Demência Vascular e Alzheimer

Demências: Alzheimer, Vascular e outras (Diagnostico e Tratamento)

Delirium x Demência (diagnóstico diferencial)

 

Característica

Demência

Delirium

Início

Lento

Rápido

Duração

Meses a anos

Horas a semanas

Atenção

Preservada

Flutuante

Memória

Prejuízo da memória recente

Prejuízo das memórias recente e antiga

Fala

Dificuldade de encontrar palavras

Incoerente (rápida ou lenta)

Ciclo Sono-Vigília

Sono fragmentado

Troca dia pela noite

Pensamentos

Empobrecidos

Desorganizados

Sensibilidade

Inalterada

Reduzida

Nível de Alerta

Geralmente normal

Hipervivil ou hipovigil

 




DEMENCIA podeser definida com um prejuizo cognitivo das funões cognitivas ocorrendo dentro de um estado claro de consciência (isto é, sem delirium, ou rebaixamento do nivel de consciência).


A demência é uma síndrome caracterizada por vários sintomas que sugerem um abandono crônico e generalizado das funções. O prejuízo do intelecto é o marco essencial, manifestado como dificuldade de memorização, atenção, pensamento e compreensão.

Outras funções mentais podem estar alteradas, incluindo o humor, personalidade, julgamento e comportamento social.


Toda demência apresenta certos elementos que provocam prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional em relação a um nível prévio de funcionamento.

Alois Alzheimer, 1907


O ponto clínico crítico é a identificação da síndrome e sua causa. A doença pode ser progressiva ou estática, permanente ou reversível.  Em alguns casos a etiologia não é identificada.

 

Aproximadamente 15% dos portadores de demência apresentam reversbilidade da doença se o tratamento é iniciado antes dos danos irreversíveis.


EPIDEMIOLOGIA


Com o envelhecimento da população, a prevalência da demência vem aumentando.

 

A prevalência de demência moderada a gravae em diferentes grupos populacionais atinge 5% das pessoas acima de 65 anos e 20 a 40% das pessoas acima de 85 anos. 15 a 20% dos pacientes em geral e 50% dos pacientes crônicos dependentes de cuidados.

 

De todos os pacientes com demência, 50 a 60% apresentam o tipo mais comum, Mal de Alzheimer, que aumenta a sua prevalência com a idade. Acima dos 65 anos, homens têm uma taxa de prevalência de 0,6% e mulheres de 0,8%. Aos 90 anos as taxas são de 21%. Para todas as pessoas acima, os casos são de moderados a graves.


As taxas de prevalência em homens e mulheres são de 11 e 14% aos 85 anos, 21 e 25% aos 90 e 36 e 41% aos 95. Pacientes com Alzheimer utilizam mais de 50% DM que haos leitos hospitalares nos EUA e mais de 2 milhoes estão em seus leitos em casa. Em 2050, as predições estatísticas sugerem que haverá 14 milhoes de americanos com Alzheimer e maciais de 18 milhoes com demência.


O segundo tipo de demência mais comum é a demência vascular, relacionada a doenças cerebrovasculares. Hipertensão arterial (pressão  alta) aumenta o risco deste tipo de demência. Ocorre em 15 a 30% dos casos de demência. É mais comum entre 60 e 70 anos de idade e mais comum em homens do que em mulheres. 10 a 15% dos pacientes apresentam demência vascular associada a demência de Parkinson.

Demência Fronto-Temporal (Pick)


Outras causas comuns de demência incluem, cada, 1 a 5% de todos os casos: trauma craniano, demência alcoólica, Huntington, Parkinson.


ETIOLOGIA


As causas mais comuns de demência em pessoas acima de 65 anos são Alzheimer (60%) , Demência Vascular (30%) e Demencia Mista. As outras acometem 10% e incluem: demência dos corpúsculos de Lewy, Demência de Pick, demências fronto-temporais, causadas por hidrocefalia em pressão normal, demência alcoóloica, demência infecciosa (sifilítica ou por HIV) e por doença de Parkinson.


Muitos tipos de demência avaliada podem ser atribuídas a causas reversíveis e metabólicas (hipotiroidismo, carência nutricional: B12 e ácido fólico) ou sindrome demencial causada por depressão.

