AREE

MINZIONE

Cateterismo vesicale feminile

Cateterismo vescicale seduto con SpeediCath (Donna)

Male Urinary Catheterisation

video ins catetere ecografia pelvica infermieristica: cv mal posizionato, controllo e riposizionamento in ecoguida in real time

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Il cateterismo vescicale in piedi con SpeediCath Uomo (bambino)

Cateterismo Vesicale

DIVERSIONE URINARIA IN VESCICA ARTIFICIALE

DIVERSIONE URINARIA

Cateterismo vescicale seduto SpeediCath Uomo (bambino)

3 Way Urethral Catheter Insertion

Corretta gestione di una deviazione urinaria esterna

La minzione (dal latino tardo minctio, e da mingere) è l'insieme degli atti fisiologici, volontari e involontari, che determinano l'espulsione dell'urina raccolta nella vescica, attraverso l'uretra.

CATETERE SOVRAPUBICO


Incontinenza urinaria (1a parte)

Trattamento e riabilitazione

 

•          Scopi della riabilitazione

•          I farmaci

•          Le tecniche comportamentali

•          I presidi

Introduzione generale

 

Gli studi epidemiologici sono concordi nell'indicare l'incontinenza urinaria come un problema spesso sottostimato e mal gestito. Da un lato chi è incontinente tende a non rivolgersi al medico perché pensa che non esistano possibilità di trattamento, dall'altro molti pazienti utilizzano cateteri a permanenza o pannoloni quando le soluzioni ottimali sono altre (ginnastica pelvica, farmaci o presidi particolari). La non conoscenza e la mancanza di informazione tra gli operatori sanitari e i pazienti rappresentano una delle difficoltà che si incontrano nella gestione dell'incontinenza. Medici ed infermieri devono conoscere le varie possibilità di trattamento, in modo da consigliare il paziente o intervenire direttamente sul problema. In questo contributo sarà affrontata la terapia farmacologica e verranno descritti i principali presidi disponibili. Un secondo articolo si occuperà in modo più specifico della tecnica dell' autocateterismo e delle modalità di assistenza del paziente con catetere a permanenza a domicilio.

La definizione di incontinenza

 

L'incontinenza non è solo una perdita di urina. E' anche la perdita della capacità di controllo su una o più fasi del funzionamento vescico-sfinterico. I vari tipi di incontinenza possono essere sostanzialmente ricondotti a tre tipi di problemi, legati alla:

•          capacità di percepire correttamente lo stimolo di riempimento vescicale

•          capacità di "rinviare" lo svuotamento a seconda del contesto

•          capacità di svuotare volontariamente in modo completo e con tempi adeguati la vescica

Il livello di compromissione delle funzioni e quindi di alterazione per il soggetto colpito dipende, naturalmente, dal tipo di incontinenza. La trasformazione di un disturbo in handicap dipende da numerose cause. Giocano un ruolo importante anche i fattori psicologici. La perdita di controllo sulla minzione (soprattutto in un soggetto giovane ed in attività) è accompagnata da un profondo vissuto regressivo. Pregiudizi e regole di convivenza sociale tendono poi a connotare negativamente l'individuo incontinente come "non adeguato" o come incontrollato perché cognitivamente regredito.

 

Incontinenza da sforzo. E' provocata da una riduzione del tono degli sfinteri: in presenza di un piccolo sforzo (tosse, starnuto, piegamento in avanti) si verifica una perdita di urina. Questo tipo di incontinenza può essere secondario ad un intervento di prostatectomia, al prolasso vescicale che si verifica dopo parti ripetuti o con l'età. In alcuni casi la perdita di urina può essere modesta ed occasionale, in altri può avvenire ad ogni piccolo sforzo.

 

Incontinenza da stimolo. Il processo di riempimento della vescica è normale ma si verifica un tenesmo vescicale improvviso che la persona non riesce a controllare. Gli sfinteri sono intatti. Le contrazioni possono essere provocate da alterazioni a carico dei centri che controllano il riflesso della minzione, o da ostacoli all'eliminazione dell'urina (ad esempio nell'ipertrofia prostatica l'ostacolo all'eliminazione di urina provoca contrazioni involontarie).

 

Incontinenza da sovraccarico della vescica. Si ha perdita di urina in assenza di motilità dei muscoli vescicali. La vescica si iperdistende e l'aumento della pressione intravescicale vince la resistenza dello sfintere urinario. Può essere provocata da ostruzione al deflusso dell'urina o a situazioni che inibiscono la capacità contrattile del detrusore (lesioni midollari). Si può verificare gocciolamento continuo, mai seguito da svuotamento completo della vescica.

 

Incontinenza da vescica neurologica. È provocata da una lesione midollare da trauma o da malattie (vascolari o sclerosi multipla) o da malformazioni alla nascita (spina bifida). Si possono avere due tipi di vescica neurologica:

•          Vescica areflessica o flaccida. Manca la sensazione di stimolo, il detrusore è paralizzato ed il tono degli sfinteri è assente. Vi è per lo più ritenzione, con alta probabilità di sviluppare infezioni, ma con possibilità di incontinenza quando la vescica è troppo piena o in occasione di sforzi. L'unico intervento che consente lo svuotamento vescicale è il catetere a dimora o il cateterismo intermittente.

•          Vescica iperreflessica "non inibita", provocata da una lesione del midollo sopra il centro sacrale. Si interrompe la trasmissione al cervello del segnale di riempimento ma il detrusore della vescica è iperreflessico; anche piccole quantità di urina in vescica sviluppano pressioni elevate e scatenano la risposta riflessa del detrusore. L'apparato sfinterico, anch'esso non più controllabile volontariamente, può avere due tipi di comportamenti:

- comportamento sinergico degli sfinteri che si rilasciano ad ogni contrazione del detrusore facilitando il deflusso di urina. In questo caso è possibile rieducare il paziente ad eseguire delle manovre di stimolazione (ad es. compressioni sovrapubiche) per facilitare lo svuotamento vescicale ad intervalli regolari;

- dissinergia vescico-sfinterica: ad ogni contrazione del detrusore della vescica lo sfintere liscio si contrae provocando un mancato deflusso dell'urina ma soprattutto lo sviluppo di elevate pressioni in vescica, con conseguente reflusso nelle alte vie urinarie, infezioni e danni renali. In questo caso non è indicata la rieducazione attraverso stimolazioni e l'unica soluzione sono i cateterismi intermittenti.

 

 

Scopi della riabilitazione

 

La riabilitazione ha l'obiettivo di:

a. ridurre al minimo la disabilità del paziente, ristabilendo il funzionamento del sistema vescicale, anche se con modalità alternative, per mantenere integri la funzione renale ed il benessere generale;

b. prevenire l'handicap, cioè prevenire tutte le cause di riduzione della partecipazione sociale del soggetto con:

- programmi educazionali, per migliorare la conoscenza-consapevolezza del disturbo e recuperare autostima;

- adozione ed istruzione all'uso corretto di presidi, ausili, tecniche ecc. che consentono il mantenimento di una normale vita sociale.

Spesso, semplici modificazioni dell'ambiente (maggiore facilità di accesso ad un bagno, disponibilità di una comoda) o il miglioramento della deambulazione (ottenibile con bastoni, tripodi) possono mettere il paziente nelle condizioni di andare in bagno da solo e non dipendere dagli altri, eliminando o riducendo la perdita involontaria di urina e/o gli episodi di incontinenza. In uno studio, quasi l'80% delle persone immobilizzate su una sedia a rotelle ed ospitate in un istituto di assistenza riusciva ad essere autonomo per la toilette ed alzarsi senza bisogno di aiuto da un sedile alto 45 cm, con i braccioli a 25 cm dal sedile1.

L'uso di mezzi di contenzione e/o di sedativi aumenta il rischio di incontinenza.

La stitichezza è un problema di frequente riscontro nei pazienti con incontinenza cronica. La regolarizzazione delle funzioni intestinali consente di eliminare la compressione provocata dal ristagno delle feci e di conseguenza la pressione a livello vescicale ed uretrale. In molti pazienti la regolarizzazione dell'alvo è il primo provvedimento da adottare.

Alcuni accorgimenti dietetici quali la riduzione della caffeina (meno caffè, te e cioccolato) si dimostrano molto importanti nelle persone con incontinenza da urgenza o con nicturia. Contrariamente a quanto si crede, la riduzione dell'apporto idrico non è utile e per di più aumenta il rischio di stitichezza.

L'uso di farmaci, tecniche chirurgiche, interventi educativi e presidi ha l'obiettivo di riabilitare il paziente. La scelta dell'intervento si basa sulla valutazione del tipo di incontinenza e delle risorse del paziente. Spesso gli interventi devono essere associati. Ad esempio, nel caso di vescica neurologica con dissinergia sfinterica si devono utilizzare farmaci per ridurre il tono sfinterico, tecniche di cateterismo e presidi; in alcuni casi sono necessari interventi chirurgici (sfinterotomia).

