با ماشین های برقی توسط مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریها (The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) بعنوان مقبول ترین روش توصیه می شود. همچنین این مرکز عقیده دارد تا حد امکان از تراشیدن موها خودداری کنید مگر اینکه با ناحیه عمل تداخل پیدا کند.

     

     

    روش پرپ پوست (Skin Prep)

    ابتدا بیمار را شناسائی و از روش عمل آگاه شوید. اگر بیمار بیدار است روش کار را برای بیمار توضیح دهید و از مایعات گرم استفاده کنید. وسائل مورد نیاز شامل رسیور، بتادین، گاز بدون خط بمقدار کافی، دستکش استریل و فورسپس برای گرفتن گاز

    ابتدا به بیمار پوزیشن بدهید.

    دستکش استریل به روش باز بپوشید.

    نواحی اطراف ناحیه پرپ را با پارچه یا حوله استریل بگذارید تا محلول اضافی را بخود جذب کند.

    گاز را در محلول ضدعفونی خیس کنید.

    هر گاز فقط یکبار می تواند مورد استفاده قرار گیرد. از پشت و رو کردن گاز مصرف شده بپرهیزید.

    از محلی که قرار است برش جراحی انجام شود ، کشیدن گاز را شروع کنید و بصورت دورانی دور شوید.

    گاز بعدی را در ادامه حرکت قبلی شروع کنید و با هر حرکت فقط یک گاز مصرف کنید.

    این مراحل را بمدت 5 دقیقه یا تا آن تعداد گازی که قرار است ادامه دهید.

    اگر ماده ضد عفونی کننده دیگری قرار است بکار ببرید همانند مراحل بالا ادامه دهید تا کاملاً ناحیه پرپ رنگ شود.

    ملاحظات پرپ پوست

    عمده عفونتهای محل جراحی به سبب فلور میکروبی خود فرد می باشد که بدرون زخم جراحی راه می یابند. پوست قابل استریل کردن نیست ولی می شود با پرپ پوست ضایعات پوست را برداشت، آنرا تمیز کرد و میکروبهای مقیم و گذرا را به حداقل رساند.

    برآورده سازی دستورات جراح 

    دستور جراح شامل این موارد می تواند باشد:

    1)           حمام گرفتن با یا بدون محلولهای ضد عفونی در شب قبل یا صبح عمل.

    مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریها شب قبل با محلول ضد عفونی را توصیه می کند.

    در صورت استفاده از کلر هگزیدین بیمار باید موارد زیر را در نظر داشته باشد: الف) صابون و شامپو آنرا بی اثر می کند. ب) این ماده چشمها را می سوزاند و برای گوش مضر است. پ) بعد از شستشو با این ماده فرد نباید از ماده تمیز کننده دیگری استفاده کند.

    2)           از حساسیت های بیمار بپرسید. برای مثال حساسیت به فرآورده های دریائی پیشنهاد دهنده حساسیت به ید است. عناصر سازنده لاتکس در توت فرنگی، موز، کیوی، گل بنت قنسول یا پوانزتیا وجود دارد که از حساسیت به آن آگاه شوید.

    3)           به دستور جراح مبنی بر تراشیدن مو قبل از پرپ توجه کنید. هر چند که نتراشیدن موها اصولاً توصیه می شود یا بهتر است که با ماشین برقی در نزدیکترین فاصله با عمل تراشیده شوند. سعی شود که در بیماران با عمل جراحی قلب ، سینه بیماران برای گرفتن الکتروکاردیوگرام شیو نشود. طبق تحقیقات انجام شده حتی عملهای جمجمه را می توان بدون شیو مو انجام داد. بهتر است که شیو بیماران در اتاق عمل انجام نشود و در مکانی قبل از اتاق عمل با حفظ حریم بیمار انجام گردد.

