Διαφορική διάγνωση στα κάτω άκρα

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας 
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com

Κείμενο ομιλία στη νευροφυσιολογική συνάντηση της Ελληνικής Εταιρείας Ηλεκτροεγκεφαλογραφίας και Κλινικής Νευροφυσιολογίας στη Δαμασκό στις 12.12.2009.


Οι ασθενείς συνήθως παραπονούνται για πόνο, αιμωδίες, αδυναμία και δυσκολία στη βάδιση. Βλέποντας και ακούγοντας τον ασθενή σχηματίζουμε μια διαγνωστική εντύπωση.

Δείτε τον ασθενή, καθώς μπαίνει στο εξεταστήριο. Αναρωτη­θείτε πως νιώθει.

Ζητήστε να περπατήσει για μερικά μέτρα, να βαδίσει στα δάκτυλα και στις πτέρνες, να σταθεί στο ένα πόδι, να ανεβεί μερικά σκαλιά έξω από το γραφείο σας. Κοιτάξτε για σημάδια πόνου, δυσφορίας, σταθεροποίησης της λεκάνης, αδυναμίας, περιφερικής ή κεντρομελικής και ατροφίας μυών. Προσέξτε αλλοιώσεις δέρματος και τη γενική κατάσταση.

Ας δούμε οκτώ συχνά προβλήματα, από όπου ξεκινάμε τη διαφορική διάγνωση

    1. Η μέση μου και το αριστερό πόδι πονούν
    2. Το δεξί πόδι χτυπά στο έδαφος
    3. Δεν μπορώ να βαδίσω στα δάχτυλα
    4. Μούδιασμα στα πέλματα
    5. Μούδιασμα στον πρόσθιο έξω μηρό
    6. Μούδιασμα στο μεγάλο δάκτυλο ποδός
    7. Τα πόδια μου είναι αδύναμα
    8. Οι σκιές από τις παλιές βλάβες

1.   Η μέση μου και το αριστερό πόδι πονούν

Η κύρια διαφορική διάγνωση θα είναι μεταξύ ριζοπάθειας Ο5, Ι1, Ο4 και μυοσκελετικού πόνου. Ο πόνος στα μαλακά μόρια και στις αρθρώσεις είναι πολύ συχνός, αλλά ακόμα και αν διαγνώσουμε ινομυαλγία ή αρθρίτιδα, θα πρέπει να αναρωτηθούμε μήπως ο ασθενής έχει επιπλέον μια ριζοπάθεια. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν δύο και τρία και περισσότερα προβλήματα. Όπως πάντα στο ιατρικό ιστορικό, ρωτάμε από πότε, πόσο συχνά, πόσο πολύ, τι βοηθά και τι χειροτερεύει τον πόνο. Ψηλαφούμε τα κάτω άκρα και την οσφυϊκή χώρα και αναζητούμε επώδυνες περιοχές. Κινούμε τα κάτω άκρα του ασθενούς, κάνουμε κάμψη στο ισχίο, έσω και έξω στροφή μηρού, κάμψη και έκταση κνήμης, ραχιαία και πελματιαία κάμψη ποδός και σημειώνουμε ενδεχό­μενη δυσφορία.

Ο τοπικός πόνος είναι γενικά εναντίον μιας ριζοπάθειας. Οι εξαιρέσεις είναι πόνος σε μεγάλους μυς του μυοτομίου της ρίζας, π.χ. γαστροκνήμιος για την Ι1 ρίζα, και σημεία κατά μήκος των ινών της ρίζας, π.χ. ευαισθησία στο γλου­τό και στην ιγνυακή χώρα για την Ι1 ρίζα. Ο πόνος σε πα­θητικές κινήσεις είναι επίσης εναντίον ριζοπάθειας με εξαίρεση το σημείο Lasegue και το αντίστροφο σημείο Lasegue.