Etiologias Prováveis para Demência

 

Degenerativas

 

  • Alzheimer

 

  • Fronto-temporal (Pick)

 

  • Parkinson

 

  • Corpúsculos de Lewy

 

  • Ferrocalcinose idiopática cerebral (Doença de Fahr´s )

 

  • Paralisia Supranuclear progressiva

 

 

Mistas

 

Doença de Huntington

 

Doença de Wilson

 

Leucodistrofia Metacromática

 

Neuroacantocitose

 

Psiquiátricas

 

  • Pseudodemênciia e Depressão

 

  • Declínio cognitivo na esquizofrenia tardia

 

Fisiológica

 

  • Hidrocefalia de Pressão Normal

 

Metabólica

 

  • Deficiências de vitaminas (B12 e folato)

 

  • Hipotiroidismo

 

  • uremia

 

Tumor

 

  • primário ou metastático (meningioma, metástase de tumor de mama ou tumor pulmonar)

 

Trauma

 

  • Demência dos pugilistas (pos-traumatica)

 

  • Hematoma Subdural

 

Infecção

 

  • Prion (Creutzfeld-Jako, encefalite espongiforme bovina, Gerstmann-Straussler syndrome)

 

  • AIDS (infecção cerebral)

 

  • Neurossífilis

 

Cardíaca, vascular e anoxia

 

  • Infarto (simples, múltiplo ou lacunar)

 

  • Doença de Binswanger (Encefalopatia Arteriosclerotica Subcortical)

 

  • Insuficiência hemodinâmica (hipoferfusão ou hipóxia)

 

Doença Desmielinizante

 

  • Esclerose múltipla

 

Drogas e Toxinas

 

  • Álcool, metais pesados

 

  • Irradiação

 

  • Pseudodemência medicamentosa (anticolinérgicos)

 

  • Monóxido de carbono

 

 

DEMÊNCIA DE ALZHEIMER – Em 1907, Alois Alzheimer descreveu pela primeira vez a doença oque mais tarde levou seu nome. Ele descreveu uma mulher de 51 anos com uma doença de evolução de 4 anos e meio. O diagnostico final requereu exame anátomo-patológico do cérebro.  Atualmente, o diagnóstico de Demência de Alzheimer é feito após a exclusão de outras etiologias de demência.

 

Placa Neurítica: http://www.google.com.br/search?rlz=1C1CHMB_pt-BRBR306BR306&sourceid=chrome&ie=UTF-8&q=mal+de+alzheimer+imagens

 

Placa de Fischer: http://www.google.com.br/search?rlz=1C1CHMB_pt-BRBR306BR306&sourceid=chrome&ie=UTF-8&q=mal+de+alzheimer+imagens


GENÉTICA – Mesmo sendo sua etiologia desconhecida, algum progresso tem sido feito nacompreensão da base molecular dos depósitos amilóides que são marcadores da doença. Alguns estudos indicam que pelo menos 40% dos pacientes apresentam história familiar positiva para a doença de Alzheimer. A taxa de concordância entre gêmeos monozigóticos é maior do que em gêmeos dizigóticos. Há ligações nos cromossomos 1, 14 e 21.


NEUROPATOLOGIA – a observação clássica do cérebro de um paciente com Azheimer mostra uma atrofia difusa, com sulcos corticais achatados e aumento dos ventrículos cerebrais. Os achados clássicos na neuropsicopatologia são placas senis,  emaranhados neurofibrilares, perda neuronal (principalmente no córtex e hipocampo), perda sinápctica (talvez  em 50% do eletocórtex) e degeneraao granulovascular dos neurônios.


Emaranhados Neurofibrilares são compostos de elementos do citoesqueleto: inicialmente proteína tau fosforilada – Eles também ocorrem na síndrome de Down, Sindrome da demência dos pugilistas, na demência de Parkinson (complexo de Guam), na doença de Hallervoden-Spatz e no cérebro de pessoas normais  mais idosas. Estas estruturas anatômicas são mais encontradas no córtex, hipocampo, substância negra e locus ceruleus.

 

 

http://www.site.med.br/index.asp?Action=Page_Edit&PageID=247467


Placas senis, também chamadas de placas amilóides, indicam mais precisamente doença de Alzheimer, embora também sejam encontradas em pessoas normais. São compostas de proteína Beta/a4 e astrocitos, processos neuronais distróficos e microglia. O número de placas senis em exames post-mortem tem sido relatado à gravidade dos casos.