I tre principali tipi di intervento per l'incontinenza, elencati in ordine di trattazione, sono:

•          farmacologici

•          comportamentali

•          tecniche (cateterismo, manovre di compressione) con uso di presidi atti a controllare l'effetto dell'incontinenza. Non verranno affrontate le forme di intervento chirurgico.

Le indicazioni e le raccomandazioni presentate in particolare sul trattamento farmacologico dell'incontinenza sono tratte dalle linee-guida dell'Agency for Health Care Policy and Research (HPCR)2. Le lettere (A, B o C) associate ad alcune raccomandazioni indicano il livello di forza della raccomandazione stessa.

  

I farmaci

 

Incontinenza da stimolo

Anticolinergici.

Riducendo il numero e l'entità delle contrazioni involontarie bloccano la normale contrazione della vescica: costituiscono pertanto il trattamento farmacologico di prima linea. Gli anticolinergici da più tempo disponibili sono l'ossibutinina (Ditropan), il flavossato (Genurin) e la propantelina. L'ossibutinina è il farmaco meglio documentato in termini di efficacia e sicurezza e va considerato di riferimento. Uno studio recente, condotto su pazienti con incontinenza da urgenza e mista, ne dimostra l'efficacia anche a dosaggi più bassi di quelli tradizionali (2,5 mg 3 volte al giorno)3. Il flavossato ha minori effetti indesiderati, ma risulta anche meno efficace e non è raccomandato per l'incontinenza da incompetenza del detrusore. In Italia, la propantelina è disponibile solo in associazione con una benzodiazepina (Lexil), ha altre indicazioni e vede di fatto compromessa la possibilità d'impiego nel trattamento dell'incontinenza urinaria. La tolterodina (Detrusitol) è un altro antimuscarinico di recente commercializzazione che sembra essere meglio tollerato rispetto all'ossibutinina, ma che è sicuramente molto più costoso. Il miglioramento ottenibile con gli anticolinergici risulta complessivamente modesto. Questi farmaci sono gravati da effetti indesiderati quali secchezza della bocca e degli occhi, stitichezza, dispepsia e ritenzione urinaria, e vanno usati in associazione ad uno schema di svuotamento della vescica o interventi comportamentali e solo dopo aver modificato altri fattori che interferiscono sulla continenza.

Altri farmaci per i quali teoricamente potrebbe essere previsto l'impiego nell'incontinenza da stimolo sono i calcio-antagonisti (per l'effetto inibente la con trattilità vescicale), gli antidepressivi triciclici [in virtù dell'azione anticolinergica e spasmolitica sul detrusore e l'effetto alfa-adrenergico (contrattile) sullo sfintere] e i FANS (per l'attività antiprostaglandinica). I dati derivati da studi clinici controllati sono quasi inesistenti e pertanto non è possibile raccomandarne l'uso, fatto salvo il ricorso ad un antidepressivo triciclico in un paziente depresso con incontinenza urinaria.

 

Incontinenza da sforzo

I farmaci per questo tipo di incontinenza interferiscono con i recettori alfa-adrenergici presenti in gran numero a livello del collo vescicale, della base della vescica e della parte prossimale dell'uretra.

Agonisti alfa-adrenergici.

I simpaticomimetici con attività agonista alfa-adrenergica provocano una contrazione dello sfintere vescicale e ne aumentano la resistenza. La fenilpropanolamina o pseudoefedrina costituisce il trattamento farmacologico di prima scelta nelle donne che non hanno controindicazioni (in particolare l'ipertensione). (Forza della raccomandazione: A). Le indicazioni d'impiego della specialità presente nel nostro paese (Narixan) non contemplano l'incontinenza urinaria. La terapia con fenilpropanolamina non è risolutiva, ma può indurre un miglioramento soggettivo nel 20-60% dei pazienti, rispetto al placebo. Possibili effetti indesiderati, soprattutto negli anziani, sono ansia, insonnia, agitazione, difficoltà respiratorie, mal di testa, sudorazione, ipertensione ed aritmie cardiache.

Estrogeni.

Somministrati per via orale (associati ad un progestinico nelle donne non isterectomizzate) o per via vaginale, vengono considerati una terapia aggiuntiva nelle donne in post-menopausa con incontinenza da sforzo o mista. (Forza della raccomandazione: B). In queste pazienti gli estrogeni possono migliorare la vascolarizzazione, il tono e la risposta alfa-adrenergica della muscolatura uretrale, e questo a sua volta aumenta la resistenza dello sfintere e riduce l'incontinenza da sforzo.

Associazione tra alfa-adrenergici ed estrogeni.

Viene raccomandata nelle donne in post-menopausa che non hanno risposto al trattamento con un singolo farmaco. La terapia con estrogeni sembra aumentare il numero e la sensibilità dei recettori alfa-adrenergici nell'uretra e questo a sua volta potenzia la risposta contrattile alfa-adrenergica dell'uretra alla stimolazione farmacologica (Forza della raccomandazione: A).

Quando i trattamenti di prima linea si sono rivelati inefficaci, come ultima istanza si può ricorrere all'imipramina (Tofranil). Sono però necessari altri studi per valutarne correttamente l'efficacia (Forza della raccomandazione: C). Gli effetti indesiderati sono rappresentati da nausea, insonnia, astenia, ipotensione posturale.

  

Le tecniche comportamentali

 

Le tecniche comportamentali servono per aumentare nel paziente la consapevolezza del funzionamento dei muscoli della vescica e del pavimento pelvico; riducono la frequenza dell'incontinenza nella maggior parte delle persone e non presentano effetti indesiderati. Le principali tecniche sono:

•          la rieducazione vescicale

•          la ginnastica vescicale

•          la riabilitazione dei muscoli pelvici (il biofeedback, gli esercizi dei muscoli pelvici, la stimolazione del pavimento pelvico ecc.).

Per una serie di problemi legati all'adozione di diversi criteri di valutazione di efficacia, alla variabilità della durata dei protocolli di trattamento, all'applicazione di interventi multipli (ad esempio ginnastica vescicale associata a vari interventi di riabilitazione dei muscoli pelvici), alla carenza di studi con disegno sperimentale adeguato, non esistono evidenze sul preciso effetto di queste tecniche anche se la valutazione generale depone a favore della loro efficacia.

Toilette ad intervalli regolari.

Ai pazienti incontinenti va data la possibilità di andare in bagno ad intervalli regolari (ogni 2-4 ore), compresa la notte. Il paziente non deve cercare di trattenere l'urina. Lo svuotamento sistematico della vescica non migliora necessariamente la continenza ma i pazienti rimangono asciutti. E' un trattamento raccomandato nei casi in cui è possibile individuare uno schema di minzione ed è utile soprattutto nei pazienti con limitate capacità cognitive. Gli studi clinici volti a stabilire l'efficacia della rieducazione vescicale dimostrano che è possibile ottenere una riduzione degli episodi di incontinenza in percentuali importanti (fino al 30% in uno studio)4 e con risultati a lungo termine, dopo una sola settimana5.

 

Rieducazione e ginnastica vescicale

Viene raccomandata per il trattamento dell'incontinenza da stimolo e di tipo misto, oltre che per quella da sforzo. (Forza della raccomandazione: A). La ginnastica vescicale consiste in una serie di esercizi per migliorare il controllo volontario del deflusso di urina. Anche se esistono numerose varianti di questo trattamento, le fasi principali consistono in:

•          formazione

•          minzioni programmate con intervalli sempre più prolungati

•          rinforzi positivi.

Il programma si basa su istruzioni scritte, verbali e visive. Viene affrontata la fisiopatologia della vescica e del tratto urinario inferiore. Il paziente deve essere in grado di contenere lo stimolo, inibire la sensazione di urgenza ed urinare solo agli intervalli programmati.

Adattando il carico idrico e ritardando gli intervalli di svuotamento della vescica si insegna al paziente a ritardare volontariamente la minzione. E' un programma efficace per l'incontinenza da sforzo6, ma non è adeguato per le persone con alterazioni cognitive e per gli anziani.

 

Riabilitazione dei muscoli pelvici

L'esercizio dei muscoli pelvici può essere utilizzato da solo o potenziato con il biofeedback o la ginnastica vaginale. Viene ritenuto di prioritaria importanza nelle donne con incontinenza da sforzo (Forza della raccomandazione: A); è proponibile anche negli uomini e nelle donne associato alla ginnastica vescicale per l'incontinenza da stimolo (Forza della raccomandazione: B) e negli uomini con incontinenza a seguito di prostatectomia (Forza della raccomandazione: C).

L'esercizio della muscolatura pelvica (chiamato anche tecnica di Kegel) viene eseguito per rinforzare i muscoli volontari periuretrali e perivaginali (lo sfintere urinario volontario ed il muscolo elevatore dell'ano), che contribuiscono al tono di chiusura dell'uretra ed al sostegno delle strutture pelviche. L'esercizio si svolge in più fasi. L'obiettivo è quello di aumentare la consapevolezza della muscolatura pelvica. Il paziente contrae i muscoli pelvici e dello sfintere anale come se dovesse controllare la minzione o la defecazione, con contrazione minima dei muscoli addominali, dei glutei, o della parte interna della coscia7. I pazienti devono tenere i muscoli contratti per circa 10 secondi e successivamente rilassarli per la stessa durata di tempo, per circa 30-80 volte al giorno per almeno 8 settimane o periodi più prolungati. Non si conosce ancora l'effetto di questa ginnastica sulla funzione della muscolatura del tratto urinario inferiore, anche se alcuni studi suggeriscono che aumenti la forza dello sfintere anale o la pressione di chiusura di quello uretrale.