Ο πόνος μπορεί να μας παραπλανήσει όταν εξετάζουμε τη μυϊκή ισχύ. Όταν πονούν, οι ασθενείς δεν καταβάλλουν πλήρη προσπάθεια. Γι' αυτό κοιτάζουμε την έκφραση του προσώπου καθώς εξετάζουμε. Μερικές φορές δεν μπορούμε να αποφασίσουμε με κλινικά κριτήρια αν η αδυναμία οφείλεται στον πόνο ή όχι. Ευτυχώς έχουμε την ηλεκτρομυογραφική βελόνα. Μ' αυτήν συνήθως μπορού­με να πούμε αν ένας μυς είναι φυσιολογικός, ή έχει οξεία ή χρόνια νευρογενή βλάβη. Ας προσέξουμε όμως ότι ένας μυς με φυσιολογικό όγκο και ήπια αδυναμία και μια πολύ πρόσφατη νευρογενή βλάβη μπορεί να είναι φυσιολογι­κός στη βελόνα.

2.   Το δεξί πόδι χτυπά στο έδαφος

Η κύρια διαφορική διάγνωση θα είναι μεταξύ βλάβης της

ρίζας Ο5 και του κοινού περονιαίου νεύρου.

Η οσφυαλγία είναι καταρχήν υπέρ της ριζοπάθειας, αλλά

τόσο πολλοί άνθρωποι έχουν κοινή, μη νευρολογική

οσφυαλγία!

Η απουσία πόνου είναι υπέρ του περονιαίου νεύρου, αλλά ο πόνος της Ο5 μπορεί να έχει ήδη περάσει. Ένα ιστορικό εργασίας στα γόνατα ή παρατεταμένης κα­θιστής θέσης σταυροπόδι σε ταβέρνα ή πρόσφατη μεγάλη απώλεια βάρους είναι στοιχεία υπέρ του περονιαίου νεύ­ρου.

Μούδιασμα ή υπαισθησία στην έξω κνήμη και στη ράχη του ποδός έχουμε και με Ο5 και με το περονιαίο νεύρο. Μούδιασμα στον οπίσθιο έξω μηρό ή στο έσω χείλος του ποδός είναι υπέρ Ο5 και κατά του περονιαίου. Στους περισσότερους ασθενείς με μια οξεία ριζοπάθεια Ο5 μπορούμε να προκαλέσουμε ερεθισμό της ρίζας με το χειρισμό Lasegue, σηκώνοντας αργά το πόδι του ασθε­νούς με την κνήμη σε έκταση. Πρέπει να ξεχωρίσουμε ένα θετικό σημείο Lasegue από μια μικρή δυσφορία, που νιώθουν πολλοί ασθενείας με αυτό το χειρισμό. Όταν ο πόνος ή η δυσαισθησία κατά το χειρισμό Lasegue ακτι­νοβολούν στο μεγάλο δάκτυλο, έχουμε ένα ισχυρό στοιχείο υπέρ Ο5.

Και στο περονιαίο νεύρο έχουμε συχνά ένα ερεθιστικό σημείο, το σημείο Ήικί: Σε βλάβη του νεύρου στην κε­φαλή της περόνης, χτυπώντας ελαφρά το νεύρο εκλύουμε αίσθηση ρεύματος ως τη ράχη του ποδός. Η πτώση άκρου ποδός, ή πιο αυστηρά διατυπωμένα, η αδυναμία έκτασης δακτύλων και ραχιαίας κάμψης ποδός, είναι κοινή στην Ο5 και στο περονιαίο νεύρο. Στην Ο5, η ραχιαία κάμψη ποδός μπορεί να είναι πιο αδύναμη ή πιο ισχυρή από την έκταση των δακτύλων. Στο περονιαίο νεύ­ρο η έκταση των δακτύλων είναι σχεδόν πάντα πιο αδύ­ναμη από τη ραχιαία κάμψη ποδός. Ευτυχώς μας βοηθούν και μερικοί μύες, με εννεύρωση κυρίως από την Ο5, που δεν είναι του περονιαίου νεύρου:

Προσέχουμε τη σταθεροποίηση της λεκάνης όταν ο ασθε­νής στέκεται στο ένα πόδι. Η αδυναμία του μέσου γλουτι-αίου μυός (άνω γλουτιαίο νεύρο, ρίζες κυρίως Ο5 και λι­γότερο Ι1) κάνει τη λεκάνη να πέσει προς την υγιή πλευ­ρά. Αυτό είναι το σημείο Trendelenburg. Μια τέτοια αδυ­ναμία κάνει τη βάδιση εργώδη.

