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aaab Tratamento do TDAH

PSICOFARMACOLOGIA DO TDAH

5% das crianças apresentam TDAH (transtorno do déficit de atenção (com ou sem) hiperatividade no mundo. (1)




O tratamento medicamentoso  é FUNDAMENTAL no  manejo do transtorno, pelos motivos abaixo:

  •  risco aumentado de baixo redimento,

  • repetências escolares, expulsões e suspensões,

  •  difíceis relações com familiares e colegas,


  • desenvolvimento de ansiedade, depressão e baixa estima,

  •  problemas de conduta, delinquência, abuso e experimentação de álcool e outras dorogas,
  • acidentes de automóveis e mutas por excesso de velocidade,
  •  além de dificuldades de relacionamento na vida adulta, casamento e trabalho.


Destas 5 em cada 100 crianças com TDAH, metade persiste com alguns sintomas na idade adulta, com prejuízo fucional (2)

Os  sintomas fundamentais do TDAH são desateção, agitação psicomotrora e impulsividade. Em metade dos casos, porém, há comorbidades com transtornos de aprendizado, transtornos do humor,  transtornos de ansiedade, transtornos disruptivos do comportamento e transtornos de abuso de álcool e drogas (3)





Os estudos mostram eficácia superior dos psicofármacos quando comparados a abordagem psicoterápica e tratamento comunitário (MTA Cooperative Group 2004).




Entrevista com Dr. Paulo Mattos. 

TRATA MENTO: PSICOESTIMULANTES? (Como assim?)

Em mais de 170 estudos realizados com mais de 5000 crianças em idade escolar foi comprovado que 70% das crianças com TDAH toleraram bem e houve redução de mais de 30% dos sintomas básicos do Transtorno (American Academy of Child and Adolescent Pshychiatry, 2002) comestimulantes.


Há melhora, tabém da auto-estima, do funcionamento cognitivo, social e famliar.


METILFENIDATO (RITALINA Li -liberaçao imediata ou comum):  eficaz de 3 a 4 horas - menor custo, porém vária tomadas ao dia.


METILFENIDATO (RITALINA LA) duração de 6 a 8 horas (segundo o fabricante ) - custo maior do que a ritalina Li (liberação imediata)


CONCERTA (18, 36 E 54mg) cápsulas de liberação de 8 horas de duraçao ( metilfelfenidato com capsula especial) 


VENVANSE (30, 50 e 70 mg) lisdextranfetamina, transformada nas hemácias, com pico de ação após 30 minutos de tomada e duração de 10 a 12 horas) - custo maior 




METILFENIDATO DE CURTA DURAÇÃO (RITALINA Li 10MG)

Mecanismo de ação provável (inibição dos tranportadores de dopamina e noradrenalina), provocando maior concentração destes mesmos neurotransmissores nas áreas importantes para  a atenção (Córtex Pré Frontal). - ou seja, um estimulante das áreas cerebrais responsáveis pela atenção.

Estudos de neuroimagem funcional mostram alteração no metabolismo cerebral no lobo frontal, no caudado e no tálamo.

A dose terapêutica varia de 0,3 a 1mg/kg/dia e nos pacientes que respondem mal pode chegar a 2mg/kg/dia.

Esquema padrão: três doses ao dia – pela manhã, ao meio-dia e ao final da tarde. Nos pacientes que apresentam insônia ou efeito rebote ao final da tarde pode-se associar CLONIDINA (aconselhável controle com ECG).

FERIADOS TERAPÊUTICOS – indicações controversas, mas quando há importante perda de apetite, alteração do sono e adolescentes que abusam de álcool ou outras drogas no final de semana.

EFEITOS COLATERAIS – maior parte é leve, dose dependente, surge nos primeiros dias ou semanas de tratamento, desaparecendo poucos dias após  o surgimento.

Os principais são: perda de apetite, insônia inicial. Também se relatam irritabilidade, dor de cabeça, sintomas gastrointestinais, fadiga, alteração de humor (tristeza – em casos mais graves, depressão).. Psicose causada pela droga já foi descrita.


ASPECTOS CONTROVERSOS EM RELAÇÃO AO METILFENIDATO


·         DESENCADEAMENTO DE TIQUES – avaliar risco benefício e história familiar e pregressa de tiques


·         INTERFERÊNCIA NO CRESCIMENTO – diminuição  menor do que um cm por ano nos adolescentes próximos à puberdade – avaliar custo-benefício

·         POTENCIAL DE ABUSO DE ANFETAMINAS E DROGAS – Metil fenidato, conforme uma meta-análise recente REDUZ o abuso de álcool e drogas.

* CONTRA INDICAÕES RELATIVAS – psicoses, hipertireoidismo, problemas cardiovasculares, disfunção hepática, discinesias e glaucoma. Em pacientes com epilepsia, deve-se estabilizar as crises convulsivas antes de seu uso.


METILFENIDATO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA (RITALINA LA 20,30 e 40mg no Brasil)

Dois pulsos de liberaçãao: 2 horas após administração e 6 horas após, garantindo tratamento eficaz dos sintomas por 8 horas 

METILFENIDATO (CONCERTA 18, 36, 54MG)

Liberação após uma hora e liberação osmótica ao longo de 10 horas, com duração do efeito por 12 horas. 


BUPROPIONA – Segunda linha no tratamento.. Os anfetamínicos apresentam 70% de eficácia no TDAH. 

Quatro estudos demonstraram sua eficácia no TDAH (agonista misto dopaminérigco e noradrenérgico). Doses eficaes de 3 a 6mg/kg/dia (acima de 450mg/dia aumentam o risco de convulsões).