    اگر بنا به شیو است، انتخاب اول ماشین برقی، دوم کرمهای موبر است. ماشینهای برقی باید در هر بار مصرف باید ضد عفونی شوند. موها کمی خیس شوند تا تراشیدن راحتتر صورت گیرند. در بعضی از مواقع بیمار درخواست می کند که موهایش به او برگردانده شود. در عملهای جمجمه برای دور کردن موها از ناحیه عمل می توان از ژل های غیر قابل اشتعال استفاده کرد. ابروها و مژه ها را هرگز شیو نکنید و در صورت لزوم آنها را کمی اصلاح کنید.

    4)           جواهرات فرد از ناحیه پرپ خارج شوند چرا که پوست زیر آن می تواند بشدت آلوده باشد. همچنین از سوختگی با الکترو سرجری جلو گیری می شود. آرایش فرد می تواند اثر محلولهای ضد عفونی را کاهش دهد. در اعمال جراحی در دست و پا ، فرد باید ناخن های خود را کوتاه نگه دارد.

    ملاحظات محلولهای ضد میکروبی

            هزینه محلولها نباید مبنای تصمیم گیری برای استفاده از آنها باشد. این مواد باید میکروارگانیسمها گذرا را بطور عمده کاهش دهد و طیف وسیعی از میکروارگانیسمها را بسرعت پوشش دهد. محلولها باید محرک نباشند و اثر با ثبات داشته باشند.

     الکل

    الکل پروتئین ها را غیرفعال می کند. الکل 60 تا 95 درصد بیشترین اثر را دارد. الکل وسیع الطیف است و می تواند باکتری گرم منفی و مثبت، عوامل بیماریزا مقاوم به چند دارو مانند (MSRA)، مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و قارچها را پوشش دهد. الکل اگر چه سریع الاثر است اما اثر آن طولانی نیست که از این رو معمولاَ با کلر هگزیدین (نیم تا یک درصد) بکار می رود. اینگونه محلولها از کلرهگزیدین به تنهائی اثربخشی بهتری دارند. امکان دارد جراح (Alcohol wipe) بخواهد که به معنای شستشو در مرحله آخر با الکل است. از الکل بروی مخاطها استفاده نمی گردد. از الکل بروی پوست تمیز استفاده می گردد. قبل و بعد از استفاده از الکل باید پوست خشک باشد و دریپ ها باید بروی پوست خشک گذاشته شوند.

    ملاحظات پرپ

            قبل از پرپ باید دستها شسته شوند و پوست بیمار باید تمیز شده باشد.

    بهتر است حداقل پنج دقیقه زمان رنگ کردن طول بکشد یا تمام گازها استفاده شوند. (در عملهای ارتوپدی ده دقیقه توصیه می شود)

    دستکش استریل پوشیده می شود چرا که تکنیک پرپ ، استریل است.

    استفاده از بسته آماده سازی پوست بصورت تمیز یا استریل توصیه می شود.

    محدوده پرپ باید فراتر از محل برش جراحی باشد.

    دقت کنید که محلول به زیر بیمار نرود تا احتمال سوختگی کاهش یابد.

    حوله های استریل را در اطراف محل پرپ بگذارید.

    اگر وسیله ای مانند پد پائی الکتروسرجری یا لیدهای الکترو کاردیوگرام در نزدیک محل عمل است آنرا با یک دریپ شفاف پوشش دهید تا با محلول ضد عفونی تماس پیدا نکند.

    در زمان برداشتن دریپ ها سعی کنید که محل پرپ را آلوده نسازید.

    نکته مهم این است که پرپ از محل مورد نظر برش جراحی شروع و به صورت دورانی و دایره ای دور می شود.

    گاز در هر نوبت که به محیط جدیدی (بعد از هر حرکت دایره ای) می رسد باید تعویض شود.

    پرپ حتما با فورسپس بلند (تامپون) صورت می گیرد تا دست فرد آلوده نشود.

    اگر پوست شکننده است (یا زخم سرطانی است) فشار وارده بر گاز شستشو را زیاد نکنید.