Εξετάζουμε την έσω στροφή ποδός με το πόδι σε ακραία πελματιαία κάμψη καθώς ψηλαφούμε τον τένοντα του οπίσθιου κνημιαίου μυός (κνημιαίο νεύρο, ρίζες κυρίως Ο5 και λιγότερο Ι1). Ας θυμηθούμε ότι με το πόδι σε ου­δέτερη θέση ο πρόσθιος κνημιαίος συνεισφέρει σημαν­τικά στην έσω στροφή. Πρέπει πάντα να προσπαθούμε να βλέπουμε τους συσπώμενους μυς και να ψηλαφούμε τους τένοντές τους, όσο είναι δυνατό. Ζητήστε από τον πρηνή ασθενή να βάλει τις κνήμες σε ορθή γωνία με τους μηρούς, ζητήστε να αντισταθεί στην πίεσή σας, καθώς προσπαθείτε να φέρετε τη μια φτέρνα προς την άλλη, έτσι ο ασθενής προσπαθεί να αντισταθεί στην έξω στροφή μηρού, ή με άλλα λόγια να κάνει έσω στροφή. Αυτό είναι μια ακόμα δοκιμασία του μέσου γλουτιαίου, αλλά πιο ευαίσθητη από το σημείο Trendelenburg.

Τι κάνουμε νευροφυσιολογικά; Στον πρηνή ασθενή εξε­τάζουμε την κινητική αγωγιμότητα περί την κεφαλή της περόνης, ενώ καταγράφουμε από την πρόσθια κνήμη. Αν βρούμε ένα σημαντικό μερικό αποκλεισμό αγωγής - λέω μερικό γιατί ένας αποκλεισμός 100% είναι πολύ σπάνιος - έχουμε με μεγάλη βεβαιότητα μια απομυελινωτική προσβολή του περονιαίου νεύρου. Ο μερικός αποκλει­σμός αγωγής πρέπει να αντιστοιχεί περίπου στην αδυνα­μία. Ένας αποκλεισμός 25% με μια πλήρη πτώση άκρου ποδός μας λέει ότι υπάρχει κάτι παραπάνω από μια απο-μυελινωτική βλάβη το περονιαίου νεύρου στην κεφαλή της περόνης. Κάνουμε μια πλήρη εξέταση, με αισθητική μελέτη του γαστροκνημιαίου και του επιπολής περονιαίου νεύρου, με κινητική μελέτη κνημιαίου και περονιαίου νεύρου, με F - κύμα κνημιαίου, H-αντανακλαστικό υπο-κνημιδίου και ηλεκτρομυογράφημα τουλάχιστον πέντε μυών στο αδύναμο άκρο και τριών στο άλλο άκρο. Δεν έχουν όλες οι βλάβες του περονιαίου νεύρου εντο­πισμένη απομυελίνωση και μερικό αποκλεισμό αγωγής. Αν η βλάβη του περονιαίου νεύρου είναι κυρίως αξονική, τότε θα πρέπει να κάνουμε εκτεταμένη ηλεκτρομυογρα-φική εξέταση για να βεβαιωθούμε ότι τα παθολογικά ευ­ρήματα πραγματικά περιορίζονται σε μυς του περονιαίου νεύρου.

