DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

Le diagnosi infermieristiche

Metodo NANDA Metodo NANDA

 

 

DIAGNOSI INFERMIERISTICA

• La D.I. è un giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali.

• La D.I. costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere dei risultati di cui l’infermiere è responsabile

 

 

Processo di nursing

 

ACCERTAMENTO

PIANIFICAZIONE

DIAGNOSI INFERMIERISTICA

VALUTAZIONE RISULTATI

ATTUAZIONE PIANO

 

 

La classificazione serve a fornire informazioni su situazioni fortemente standardizzate e a rapida evoluzione (Fast Care) o su situazioni variabili che necessitano pianificazioni di medio/lungo periodo(Slow care).

 

 

Fast Care:

Accertamento essenziale, scale standardizzate e attenzione al post ricovero, valutazione iniziale

Protocolli di trattamento e piani standard

 

Slow Care:

Accertamento completo, integrazione dei diversi

accertamenti, rivalutazioni continue

Percorsi di Diagnosi e Cura

Piano Assistenziale di medio e lungo periodo Compatibilizzazione Obiettivi del paziente, Piano

di Cura, Piano Riabilitativo, Piano Assistenziale.

 

La classificazione NANDA deve essere accettata dal personale infermieristico.


LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE secondo la North American Nursing  Diagnosis Association (NANDA)

La prima a parlare di diagnosi infermieristica fu Virginia Fry in un articolo apparso nel 1953 su una rivista specializzata. Il concetto tardò ad affermarsi soprattutto perchè si riteneva che la diagnosi fosse attività peculiare della professione medica. Fu la North American Nursing Diagnosis Association a imprimere un nuovo impulso alla ricerca, dando un contributo decisivo alla classificazione delle diagnosi infermieristiche.
Per diagnosi infermieristica, la NANDA intende un giudizio clinico sulle risposte date dall'individuo, dalla famiglia o dalla società ai problemi di salute e ai processi vitali, reali o potenziali. La diagnosi  infermieristica fornisce le basi per effettuare una scelta degli interventi assistenziali infermieristici che porteranno al conseguimento degli obiettivi dei quali è responsabile l'infermiere.

Le diagnosi infermieristiche costituiscono, dunque, la base su cui selezionare gli interventi per raggiungere gli obiettivi di assistenza stabiliti.
Rispondono ad un bisogno diffuso nella nostra professione di utilizzare un linguaggio standardizzato, comune fra gli infermieri di nazioni e contesti operativi diversi. Soprattutto in un'epoca di crescente informatizzazione dei dati riguardanti i pazienti. Tutto questo ha ripercussioni positive e documentate  sulle pratica, sulla formazione e sulla ricerca infermieristiche. Aiuta inoltre la comunicazione fra professioni sanitarie diverse e con gli utenti stessi; migliorando le performance, contribuisce a contenere i costi dell'assistenza sanitaria. Fornisce un importante indice di qualità richiesto dalle più prestigiose agenzie di accreditamento delle organizzazioni sanitarie.

Quella proposta dalla NANDA non è l'unico sistema di classificazione standardizzato introdotto nella pratica infermieristica. Ricordiamo, di passaggio,  l'ICNP, classificazione proposta  dall'International Nursing Council e la NDEC (Nursing Diagnosis Extension and Classification).
 E non si tratta nemmeno di un sistema che soddisfi completamente i rigorosi criteri della comunità scientifica, da cui sono giunte motivate critiche. Il processo di validazione scientifica e l'aggiornamento stanno procedendo tuttora. Tuttavia, sono sempre più numerosi le ricerche accreditate, in campo infermieristico, che si appoggiano sulle diagnosi infermieristiche nordamericane. Di seguito proponiamo un elenco recente di tale classificazione:

 
Modello percezione/gestione della salute
Alterazioni nel mantenimento dello stato di salute
Gestione inefficace del regime terapeutico
Non conformità alla terapia
Alterazione dei processi protettivi
Alto rischio di infezioni
Alto rischio di lesioni
Alto rischio di trauma
Alto rischio di avvelenamento
Alto rischio di asfissia
Comportamenti specifici volti al mantenimento della salute
Modello nutrizione/metabolismo

Alterazioni della nutrizione: Alto rischio di assunzione di quantità superiori al fabbisogno dell'organismo
Alterazioni della nutrizione: Assunzione di quantità superiori al fabbisogno dell'organismo
Interruzione dell'allattamento al seno
Allattamento al seno inefficace
Alimentazione inefficace del bambino
Allattamento al seno efficace
Alto rischio di aspirazione
Deficit della deglutizione
Alterazione della mucosa del cavo orale
Alto rischio di carenza di liquidi
Carenza di liquidi causata dal mancato funzionamento dei meccanismi regolatori
Carenza di liquidi conseguente a perdita attiva dell'organismo
Eccesso di liquidi
Alto rischio di danneggiamento dell'integrità cutanea
Danneggiamento dell'integrità cutanea
Danneggiamento dell'integrità dei tessuti
Alto rischio di alterazione della temperatura corporea
Termoregolazione inefficace
Ipertermia
Ipotermia
Modello eliminazione