Questo tipo di ginnastica è indicato per le donne con incontinenza da sforzo, per ridurre e/o prevenire l'incontinenza da stimolo. Le numerose sperimentazioni cliniche sin qui realizzate hanno avuto protocolli diversi; in alcuni casi le sessioni hanno avuto una durata complessiva di 10 mesi8. L'intensità del programma incide comunque sui risultati fisiologici e funzionali9. Uno studio recente, condotto su oltre 100 donne di età media di 50 anni, durato 6 mesi, ha dimostrato la superiorità degli esercizi di potenziamento dei muscoli pelvici sulla stimolazione elettrica e sui pesi vaginali nel trattamento dell'incontinenza da sforzo10.

La ginnastica della muscolatura pelvica è efficace anche negli anziani. È consigliabile controllare i pazienti settimanalmente, per verificare la corretta esecuzione degli esercizi. Mancano studi sull'efficacia dei diversi metodi di insegnamento o sulle modalità di associazione del biofeedback. In maggioranza, le ricerche sono state condotte solo sulle donne.

 

Ginnastica della muscolatura pelvica associata al biofeedback

È un trattamento raccomandato per la riabilitazione dei muscoli e l'inibizione della vescica per i pazienti con incontinenza da sforzo, da stimolo e mista (Forza della raccomandazione A).

Il biofeedback è una tecnica che utilizza stimoli visivi o sonori per fornire ai pazienti informazioni sulla loro attività fisiologica (uso della muscolatura, contrazione, controllo degli sfinteri). Sonde anatomiche, inserite in retto o vagina, trasformano l'attività muscolare in segnali visivi o sonori, la cui intensità indica la forza di contrazione. Oltre alla collaborazione del paziente, occorrono anche conoscenze e capacità dell'operatore, che deve conoscere le tecniche di valutazione, le differenze anatomiche e fisiologiche delle diverse forme di incontinenza ed i principi comportamentali su cui si basa il biofeedback. Gli studi, che hanno adottato protocolli differenti su vari tipi di pazienti e con diverse tecniche, indicano percentuali di miglioramento oscillanti dal 54% all'87%. Alcuni protocolli prevedono solo una misurazione per il rinforzo della muscolatura pelvica, altri più di una, ad esempio l'attività dei muscoli addominali e del detrusore. La forma di biofeedback più efficace è quella che rinforza le contrazioni della muscolatura pelvica inibendo contemporaneamente la contrazione dei muscoli addominali e del detrusore4,11.

Recentemente è stata dimostrata la superiorità della riabilitazione pelvica associata al biofeedback sulla sola farmacoterapia con ossibutinina3.

La letteratura indica che la ginnastica della muscolatura pelvica, associata o meno al biofeedback può curare o ridurre l'incontinenza. Il protocollo con biofeedback su più funzioni sembra essere più efficace dei protocolli che ne tengono monitorata solo una9,11-13.

Per rinforzare la muscolatura pelvica e potenziare gli esercizi muscolari esistono dei particolari pesi vaginali (dai 20 ai 200 grammi). I pesi vengono inseriti in vagina e la donna cerca di trattenerli contraendo i muscoli pelvici mentre cammina. Il meccanismo alla base di questi esercizi è che una contrazione sostenuta aumenti la forza dei muscoli pelvici; il peso dà un feedback propriocettivo. La maggioranza degli studi associa la tecnica alla ginnastica dei muscoli pelvici. (La raccomandazione per l'uso di questa tecnica per le pazienti in pre-menopausa e con incontinenza da sforzo è di tipo B).

 

Stimolazione elettrica del pavimento pelvico

La stimolazione elettrica del pavimento pelvico produce una contrazione dell'elevatore dell'ano, dell'uretra esterna e dello sfintere anale, accompagnato da un'inibizione riflessa del detrusore. Questa tecnica riduce l'incontinenza nelle donne con incontinenza da sforzo (Forza della raccomandazione: B) e può essere utile per l'incontinenza da stimolo e di tipo misto (Forza della raccomandazione: B). Gli effetti indesiderati sono minimi (un pò di dolore o fastidio). Il trattamento va seguito da un medico o da un infermiere che ne devono valutare l'efficacia.

 

Le "tecniche" di stimolazione

Le tecniche di stimolazione del riflesso detrusoriale (pressioni sovrapubiche, sfioramento della faccia interna delle cosce, del perineo o stimolazione anale) sono indicate in soggetti con vescica ipereflessica con comportamento sinergico degli sfinteri. La rieducazione va iniziata quando siano comparse le prime contrazioni riflesse della vescica, in genere segnalate da "fughe minzionali" nell'intervallo tra i cateterismi. Al paziente va insegnato ad eseguire la stimolazione in modo ritmico e dolce: la manovra ha infatti lo scopo di evocare un riflesso e non di svuotare meccanicamente la vescica. Se la stimolazione è troppo violenta, oltre alla contrazione del detrusore, scatena anche la contrazione del piano perineale, che impedisce lo svuotamento vescicale. Inoltre, poiché i soggetti mielolesi spesso non hanno la sensibilità nella zona stimolata, è utile accertarsi che le unghie siano corte e pulite. Ottenuta la minzione si dovrà cercare di arrivare ad uno svuotamento completo della vescica, attraverso una ripetizione della manovra ad intervalli regolari (in genere ogni 3-4 ore). Nella prima fase del training è molto importante tenere una registrazione del residuo post-minzionale ed effettuare un cateterismo a fine minzione fino a che il residuo non sia inferiore a 50 ml. Si potrà poi eseguirlo a giorni alterni e poi una volta alla settimana.

  

I presidi

 

I presidi possono essere utilizzati quando siano fallite altre modalità di trattamento dell'incontinenza oppure associati agli altri trattamenti, per dare al paziente una maggiore sicurezza e proteggerlo da eventuali perdite casuali o di lieve entità. Questa seconda modalità di uso va attentamente valutata da caso a caso in modo che non costituisca un ostacolo alla motivazione all'apprendimento delle tecniche di controllo.

 

Condom

I condom sono delle guaine in lattice o in materiale sintetico (più costosi ma meno frequentemente responsabili di allergie) dotati di un tubo di scarico e collegati con una sacca di raccolta. Possono costituire un'alternativa alla cateterizzazione. Disponibili in diverse misure (quanto più precisa è la misura, tanto maggiore l'adesività), sono facilmente applicabili dal paziente stesso. I condom sono generalmente cosparsi di talco per facilitare lo srotolamento ed evitare che si appiccichino al pene. Se ben conservati, mantengono le loro proprietà chimico-fisiche per periodi prolungati (fino a due anni). Il problema principale dei condom è la difficoltà a tenerli in sede e ben aderenti al pene. Il condom può essere fissato con:

•          mastice adesivo per la pelle

•          fascette adesive (avvolte intorno al pene, a spirale)

•          strato adesivo integrato per i condom autocollanti.

Il metodo considerato più sicuro è il mastice. Le fascette adesive (utili per le persone inesperte) e gli autocollanti non garantiscono lo stesso livello di adesività e sicurezza.

La pelle va preparata al fissaggio con una scrupolosa igiene intima. Si deve evitare l'uso di emollienti oleosi o cremosi che riducono l'adesività dei collanti usati, così come di saponi troppo aggressivi che possono irritare ed essiccare eccessivamente la cute. La buona adesività è molto importante perché in caso di minzione abbondante il condom si rigonfia in attesa che l'urina defluisca, e se non è ben aderente alla cute, è facile che si verifichino delle perdite. In caso di allergia alla lanolina va valutata l'eventuale presenza del prodotto nei collanti. Per chi è allergico al lattice sono disponibili mastici al silicone. E' il paziente che deve provare e scegliere il tipo di mastice più adatto alla propria pelle. Il condom va sostituito quotidianamente e si deve insegnare al paziente a controllare il pene: sono frequenti infatti i casi di macerazione o irritazione, provocati dallo sfregamento del glande contro l'estremità interna del condom. Non sono infrequenti i casi di infezione delle vie urinarie.

 

Metodi di fissaggio del condom

Fascette biadesive. Sono indicate nei casi di pene retratto o quando non c'è una superficie di adesione sufficientemente ampia. La fascetta va avvolta a spirale sulla cute ben pulita. Per evitare che aderisca ai peli pubici, si possono impiegare mascherine protettive. Sono disponibili fascette in polietilene espanso o materiale tipo idrocolloidale, utile anche per ricoprire piccole lesioni. Quando si usa questo materiale si deve tenere adeso il condom, con la mano, per circa 30 secondi, in modo che il calore della mano aumenti l'adesività della fascetta.

