Έντονο άλγος στην οσφύ και δυσχέρεια βάδισης

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας 
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com


Ιστορικό και κλινική εξέταση

Ο κ. Π.Ε., 65 ετών, έρχεται υποβασταζόμενος από το δύο οικείους του. Αναφέρει έντονo άλγoς στην οσφύ, αιμωδίες και αδυναμία στα κάτω άκρα, καθώς και στο πρόσωπο από 10 ημέρες. Τα συμπτώματα είναι κυρίως στα κάτω άκρα και επιδεινώνονται καθημερινά. Απαντά αρνητικά σε ερώτηση για ορθοκυστικές διαταραχές. 

Φαίνεται περιφερική πάρεση προσωπικού δεξιά. Τα μυοτατικά αντανακλαστικά δεν παράγονται. Υπαισθησία στους άκρους πόδες και στις τελικές φάλαγγες των δακτύλων των χειρών. Ισχύς: Στα άνω άκρα 4, στα κάτω άκρα κεντρομελικά 3, ραχιαία και πελματιαία κάμψη ποδός 2 με άριστα το 5 κατά British Medical Research Council. Πελματιαίο αντανακλαστικό μη εκτατικό. 

Αν δεν δώσουμε προσοχή στην πάρεση του προσωπικού νεύρου, ή θεωρήσουμε ότι δεν σχετίζεται με το κύριο πρόβλημα του ασθενούς θα κινηθούμε προς αναζήτηση δομικής βλάβης. Η μικρή αδυναμία και η ήπια υπαισθησία στα άνω άκρα εύκολα επισκιάσθηκαν από το έντονο άλγος στην οσφύ. Αυτό οδήγησε σε μαγνητική τομογραφία της οσφυϊκής μοίρας, η οποία ήταν φυσιολογική.

Περιγραφή των νευροφυσιολογικών ευρημάτων

Τα αισθητικά δυναμικά του μέσου νεύρου άμφω, του δεξιού ωλενίου και αριστερού γαστροκνημιαίου δεν παράγονται. Το αισθητικό δυναμικό του αριστερού ωλενίου παράγεται φυσιολογικά, ενώ το αισθητικό δυναμικό του δεξιού γαστροκνημιαίου παράγεται με χαμηλό εύρος. 

Η διαταραχή των αισθητικών δυναμικών σημαίνει ότι και τα περιφερικά νεύρα νοσούν, όχι μόνο οι ρίζες. Παρατηρείται επίσης μια ασυμμετρία. Τα κινητικά δυναμικά του δεξιού προσωπικού νεύρου δεν παράγονται, ενώ παράγονται αριστερά. Τα κινητικά δυναμικά του αριστερού μέσου παρουσιάζουν χαμηλό εύρος. Στο δεξιό μέσο τα ευρήματα είναι φυσιολογικά. Στο ωλένιο άμφω παρατηρείται αποκλεισμός αγωγής στο αντιβράχιο. Στο κνημιαίο άμφω παρατηρείται χαμηλό εύρος, χαμηλή ταχύτητα και διαταραχή μορφολογίας. Στο δεξιό περονιαίο το εύρος είναι χαμηλό και ο τελικός λανθάνων χρόνος παρατεταμένος. 

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι πρόκειται για προσβολή και των κινητικών ινών στο περιφερικό νευρικό σύστημα. Η μεγάλη ελάττωση της ταχύτητας και ο αποκλεισμός αγωγής είναι νευροφυσιολογικά χαρακτηριστικά προσβολής της μυελίνης. Το χαμηλό εύρος είναι νευροφυσιολογικό χαρακτηριστικό της προσβολής των νευραξόνων. Το F κύμα του μέσου άμφω και του αριστερού ωλενίου παράγεται φυσιολογικά. Το F κύμα του δεξιού ωλενίου είναι παρατεταμένο, ενώ στο κνημιαίο άμφω δεν παράγεται. Το F κύμα δεν αποκαλύπτει επιπλέον σημαντική βλάβη στις ρίζες ή στα κεντρικότερα τμήματα των περιφερικών νεύρων. Είναι αναμενόμενο με τόσο χαμηλό εύρος (~0,1mV) να μην παράγεται το F κύμα του κνημιαίου. Από την άλλη μεριά, μια ήπια προσβολή πολλών ριζών ή μια σοβαρή προσβολή μιας μόνο ρίζας συχνά αφήνουν το F κύμα ανεπηρέαστο. Το Η - αντανακλαστικό του υποκνημιδίου μυός δεν παράγεται άμφω. Ένα επιπλέον στοιχείο προσβολής περιφερικών δομών (ισχιακό νεύρο, ρίζες Ι12). 

Το ηλεκτρομυογράφημα δεν αποκαλύπτει αυτόματη δραστηριότητα. Το διάγραμμα μέγιστης σύσπασης είναι αραιό στον 1ο ραχ. μεσόστεο, έξω πλατύ και πρόσθιο κνημιαίο. Είναι αναμενόμενη η απουσία παθολογικής αυτόματης δραστηριότητας (δηλαδή ινιδώσεων, θετικών αιχμηρών, δεσμιδώσεων) 10 ημέρες μετά την έναρξη της προσβολής. Η αυτόματη δραστηριότητα εμφανίζεται 2-4 εβδομάδες μετά από οξεία προσβολή των νευραξόνων. ‘Αραιό διάγραμμα’ σημαίνει ότι λιγότερες κινητικές μονάδες είναι διαθέσιμες για να συμβάλλουν στην προσπάθεια του μυός. Τέτοιο διάγραμμα παρατηρείται είτε σε καταστροφή πολλών νευραξόνων, είτε σε προσβολή της μυελίνης ικανή να προκαλέσει αποκλεισμό αγωγής.

Συμπέρασμα και κλινικοεργαστηριακή συσχέτιση

Τα ευρήματα είναι συμβατά με απομυελινωτική και αξονική προσβολή περιφερικών και κρανιακών νεύρων (οξεία πολυριζονευρίτιδα). 

Η οξεία πολυριζονευρίτιδα, ή Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (AIDP), ή σύνδρομο Guillain-Barré, είναι μια σπάνια (επίπτωση 1-3/100.000), αυτοάνοση, σποραδική νόσος, που εμφανίζεται σε όλο τον κόσμο και προσβάλλει όλες τις ηλικίες. Σε περίπου 60% των ασθενών υπάρχει ιστορικό μιας λοίμωξης στις λίγες εβδομάδες πριν την προσβολή των νεύρων και ριζών. Χαρακτηρίζεται από έκπτωση μυϊκής ισχύος, ήπια υπαισθησία, συχνά άλγος, καθώς και διαταραχές του αυτονόμου νευρικού συστήματος (αρρυθμία, υπόταση). Η αδυναμία των αναπνευστικών μυών μπορεί να απειλήσει τη ζωή. Έχει μονοφασική πορεία: φθάνει στο ναδίρ μέσα σε 1-4 εβδομάδες και μετά τείνει προς βελτίωση. 

Μεγάλη σημασία έχει η υποστηρικτική θεραπεία (αναπνευστική και άλλη φυσιοθεραπεία, πρόληψη πνευμονίας, φλεβοθρόμβωσης, κατακλίσεων). Η ειδική θεραπεία με ανοσοσφαιρίνη ή με πλασμαφαίρεση είναι πολύ αποτελεσματική. Δίδεται στις πρώτες δύο εβδομάδες της νόσου και επιταχύνει σημαντικά την αποκατάσταση.


Comments