Stipsi
Sensazione di stipsi
Stipsi del colon
Diarrea
Incontinenza intestinale
Alterazione del ciclo dell'eliminazione urinaria
Incontinenza funzionale
Incontinenza riflessa
Incontinenza da sforzo
Incontinenza impellente
Incontinenza totale
Ritenzione urinaria
Modello esercizio/attività fisica

Alterazioni della crescita e dello sviluppo
Affaticamento
Carenza di autocura riguardo all'igiene personale
Carenza di autocura riguardo all'aspetto esteriore
Carenza di autocura riguardo all'alimentazione
Carenza di autocura riguardo alle funzioni fisiologiche
Carenza di attività ricreative
Incapacità di gestione della propria abitazione
Alto rischio di intolleranza all'attività
Intolleranza all'attività
Deficit motorio
Alto rischio di sindrome da disuso
Disriflessia
Clearance inefficace delle vie aeree
Attività respiratoria inefficace
Alterazione dello scambio dei gas
Incapacità di sostenere la respirazione spontanea
Risposta non funzionale allo svezzamento dal respiratore artificiale
Riduzione della gittata cardiaca
Alto rischio di disfunzione neurovascolare periferica
Alterazione della perfusione dei tessuti: renale, cerebrale, cardiopolmonare, gastrointestinale, periferici
Modello riposo/sonno
Disturbi del sonno
Modello cognizione/percezione

Dolore
Dolore cronico
Alterazioni sensoriali percettive (visive, uditive, cinestesiche, gustative, tattili, olfattive)
Negligenza monolaterale
Alterazione dei processi cognitivi
Conflitto decisionale
Carenza di conoscenze
Modello percezione/concezione di sè

Paura
Ansia
Disperazione
Impotenza
Alterazione dell'immagine corporea
Alterazione dell'identità personale
Alterazione dell'autostima
Bassa stima di sè cronica
Bassa stima di sè situazionale
Alto rischio di autolesionismo
Modello ruolo/relazione

Alterazione della comunicazione verbale
Isolamento sociale
Difficoltà di interazione sociale
Sindrome di stress da trasferimento
Alterazione della rappresentazione di ruoli
Afflizione preventiva
Afflizione disfunzionale
Alto rischio di violenza contro se stessi o gli altri
Alterazione dei processi familiari
Alto rischio di alterazione del rapporto genitori-figli
Alterazione del rapporto genitori-figli
Conflittualità nel ruolo di genitore
Difficoltà nel ruolo di assistente sanitario di un familiare malato
Alto rischio di difficoltà nel ruolo di assistente sanitario di un familiare malato
Modello sessualità/riproduzione

Disfunzione sessuale
Alterazione dei modelli sessuali
Sindrome da trauma secondario a stupro
Sindrome da trauma secondario a stupro con reazioni composite
Sindrome da trauma secondario a stupro con reazione di silenzio
Modello affronto/tolleranza allo stress

Strategie di affronto individuali inefficaci
Affronto difensivo
Negazione inefficace
Incapacità di adattamento
Risposta post-traumatica
Strategie di affronto familiare caratterizzate da potenzialità di crescita
Strategie di affronto familiare inefficaci con compromissione dell'adattamento ai problemi sanitari
Strategie di affronto familiare con invalidazione dell'adattamento ai problemi sanitari
Modello valori/convinzioni

Afflizione spirituale (Afflizione dello spirito umano)



 

 

 

ACCERTAMENTO ED ELABORAZIONE DI UN PIANO ASSISTENZIALE SU UN CASO DI DOLORE SECONDO IL METODO NANDA

 

 

 

 

L’assistenza al malato terminale e alla sua famiglia deve essere globale (l’equipe lavora in concerto), mirata, personalizzata e adattata ad ogni singolo individuo.

 

Questo tipo di assistenza non può essere standardizzata ed etichettata da parole chiave.

 

In Hospice la pianificazione assistenziale viene effettuata da tutte le figure professionali e non, insieme al paziente e alla famiglia con l’utilizzo di strumenti come la cartella infermieristica e con il colloquio.

 

Il processo di Nursing secondo NANDA (sistema utilizzato per il lavoro del tirocinio) è un metodo percettivo-scientifico che identifica obiettivi della persona in cura, descrive sinteticamente lo stato di salute e ha una visione olistica dell’uomo.