Condom autocollanti. Funzionano bene solo quando il diametro del pene e del condom coincidono perfettamente. Possono infatti formarsi delle zone non ermetiche, perché non è sempre possibile far aderire perfettamente il condom alla cute. Molti pazienti li preferiscono perchè risultano più facili da applicare (usare il mastice è scomodo): purtroppo i costi elevati (se un paziente deve autocateterizzarsi deve sostituire più di un condom al giorno) non sempre rendono possibile l'uso di questo tipo di condom.

Sono disponibili condom con cappuccio rimovibile, particolarmente indicati per i pazienti che devono eseguire il cateterismo intermittente. Per eseguire il cateterismo si asporta il cappuccio senza rimuovere la guaina. Il cappuccio viene poi ricollegato, in modo da proteggere il paziente da eventuali perdite involontarie. Se il condom viene rimosso con cautela in genere non rimangono residui di mastice sulla cute. In ogni caso il mastice non va mai rimosso con solventi sgrassanti come la benzina, ma è sufficiente sciacquare o sfregare delicatamente con le dita.

Anche per le donne esistono dei sistemi di raccolta esterni, ma la diversa conformazione anatomica delle donne li rende meno efficaci rispetto ai condom. Quello più utilizzato consiste in una piccola borsa di raccolta che viene fissata alla vulva con pasta adesiva. La borsa può essere collegata da una sacca di raccolta delle urine. Uno dei pochi studi su questo tipo di dispositivi ne ha valutato l'efficacia su un gruppo di 63 donne incontinenti, ricoverate in una casa di riposo14. Nel 14% dei casi si sono verificate perdite ed in 2 pazienti un intenso eritema che ha portato alla rimozione della borsa. Uno studio più recente su 2.461 applicazioni, identificava una perfetta aderenza del sistema dopo 24 ore nell'80% dei casi ed un'incidenza di batteriuria di 3,1 episodi su 100 giorni di uso15.

 

Sacche di raccolta

Le sacche di raccolta delle urine possono essere fissate al letto del paziente (per i pazienti allettati) o alla gamba. Molte sacche (in particolare quelle da gamba) sono provviste di rubinetto di svuotamento. Un aspetto importante da valutare nella scelta del presidio è la presenza di valvola antireflusso, in particolare per i pazienti cateterizzati. La valvola antireflusso evita la risalita delle urine dalla sacca al perineo e/o in vescica, riducendo il rischio di contaminazione batterica. Esistono diversi tipi e modelli di contenitori di sacche da gamba, adatte alle diverse esigenze del paziente (per il paziente che deambula, per chi è in carrozzella o a letto). Ciascun modello ha caratteristiche diverse (ad esempio l'inclinazione del tubo di raccolta) per consentire una funzionalità ottimale. La capienza del contenitore può variare da 500 ml fino a 1300 ml, garantendo pertanto una buona autonomia del paziente. I contenitori da letto arrivano a raccogliere 2 litri di urina.

La sacca da gamba può essere fissata alla coscia o al polpaccio, tramite dei cinturini in latex o elastici. La scelta della sede dipende dalla entità della diuresi del paziente e dal tipo di abbigliamento: gonna o pantaloni aderenti, ad esempio. Se il paziente non gradisce o non tollera il contatto della plastica con la gamba, sono disponibili dei rivestimenti di mussola o tessuto non tessuto.

Le sacche senza valvola di scarico sono generalmente monouso; quelle con valvola di scarico invece vanno sostituite solo quando assumono una sgradevole colorazione giallastra. Possono essere tranquillamente utilizzate anche per un mese. E' sufficiente lavarle quotidianamente con acqua e detergente .

 

Contenitore salvagoccia

Si tratta di un dispositivo con ingombro minimo, che può essere indossato anche sotto il costume da bagno. Dato che può raccogliere una quantità limitata di urina (80 ml) va indossato dopo aver svuotato la vescica. Nonostante tutti i modelli in commercio contengano una sostanza deodorante, è preferibile sostituire la sacca più volte al giorno, se necessario, sia per il problema degli odori che per ridurre la sensazione di disagio e la paura di bagnare.

 

Pannolini o indumenti assorbenti

I pannolini e gli indumenti assorbenti sono molto utilizzati dalle persone con incontinenza: consentono infatti di controllare il problema senza rivolgersi al medico o di continuare a fare vita di società a coloro che non riescono ad ottenere la continenza con gli altri trattamenti. Ricerche su vasta scala effettuate negli USA indicano che vengono utilizzati da almeno il 50% delle persone incontinenti16-17. Per questi presidi non è possibile esprimere una valutazione obiettiva e mancano studi comparativi sulla loro efficacia. Un loro uso non controllato può provocare "dipendenza" e ridurre la motivazione a controllare diversamente il problema18. Nella scelta del tipo di prodotto assorbente da utilizzare si deve tener conto di:

•          abilità funzionale del paziente

•          tipo di incontinenza e gravità

•          disponibilità di assistenza

•          eventuale fallimento di altre soluzioni

•          preferenze del paziente

•          integrità della cute

•          eventuale presenza di comorbidità

•          e, non irrilevante, qualità e costo del prodotto.

I pannolini assorbenti sono di vari tipi e possono essere indossati con il normale slip o con l'apposito slip a rete. I polimeri assorbenti trasformano l'urina in gel e la bloccano negli strati più profondi del fluff assorbente. La superficie, generalmente di tessuto non tessuto, si mantiene asciutta e impedisce il contatto del bagnato con la cute, evitando cos" la macerazione o il rischio di irritazione dovuto al ristagno di urina. I moderni tipi di pannolino sono disponibili in diversi formati, con un'assorbenza che varia da 60 a 200 ml. La scelta varia in base alla struttura del soggetto ed al tipo di incontinenza. I pannoloni-mutandina consentono il massimo assorbimento, ma sono ingombranti e limitano il vestiario che si può indossare. Possono essere indicati per i pazienti allettati, ma non per chi si muove: dato l'estremo ingombro, la loro eliminazione (per evitare incidenti vanno sostituiti 3-4 volte al giorno) è particolarmente complessa nei bagni pubblici.

 

CATETERISMO VESCICALE  A CIRCUITO CHIUSO 

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1. INTRODUZIONE.

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano circa il 40% delle infezioni ospedaliere;

la maggior parte di esse si associa a cateterismo vescicale e/o a procedure invasive,

diagnostiche e terapeutiche; si stima infatti che circa il 10 – 15% dei pazienti ospedalizzati

sia sottoposto a cateterismo vescicale e che  il 36% dei giorni di cateterismo non sono

necessari, mentre la rimozione precoce del catetere può teoricamente prevenire oltre il

42% delle IVU. Inoltre, si stima che il 75% delle IVU sia secondario a manovre strumentali

sull’apparato urinario (es. cateterizzazione)  di cui circa l’ 1 – 3% si sviluppa dopo una

singola cateterizzazione sino  ad un 85 - 100% di possibilità  nei pazienti portatori di

catetere vescicale a permanenza con sistema di drenaggio a circuito aperto.

Inoltre la maggior parte degli studi sostiene che dal 10 al 30% dei soggetti cateterizzati a

breve termine sviluppa batteriuria (spesso asintomatica) e dopo 30 giorni di cateterismo si

rilevano batteri nelle urine di tutti i soggetti.

Tra le principali fonti di infezione consideriamo, oltre all’area perineale, normalmente

colonizzata da batteri, le mani dell’operatore e gli strumenti o attrezzature contaminate. Il

fattore di rischio principale è la pratica  di cateterizzazione, soprattutto quella a

permanenza: studi clinici hanno dimostrato  che una cateterizzazione a circuito aperto

sviluppa batteriuria dopo 4 giorni dall’inserimento del catetere nel 100% dei casi. Gli stessi

studi dimostrano, invece, che l’adozione di un sistema chiuso abbassa del 75% l’incidenza

delle IVU  rispetto allo stesso periodo di tempo.

2.OGGETTO. 

Per cateterismo vescicale s’intende l’introduzione provvisoria o permanente di un catetere

sterile in vescica per via transuretrale a scopo diagnostico, terapeutico e/o evacuativo.

Il cateterismo con sistema di drenaggio a circuito chiuso permette il drenaggio dell’urina in

una sacca morbida in PVC con capacità di ml 2000 chiusa all’esterno e dotata di un

rubinetto che ne consente il  periodico svuotamento, senza dover mai interrompere il

circuito chiuso. 

Il sistema è dotato di una valvola antireflusso che impedisce la risalita di microrganismi.

Tale protocollo descrive la corretta tecnica  di posizionamento, gestione e rimozione del

catetere vescicale a circuito chiuso sia nell’uomo che nella donna.

3.GRUPPO DI LAVORO.