Meia vida curta- dar 2 a 3 tomadas ao dia (excelto formulação XL recém chegada no Brasil)

Efeitos Colaterais: irritabilidade, agitação, anorexia, boca seca, insônia, cefaléia, náuseas, vomitos, constipação e tremores.

ATOMOXETINA

Ainda sem aprovação no Brasil (ANVISA), primeiro medicamento não estimulante aprovado pelo FDA para TDAH.

Potente inibidor seletivo da captação de noradrenalinaà aumento da atençao (interessante para comorbidades como depressão e ansiedade).

Dosagem preconizada: 1,4 mg-kg-dia

Não demonstrou potencial para abuso.

Efeitos colaterais mais comuns: redução do apetite, náseas, vômitos, desconforto gástrico, dor abdominal, constipação, fadiga, sonolência, irritabilidade e redução da libido.

Complicações hepáticas importantes.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSSem indicação na bula 

Inibidores da recaptura de noradrenalina e serotonina.

Dosagem adequada de imipramina: de 2 a 5mg-kg-dia

Nortriptilina: 1 a 3mg-kg-dia.

Efeitos adversos – boca seca, redução do apetite, sedação, boca seca, tontura, náusea, constipação, prolbemas do sono, dor abdominal, cefaléia, retenção urinária, tremores e alterações cardíacas. Deve-se fazer por cautela eletrocardiograma em crianças usando tricíclicos (risco de aumento do intervalo QTC, contraindicado em crianças com bloqueio de ramo).

CLONIDINA – não indicado na bula

Antagonista dos receptores alfa-adrenérgico, estimulam auto-receptores pré-sinápcticos, inibidn a libeação de noradrenalina.

Eficácia comparável à dos tricíclicos.

Pico de ação de 2 a 6 horas após administração. Meia vida 12h.

Dose 3 a 10mg-kg-dia em 3 doses ao dia – avalar condução cardíaca (ECG).

Efeitos colaterais mais comuns: sedação, hipotensão e boca seca.


 

OUTROS MEDICAMENTOS – não constam na bula

Inibidores da MAO – pouco utilizados em crianças  e adolescentes

Antipsicóticos atípicos (Risperidona) – boaindicação em crianças co retardo mental moderado ou grave.

 

TRATAMENTO DE TDAH E COMORBIDADES

 

Mais de 70% dos portadores de TDAH apresentam comorbidades (3).

 

A)TDAH E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Terapia comportamental  apresenta evidência de melhora, associada aou uso adequado de estimulantes. (The MTA Cooperative Group, 199).

Uso de metilfenidato junto a ISRS (4) - antidepressivos (sertralina, fluoxetina, citalopram, escitalopram, paroxetina).

 

B)TDAH E TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

O metilfenidato é a medicação de escolha em crianças e  adolescentes, devido a sua eficácia em ambos os transtornos. (5)

Pode ser necessário associar metilfenidato a inibidores da recaptura de serotonina (sertralina).

Não há evidência de eficácia de antidepressivos tricíclicos em crianças (ao contrário dos adultos).

 

C)               TDAH E TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR

 

É Fundamental estabilizar o humor par depois tratar os sintomas de TDAH. Inicia-se um estabilizador do humor ou antipsicótico atípico, para depois associar metilfenidato (se persistirem sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade residuais).

 

D)               TDAH E TRANSTORNOS DE CONDUTA

 

A primeira escolha é o metilfenidato. Há evidências de que o uso de Risperidona tenha eficácia, uma vez que é eficaz em transtornos disruptivos.

Clonidina apresenta eficáciapara TDAH  e sitomas de Agressividade associada ao trastorno de conduta.

 

E) TDAH E TRANSTORNO DE TIQUES/TOURETTE

 

Antidepressivos tricíclicos são uma possível escolha, como  a clonidina.

Atomoxetina  é uma alternativa, uma vez que o metilfenidato pode exacerbar os tiques em crianças com TDAH.

 

F) TDAH E RETARDO MENTAL

 

O  Metilfenidato é a primeira escohla no retardo mental leve.

A risperidona mostra-se eficaz no tratamento a curto e longo prazos de sintomas disruptivos em crianças com inteligencia limítrofe ou baabaixo da média.

 

BIBLIOGRAFIA

 

 

1)   BARKLEY RA, Behavioral inhibition, sustained attention, and executive fuctions: constructing a unifying theory of ADH. Psychol Bull 1997; 121: 65-94

 

2)   Wilens T, Faraone S, Biederman J,  e cols. Does stimulant Therapy of ADHD beget latter substance abuse: a metanalitic review of the literature. Pediatrics 2003; 11:179-85

 

 

3)   Souza, I, Mattos, P. Rhode &  cols. Attention deficit/hiperativity disorder and comorbidity in Brazil: comparision between two refered samples. Eur Child Adoles Psyhciatry 2004; 13:234-8

 

4)   Williams TP; Miller BD. Pharmacologic management of anxiety disorders inchildren and adolescents. Curr  Opin Pediatr 2003; 15:483-90

 

 

5)   Pliskza & col. The Texas Children-s medication Algorithm Project: report o f Texas consents conference panel on medication treatment of childhood ADHD. J Am Acad Child Adol Pshichiatry 2000; 39:908-19

 

6)   Assumpção Júnior & Kuckynsky – Psicofarmacoterapia na Infância e Adolescência – São Paulo: Atheneu, 2008.

 7) Google Images

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