AREE

CARTELLA INFERMIERISTICA

Negli ultimi anni, il sistema sanitario ha subito profonde modificazioni nella sua struttura; tra i suoi cambiamenti più visibili un posto di rilievo è occupato dalle professioni sanitarie “non mediche”,

che si sono ridefinite negli aspetti qualitativi, accrescendo il proprio ruolo nel mondo sanitario e sociale, acquisendo autonomia e responsabilità nell’espletamento delle proprie funzioni. Si tratta di un processo di professionalizzazione che ha trasformato operatori in passato meno qualificati in veri e propri professionisti.

Tra le funzioni riconosciute all’infermiere pediatrico risultano la pianificazione, conduzione e valutazione dell’intervento asssistenziale infermieristico pediatrico.

Uno dei strumenti per la “pianificazione assistenziale” può essere la cartella infermieristica; la quale

ha come obiettivo quello di migliorare la qualità dell’assistenza ; è un documento unico ed individuale  che raggruppa le informazioni riguardanti la persona assistita.  Nel suo insieme racchiude i principi di: continuità, sicurezza e organizzazione delle cure.

La cartella infermieristica offre una visione sintetica e globale delle cure prestate e da attuare 24h

su 24.

Per rispettare tali canoni è necessario che:

Ø      le annotazioni infermieristiche siano chiare, leggibili, precise, complete e pertinenti;

Ø      evitare termini imprecisi, note ironiche o inutili;

Ø      identificare con il nome del pazienti o altro ogni pagina;

Ø      indicare sempre la data e l’ora in cui vengono annotate le osservazioni;

Ø      le annotazioni mediche devono essere annotate con estrema chiarezza in modo dettagliato e controfirmate.

 

L’inquadramento tecnico- giuridico della cartella infermieristica non è impresa facile dato che non esiste alcuna norma che si occupi specificatamente di detto documento; tuttavia va detto che nella sua natura diversa è la situazione di una cartella infermieristica prevista a livello di protocollo ospedaliero o di reparto, come parte integrante della cartella clinica  dalla situazione di una cartella clinica “non codificata”, ma adottata spontaneamente ed uniteralmente dagli infermieri.

 

Nel primo caso la cartella infermieristica viene giuridicamente considerata una sorta di “allegato”

della cartella  clinica, e quindi facente parte integrale della stessa, fornita della stessa natura giuridica di atto amministrativo. Di  solito in questi la forma e i contenuti della cartella infermieristica vengono concordati con la P.A. o viceversa da essa autorittativamente posti dopo le dovute “consultazioni”.

 

Nel secondo caso, cioè quello che potremmo definire “spontanea”, la situazione è diversa; qui il valore giuridico si attenua, si delinea in diverse forme. Si può partire da un documento più o meno personale a forme più articolate che forniscono al personale infermieristico uno strumento di autoorganizzazione; vi si riconosce solo un atto interno che va annoverato tra gli atti.

 

La funzione che rappresenta la cartella infermieristica pone una certa tensione verso l’esterno;

infatti la loro completezza strutturale porta ad una certa trasparenza delle attività.

La tensione di cui si parla riguarda soprattutto quelle parti del documento che attengono ad atti più dichiaratamente organizzativi ovvero le registrazioni della “pianificazione del lavoro” la “trasmissione dei dati” etc. etc. Ciò ci fa capire che la cartella non è semplicemente un passaggio di consegne a prescindere dalla sua natura “spontanea” o “istituzionalizzata”.

 

 

Rilevanza probatoria della cartella come “prova processuale”.

La classificazione giuridica della cartella infermieristica ha una notevole importanza in campo processuale infatti, la natura di “prova piena” va negata alla cartella spontanea, nel qual caso le dichiarazioni ivi comprese verranno considerate, come indizi.

In maniera esemplificativa diciamo che: i redattori della cartella verranno, nella apertura di un procedimento giudiziario, chiamati a confermare quanto dichiarato sul documento; a meno che gli stessi non figurino come “indagati”.

 

La cartella è composta di diverse schede, tra cui obbligatoriamente:

  • scheda di accettazione;
  • scheda delle prescrizioni mediche;
  • scheda di osservazione e di raccolta dati;
  • scheda del piano di assistenza;
  • scheda di sintesi.

L’uso di questo strumento facilita il raggiungimento dei seguenti obiettivi:

v     individualizzare l’assistenza infermieristica in funzione delle esigenze della persona assistita;

v     garantire la maggior sicurezza possibile alla persona assistita;

v     garantire continuità dell’assistenza infermieristica;

v     sintetizzare le informazioni riguardanti il malato e trasmetterle il più fedelmente possibile a

      a tutti coloro che sono implicati nell’assistenza;

v     sopprimere la molteplicità dispersive dei carteggi;

v     evitare il più possibile ogni fonte di errore;

v     identificare le prescrizioni;

v     permettere a ciascuno di fare il punto della situazione riguardante l’assistenza infermieristica rivolta a quel paziente.

Concludo citando Renè Magnon (1982): “Integrando nella nostra pratica quotidiana il processo di assistenza infermieristica, facendolo riconoscere come specificatamente nostro, potremo condurre la nostra azione di infermiere su tre grandi direzioni:

·        l’assistenza infermieristica è erogata da équipes in cui ciascun membro deve sentirsi responsabile dell’assistenza da lui fornita….;

·        l’assistenza infermieristica deve tendere a rispettare l’unità della persona malata attraverso interventi individualizzati invece che parcellizzati o applicati in serie;

·        l’assistenza infermieristica deve essere fonte di comunicazione e di partecipazione realizzando un miglior equilibrio dei malati e degli infermieri.

Questo potrà essere, alla fine dei conti, il mezzo perché i primi possono uscire dall’anonimato e i

secondi da un organizzazione del lavoro che nella maggior parte dei casi, lascia molto spazio all’improvvisazione”.

 


cartella infermieristica pediatrico.pdf


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