Il gruppo di lavoro che ha partecipato al protocollo è il seguente:

Mancini Mauro, Sensi Katia, De Giovanni Giancarlo, Vellucci Natalina, Ferrazzani Federico,

Polleggioni Antonella, Sacco Michele, Gallina Linda e Laura, Pintus Laura, Crociani Piera,

Macchioni  Francesca, Kindor  Utah Regine, Campanelli  Giuseppe, Ciripicchio Eleonora,

Calevi  Claudio, Fiorentini Simona, Dalena  Giuseppe, Ghinizzini Rosita, Piras Monica, 

Fronteddu Antonietta, Martini Paola, Dionisi  AnnaRita, Gasponi Pamela,  Riccardi Fabio,

Dipaolantonio Federica, Bordini Maria Clementina, Visintin  Cristina, Fulgheri Anna, Bordo

Rosella, Ubaldi Carla, Proietti Erina. Direzione Sanitaria

Complesso Ospedaliero Belcolle

Diffondere comportamenti corretti e uniformi.

Esigenza di un protocollo specifico in quanto attualmente non disponibile.

Facilitare il personale neoassunto nell’esecuzione di tale procedura.

Posizionare il catetere vescicale in maniera corretta per evitare il più possibile complicanze

da traumi uretrali e infezioni urinarie.

5.OBIETTIVO.

Riduzione delle infezioni urinarie come da evidenze scientifiche indicate dai Centers of

Disease Control

1

.

Diminuzione del tempo di degenza e della spesa sociale.

5.1.INDICAZIONI AL CATETERISMO VESCICALE.

1. Ostruzione acuta delle vie urinarie; 

2. Disfunzione neurologica permanente della vescica; 

3. Monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (stato di shock,  coma, pazienti con

alterazione della coscienza, nel postoperatorio, scompenso cardiaco); 

4. Intervento chirurgico che richieda la vescica vuota (es. apertura della vescica,

chirurgia transuretrale della prostata e della vescica), interventi ginecologici o sul

tratto gastrointestinale, interventi per incontinenza urinaria femminile etc; 

5. Trattamento di neoplasie vescicali con farmaci chemioterapici topici; 

6. Esecuzione dei test di funzionalità vescicale per un tempo strettamente limitato agli

stessi (compreso la valutazione del residuo vescicale, qualora non sia possibile

eseguirla ecograficamente); 

7. Svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in grado di

urinare spontaneamente; 

8. Incontinenza urinaria (se impossibile usare metodi alternativi, quali condom,

pannoloni); 

9. Gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il tamponamento vescicale. 

5.2.RACCOMANDAZIONI DI 1° CATEGORIA  

     Raccomandazioni dei Center for Disease Control per la prevenzione delle IVU. 

           I Categoria - adozione vivamente raccomandata 

Ø     Educare il personale alle corrette tecniche di inserimento e cura del catetere. 

Ø     Cateterizzare solo quando è necessario. 

                                               

1

CENTER FOR DISEASE CONTROL. (U.S. Department of health and human services Public Health Service). Guida per la prevenzione e il

controllo delle infezioni

Ø     Sottolineare l’importanza del lavaggio delle mani. 

Ø     Inserire i cateteri con tecniche asettiche ed attrezzatura sterile. 

Ø     Fissare opportunamente il catetere. 

Ø     Mantenere il drenaggio chiuso e sterile. 

Ø     Prelevare asetticamente i campioni di urina. 

Ø     Evitare le ostruzioni del flusso urinario. 

5.3.RACCOMANDAZIONI DI 2° CATEGORIA 

II Categoria – adozione moderatamente raccomandata 

Ø     Rieducare periodicamente il personale all’impiego del catetere. 

Ø     Usare i cateteri più sottili possibile. 

Ø     Evitare le irrigazioni, a meno che non siano necessarie per prevenire o eliminare

       ostruzioni. 

Ø     Astenersi dalla pulizia giornaliera del meato urinario con una qualunque delle

       tecniche proposte (disinfettante, antibiotico). 

Ø     Non sostituire i cateteri a intervalli prefissati. 

5.4.RACCOMANDAZIONI DI 3° CATEGORIA

III Categoria - adozione scarsamente raccomandata 

Ø     Prendere in considerazione l’impiego di tecniche alternative di drenaggio urinario

       prima di impiegare la cateterizzazione a permanenza. 

Ø     Sostituire il sistema di raccolta quando il drenaggio chiuso sterile è stato violato. 

Ø     Separare spazialmente i pazienti cateterizzati infetti dai non infetti. 

      Ø     Evitare il monitoraggio microbiologico di routine.

5.5.Misure preventive raccomandate dai CDC di Atlanta  

Ø     I cateteri dovrebbero essere inseriti solo su precisa indicazione clinica e rimossi

non appena questa cessi di esistere. 

Ø     Assistenza al paziente cateterizzato solo dal personale qualificato 

Ø     Lavaggio delle mani prima e dopo la manipolazione del sito di inserzione del

catetere o del catetere stesso. 

Ø     Inserzione del catetere con tecniche asettiche e presidi sterili (utilizzare guanti,

telini, una appropriata soluzione antisettica per la pulizia periuretrale e lubrificante

monouso). 

Ø     Uso di cateteri di piccolo calibro. 

Ø     Fissaggio in modo opportuno del catetere. 

Ø     Mantenimento del drenaggio chiuso e sterile, senza ostacoli al deflusso. 

Ø     Catetere e drenaggio non dovrebbero mai essere disconnessi a meno che non sia

necessaria irrigazione. 

Ø     Evitare le irrigazioni, salvo che in caso di fenomeni di ostruzione. 

Ø     Dopo la deconnessione disinfettare la giunzione catetere-drenaggio. 

Ø     Utilizzare per l’irrigazione una soluzione sterile e tecniche in asepsi. 

Ø     Se il catetere si ostruisce frequentemente è meglio sostituirlo piuttosto che

ricorrere a irrigazioni frequenti. 

Ø     Se sono necessari piccoli campioni  di urine disinfettare la parte distale del

catetere o meglio il punto di prelievo e prelevare con una siringa sterile. Se sono

necessari campioni di maggiore volume, prelevarli in asepsi, dalla sacca di

drenaggio. 

Ø     Per facilitare il libero flusso delle urine: 

·        evitare punti di tensione del catetere e del tubo di drenaggio; 

·        svuotamento regolare della sacca di drenaggio usando un contenitore

individuale per ciascun paziente; 

·        irrigare i cateteri ostruiti o se necessario sostituirli; 

·        mantenere le sacche di drenaggio sempre più basso rispetto al catetere; 

·        evitare la sostituzione del catetere ad intervalli arbitrari 

  5.6.Metodi mirati a ridurre l’utilizzo di catetere vescicale a permanenza 

  1.     Evitare il catetere quando non è necessario 

Ø     Consentire al paziente di tentare di urinare spontaneamente. 

Ø     Terapia farmacologica per stimolare e rilasciare lo sfintere. 

Ø     Pressione sovrapubica per facilitare lo svuotamento della vescica. 

Ø     Non necessario nei pazienti oligurici con insufficienza renale. 

   

2.     Ridurre la durata del cateterismo 

Ø     Evitare i giorni di cateterismo non necessari. 

 

3.     Metodi alternativi al catetere vescicale 

Ø     Pannoloni per pazienti incontinenti. 

Ø     Sistemi esterni di raccolta “condom”. 

Ø     Cateterizzazione a intermittenza. 

Ø     Cateterismo sovrapubico 

5.7.MATERIALI DEL CATETERE.

I cateteri possono essere costituiti da differenti materiali, la scelta del materiale per il

posizionamento del catetere, si realizza in relazione al motivo che ha determinato la

richiesta della procedura, seguendo le raccomandazioni date dal fabbricante in funzione

alle applicazioni diagnostiche o terapeutiche. 

I materiali più utilizzati sono:

• IL LATTICE

• IL CAUCCIU’

• IL POLIURETANO

• IL P.V.C. POLIVINILCLORURO 

• IL SILICONE

IL CATETERE IN LATTICE

Il lattice viene utilizzato prevalentemente per i cateteri a breve permanenza o nei casi

di cateterismo a intermittenza.

E’ un materiale flessibile ed economico, ma ha lo svantaggio di causare allergie, traumi

uretrali ed incrostazioni.

E’, infatti, un materiale molto reattivo per l’organismo umano per cui non deve essere

utilizzato in pazienti particolarmente sensibili che potrebbero avere reazioni allergiche.

E’ molto versatile e sottoposto a trattamenti finali di superficie, può risultare molto

morbido e leggermente ocra, oppure semi-rigido e rosso. 

E’ utilizzato per i cateteri a palloncino,  perché deve sopportare forti pressioni di

gonfiaggio pur presentando un debole spessore di parete. 

I prodotti in lattice possono essere lasciati in situ per 28 giorni.

IL CATETERE IN CAUCCIU’

E’ meno elastico e meno morbido del lattice, può essere di colore grigio o rosso, ed ha

gli stessi tempi di permanenza del lattice.

IL CATETERE IN POLIURETANO

Il poliuretano e’ un composto sintetico, che grazie alle sue qualità termoplastiche (per

effetto del calore tende a diventare più morbido), all’ottima biocompatibilità, alla buona

stabilità chimica ed alle elevate proprietà meccaniche, può essere lasciato in situ in

media tre settimane.

IL CATETERE IN P.V.C. (POLIVINILCLORURO)

Il P.V.C. e’ un composto sintetico trasparente, abbastanza stabile dal punto di vista

fisicochimico, di densità media e resistente alla rottura grazie alla sua flessibilità.

