Υπάρχει παλαιά πολιομυελίτιδα. Που οφείλεται η αδυναμία τώρα;

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας 
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com

Αιτία παραπομπής και κλινική σύνοψη
Η κα Σ.Φ., 40 ετών, αναφέρει άλγος στον αυχένα και αιμωδίες στην έξω επιφάνεια του αντιβραχίου και στον αντίχειρα αριστερά. Το άλγος εισέβαλε πριν 2,5 έτη, είχε αυξομειώσεις, η ασθενής δεν χρησιμοποίησε παυσίπονα. Οι αιμωδίες είναι πρόσφατες. Το άλγος έχει υποχωρήσει. Δεν προκύπτουν από το ιστορικό σαφείς εκλυτικοί χειρισμοί του άλγους.
Ιστορικό πολιομυελίτιδας σε ηλικία 7 ετών. Είχαν μείνει κάπως αδύναμοι και ατροφικοί ο δελτοειδής και δικέφαλος/τρικέφαλος αριστερά. Δεν είναι σαφές αν και κατά πόσον ο δελτοειδής έγινε στα τελευταία χρόνια ακόμα πιο αδύναμος. Τα μυοτατικά αντανακλαστικά του δικεφάλου δεξιά και του τρικεφάλου άμφω παράγονται, το αντανακλαστικό του αριστερού δικεφάλου δεν παράγεται. Η ισχύς του δελτοειδούς είναι 4-, του δικεφάλου και τρικεφάλου 4+ με άριστα το 5.
Παραπέμπεται από τον θεράποντα Νευροχειρουργό για νευροφυσιολογική διερεύνηση. Όταν έχουμε ένα νέο πρόβλημα στο περιφερικό νευρικό σύστημα, όπως π.χ. ριζοπάθεια από δισκοκήλη, σε έναν ασθενή με παλαιά πολιομυελίτιδα, η απόλυτη διάκριση παλαιού και νέου είναι δύσκολη ως αδύνατη. Ας δούμε την προσπάθεια:
Περιγραφή των νευροφυσιολογικών ευρημάτων
Τα αισθητικά και κινητικά δυναμικά, καθώς και το F κύμα, του μέσου νεύρου άμφω και του αριστερού ωλενίου νεύρου είναι εντός φυσιολογικών ορίων.
Το ηλεκτρομυογράφημα στον αριστερό δελτοειδή, δικέφαλο και τρικέφαλο παρουσιάζει αραιό διάγραμμα μέγιστης σύσπασης με μεγάλες μονάδες και χωρίς αυτόματη δραστηριότητα. Τα ευρήματα στους παρασπονδυλικούς, στον τραπεζοειδή, κοινό εκτ. δακτύλων και 1ο ραχ. μεσόστεο είναι φυσιολογικά.
Τα σωματαισθητικά προκλητά δυναμικά του επιπ. κερκιδικού νεύρου (κυρίως Α6 ρίζα) είναι φυσιολογικά άμφω.
Συμπέρασμα και κλινικοεργαστηριακή συσχέτιση
Οι αισθητικές ενοχλήσεις της ασθενούς θα μπορούσαν να αποδοθούν σε ερεθισμό της Α6 ρίζας αριστερά.
Η προϋπάρχουσα αδυναμία δυσχεραίνει βέβαια την εκτίμηση. Η απουσία αυτόματης δραστηριότητας, ως στοιχείο πρόσφατης βλάβης, δεν είναι υπέρ της ριζοπάθειας χωρίς να την αποκλείει. Τα φυσιολογικά σωματαισθητικά προκλητά δυναμικά του επιπ. κερκιδικού επίσης δεν είναι υπέρ της ριζοπάθειας, πάλι χωρίς να της αποκλείουν. Το μη παραγόμενο αντανακλαστικό του δικεφάλου αριστερά είναι μάλλον υπέρ της ριζοπάθειας, καθώς ο σχεδόν το ίδιο ισχυρός τρικέφαλος έχει καλό αντανακλαστικό.
Συνοψίζοντας: Πιθανότατα υπήρξε ένας ερεθισμός της Α6 ρίζας αριστερά, αλλά η μάλλον ήπια αδυναμία της ασθενούς φαίνεται ότι σχεδόν αποκλειστικά οφείλεται στην βλάβη που άφησε η πολιομυελίτιδα.