 

Questo sistema prevede cinque fasi essenziali: 1. accertamento per modelli funzionali della salute 2. formulazione delle diagnosi infermieristiche e identificazione dei problemi collaborativi 3. pianificazione assistenziale (obiettivi) 4. attuazione del piano (interventi) 5. valutazione dei risultati

Come strumento questo sistema prevede l’utilizzo di una cartella infermieristica molto articolata probabilmente ideale e facilmente utilizzabile in ambiti diversi da quello delle cure palliative.

 

Durante questa esperienza di tirocinio ho potuto constatare come il metodo NANDA non sia del tutto idoneo e facilmente applicabile nel pianificare l’assistenza personalizzata al malato terminale.


 

 

CASO CLINICO

Iolanda ha 66 anni vedova ha sempre goduto di buona salute; lavorava in tessitura e da quando è andata in pensione il suo tempo libero lo ha trascorso passeggiando per il paese con le sue amiche (modello di percezione/gestione della salute). E’ credente ma non praticante (valori e convinzioni), va sovente al cimitero a trovare il consorte defunto.

Tre anni fa ha subito intervento di isteromastectoannessiectomia per un carcinoma uterino seguito da radioterapia pelvica nel giugno 2001. A settembre 2002 insorgono algie ingravescenti agli arti inferiori - accompagnati da ipoastenia - per le quali esegue accertamenti e terapia senza beneficio.

Nelle festività natalizie insorge paresi agli arti inferiori e totale assenza di sensibilità tattile da metà gamba al piede, dalla radice delle cosce sino a quel punto la sensibilità tattile decresce. Viene ricoverata in strutture ospedaliere differenti e durante tali ricoveri esegue numerose visite di accertamento che documentano una diffusa metastatizzazione allo scheletro. Particolarmente colpita risulta la colonna vertebrale L1 - L2 - L5 e le zone ischio ed ileopelviche dx, interessate da fratture patologiche. Il canale midollare e L1 - L2 appaiono occupato da tessuto neoplastico che comprime.

Iolanda viene ricoverata in Hospice il 20/03/2003 per controllo dei sintomi e per assistenza in quanto vive sola e non è possibile reperire un caregiver al domicilio nonostante abbia una sorella che non è in grado di prendersi cura di lei (modello di ruolo e relazioni):

Lei vorrebbe e pensa di guarire, non ha conoscenza né del ca uterino né delle metastasi; sa di essere stata operata per ematuria e sa di non avere più utero ed annessi, si ricovera con il pretesto di fare delle analisi.

All’ingresso le condizioni generali sono discrete: cute pallida e mucose rosee; cavo orale umido con indurito micotico della lingua: accusa cattivo gusto (“...dovuto alle troppe pastiglie...”) o gusto “amaro” dei cibi e sensazione di bocca “asciutta”; non si alimenta molto (già da prima) e beve solo 1 litro di acqua al giorno, gradisce il caffè; sottocutaneo ben rappresentato e muscolatura ipotrofica (modello di nutrizione metabolica); nell’espletamento dell’igiene personale è semiautonoma, deve essere aiutata (modello di attività/esercizio fisico); presenta una micosi sottomammaria- inguinale trattata con pomata antimicotica ed arrossamento al tallone dx ; è portatrice di catetere vescicale a permanenza (posizionato durante il precedente ricovero); da sempre stitica (si scarica ogni 2-3 giorni) e ogni tanto prendeva olio di ricino (modello di eliminazione).


 

 

Il respiro è eupnoico; l’integrità sensoriale è completa; la comunicazione è buona; è abituata a dormire con tutte le luci spente e riesce a riposare se il dolore è ben controllato (modello di riposo/sonno).

Il dolore è episodico, localizzato dal ginocchio in giù, prevalentemente notturno esacerbato dai movimenti di lateralizzazione e dal passaggio in posizione seduta : preferisce essere “girata” da due persone per non sentire dolore (modello cognitivo/percettivo).

Il suo dolore ha 3 caratteristiche: 1) puntorio/a fitta (prevalentemente al ginocchio sinistro) di breve durata ma intenso; 2) nevralgico (alla gamba) ma più duraturo; 3) senso di “peso doloroso” (al tallone destro)...”come se avessi gli zoccoli”.

E’ lucida e ben orientata, inconsapevole della malattia e della sua terminalità (modello cognitivo/percettivo); il tono dell’umore è ansioso e depresso; ha paura del posto nuovo e - dal quale - si aspetta molto; vorrebbe vedere casa sua e camminare “...vorrei fare qualche passetto...” (modello di percezione del sé/concetto di sé).

PROBLEMI EVIDENZIATI:

• dolore

• tono dell’umore ansioso/depresso

• paura del cambiamento

• inconsapevolezza della malattia e della sua terminalità

• alterazione del gusto correlato alla micosi del cavo orale

• lesione da pressione al calcagno destro

• paresi agli arti inferiori, metastatizzazione allo scheletro, fratture patologiche

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE.