E’dotato di qualità termoplastiche (il materiale diventa più flessibile quando è posto in

contatto con il corpo cosicché si adatta bene alla situazione anatomica) e può rimanere

in situ 28 giorni (sulla base del Decreto legislativo 46/97).

I  cateteri  in  PVC  sono  rigidi  ed  in  genere non hanno il palloncino di fissaggio, possono

essere autolubrificanti e sono indicati nei casi di cateterismo a intermittenza.

IL CATETERE IN SILICONE

Presenta elevata stabilità alle alte e basse temperature, elevata permeabilità ai gas,

inerzia nei confronti dei tessuti, resistenza all’ossigeno, all’ozono e alle radiazioni U.V.,

stabile all’attacco di numerosi solventi e sostanze organiche idrorepellente. 

L’elevata biocompatibilità permette tempi di permanenza superiore ad un mese.

E’ utilizzato per i cateteri a lunga permanenza, tuttavia è meno flessibile del lattice

anche se è considerato più biocompatibile, infatti viene consigliato ai soggetti con

allergia al lattice. 

Il tempo di permanenza di un catetere in silicone può arrivare a 12 settimane (sulla

base del Decreto legislativo 46/97).

6.CAMPO DI APPLICAZIONE.

Questo protocollo si applica di fronte ad  ogni paziente che necessiti di cateterismo

vescicale secondo le indicazioni.

7.FISIOPATOLOGIA.

7.1.IL CICLO DELLA MINZIONE.

Il ciclo della minzione consiste in una prolungata fase di riempimento seguita da una breve

fase di svuotamento. Durante la fase di riempimento il muscolo della vescica (detrusore) si

distende, accogliendo un volume crescente di urina senza  aumenti apprezzabili della

pressione. Questo fenomeno è conosciuto come compliance, ed è essenziale per il normale

funzionamento della vescica. Quando la vescica contiene circa 200 ml di urina, i messaggi

inviati dai recettori di pressione nelle pareti del detrusore raggiungono il cervello e si

avverte la prima sensazione di necessità di urinare. La capacità massima della vescica è di

circa 400-600 ml, pertanto il tempo che intercorre tra la prima sensazione e il bisogno

urgente di urinare è, in genere, piuttosto lungo, e consente di scegliere il momento e il

luogo più appropriati per la minzione. Durante tutta la fase di riempimento l'aumento di

pressione all'interno della vescica è trascurabile. Perché l'urina fuoriesca è necessario che

la pressione intravescicale sia superiore alla pressione uretrale. In circostanze normali,

perciò, non ci sono possibilità di fuoriuscite di urina durante la fase di riempimento.

Affinché la vescica si svuoti, è necessario che la pressione intravescicale aumenti fino a

superare la pressione uretrale. Questa condizione si ottiene così:

• Lo sfintere interno della vescica, lo sfintere esterno e il pavimento pelvico si rilassano:

così l'emissione di urina comincia anche se l'aumento di pressione nella vescica è minimo.

• Il detrusore si contrae: oltre alla contrazione del detrusore, è da notarsi il fenomeno

della "formazione dell'imbuto". La contrazione del detrusore, ha come effetto un cambio di

forma della vescica. Invece di essere piatta, la base della vescica assume una forma ad

imbuto e spinge contro il pavimento pelvico.

• La pressione addominale aumenta: molte  persone, in particolare donne anziane,

contraggono  volontariamente i muscoli della parete addominale durante la minzione, per

aumentare la pressione intra-addominale e quindi vescicale.

Nell'uomo la pressione vescicale aumenta molto durante la minzione, mentre nella donna

l'aumento è molto più ridotto.

In circostanze normali, la contrazione del detrusore e il rilassamento degli sfinteri sono

coordinati neurologicamente. Quando la pressione vescicale supera la pressione uretrale

l'urina esce, ma se si verifica una dissinergia (mancanza di coordinazione), o se gli sfinteri

non si rilassano affatto, lo svuotamento risulterà incompleto o nullo (ritenzione urinaria

parziale o totale). Alla fine dello svuotamento, il pavimento pelvico e lo sfintere si

contraggono nuovamente, la base della vescica ritorna piatta e il detrusore si rilassa.

L'urina eventualmente residua nella metà superiore dell'uretra viene riportata indietro nella

vescica per azione della muscolatura liscia dell'uretra, mentre quella residua nella metà

inferiore viene espulsa. La fase di riempimento ricomincia da capo.

7.2.OSTRUZIONI URINARIE E STASI.

L’ostruzione del flusso urinario e la stasi  sono le malattie di interesse urologico più

importante.

Ciascuna delle due sfocia in idronefrosi, atrofia del rene che può condurre all’insufficienza

renale e se unilaterale alla distruzione completa dell’organo.

L’ostruzione può essere classificata secondo l’etiologia (congenita o  acquisita), la durata

(acuta e cronica), il grado (parziale o completa) ed il livello (tratto urinario alto o basso).

La nostra attenzione si concentra sulle ostruzioni urinarie acquisite che possono essere

primitive o secondarie a lesioni retro peritoneali che invadono o comprimono il passaggio

dell’urina.

Fra le cause più comuni vi sono: restringimenti uretrali secondari ad infezioni o traumi,

ipertrofia prostatica benigna o cancro della prostata, tumori vescicali che invadono il collo

vescicale od uno od entrambi gli orifizi uretrali. Direzione Sanitaria

In seguito alle patologie sopra indicate, la vescica va incontro ad ipertrofia.

All’interno della vescica si sviluppano così pressioni ben più alte rispetto alla condizione

fisiologica  che tentano di vincere l’ostruzione.

I primi sintomi dell’ostruzione sono l’urgenza minzionale e la pollachiuria sia notturna che

diurna (fase irritativa).

Oltre alla pollachiuria il paziente avverte difficoltà ad iniziare la minzione, il getto urinario

diventa più debole man mano che la vescica  si svuota per esaurimento delle fibre del

detrusore (stadio di compensazione).

Invece nello stadio dello scompenso la fase di contrazione diviene troppo corta, una parte

delle urine rimane contenuta in vescica al  termine della minzione traducendosi in un

residuo post minzionale.

Successivamente questo tipo di scompenso passa dallo stato acuto a quello cronico.

Quest’ultimo crea  uno squilibrio tra la capacità contrattile della vescica e la resistenza

uretrale.

Il ristagno di urina conduce ad un’infezione che può propagarsi all’interno del sistema

urinario. I microrganismi coinvolti soprattutto stafilococchi, sono in  grado di scindere la

molecola dell’urea rendendo l’urina alcalina tanto che i sali di calcio precipitano formando

calcoli all’interno della vescica o dei reni.

8. COMPLICANZE DEL CATETERISMO VESCICALE A CIRCUITO CHIUSO.

 Il cateterismo vescicale è una manovra di competenza infermieristica, dietro  prescrizione

medica. E’ infatti considerata tra le tecniche che vengono insegnate al primo anno di corso

del Corso di Laurea in Infermieristica; non viene fatta distinzione fra cateterismo maschile

e cateterismo femminile, e tra cateterizzazione con cateteri molli o semirigidi. 

Le Complicanze più frequenti del cateterismo vescicale sono: 

- Infezioni delle vie urinarie,

- ostruzione da ematuria,

- ostruzione da struvite ,

- perdita di urina,

- lesioni da decubito, traumatismi uretrali  (creazione di false strade) con successiva

formazione di stenosi uretrale. 

8.1. INFEZIONI URINARIE.

Un cateterismo estemporaneo può provocare  infezione nel 1-3 % dei casi, un paziente

portatore di  catetere a permanenza con sistema a drenaggio aperto, dopo 4 giorni, può

sviluppare infezione nel 95 % dei casi. Il  sistema chiuso di drenaggio costituisce il punto

principale di controllo delle  infezioni, anche se con esso  non si scende sotto il 20 %.

L’elevata frequenza di IVU è attribuibile sia all’enorme diffusione del catetere vescicale in

pazienti ricoverati sia alla contaminazione del catetere stesso, sia alla durata del

cateterismo che rappresenta il fattore di rischio più importante.

La batteriuria da catetere rappresenta l’infezione più comune acquisita nei reparti di

terapia intensiva e di assistenza a lungo termine. È causata da diversi tipi di agenti

patogeni: E. Coli, Klebsiella pneumonie, Staphylococcus epidermis e gli

enterococchi,Proteus che possono far parte della flora endogena (a livello dell’area

periuretrale)  oppure possono provenire da fonti esogene, attraverso le mani del

personale, prodotti o contenitori contaminati. Una volta che i microrganismi si trovano sul

paziente o sulla superficie del catetere, possono avere accesso alla vescica.

Le cause più comuni sono:

o L’area perineale dove viene inserito il catetere è normalmente colonizzata;

o L’urina rappresenta un ottimo terreno di coltura;

o Manipolazione del catetere:

o Frequenti manipolazioni della sacca  di drenaggio per consentirne lo

svuotamento.

o Preparazione antisettica locale insufficiente al momento  dell’inserzione del

catetere;

o Scollegamento del catetere dal tubo di drenaggio ;

oContaminazione durante l’irrigazione.

