Гиперпролактинемия

Диагностика и лечение гиперпролактинемии.

Пролактин является гормоном гипофиза, который играет ключевую роль в репродукции. Гиперпролактинемия может быть следствием ряда причин, в том числе возникает при использовании лекарств и гипотиреозе, а также при гипофизарных расстройствах. В зависимости от причины и последствий гиперпролактинемии, выбирается способ лечения пациентов. Основная причина, пол, возраст и репродуктивный статус должны быть учтены при выборе плана лечения.

Пролактин является гипофизарным гормоном и нужен  для нормального производства грудного молока после родов. Кроме того, пролактин отрицательно модулирует секрецию гипофизарных гормонов, отвечающих за функции половых желез, в том числе лютеинизирующего  и фолликулостимулирующего гормонов. Избыток пролактина, или гиперпролактинемия является наиболее часто встречающимся нарушением.

Эпидемиология

Избыток пролактина  может быть определен у 10% населения. Женщины с олигоменореей, аменореей, галактореей или бесплодие,  мужчины с гипогонадизмом, импотенцией или бесплодием- должны быть обследованы "на пролактин".

Регулирование секреции пролактина

Как и большинство гормонов передней доли гипофиза, пролактин находится под сдвойной регуляцией гормонов гипоталамуса через портальную систему. В большинстве случаев преобладает сигнал торможения, предотвращающий выпуск пролактина, все это происходит  при посредничестве нейротрансмиттера- допамина. Стимулирующий сигнал из гипоталамуса производится гормоном ТТрГ (тиреотропин-рилизинг-гормон). Баланс между этими 2-мя сигналами определяет количество пролактина, освобождаемого гипофизом.  Большее количество пролактина выводится через почки.

Причины гиперпролактинемии

Пролактин  находится под двойным контролем гипоталамуса, где дофамин служит тормозным сигналом, предотвращая выделение пролактина, и ТТГ-рилизинг гормон стимулирует выделение  производство пролактина. Увеличение передней доли гипофиза может произойти из-за  гипофизита или опухоли гипофиза. Пролакттин также увеличивается при условиях нарушения кровоснабжения гипофиза или при различных причинах, вызывающих повышение ТТГ. Лекарства приводят к увеличению производства пролактина из-за своих  анти-дофаминергических свойств. При некоторых заболеваниях, например, почечная или печеночная недостаточность, пролактин выводится из организма медленно, что приводит к повышению его уровня в крови.  Наличие второстепенных причин и колебания степени гиперпролактинемии дают повод в отдельных случаях думать о негипофизарных ( неопухолевых) причинах.

Макропролактинемия ( macroprolactin)

У пациентов с нормальной половой и репродуктивной функцией и умеренно повышенным уровнем пролактина может быть макропролактинемия. Этот термин не следует путать с макропролактиномой, которая относится к опухоли гипофиза . Макропролактинемия- это полимерная форма пролактина, в которой несколько молекул пролактина образуют полимер, который выявляется иммунологическими  анализами. Макропролактин  образуется в результате связывания пролактина сIgG антителами. Может отмечаться слабый эффект гиперпролактинемии. При подозрении на макропролактинемию лаборатория должна быть предупреждена, для того чтобы правильно выполнить анализ.

Если макропролактин составляет большую часть избыточного пролактина, особого лечения не требуется.

Гипотиреоз

Гиперпролактинемия при гипотиреозе связана с несколькими причинами. В ответ на гипотиреоз  компенсаторно увеличвается выработка центрального гипоталамического тиреотропин-рилизинг гормона, что приводит к повышенной стимуляции секреции пролактина. Кроме того, выведение пролактина из большого круга кровообращения уменьшается за счет снижения обмена веществ, что способствует повышению концентрации пролактина.

Опухоли гипофиза

Опухоли гипофиза являются новообразованиями, которые обладают широким спектром биологического эффекта, о чем свидетельствует гормональные и пролиферативные изменения во всем организме. Среди аденом гипофиза, пролактин-продуцирующие опухоли гипофиза являются наиболее распространенными.  Из-за увеличения массы гипофиза происходит сдавление портальных сосудов,  может нарушиться кровоснабжение и поступление дофамина из гипоталамуса в гипофиз, что приводит к нарушению эффекта торможения высвобождения пролактина.  Аутоимунные заболевания гипофиза с лимфоцитарной инфильтрацией может привести к гиперпролактинемии. Гипофизит, как правило, отмечается у женщин в послеродовом периоде  . Спонтанное выздоровление в таком случае достаточно распространенное явление.

Клинические проявления

Клинические проявления избыточного  пролактина в крови можно разделить на 2 основные категории:
1. опосредованы избытком пролактина непосредственно

2. представляют последствия  гипогонадизма.

Диагностика направлена ​​на исключение физиологических, фармакологических или других вторичных причин гиперпролактинемии. При отсутствии таких причин, рекомендуется произвести рентген (желательно МРТ) турецкого седла, для исключения опухолей гипофиза. КТ-сканирование  хуже МРТ и не всегда  может быть достаточно чувствительным, чтобы определить небольшие опухоли или те опухоли, которые сливаются с окружающими структурами. Есть относительно линейная зависимость между степенью пролактинемии  и размерами истинной пролактиномы. Если у пациентки  с незначительным повышением в сыворотке крови пролактина имеется большая опухоль гипофиза- скорее всего опухоль будет исходить не из гипофиза, а нарушение выработки пролактина будет объяснятся нарушением его кровоснабжения.

Лечение:

Цель лечения  гиперпролактинемии-  исправить биохимические последствия гормонального избытка.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия традиционно использует агонисты физиологического ингибитора пролактина, дофамина.  Первоначально считалось, что пациентам требуется терапия агонистами дофамина всю  жизнь, однако сейчас  использование этих средств определяется в зависимости от потребностей пациентки и других обстоятельств.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление опухоли, вызывающей избыточной уровень пролактина требует тщательного рассмотрения. Оно показано пациентам с нефункциональными аденомами гипофиза или другими непродуцирующими пролактин опухолями,  когда опухоль нарушает кровоснабжение гипофиза, и у пациентов, у которых медикаментозная терапия была неудачной или плохо переносится. Наилучшие результаты  транссфеноидальноой резекции пролактином ограничиваются медицинскими центрами, которые имеют большой хирургический опыт, вероятность рецидива гиперпролактинемии после первичного лечения хирургическим путем колебется от 20% до 40%.

Гиперпролактинемия во время беременности

Желательно до беременности определится с причинами гиперпролактинемии, в противном случае план лечения составляется совместно с нейрохирургами и смежными специалистами.

Биохимические и клинические улучшения в ответ на терапию агонистами дофамина очевидны у большинства пациентов. Кроме того, уменьшение размеров опухоли можно ожидать около 80% макроаденомах. Тем не менее, основным недостатком медикаментозной терапии является потенциальная необходимость пожизненного лечения. Прекращение терапии бромокриптином приведет к повторению гиперпролактинемии у большинства пациентов, а также росту опухоли , если продолжительность лечения была меньше, чем 2 года.  Доза агонистов допамина может быть снижена после 2 или 3 лет нормального уровня пролактина и терапия быть прекращена, если уровень пролактина остается неизменным в течение 1 года при малых дозах бромокриптина или других агонистов.  Уровень пролактина измеряется раз в месяц. После полного прекращения лечения, рекомендуется проводить регулярный мониторинг клинических симптомов и уровня пролактина Учитывая склонность к ранним рецидивам, уровень пролактина следует оценивать ежемесячно в течение первых 3 месяцев, а затем каждые 6 месяцев.

Мы готовы Вам помочь

Comments