 

http://anatpat.unicamp.br/alzheimer5%2B%2B.jpg


NEUROTRANSMISSORES – os mais implicados na gênese da doenaç são acetilcolina e norepinefrina – ambos, teoricamente hipoativos na doença. Vários estudos demonstraram que a degeneração de neurônios colinérgicos está presente no núcleo basal de Meynert em pacientes com Alzheimer e redução da acetilcolina e acetilcolino-transferase nos cérebros.

 

Acetilcolno-transferase é a enzima chave na síntese de acetilcolina e sua redução provoca redução dos neurônios colinérgicos.


Antagonistas colinérgicos, com escopolamina eassim como atropina prejudicam habilidades cognitivas, enquanto agonistas colinérgicos como fisostigmina e arecolina melhoram habilidades cognitivas.


A redução da atividade noreprinergica na doença de Alzheimer é sugerida pela redução dos neurônios que contêm norepinefrina no lócus ceruleus em estudos post-mortem de pct. Com alzhemer.

 

Dois outros neurotransmissores implicados na fisiopatlogia do Alzhemier são os peptideos neuroativos: somatostatina e corticotrofina – ambos reduzidos em pessoas com Alzheimer.


DIAGNÓSTICO – Baseado no exame clínico, incluindo o exame do estado mental  e informações de parentes, amigos ou empregadores. Alteraçoes na persoanlidade num paciente com mais de 40 anos deve-se pensar em demência cautelosamente.

 

Ruminações obsessivas, abandono social ou tendência a relatar eventos em mínimos detalhes e repentinos ataques de raiva podem ocorrer. A aparência dos pacientes pode ser de alegre, desinibido, brincalhão ou um vazio na expressão. Prejuízo na memória é típico e idosos e proeminente na demência cortical, como Alzheimer. Os pacientes esquecem números de telefone, conversas e eventos do dia.


Com  o progresso da doença, o prejuízo da memória se torna maior e apenas  as informações aprendidas bem antes são recordadas  ( o local de nascimento de um amigo antigo é recordado).


A orientação pode ser alterada quanto ao local, tempo e a si próprio (auto-psiquica). Pacientes com demência podem se esquecer de como voltar ao quarto depois de irem ao banheiro, deixar panelas acesas, entretanto não apresentam alteração do nível de  consciência (delirium).


As demências corticais podem afetar as habilidades linguísitcas, podendo haver afasia. A linguagem pode ser estereotipada, vaga, imprecisa ou circunstacial e o paciente pode ter dificuldade de nomear objetos.


ALTERAÇOES PSIQUIÁTRICAS E NEUROLÓGICAS


PERSONALIDADE – Alterações na personalidade de uma pessoa com demência  são assustadoras para familiares. Traços preexistentes da personalidade podem ser agravados na doença. Pacientes com demência podem se tormar introvertidos e parecerem menos  preocupados  com seus comportamentos em relação aosouttros do que antes.


Pessoas com demência que têm delírios paranóides são hostis às famílias e cuidaderes. Pacients co mdemencia frontal e temporal geralmente são mais irritáveis e explosivos.


DELÍRIOS E ALUCINAÇÕES – 20 a 30% dos pacientes com demência apresentam alucinações e 30 a 40% apresentam delírios, inicialmente paranídes ou persecutórios e não sistematizados. Agressão física e outras formas de violência são couns em pacientes dementes com sintomas psicóticos


HUMOR – Depressão e ansiedade atingem 40 a 50% dos pacientes com demê ncia, embora a síndrome depressiva completa possa acometer apenas 10 a 20% dos pacientes. Pacientes com demência podem apresentar risos imotivados ou choro sem motivo – extremos da emoção, sem motivo aparente.


ALTERAÇÕES COGNITIVAS – Junto com as afasias, as apraxias e agnosias são comuns. Convulsões atingem 20% dos pacientes com demência vascular e 10% daqueles com Alzheimer. Pode ocorrer apresentação neurológica atípica como Síndrome do Lobo parietal não dominante.