8.2. OSTRUZIONE DA EMATURIA.

In presenza di ematuria il catetere può facilmente ostruirsi per la formazione di coaguli. In

questo caso è indispensabile l’utilizzo di un catetere Couvelaire (con ampia apertura a

becco di flauto sull’estremità prossimale)  che favorisce un buon  drenaggio. Questo

catetere viene utilizzato nel periodo post operatorio, nei soggetti con neoplasia delle vie

urinarie (vescicali, prostatiche e renali), in  caso di trauma uretrale o vescicale e nei

soggetti con difetto della coagulazione o di sovradosaggio di farmaci anticoagulanti. 

Il controllo della pervietà è importante per evitare il tamponamento vescicale da coaguli. A

questo scopo si può ricorrere alla cistoclisi  con introduzione temporanea o continua di

soluzione fisiologica in vescica e intervenendo manualmente sul tubo di drenaggio per

favorire la fuoriuscita di coaguli. Quando è  necessario, si interviene introducendo la

soluzione fisiologica con siringa da catetere a una pressione tale da creare un vortice e poi

si aspira per rimuovere i coaguli.

8.3. OSTRUZIONE DA STRUVITE.

La struvite è un’altra causa di ostruzione  del catetere molto comune nei soggetti con

catetere vescicale a lunga permanenza (con urine chiare). La causa sono i batteri

produttori di ureasi che possono trovarsi nell’urina dei portatori di catetere. Questi batteri

scindono l’urea in ammoniaca, tale reazione chimica determina un aumento degli ioni

ammonio e di conseguenza un innalzamento del pH. L’ambiente basico alla temperatura di

37°C favorisce la precipitazione di sali di  fosfato ammonio magnesiaco (struvite) che

possono ostruire il catetere. 

I depositi di struvite sulla superficie e all’interno del catetere rendono difficile lo

svuotamento vescicale, con aumento della pressione intravescicale e reflusso vescicoureterale. Questo è il meccanismo della formazione della calcolosi urinaria di origine

infettiva legata alla presenza di un corpo estraneo come il catetere. La presenza stessa del

catetere rende problematico il trattamento:l'eradicazione del patogeno è difficile e le

recidive sono numerose. Tutte le condizioni che favoriscono l’immobilità e l’allettamento

come traumi, ictus e quelle associate alla presenza di un corpo estraneo, come i fili di

sutura o i cateteri, contribuiscono a formare calcoli di fosfato ammonio magnesiaco. La

soluzione è rimuovere il catetere ma questo non è sempre possibile. Si può tenere sotto

controllo il fenomeno rilevando il pH urinario  e sostituendo il catetere ai primi segni di

ridotto flusso urinario o appena  si  dovesse  notare  la  presenza  di  sedimento  nella  sacca  di

raccolta delle urine. L’odore di ammoniaca deve far attivare controlli più frequenti. Una

buona idratazione può contrastare o almeno ritardare l’ostruzione. E’ possibile anche

acidificare le urine con la somministrazione di ammonio cloruro  (sotto controllo del

medico). 

Estremità di catetere con depositi di struvite

8.4. PERDITE DI URINA.

Il catetere può indurre lo stimolo a urinare oppure può provocare spasmi vescicali

involontari (tenesmo vescicale) che si manifestano con perdite di urina attorno all’uretra.

Occorre spiegare al paziente che non deve  spingere per urinare altrimenti aumenta il

disagio. In questi casi può essere utile sostituire il catetere con uno di calibro più piccolo.

Cateteri di calibro maggiore possono aggravare le contrazioni e di conseguenza favorire le

perdite.  Direzione Sanitaria

Complesso Ospedaliero Belcolle

CATETERISMO VESCICALE 

A

CIRCUITO CHIUSO

 

AQ.01

Rev.01

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8.5. LESIONI DA DECUBITO.

Le lesioni da decubito sono  un’altra delle possibili complicanze associate all’uso del

catetere a lunga permanenza. Nei casi gravi la lesione può determinare l’apertura

dell’uretra peniena dal meato fino alla radice del pene. La causa è la pressione del catetere

sul meato. A volte la lesione è causata dal paziente stesso che strattona il catetere fino a

strapparlo. La lesione potrebbe essere causata da un mal posizionamento del tubo di

drenaggio e della sacca che col loro peso esercitano una pressione sul meato. Occorre

quindi fare attenzione anche agli iniziali arrossamenti ed è importante utilizzare i presidi

più adatti alla situazione (catetere con calibro minore, diversa tipologia di sacche, valvola

cateterica eccetera). 

9. CISTOCLISI.

Per cistoclisi s’intende la gestione del lavaggio della vescica, applicato sia ai pazienti

operati per via endoscopica (resezione transuretrale della prostata TURP/ resezione

vescicale transuretrale TURV) che laparotomica (Adenectomia

transvescicale/Prostatectomia radicale), sia in pazienti con ematuria. Nei pazienti operati  il

catetere vescicale è di norma a tre vie e viene inserito in Sala Operatoria (SO) alla fine

dell’intervento. Il paziente sale in reparto con  un set a circuito chiuso (sacca con rubinetto

di scarico con una capacità di 12 litri). L'unico sistema per smaltire un volume così grande

in modo igienico è il TUR-COLLECTOR.

TUR- COLLECTOR

Sistema a circuito chiuso per raccolta, trasporto e smaltimento di grandi

quantità di liquidi biologici, al fine  di prevenire il contatto degli operatori

sanitari con tali liquidi e di garantire al paziente il mantenimento del

cateterismo a circuito chiuso. 

Collegamento tubo scarico urologico al collettore.

Collegamento al sistema di aspirazione.

I liquidi vengono convogliati in sicurezza al collettore, che ha una capacità di 24 litri.

Al termine dell’intervento il catetere del paziente viene connesso ad un lavaggio: sistema a

circuito chiuso.

Trasporto del collettore al locale di smaltimento.

L’ausilio di una pompa peristaltica ad alto flusso consente uno svuotamento rapido e

sicuro del collettore, con notevole diminuzione dei rischi  della movimentazione e dello

smaltimento dei liquidi biologici.

Il circuito protetto consente di monitorare costantemente il flusso di lavaggio.

Accesso supplementare che permette di mantenere il circuito chiuso.

Il carrello permette un trasporto in assoluta sicurezza.

9.1 SACCHE DI DRENAGGIO.

Le caratteristiche tecniche delle sacche di drenaggio devono essere le seguenti:

• capienza da 12 lt.

• in PVC o EVA;

• dotate di valvola antireflusso;

• filtro per degasazione;

• camera di gocciolamento;

• sistema per prelievo senza ago;

• fissaggio sicuro al letto;

• maniglia per la deambulazione.

9.2 GESTIONE DEL PAZIENTE.

All’arrivo del paziente dalla SO, l’infermiere deve:

1) Indossare i DPI; Lavarsi le mani;

2) Indossare guanti monouso;

3)  Ancorare la sacca al letto (se non fosse stato eseguito in SO);

4)  Controllare che il rubinetto di scarico sia alloggiato nello spazio apposito.

A  sacca piena :

1) Lavarsi le  mani;

2) Indossare i dispositivi di protezione individuali (occhiali, camice, guanti);

3) Sistemare un contenitore (bacinella di capienza adatta con coperchio) sotto il

rubinetto di scarico;

4) Rimuovere il rubinetto dall’alloggiamento  non facendolo toccare sul fondo della

bacinella e togliere la clamp per far defluire il liquido della cistoclisi;

5) Alla fine dello svuotamento chiudere la clamp, asciugare e rialloggiare  il rubinetto

nello spazio apposito;

6) Vuotare la bacinella nello scarico della vuota;

7) Disinfettare con Ipoclorito di Sodio e sciacquare;

8) Provvedere eventualmente allo svuotamento della sacca di  altri PP. previo cambio

dei guanti e lavaggio del contenitore, ogni volta;

9) Riporre il contenitore in luogo apposito;

10) Smaltire i dispositivi di protezione;

11)Lavarsi le mani.

Data la precoce mobilizzazione dei PP. operati sia per via endoscopica sia per via

laparotomica, non sostituire la sacca per una migliore deambulazione (date le dimensioni

non proprio comode), per la presenza di maniglie previste all’uopo.

