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CASO CLÍNICO

“Doctor... ¡no me sale la piedra!"                 

Presenta: Noemí Travieso Yánez (MIR 1 MFYC).

Tutora: Alicia Alba López Díaz.

Centro: Centro de Salud Casco-Botánico.

Sesión presencial: 28/05/2015.


Paciente: Varón de 56 años, natural de Tenerife, residente en Puerto de la Cruz. Trabaja como administrativo en una empresa desde 1994. Convive con su mujer de 55 años ambos independientes para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Padre de una hija de 31 años con la que mantiene una estrecha relación. Hasta hace 1 año cuidador principal de su madre de 84 años.

Antecedentes familiares: Padre  con HTA, fallecido a los 68 por IAM. Madre de 84 años con diverticulosis, TEP, IAM, estenosis aórtica. Hija con hipotiroidismo. Sobrina con  trombosis venosa profunda.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Hipertensión Arterial Esencial (2007). Neoplasia maligna de mandíbula: Ameloblastoma (2004). Tromboembolismo pulmonar (2004). Adenocarcinoma prostático (2016). Disfunción eréctil secundaria (2016). Pancreatitis aguda (2016). Trombosis venosa profunda de extremidad inferior ( 2016 y 2017). Litiasis renal con cólicos nefríticos repetición (1988, 2014, 2016, 2018). Déficit de Vit D (2018) y vitamina B12 (2019). Intervenciones quirúrgicas: Colecistectomizado (2016), Fimosis (2017).

 Problemas activos: Hipertensión Arterial Esencial en tratamiento con eprosartan 600 mg- hidroclorotiazida 12.5 mg 1c/24h. Disfunción sexual secundaria en tratamiento con sildenafilo 100mg . Déficit Vit B12  en tratamiento con cianocobalamina1 mg/ampolla  1c/mes IM. Déficit de  Vit D en tratamiento con  calcifediol 0.266 mg 1c/2 meses.  Obesidad Grado I. TVP tras intervenciones quirúrgicas en tratamiento con adiro 100 mg 1c/24h. Adenocarcinoma prostático en seguimiento por urología.

 Motivo de consulta: Dolor lumbar de predominio lado izquierdo con irradiación a flanco ipslateral  de 3 días de evolución por el cual ha tenido que acudir a urgencias.  Niega fiebre termometrada, náuseas o vómitos asociados. No molestias urinarias ni digestivas. En SNU le han diagnosticado de cólico nefrítico y le han pautado tratamiento oral con el cual ha experimentado leve mejoría. Acude a consulta solicitando mayor analgesia. 

 Exploración física: BEG, consciente, orientado, eupneico y afebril (36.5ºC). Obesidad (IMC 30.16). ACP; RsCsRs sin soplos y  MVC sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: Blando, depresible, sin masas ni megalias, RIS presentes, doloroso a la palpación profunda en región flanco izquierdo. Blumberg y Murphy negativos.  Puño – percusión renal negativa. MMII: No edemas ni signos de TVP. Pulsos pedios bilaterales y simétricos.

 Prueba complementaria: Tira de orina: proteínas positivo, eritrocitos positivos,  leucocitos negativo, nitritos negativo.

 Sospecha diagnóstica : Litiasis renal ha desencadenado un  cólico nefrítico.  Se administra analgesia puntual en consulta y se pauta analgesia domiciliaria. Tras acudir a consulta en  varias ocasiones por continuar con  mal control del dolor se solicita radiografía y  ecografía  de abdomen, se realiza interconsulta  servicio de  urología y se cambia plan terapéutico domiciliario.

 NOTA: Se propone revisar manejo diagnóstico y tratamiento del cólico nefrítico, así como el diagnóstico diferencial, fundamentalmente, con la pielonefritis aguda.                   

Spica

Método clínico con enfoque sistémico