 

Reflexos primitivos, como grasp, sugar, palmomental podem estar presentes além de mioclonias em 5 a 10% dos pacientes. Pacientes com demência vascular podem apresentar sintomas neurológicos adicionais como cefaléia, tontura, fraqueza, desmaio, sinais neurológicos focais, distúrbios do sono, possivelmente atribuídas à localização da doença cerebrovascular.


Paralisia pseudobulbar, disartria e disfagia são mais comuns nas demências vasculares do que em outras


REAÇÃO CATASTRÓFICA – Pacientes com demência atambém exitem uma redução da capacidade de aplicar  o que Kurt Goldstein chamou de “Atitude Abstrata”. Os pacientes apresentam dificuldade generalizada em realizar tarefas simples, formar conceitos,   compreender semelhantes e diferenças  entre conceitos.

 

Goldstein também descreve uuma reação catastrófica marcada por agitação secundária à sensação subjetiva de dificuldade intelectual e de compreender as circunstâncias. As pessoas, geralmente, tentam compensar seus defeitos utilizando estratégias: podem mudar o assunto, fazer piadas ou divertir o entrevistador.

 

Perda do julgamento e baixo limiar de impulsividade aparece comumente, principalmente nas doenças que acomentem os lobos frontais. Exemplos destes prejuízos:  linguajar vulgar (chulo), piadas inapropriadas, descuido com a higiene e aparência pessoal, desrespeito às normas sociais.


SUNDOWNER SYNDROME – Tontura, confusão, ataxia e quedas acidentais. Ocorre em pessoas que estão sedadas e em pacientes com demência que reagem muito a pequeas doses de psicotrópicos. Também ocorre em pacientes com demência com estímulos externos como luz e iorientação interpessoa estão diminuídas.


DiagnÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER – DSM IV – TR

A)     Desemvolvimento de mútliplos déficits cognitivos manifestados por (ambos)

  1. Prejuízo na memória (dificuldade de aprender novas informações ou evocar informações aprendidas)
  2. Um ou mais dos seguintes distúrbios cognitivos

                                                               i.      Afasia (distúrbio da linguagem)

                                                             ii.      Apraxia (prejuízo na capacidade de realizar atividades motoras, apesar do funcionamento motor normal)

                                                            iii.      Agnosia (falha em reconhecer ou identificar objetos, num sensório normal)

                                                           iv.      Disturbio de Funções Executivas (planejar, organizar, sequenciar, abstrair)- são o ponto comum das demências de Alzheimer e Vascular

B)      Os déficits Cognitivos em A1 e A2 provocam, cada um, prejuízo social ou ocupacional importantes e representam um declínio em relação ao funcionamento pré-mórbido

C)      O curso é caracterizdo por início gradual com declínio cognitivo contínuo.

D)     Os déficits cognitivos em A1 e A2 não são devidos a:

  1. Outras doençaas cerebrasi s que causa prejuízo na memória e cognição (Parkinson, Huntington, doença cerebrovascular)
  2. Doenças sistêmicas que podem causar demência (hipotiroidismo, carência de B12 ou folato, hipercalcemia, infecção por HIV, neuroles
  3. Disturbios induzidos por substancias (álcool, midazolam, drogas)

E)      Os déficits não ocorrem exlusivamente durante o curso de um delirium (rebaixamento do nível de consciência)

F)      O distúrbio não é melhor explicado por outro distúrbio do eixo I (Ex: Depressão ou esquizofrenia).


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


  • Demencia Vascular,- Ressonância Magnética é um bom exame para diferenciar Alzheimer de demência vascular.
  • Ataque isquêmico transitório (episódios breves e focis durante menos do que 24h de disfunççao- geralmente de 5 a 15 minutos.
  • Delirium
  • Depressão – prejuízo da memória que responde a antidepressivos
  • Transtorno Factício – a memória para tempo e  espaço é perdida antes da memória para pessoa e a memória recente é perdida antes da remota.
  • Esquizofrenia
  • Retardo Mental – diagnóstico feito desde a infância
  • Transtorno Amnéstico  transitório – perda de memória circunscrita, sem deterioração

CURSO E PROGNÓSTICO


O curso clássico da demência é o início após os 50 ou 60 anos, com declínio gradual em 5 a 10 anos, levando, ocasionalmente à morte. A velocidade de deterioro e a idade de início variam entre os diferentes tipos de dem~encia e dentro catem cada individuo.