    ملاحظات دیگر

    الف - بعنوان یک اصل کلی نواحی بسیار آلوده مانند پرینه یا استوماها و زخم ها در آخر رنگ می شوند و قاعده تمیز به کثیف رعایت می شود. استثناً ناف که آلوده محسوب می گردد ولی در ابتدا رنگ می شود. سعی کنید که داخل ناف را با اپلیکاتور پرپ کنید تا مواد آلوده به داخل محیط عمل وارد نشود.

    ب- اگر استوما جزء ناحیه عمل نبود، بهتر است استوما با یک دریپ شفاف چسبناک پوشانده شود. اما اگر استوما جزء ناحیه پرپ بود حتما باید ابتدا تمیز و روی ان یک گاز آغشته به بتادین گذاشته شود و سپس دور آن پرپ شود. بعد از پرپ دور آن، گاز بتادینه روی استوما برداشته و بطوریکه سایر قسمتها آلوده نشود این ناحیه نیز در آخر پرپ می شود.

    پ زخمهای گسترده ناشی از تصادفات باید با مقدار زیادی سرم نمکی گرم بصورت ریختن سرم (Pulse Lavage) شستشو شوند (بطوریکه میکروارگانیسمها به عمق بیشتری نروند) و برای زخمهای کوچکتر می توان از سرنگ برای شستشو بهره جست. برای این زخمها ابتدا باید اطراف زخم پرپ شوند در حالیکه خود زخم با گاز استریل پک (Pack) شده است. بعد از پرپ اطراف، گازهای استریل برداشته می شوند و زخم در نهایت پرپ می شوند.

    گرفتها (Graft)

    در بعضی از موارد بیمار نیاز به گرفت دارد یعنی عضو از محلی به محل دیگر در فرد منتقل شود. برای مثال در فردی که دچار زخم بستر بزرگ شده است، نیاز است که از ران فرد قسمتی از پوست برداشته شود و بروی محل زخم پیوند زده شود.

    ابتدا با یک محلول بیرنگ مانند کلرهگزیدین ها ناحیه دهنده را پرپ می کنند تا دید مناسبی برای جراح فراهم کند. به خاطر داشته باشید که زخمها را با الکل یا ترکیبات یددار پرپ نکنید تا از سوختگی زخم جلوگیری شود. (همانند عملهای ختنه یا مهبلی)

    در تکنیکهای شکمی پرینه ای یا شکمی مهبلی نیاز هست که دو پرپ جداگانه برای هر منطقه انجام شود. ابتدا ناحیه پرینه یا مهبلی را پرپ کنید و سپس به ناحیه شکم بروید. اگر از بتادین استفاده می شود تنها غشاء مخاطی واژن پرپ شود. بعد از اینکه ناحیه مهبلی یا پرینه پرپ شد، روی آن باید با یک پارچه استریل پوشانده شود.

    صورت

    استفاده از کلرهگزیدینها و یدوفورها مانند بتادین در صورت ممنوع است. چراکه هر دو این محلولها می توانند قرنیه را بسوزانند و در صورت ورود به گوش داخلی موجب کری شوند. بجای آن از تریکلوزان (Triclosan) و (PCMX) سود جسته می شود. تریکلوزان جزء ترکیبات کلردار شبه فنول است استفاده می شود که در خمیردندانها نیز کاربرد دارد. ولی باز هم بهتر است که مواد شیمیائی به چشم ها نرسند. در گوشها می توانید پنبه بگذارید تا از ورود محلول جلوگیری شود.

    دستورات سازنده

    الف پر کردن مجدد ظروف محلولها با افزایش احتمال آلودگی همراه است. محلولها می توانند قابل اشتعال باشند. در گرمادهی آنها نهایت دقت را بکار برید.