1. Alterazione del comfort correlata a dolore cronico secondario a processo

patologico; correlata a trauma tessutale e spasmi muscolari riflessi secondari a cancro e agli effetti del cancro, a fratture patologiche e ad alterazioni del midollo spinale; correlata ad immobilità/posizionamento improprio.

2. Alterazione della mucosa del cavo orale correlata a terapia e mielosoppressione.

3. Ansia correlata ad ambiente ospedaliero sconosciuto, incertezza circa i risultati,

senso di impotenza, mancanza di speranza e conoscenza insufficiente della malattia e della sua terminalità.

4. Rischio elevato di disturbo del concetto di sé correlato a modificazioni riguardanti lo stile di vita ed il suo aspetto, correlato alle limitazioni fisiche e alla riduzione dell’autonomia.

5. Incontinenza urinaria riflessa correlata a compromessa conduzione degli impulsi al di sopra dell’arco riflesso secondaria a mielolesione da metastasi vertebrale.

6. Stipsi correlata ad innervazione difettosa, debolezza della muscolatura pelvica ed

immobilità secondarie a lesione del midollo spinale (fisiopatologico), correlata a diminuzione della peristalsi secondaria ad immobilità, correlata a modello di evacuazione irregolare (situazionali).

7. Lutto correlato a potenziale perdita di funzioni organiche e dell’autonomia.

PROBLEMI COLLABORATIVI POTENZIALI:

• rischio di tromboflebiti: ginnastica passiva e mobilizzazione in carrozzina

• alterazione del bilancio idro-elettrolitico

• anemia

• fratture patologiche

PIANO ASSISTENZIALE MIRATO ALL’ALTERAZIONE DEL COMFORT CORRELATA A DOLORE CRONICO SECONDARIO A PROCESSO PATOLOGICO

Obiettivi paziente/infermiere

1. Riduzione e controllo del dolore durante la mobilizzazione a letto e in posizione

seduta. 2. Mobilizzazione in carrozzina due volte al giorno per i pasti e per svolgere alcune

delle attività quotidiane della cura di sé. 3. Riduzione dell’ansia, della paura e il senso di frustrazione.

Interventi mirati 

1a) Controllare sempre l’efficacia della copertura farmacologica per il dolore osservando attentamente la paziente durante la mobilizzazione e/o chiedendo direttamente se ha accusato sintomi.

1b) Ridurre il deficit di conoscenze spiegando le cause del dolore ed assicurando che tutte le manovre di mobilizzazione verranno eseguite da più operatori con l’aiuto di strumenti adeguati (come il sollevatore) e con il sostegno del fisioterapista.

1c) Valutazione due o più volte al giorno e al bisogno la sede, il tipo e la durata del dolore con l’utilizzo del VAS o usando il verbale del dolore

1d) Durante le manovre di mobilizzazione (durante le quali sono probabili episodi riacutizzazione del dolore e per ridurre la paura e l’ansia) insegnare specifiche strategie di rilassamento come la respirazione lenta e ritmica, profonda.

1e) Esprimere la propria accettazione della risposta della persona al dolore riconoscendo la presenza del dolore, ascoltando la persona quando ne parla per valutare e comprendere al meglio il suo dolore incentivando il colloquio, sapendo gestire i silenzi e rispettando i suoi tempi.

2a) Pianificare insieme alla paziente e al fisioterapista uno schema di mobilizzazione sia a letto che in posizione seduta seguendo l’andamento del dolore, dandole la possibilità di riposare durante il giorno, facendola partecipare attivamente (con l’uso del trapezio) in alcune manovre e nello svolgimento delle attività quotidiane della cura di sé.

3a) Incoraggiare e dare l’opportunità di chiedere (ascolto attivo) sulla diagnosi e sulla terminalità.

3b) Garantire la possibilità di discutere della paura, collera, frustrazione e riconoscere la difficoltà della situazione cercando di dedicarle del tempo e non dandole la sensazione di avere fretta che avrebbe un riscontro negativo sulla persona e sul rapporto di fiducia e collaborazione creatosi con l’equipe.

Valutazione

Iolanda in quindici giorni ha constatato che eseguendo le manovre di mobilizzazione in più operatori e con l’aiuto del sollevatore non aveva riacutizzazione del dolore, il quale è sempre stato adeguatamente controllato della terapia farmacologica. Tutto ciò le ha permesso di essere più tranquilla e rilassata.

E’ riuscita ad instaurare con l’equipe un rapporto di fiducia e - giorno dopo giorno - si è aperta al dialogo affrontando la sua malattia e gradatamente è diventata consapevole anche della sua terminalità rivedendo così le sue aspettative inizialmente molto alte.




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