A expectativa média de sobrevivência em pacientes diagnosticados com mal de Alzheimer é em média de 8 anos, com uma variação de um  a 20 anos.


Os dados sugerem que em pessoas com inicio precoce da doença ou história familiar de demência esta doença apresenta um curso mais rápido. Num estudo recente com 821 pacientes, a sobrevida média foi de 3.5 anos.


Uma vez que a demência é diagnosticada, os pacientes devem ter uma avaliação médica e neurológica completas, porque 10 a 15% deles apresentam doenças potencialmente reversíveis se o tratamento for iniciado antes do dano cerebral permanente.


O curso mais comum da demência começa com um número de sinais súbitos, que podem, inicialmente ser ignorados pelos pacientes e familiares. Um início gradual de sintomas émumente associado a Alzhemer, demência vascular, endocrinopatias, tumores cerebrais e doenças metabólicas.


De modo inverso,  demências de etiologia por trauma encefálico, ataque cardíaco com hipoxia cerebral ou encefalite podem ser repentinos.


Mesmo sendo leves os sintomas de início da demên cia eles vão se tornando característicos com o progresso da doença e membros da família podem levar o paciente ao médico.


Pacientes demenciados podem ser muito sensíveis ao uso de benzodiazepínicos ou álcool, que podem precipitar comportamento agitado, agressivo ou psicótico.


Nos estágios terminais ndamente desorientados, ida demência, os pacientes tornam-se conchas vazias , inconcia erentes, amnesticos e com incontinfecal e urinaria.


Com o tratamento  farmacológico associado ao psico-social e também pela ampla capacidade de adaptação do cérebro, os sintomas de demência podem progredir lentamente por algum tempo ou podem, algumas vezes diminuir.


A regressão dos sintomas é certamente uma possibilidade em demênicas reversíveis (causadas por hipotiroidismo, por hidrocefalia de pressão normal e tumors), uma vez que o tratamento for realizado.


O curso da demência varia de uma progressão em estádios (decrescente) , mais vista na doença de Alzheimer, a uma piora importante da demência (encontrada na demência vascular) até uma demência estável (como vista nas demências pós traumáticas).


DETERMINANTES PSICOSOCIAIS


A gravidade e o curso da demência pode ser afetado por fatores psicossociais. Quanto maior  a inteligência e educação pré-morbidas, melhor habilidade para compensar déficits intelectuais. Pessoas com um rápido início da demência usam poucas defesas em relação àquelas que experimentam um início mais insidioso. Ansiedade e depressão podem intensificar e agravar os imtomas.


A Pseudodemência occorre em pessoas deprimidas que apresentam prejuízo da memória, mas, de fato apresentam um transtorno depressivo sem demência. Quando a depressão é tratada, a memória melhora.


TRATAMENTO


O primeiro passo do tratamento é verificar o diagnóstico. Se a demência for reversível, é fundamental fazer o correto tratamento.  

 

Medidas preventivas são importantes em demências vasculares: alterações na dieta, atividades físicas, controle da diabetes e da pressão arterial.


Podem-se incluir antihipertensivos, anticoagulantes ou  antiagregantes plaquetários. A Pressâo arterial  deve ser mantida a mais alta (QUE NÃO FAZ mal) possível para melhora do quadro cognitivo.

 

O uso de antagonistas Beta adrenérgicos está associado à piora dos sintomas cognitivos.


 Devem-se utilizar os inibidores de ECA (captopril e enalapril) e diuréticos – que não causam prejuízo cognitivo.


A remoção cirúrgica de placas carotídeas pode prevenir ataques vasculares subseqüentes (derrames/infartos cerebrais).


O tratamento geral  da demência é providencir medidas suportivas e cuidado, suporte emocional para o paciente e sua família e tratamento farmacológico para sintomas específicos, inclusive comportamento disruptivo.


PSICOFÁRMACOS


Benzodiazepínicos para insônia (lorazepam e clonazepam em dosagem baixa), antidepressivos para depressão e antipsicóticos para delírios e alucinações – mas todos estes podem provocar reações idiossincráticas (inesperadas) em idosos (assim como agitação, sedação excesiva, confusão e sedação excessiva com benzodiazepinicos).