    ثبت

    1.            آموزشهای قبل از عمل

    2.            برداشتن جواهرات

    3.            وضعیت پوست قبل از عمل

    4.            شیو پرپ: خصوصیات، زمان و روش پرپ، شخص انجام دهنده

    5.            اسکین پرپ (Skin prep): خصوصیات، زمان، وضعیت پوست، پاک کننده های صابون، محلول ضدعفونی، شخص انجام دهنده

    6.            وضعیت پوست بعد از انجام عمل

    منبع:

    AST Education and Professional Standards Committee. Recommended Standards of Practice for Skin Prep of the Surgical Patient. Available: http://www.ast.org/pdf/Standards_of_Practice/RSOP_Skin_Prep.pdf

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    محلهای پرپ

    پرپ شکم و سینه ای شکمی شایعترین مکانهائی هستند که جهت پرپ مورد استفاده قرار می گیرند.

    قفسه صدری و سینه:

    برای پرپ این قسمت باید یک نفر دست را بالا نگه دارد. شانه، بازو تا آرنج، زیر بغل، جلوی سینه تا حدود ناف و تا شانه مقابل جزء ناحیه پرپ می باشد.

    چشمها، گوشها، صورت و بینی:

    می توان از یک دریپ شفاف برای پوشاندن چشمها استفاده کرد. معمولاً پرپ صورت تا حد رستنگاه موها می رسد. (ابرو نباید تراشیده شود) شاید لازم باشد که در چشم قطره ریخته شود که احتیاطات آن باید رعایت شود. چشم صحیح، داروی صحیح، روش صحیح.

    اندامها:

    نیاز است که یک کمک اندام را بالا  نگه دارد. پرپ باید دور تا دور عضو را در بر گیرد. یک پد ضد آب بعد از پرپ حتماٌ باید زیر آن قرار بگیرد. قبل از گذاشتن دریپ ، پد برداشته می شود.

    پرپ لگن و پا:

    پا و مچ پا: پا از زانو تا انگشتان دو پا: از انگشتان تا کمر لگن: شکم در طرف مبتلا، تمام پا، باسن به موازات ران، کشاله ران و عانه تحت پوشش قرار می گیرند.

    پرپ بازو و دست:

    دست: دست تا 5/7 سانتیمتر بالاتر از آرنج شانه: قاعده گردن، شانه، کتف، قفسه صدری تا خط وسط، دورتادور بازو تا آرنج - پرپ بازو: تمام بازو، شانه و زیربغل شامل دست را شامل می شود.

    پرپ ناحیه پرینه و واژن:

    پرپ پرینه باید از ناحیه عانه به طرف پائین شروع شود و سپس ناحیه ژنیتال و پرینه را در بر می گیرد. هر گازی که به مقعد برسد حتماً باید کنار گذاشته شود. در صورتی که ناحیه پرپ شکمی پرینه ای بود هر قسمت جداگانه باید پرپ شود و دستکشها نیز تعویض شوند.

    واژن جزء نواحی آلوده محسوب می شود. حتماً زیر باسن پد گذاشته شود. در پرپ واژن باید از ناحیه عانه شروع کرد و سپس بطرف پائین آمد بعد از پرپ واژن، داخل آنرا با یک گاز خشک، خشک می کنند.

     

    *پژوهش: آیا می توان روشهائی ابداع کرد که پرپ سریعتر انجام شود و منجر به نتایج بهتر نیز شود؟ برای پاسخ خود شاهد ارائه کنید.

     

    منبع:

    Association of Surgical Technologists. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care Approach. New York: 3rd Edition. Delmar Cengage Learning 2008.

     

     

     

     

    علامت گذاری پوست (Skin Marking)

    علامت گذاری محل عمل بیشتر در جراحیهای پلاستیک و ترمیمی کاربرد دارد. تحقیقات نشان داده که بهترین وسیله برای نشانه گذاری متیلن بلو (Methylene blue) و وایولت ژانسین (gentian violet) می باشد که با کمترین حساسیت همراه است.

    منبع:

    Granick MS, Heckler FR, Jones EW. Surgical skin-marking techniques. Plast Reconstr Surg. 1987 Apr;79(4):573-80.