Η απόφαση για εγχείρηση σε δισκοκήλη είναι πιο εύκολη όταν υπάρχει σαφές απεικονιστικό εύρημα, το οποίο συσχετίζεται με μια κλινικά και νευροφυσιολογικά οξεία/υποξεία ριζοπάθεια με μυϊκή αδυναμία. Στην ασθενή μας, από τη σύνθεση των δεδομένων του ιστορικού, της κλινικής νευρολογικής εξέτασης και του ηλεκτρομυογραφήματος, προέκυψε ότι αυτή η τώρα μη αλγεινή ριζοπάθεια δεν προκάλεσε ουσιαστικά μυϊκή αδυναμία. Έτσι ο χειρουργός αποφάσισε, λαμβάνοντας υπόψιν και τη μαγνητική τομογραφία, κατ' αρχήν συντηρητική θεραπεία.
Πολιομυελίτιδα
Ας πούμε όμως λίγα λόγια για την πολιομυελίτιδα: Η πολιομυελίτιδα (πολιός=φαιός, πολιομυελίτιδα=η νόσος της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού αλλά και του εγκεφαλικού στελέχους) είναι μια ιογενής λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος. Στους περισσότερους ανθρώπους είναι ασυμπτωματική. Ελάχιστοι (1:100 ως 1:1000) παθαίνουν παράλυση, συνήθως σε ένα ή δύο μέλη. Η νόσος είχε μια έξαρση στην Ευρώπη (και στην Ελλάδα) στη δεκαετία του '50 και αρχές της δεκαετίας του '60. Σήμερα υπάρχουν ασθενείς άνω των 40 ετών, που πηγαίνουν στο γιατρό για κάποιο άλλο πρόβλημα, και είτε αναφέρουν την πολιομυελίτιδα οι ίδιοι, είτε ανακαλύπτει ο γιατρός κατά την κλινική εξέταση μια εντοπισμένη ατροφία. Τότε οι ασθενείς λένε ότι το "έχουν από παλιά". Στο ηλεκτρομυογράφημα καταγράφονται εντυπωσιακές χρόνιες νευρογενείς αλλοιώσεις. Συχνά οι ατροφικοί μύες έχουν ανακτήσει μεγάλο μέρος της ισχύος τους.
Από το 1954 υπάρχει αποτελεσματικό εμβόλιο. Είναι κατανοητό ότι σε φτωχές χώρες των Βαλκανίων ο εμβολιασμός των παιδιών δεν ήταν πλήρης στα τελευταία χρόνια. Στην Αλβανία εμφανίσθηκαν στα τελευταία χρόνια περιπτώσεις πολιομυελίτιδας. Υπάρχει δυστυχώς επιπλέον, αν και σπάνια, η πολιομυελίτιδα που προκαλείται από το εμβόλιο (1 στα 2,4 εκατομμύρια δόσεις). Έτσι είναι δυνατόν να δούμε ασθενείς με πολιομυελίτιδα. Πολύ πιθανότερο είναι να δούμε όμως ασθενείς με παλαιά πολιομυελίτιδα, όπως η ασθενής που παρουσιάσθηκε εδώ. Η πολιομυελίτιδα πιθανότατα υπάρχει σε ενδημική μορφή από την αρχαιότητα. Σε συνθήκες ενδημίας και μη καλής υγιεινής τα παιδιά ήδη στον πρώτο χρόνο της ζωής τους έρχονται σε επαφή με τον ιό της πολιομυελίτιδας. Στην ηλικία αυτή υπάρχει μεγάλη ανθεκτικότητα στον ιό και λίγα παιδιά παθαίνουν παραλυτική νόσο. Σε συνθήκες βελτίωσης της υγιεινής και έλλειψης εμβολιασμού πολλά παιδιά μεγαλώνουν χωρίς να έρθουν σε επαφή με τον ιό, χωρίς να αρρωστήσουν και έτσι χωρίς να αποκτήσουν ανοσία. Όταν έρθουν σε επαφή με τον ιό σε ηλικία π.χ. 10 ετών, είναι λιγότερο ανθεκτικά στον ιό από ότι τα βρέφη, και έτσι παθαίνουν σε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό παραλυτική νόσο. Έτσι ερμηνεύονται οι επιδημίες πολιομυελίτιδας που πρωτοεμφανίστηκαν στο δεύτερο μισό του 19ου αιώνα στην Ευρώπη και στην Αμερική.
Καθώς δεν υπάρχει ειδική θεραπεία η πρόληψη με εμβολιασμό όλων των παιδιών είναι αποφασιστική. Υπάρχει και μια άλλη κατάσταση, το μεταπολιομυελιτιδικό σύνδρομο (post-polio-syndrome), στο οποίο εμφανίζεται αδυναμία σε προσβεβλημένους από την πολιομυελίτιδα μύες μετά από 20-50 χρόνια.