DONEPEZIL, RIVASTIGMINA (EXELON), GALANTAMINA (REMINYL) e TACRINA são inibidores da Acetil-colinesterease utilizados para tratar a doença leve a moderada de Alzheimer

 

São contra-indicados em pacientes com bradicardia ou outros problemas cardíacos, uma vez que a liberação de acetil-colina pode agravar estes quadros.

Pode haver alterações gastro-intestinais.

 

Os medicamentos anti-colinesterásicos podem melhorar o comportamento psicótico (alucinações e delírios) de pacientes com Alzheimer através de alteração no sistema dopaminérgico e serotoninérgico.

 

Eles reduzem a inativação da acetilcolina e ainda potenciam  a neurotransmissão colinérgica, o que provoca um leve incremento na memória e organiza um pouco o foco do pensamento .


Estes medicamentos são utilizados principalmente para pessoas com perda de memória leve a moderada que possuem uma quantidade de neurônios colinérgicos suficientes.

 

Pacientes com doença de Alzheimer e Demência Vascular apresentam disfunção executiva à avaliação neuropsicológica. Os pacientes com Alzheimer, porém, apresentam maior perda de memória do que os com demência vascular.

 

Pode-se usar Trazodona (Donaren) para tratar insônia e depressão em pacientes com este quadro, com uma melhora, inclusive na capacidade cognitiva e melhora da velocidade do processamento cerebral.

 

É um medicamento seguro - o mais prescrito para insônia nos EUA, com pouca interação medicamentosa (perfil interessante para idosos, que geralmente tomam mais de 7 medicamentos após a sexta década de vida).

 

Idoso, curiosamente, é o termo dado pela OMS (Organização mundial de saúde) para pessoas com mais de 60 anos (doentes ou não).

Donepezil é bem tolerado e largamente utilizada. Tacrina é raramente utilizada por seu potencial de hepatotoxicidade.


Alguns clínicos têm utilizado Rivastigmina e galantamina que parecem causar mais efeitos colaterais gastrointestinais e neuropsiquiátricos do que o donepezil.


Nenhuma das medicações acima previne a degeneração progresiva dos neurônios.


Memantina protege os neurônios da excessiva quantidade de glutamato, que ode ser neurotócxico. Esta droga é, algumas vezes combinada com donepezida. Parece melhorar a demência.

 

É indicada pela ANVISA (agência nacional de Vigilância Sanitária) para pacientes com Doença de Alzheimer grave. (O que não significa que deve-se abandonar o inibidor da acetil colinesterase que já estiver em uso - não há contra-indicação formal ao uso das duas medicações, se bem toleradas).


OUTROS TRATAMENTOS E TENTATIVAS


  • Selegilina (Mao B) inibidor pode impedir o avanço da doença
  • Ondasetron (antagonista 5HT3) está em estudos
  • Reposição com estrógeno pode reduzir o risco de declínio cognitivo em mulheres pos-menopausa: a maioria dos estudos, entretanto, precisam confirmar este efeito
  • Gigko Biloba não demonstrou nenhuma eficácia para prevenir ou tratar Alzheimer ou outros tipos de demência.
  • Não há evidência estatística de que o uso de Anti-inflamatórios não esteróides (Ex: Viox) tenha qualquer eficácia preventiva ou curativa nas demências
  • Vitamina E não mostrou valor em prevenir a doença.- ao contrário, estudo recente, de 2005 mostrou aumento do risco de morte por qualquer motivo em pessoas utilizando doses acima de 400mg por dia de vitamina E.
  • Atividade Física (sob orientação médica) e cuidados com o Cuidador são fundamentais e melhoram a evolução da doença

 Bibliografia

 

1) Kaplan & Sadock´s Synopsis of psychiatry: behavorial sciences/clinical psychiatri - 10th ed./ Benjamin James James Sadock, Virginia Alcott Sadock.

 

2) Moraes, E. Nunes - Princípios Básicos de Geriatria e Gerontologia - Coopmed 2007.

 

3) The Merck Manual of Geriatrics - third edition

 

4) Clinical Manual of Geriatric Psychopharmacology - http://www.appi.org/book.cfm?id=62252

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