     

     

     

     

     

    http://www.youtube.com/watch?v=EvpcGmExsd4

    http://www.youtube.com/watch?v=VB1ufcUCr6c&feature=related

    http://www.youtube.com/watch?v=uD4BdrqGw64&feature=related

    http://www.youtube.com/watch?v=VY7tgbbg6-E&feature=related

    http://www.youtube.com/watch?v=sMwDu7IHbgQ&feature=related

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    مراقبت از نمونه ( تعریف، روشهای به دست آوردن نمونه، پروتکل نمونه چراحی، ظروف، انواع ویژه نمونه، روشهای مورد استفاده، بر چسب زدن به نمونه، محافظت از نمونه )

    مراقبت نمونه

    برداشت بافت یا کشیدن مایع برای تعیین ماهیت بیماری و یا درمان بیوپسی (Biopsy) نامیده می شود و به آن بافت یا مایع نمونه (Specimen) گفته می شود. نمونه امکان دارد در حین عمل یا بعد از عمل به آزمایشگاه آسیب شناسی (Pathology) ارسال شود . گم شدن نمونه برای بیمار بسیار ضربه زننده است چرا که موجب تاخیر در درمان او می شود و انجام درمانهای نجات دهنده فرد مانند شیمی درمانی یا ... به تاخیر می افتد و شانس بقا فرد را کاهش می دهد. نوشتن نادرست اطلاعات بروی ظرف نمونه می تواند باعث عوارض فاجعه باری برای بیمار شود. اجسام خارجی که از محل عمل بدست می آید، ارزش قانونی دارند و باید در پرونده ثبت شوند و مشخص شود که به چه کسی تحویل شده است. فرد اسکراب نمونه را اگر کوچک باشد با گاز ساده به فرد سیار می دهد. اگر نمونه بزرگ باشد به روش استریل نمونه به یک رسیور منتقل می شود. اگر فرد اسکراب در حین عمل نمی تواند نمونه را به فرد سیار بدهد باید آنرا در ظرفی که حاوی سرم نمکی است قرار دهد تا خشک نشود. برای نوشتن برچسب موارد زیر باید رعایت شود:

    نام نمونه: مثلا سینه یا کلیه

    محل نمونه: مثلا راست یا چپ.

    در بعضی مواقع موقعیت دقیق نمونه لازم است که مشخص شود مانند اینکه نمونه در ساعت 12 بررسی شود.

    تاریخ و نام بیمار

    روشهای بررسی نمونه

    نمونه می تواند بروش فروزن سکشن (Frozen Section) یا پرمننت سکشن (Permanent section) گرفته شود.

    نمونه حتماً باید برچسب صحیح و ظرف مناسب داشته باشد و برای نوشتن برچسب باید با جراح دو بار چک شود.

    فروزن سکشن

    در این روش نمونه مانند یک غده لنفاوی در حین عمل برداشته می شود و سریعاٌ به آزمایشگاه فرستاده می شود و سعی می شود در سریعترین زمان ممکن (حدود نیم ساعت بعد) نتایج آن دریافت شود تا مبنائی برای تصمیم گیری در عمل باشد. با این روش می توان فهمید که تومور تا چه حد پیشرفت کرده است و لبه های تومور تا کجا را در بر گرفته است. به نمونه فرمالین یا نرمال سالین اضافه نمی شود و خشک نگهداری می شود. نمونه گرفته شده توسط پاتولوژیست منجمد و برش داده و رنگ آمیزی می شود. نتایج بیوپسی باید مستقیماً به جراح اعلام شود و اگر بیمار بیدار است باید ملاحظه اعلام خبر به بیمار در نظر گرفته شود.

    پرمننت سکشن

    در این روش نمونه مانند زائده آپاندیسیت در حین عمل برداشته می شود و بعد از عمل به آزمایشگاه آسیب شناسی فرستاده می شود و نتایج آن معمولاً روز بعد آماده می شود.