9.3 COMPLICAZIONI.

L’interruzione del circuito chiuso può avvenire spesso per la necessità di provvedere a dei

lavaggi manuali per disostruire il cat. a 3 vie da frustoli prostatici e/o coaguli. In questo

caso è necessario attenersi al seguente schema di approccio assistenziale:

1) Indossare i DPI; Lavarsi le mani;

2) Istruire il paziente sulla procedura che si sta eseguendo e tutelarne la privacy;

3) Preparare il materiale: Sol. Fis. Sterile, siringa da 60 cc sterile, guanti sterili e non,

telino monouso sterile, sacca drenaggio sterile, bacinella di capienza adatta con

coperchio;

4) Indossare guanti monouso, camice ed occhiali di protezione;

5) Sistemare la padella sotto il paziente o accanto, in modo tale che non possa essere

rovesciata;

6) Disinserire la sacca e appoggiare l’estremità del catetere sopra il telino

precedentemente aperto e disteso sopra le gambe del paziente;

7) Gettare i guanti, lavarsi le mani  e aprire le confezioni sterili;

8) Indossare i guanti sterili;

9) Con la mano non dominante tenere il catetere; con quella dominante aspirare la

Sol. Fis. e praticare il lavaggio disostruente fino a che si reputa necessario,

gettando il liquido di scarto nella padella;

10)Cambiare  i guanti ed inserire una sacca di drenaggio nuova;

11)Gettare tutto il materiale nel contenitore dei rifiuti speciali;

12) Rinnovare i guanti monouso, inserire la padella nel lavapadelle;

13) Togliere i guanti, gli occhiali e il camice, gettandoli nell’apposito contenitore. 

10. AUTOCATETERISMO.

10.1 INCONTINENZA.

L’incontinenza urinaria è un sintomo comune che si presenta in diversi pazienti, colpendo

tutti i tipi di popolazione di ambo i sessi, e in una fascia di età molto ampia, anche se è più

frequente nella donna che nell’uomo. In Italia si stimano almeno 3 milioni di incontinenti

urinari, anche se si presume una sottostima  della prevalenza perché spesso il paziente

prova imbarazzo, vergogna, rassegnazione, auto-risoluzioni al problema e soltanto una

relativamente piccola fetta della popolazione si rivolge al proprio medico per chiedere aiuto

per il suo problema "incontinenza".

L’incontinenza urinaria ha un impatto negativo significativo su tutti gli aspetti della vita di

chi ne soffre, creando problemi psicologici, occupazionali, relazionali, fisici e sessuali.

L’intervento dell’infermiere nell’incontinenza si può sviluppare in differenti ambiti, tanto a

livello ospedaliero come extra-ospedaliero: gli  interventi infermieristici devono riferirsi a

modelli teorici definiti, codificati da protocolli sperimentati e che tengano conto del livello

di autonomia e dei bisogni che i pazienti incontinenti devono soddisfare durante la vita

quotidiana. L’obiettivo esprime ciò che ci si aspetta che il paziente faccia in maniera

autonoma o con l’aiuto di altri se mancanti la forza fisica, le conoscenze, la volontà.

Bisogna intanto dire che l’incontinenza può essere un problema transitorio, legato magari

ad un intervento chirurgico, o un problema irreversibile.

Nel primo caso, si fanno programmi di rieducazione alla continenza, diretti al paziente

stesso, e a chi lo assiste. Le componenti essenziali di tutti i programmi di addestramento

alla continenza, sono rappresentate dalla motivazione, dall’analisi dei modelli di minzione e

di incontinenza (annotazione, su di un diario minzionale, della quantità di urina che si

riesce a mingere spontaneamente, misurandola con un apposito cilindro graduato, e della

quantità di urina che viene  successivamente rimossa dalla vescica con la procedura

dell'autocateterismo), da una regolare assunzione di liquidi durante la giornata (1500 ml

ca.), dalla minzione ad intervalli regolari (2 – 4 ore) in luogo appropriato, dal fornire al

paziente consigli per il superamento delle barriere architettoniche, dal consiglio di

indossare un tipo di abbigliamento adeguato. Il programma di rieducazione alla

continenza, prevede anche una serie di esercizi che hanno come finalità lo sviluppo della

muscolatura del pavimento pelvico; questi  esercizi possono essere coadiuvati dalla

stimolazione elettrica e dal biofeed-back (contrazione muscolare volontaria dietro stimolo

acustico e/o visivo). 

Quando siamo invece di fronte ad una incontinenza urinaria per problemi di tipo

neurologico, (lesione midollare, sclerosi multipla, ecc..), o comunque di fronte ad un caso

di incompleto svuotamento vescicale, o di ritenzione urinaria completa, il paziente può

essere indirizzato verso l’autocateterismo intermittente evacuativo o post minzionale (a

seconda dei casi).

L’insegnamento all’autocateterismo intermittente viene effettuato, generalmente, in

ambulatorio ed il paziente apprende la tecnica anche senza l’aiuto dei familiari (adeguata

mobilità degli arti superiori). Viene insegnato l’autocateterismo sterile (se fatto in ambiente

ospedaliero) o pulito nell’ambito domiciliare. La quantità di  cateterismi da fare in un

giorno, viene stabilita dal medico anche in base al volume vuotato e alla quantità di urina

residua in vescica. Per questo tipo di cateterismo esistono, in commercio, dei particolari

cateteri monouso già predisposti per l’autolubrificazione (basta aggiungere acqua

all’interno dell’involucro del catetere ed aspettare almeno 30"); la loro particolarità

consiste nell’essere molto meno traumatici per l’uretra proprio grazie all’autolubrificante.

Il Sistema Sanitario Nazionale prevede, per i pazienti che hanno ottenuto il riconoscimento

di invalidità civile, il rimborso degli ausili elencati nel Nomenclatore Tariffario. E’ nostro

compito indirizzare il paziente  che ne ha bisogno, verso la più giusta risoluzione ai suoi

problemi.

10.2 MODALITÀ DELL’AUTOCATETERISMO VESCICALE 

Di seguito si descrive la modalità dell'autocateterismo ad intermittenza successivo ad

intervento chirurgico, quindi  propedeutico ad una  normale ripresa dell’attività contrattile

della vescica, eseguito prima della dimissione. Esso permette di:

• Ridurre ì disagi causati dalla presenza del catetere vescicale a permanenza

posizionato in sala operatoria; Ripristinare il più rapidamente possibile la

ripresa della normale funzionalità vescicale;

• Evitare "distensioni" vescicali da riempimenti eccessivi di urina che, causando

distrazioni delle fibre del muscolo detrusore della vescica, impediscono

un'appropriata contrazione con completo svuotamento della vescica stessa;

• Prevenire il rischio di infezioni alle vie urinarie (cistite) causate da residui di

urina in vescica.

Nella giornata in cui viene rimosso il catetere vescicale, occorre bere in discreta quantità:

assumere almeno uno o due bicchieri di acqua od altre bevande (the, camomilla, ecc.) ad

ogni ora, nella fascia di tempo compresa tra le ore 8.00 e le ore 16.00.

1. Al mattino, alle ore 8.00, recarsi in bagno e cercare di urinare

spontaneamente, anche in assenza completa dello stimolo minzionale,

aprendo il rubinetto dell'acqua ed esercitando una moderata pressione con le

mani a livello della porzione inferiore della parete addominale, posizionando

la padella sopra il water. Al termine  della minzione spontanea versare il

contenuto della padella nel calice graduato e scrivere il quantitativo di urina,

espresso in ml, sul diario minzionale.

2. Eseguire l'igiene intima con sapone delicato.

3. Lavare accuratamente le mani con il sapone.

4. Preparare il materiale per l'autocateterismo: catetere lubrificato e garza o

batuffolo sterile imbevuto di disinfettante.

5. Assumere una posizione comoda, divaricare bene le gambe per facilitare

l'individuazione del meato uretrale esterno, servendosi dell'ausilio di uno

specchio, e posizionare la padella in  modo appropriato da consentire di

raccogliervi l'urina che uscirà dal catetere.

6. Disinfettare nel punto in cui si inserisce il catetere.

7. Allargare e sollevare leggermente verso l'alto le labbra della vulva con l'indice

ed il medio di una mano, così da vedere nello specchio l'orifizio urinario.

8. Con l'altra mano introdurre delicatamente il catetere nell'uretra, spingendolo

lentamente all'interno finchè non si  osserva defluire l'urina dall'estremità

esterna del catetere. Quando l'urina ha cessato di defluire, ritirare all'esterno

il catetere procedendo lentamente in modo che fuoriescano anche le ultime

gocce di urina: è importante svuotare completamente la vescica ad ogni

cateterismo.

9. Gettare ora il catetere (che ricordiamo essere monouso).

10.Al termine versare il contenuto della padella nel calice graduato e scrivere il

quantitativo di urina raccolto sul diario delle minzioni.

10.3 ULTERIORI RACCOMANDAZIONI

E' importante evitare sovradistensioni vescicali: occorre cioè non lasciare mai riempire

la vescica con più di 350 ml di urina complessiva, risultante dalla somma di quella della

minzione spontanea e di quella dell'autocateterismo. L'autocateterismo deve essere

continuato fino al riscontro di ristagni vescicali nella norma, generalmente inferiori o uguali

a 50 ml di urina.  E' opportuno infine, dopo la sospensione dell'autocateterismo, urinare

spontaneamente, durante il giorno, ad intervalli di tempo regolari, non superiori alle tre

ore, anche in assenza dello stimolo minzionale (minzione ad orologio), per almeno

ulteriori due settimane.

Nel caso di un deficit permanente alla fisiologia vescicale la pratica va condotta

autonomamente dal paziente, con l’ausilio di presidi medico chirurgici monouso.

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