    این روش بهترین کیفیت را برای مطالعات آسیب شناسی فراهم می کند. نمونه گرفته شده در یک ماده ثابت کننده (Formalin) بافت برای چند ساعت غوطه ور می شود. فرمالین سبب می شود که پروتئین سلولها تغییر ماهیت داده و سفت و غیر قابل تغییر شوند. در آزمایشگاه این نمونه با موم پارافین فیکس می شود و پس از چند ساعت نمونه برش داده می شود. پارفین ها با حلال شسته می شود و بافتها با رنگهای هماتوکسیلین و ائوزین رنگ می شود تا اجزای مختلف سلول بهتر دیده شوند.

    روشهای گرفتن نمونه

    بیوپسی تراشیدن (Brush) و اسمیر (Smear)

    مایعات در محیط بدن می تواند سلولهائی را که وجود دارند در خود شناور کند و پاتولوژیست این سلولها را روی اسلاید ثابت (Fix) می کند و بعد از رنگ آمیزی بررسی می نماید. نوعی از اسمیر بیوپسی تراشیدن است. برای مثال در این روش با برونکوسکوپ که وسیله ای لوله ای است برای دیدن درون ریه که در نوک آن انبر ریزی تعبیه شده است تا بتوان از ضایعه مشکوک نمونه برداری کرد. زمانی که نمونه برداشته می شود. ابتدا می توان آنرا شستشو داد و از آن سلولهای شستشوشده اسلاید تهیه کرد که در نهایت ثابت و رنگ آمیزی می شود. خود تراش نیز در فرمالین قرار می گیرد و برای بررسی به آسیب شناسی فرستاده می شود.

    بیوپسی آسپیراسیون (Aspiration Biopsy)

    کشیدن مایع از بدن بوسیله سرنگ بیوپسی آسپیراسیون نامیده می شود. سلولهای درون مایع توسط آسیب شناس بررسی می شود. نمونه ها ممکن است از کیست یا مفاصل و ... گرفته شود.

    بیوپسی با برش جراحی (Incisional Biopsy)

    این روش بیوپسی در حین عمل اتفاق می افتد که به دو صورت فروزن و پرمننت پیگیری می شود.

    ملاحظات مایع اضافه شونده

    به سنگهای کیسه صفرا و ادراری نباید فرمالین اضافه کرد چون آنها را حل می کند.

    اندام قطع شده نیز در فرمالین گذاشته نمی شود و بخوبی در پارچه پیچیده و بسته بندی می گردد.  در بعضی از فرهنگها، نیاز است که اندام قطع شده تحویل خانواده گردد و دفن شود.

    گلوله های تفنگ را نباید با فورسپس برداشت چون باعث خراشیدگی آنها می شود و این امر تحقیقات جنائی را با مشکل مواجه می سازد.

    پروتز های برداشته نیز باید خشک نگه داشته و به آزمایشگاه پاتولوژی فرستاده شوند.

    آزمایشات باکتری شناسی

    مایع یا بافتی که مشکوک به عفونت است را کشت می دهند تا میکروارگانیسم مسئول شناسائی و آنتی بیوتیک مناسب آن شناسائی شود و درمان مناسبی برایش انتخاب گردد. این کار کشت (Culture) و حساسیت (Sensitivity) نام دارد. سواب با نوک کتونی با زخم تماس داده می شود و سپس به روش استریل آنرا در درون ظرف مخصوص انتقال می گذراند. اگر آزمایشات هوازی یا بیهوازی باشد هر کدام ظرف مخصوص خود را نیاز دارند. باکتریهای بی هوازی اگر در معرض هوا قرار گیرند بسرعت می میرند. از این رو در اینگونه آزمایشات سواب باید فوراً در ظرف خلاء قرار گیرد.

    رنگ آمیزی گرم

    روش رنگ آمیزی گرم استین، نمونه را در معرض کریستال بنفش و ید قرار می دهند و سپس با الکل می شویند. باکتریهائی که به رنگ آبی در می آیند گرم مثبت و آنهائی که برنگ صورتی می زنند گرم منفی نامیده می شوند. این رنگ آمیزی روشی سریع است که به پزشک کمک می کند تا زمانی که نتایج کشت آماده می شود درمان را شروع کند.

    کشیدن مایع مغزی نخاعی از ستون فقرات (Spinal Tap)

    مقادیر آزمایشگاهی طبیعی در مایع مغزی نخاعی

    شمارش سلولی: 8-0 در میلی متر مکعب

    کلر: 132-118 میلی اکی والان بر لیتر

    کشت: بدون رشد میکروب

    گلوکز: 80-40 میلی گرم بر دسی لیتر

    فشار: 175-75 سانتیمتر آب

    پروتئین: 45-15 میلی گرم بر دسی لیتر

    سدیم: 150-145 میلی گرم بر دسی لیتر

    در بعضی از موارد پزشک با سوزن های مخصوص (LP Needle) اقدام به سوراخ نمودن در ناحیه پشت ستون فقرات (Lumbar Puncture) می کند و مایع مغزی نخاعی (Cerebrospinal fluid) او را برای نمونه گیری خارج می کند. در این روش نمونه ها ممکن است نمونه ها در سه لوله استریل جمع آوری گردند که به ترتیب شماره گذاری می شوند.

    توراکوسنتزیس (Thoracenthesis)

    در این روش سوزنی به فضای پلور وارد می کنند تا وقتی که فرد دچار پلورال افیوژن (Pleural effusion) است.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    فقدان (loss): از دست دادن یک شخص یا شیء با ارزش.

    فقدان واقعی: این نوع فقدان توسط سایرین و خود فرد قابل لمس است مانند از دست دادن عضو.

    فقدان احساس شده (perceived): این نوع فقدان برای فرد قابل لمس است اما سایرین قادر به درک آن نمی باشند مانند استقلال مالی.

    فقدان روحی-روانی: در اثر تغییر در تصویر از خود می تواند پدید آید مانند عدم توانائی در برگشت به شغل.

    فقدان تکاملی: در نتیجه فرآیند رشد بوجود می آید مانند تولد فرزند دوم در زندگی فرزند اول.

    فقدان وضعیتی: در اثر یک واقعه غیر منتظره رخ می دهد مانند تروما.

    غم (grief): واکنش هیجانی به فقدان.

    سوگواری (mourning): دوره ای که فرد فقدان را می پذیرد و یاد می گیرد که چطور با فقدان مقابله کند.

    در برخورد با فقدان مراحل مختلفی برای فرد رخ می دهند. از نظر کوبلر-راس پنج مرحله وجود دارد:

    1)         انکار (denial)

    2)         خشم (anger)

    3)         چانه زدن (bargaining)

    4)         افسردگی (depression)

    5)         پذیرش (acceptance)

    مرگ: توقف برگشت ناپذیر عملکرد تنفسی، گردش خون و مغزی.

    مرگ از نظر کمیته دانشگاه هاروارد تداوم 24 ساعته نشانه هائی منند فقدان پاسخ، تنفس، رفلکس ها و انسفالوگرام صاف می باشد.

    بیمارانی که در حال مرگ هستند حتما باید موارد زیر برای آنها رعایت شود:

    1)         دریافت مسکن کافی

    2)         ارائه حمایت های روحی-روانی کافی

    3)         ارتباط موثر و خوب پزشک با بیمار در دوره درمان

    4)         با احترام با او برخورد شود

    بیماری انتهائی (terminal illness)

    بیماری انتهائی بیماریی است که انتظار می رود در یک زمان نسبتا معین باعث مرگ بیمار شود.

    نکات ضروری در هنگام اعلام خبر بد به بیمار یا خانواده او به شرح زیر می باشند:

    1)         نشستن به صورت رودر رو در یک مکان ساکت

    2)         مشخص کردن این نکته که بیمار یا خانواده تا چه حد در مورد بیماری اش می داند.

    3)         مشخص کردن این نکته که تا چه حد بیمار می خواهد در مورد خانواده اش بداند.

    4)         اطلاعات را به صورت کم کم به بیمار یا خانواده اش انتقال دهید.

    5)         واکنش های هیجانی بیمار را بشناسید.

    6)          فرصت بدهید تا بیمار یا خانواده سئوالاتش را بپرسد.

    مراقبت در حین مرگ (palliative care)

    به مراقبت از بدن، ذهن و روح و قلب و جان بیمار در حال مرگ گفته می شود. مراقبت در حین مرگ به اهداف، علائق و انتخاب های فرد محتضر ارزش می گذارد و در پی برآورده ساختن نیازهای جسمی و طبی و هیجانی و روانی بیمار است. برآورده ساختن نیاز های خانواده بسیار مهم است و ضرورت دارد که خدمات درمانی برای فرد مهیا باشد و در واقع این مراقبت می خواهد بهترین خدمات را بیمار در هنگام مرگ ارائه دهد.

    دستور منع احیاء (do-not-resuscitate order)

    DNR دستوری است که طبق آن بیمار می خواهد در صورتی که دچار ایست قلبی- ریوی شود هیچگونه اقدامی در جهت احیاء او صورت نگیرد.

    یوتنازی (Euthanasia)

    انجام اقدامی که بتواند به مرگ بیمار کمک کند و آنرا تسریع بخشد که می تواند به صورت کمک در خودکشی (assisted suicide) و یا به صورت اقدام فعال برای مرگ بیمار با رضایت و درخواست بیمار باشد (active euthanasia). یوتنازی مورد قبول ادیان الهی نمی باشد.

    منبع:

    اصول مراقبت های پرستاری تایلور، فصل 33: فقدان، غم و مرگ

    احکام شرعی در برخورد با بیمار

    حفظ جان بیمار

    در صورتی که تنها راه برای تداوم حیات و احیای قلب بیمار، نفس مصنوعی یا ماساژ دادن و امور دیگر از این قبیل است؛ در این گونه موارد در صورتی که اداه معالجه با این اعمال موجب استمرار حیات وی (ولو در زمان کوتاهی) گردد، چنین اقدامی واجب است و جایز نیست او را به حال خود واگذارند.

    تسریع در مرگ بیمار که در حال زجر کشیدن می باشد جایز نیست و در صورتی که مرگ ناشی از این اقدام باشد. شخصی که این کار را انجام داده است قاتل محسوب می شود و به آن دیه تعلق می گیرد (1 ص 22).

    تماس با جسد

    اگر انسان بدن مرده ای را که تمام بدن او سرد شده است و هنوز او را غسل نداده اند، مس نماید باید غسل مس میت نماید. برای مس مرده ای که تمام بدن او سرد نشده است غسل واجب نمی شود هر چند جائی از بدن را که سرد شده مس کرده باشد (1 ص 34).

    مس قطعه جدا شده از بدن شخص زنده

    اگر دارای استخوان باشد غسل واجب است. دارای استخوان نباشد غسل واجب نیست (1 ص 36).

    احکام شخص محتضر

    بر هر مسلمانی واجب است مسلمانی را که در حال جان دادن است رو به قبله نماید.

    شخص را به پشت بخوابانند به طوری که کف پاهایش به طرف قبله باشد و اگر خواباندن او به این نحو کاملا میسر نیست، بنا بر احتیاط واجب تا اندازه ای که ممکن است باید به این دستور عمل کنند.

    مستحب است شهادتین و (اقرار به دوازه امام علیهم السلام برای اهل تشیع) و سایر عقاید حقه را به کسی که در حال جان دادن است طوری تلقین کنند که بفهمد.

    مکروه است تنها گذاشتن محتضر، قرار دان چیز سنگین روی شکم او، زیاد حرف زدن، گریه کردن  تنها گذاشتن زنها نزد محتضر.

    نکته این است که پس از مرگ مستحب است دهان مرده را روی هم بگذارند که باز نماند و چشم ها و چانه میت را ببندند و دست و پای او را دراز کنند و پارچه ای روی او بیاندازند (1 ص 39).

    منبع:

    حجت هادی، طلعتی محمد هادی. احکام پزشکان و مشاغل مربوط به پزشکی. قم: مرکز انتشارات دفتر تبلیغات اسلامی. 1376