Ακόμα και αν ο τείνων την πλατεία περιτονία φαίνεται ισχυρός και η έσω στροφή ποδός είναι ισχυρή, πρέπει να βάλουμε τη βελόνα μας σε μερικούς μυς Ο5 που δεν δέ­χονται εννεύρωση από το περονιαίο νεύρο. Μια ανακεφα­λαίωση των μυών αυτών: Τείνων την πλατεία περιτονία, οπίσθιος κνημιαίος, μέσος γλουτιαίος, ημιμεμβρανώδης. Αν βρούμε σε αυτούς τους μυς θετικά αιχμηρά κύματα, ινιδώσεις, σύνθετες επαναλαμβανόμενες εκφορτίσεις ή ελαττωμένη επιστράτευση κινητικών μονάδων με πολυ­φασικά ή μεγάλα δυναμικά κινητικών μονάδων, μπορού­με να πούμε ότι μια ριζοπάθεια Ο5 είναι πολύ πιθανή. Ας θυμηθούμε ότι οι παρασπονδυλικοί μύες δέχονται εννεύρωση από κλάδους ριζών και όχι από κλάδους του οσφυοϊερού πλέγματος. Ας δούμε τους παρασπονδυλικούς αν έχουμε αμφιβολίες μετά την εξέταση των μυών των άκρων.

Τι μπορεί να μας πει το αισθητικό δυναμικό του περονιαίου νεύρου; Σύμφωνα με την κλασσική διδασκαλία οι βλάβες ριζών δεν επηρεάζουν τα αισθητικά

δυναμικά επειδή είναι προγαγγλιακές βλάβες και οι βλάβες πλέγματος και περιφερικών νεύρων ελαττώνουν το εύρος των αισθητικών δυναμικών επειδή είναι μεταγαγγλιακές (εννοείται το νωτιαίο αισθητικό γάγγλιο). Αυτό βέβαια είναι σωστό, αλλά υπάρχουν κάποιες σημαντικές λεπτομέρειες. Το συνηθισμένο αισθητικό δυναμικό του περονιαίου νεύρου είναι μελέτη του επιπολής περονιαίου, έτσι μια νευραξονική βλάβη του εν τω βάθει περονιαίου νεύρου δίνει φυσιολογικά ευρήματα. Μια νευραξονική βλάβη του κοινού περονιαίου νεύρου από λιγότερο από 4 ως 6 ημέρες επίσης μπορεί να δώσει φυσιολογικά ευρήματα γιατί η βαλλεριανή εκφύλιση δεν έχει ολοκληρώσει το καταστρεπτικό της έργο. Μια εντοπισμένη, αμιγώς απομυελινωτική βλάβη του κοινού περονιαίου νεύρου δίνει φυσιολογικά ευρήματα! Και πρέπει να τονίσουμε ότι τα αισθητικά δυναμικά του περονιαίου νεύρου μπορεί να μην παράγονται λόγω μεγάλης ηλικίας, πολυνευροπάθειας, παχυσαρκίας ή οιδήματος.

Και ποιος λέει ότι σε πτώση άκρου ποδός έχουμε μόνο το ερώτημα Ο5 ή περονιαίο;

Υπάρχει και η διαφορική διάγνωση Ο5 - Περονιαία μοίρα ισχιακού νεύρου (ΠΜΙΝ). Μοιάζει πολύ με τη διαφορική διάγνωση που μόλις αναλύσαμε. Η ΠΜΙΝ νευρώνει όλους τους μυς του κοινού περονιαίου νεύρου συν τη βραχεία κεφαλή του δικεφάλου μηριαίου. Οι βλάβες της ΠΜΙΝ είναι κυρίως αξονικές και έτσι και αλλιώς δεν θα βρούμε μερικό αποκλεισμό αγωγής περί την κεφαλή της περόνης. Μια πτώση άκρου ποδός μπορεί να προκληθεί από μια βλάβη στο νωτιαίο μυελό ή στον εγκέφαλο. Γι' αυτό να εξετάσουμε το σημείο ΒαΙω^Ιά, να προσέξουμε μια ενδεχόμενη υπεροχή αντανακλάσεων της πάσχουσας πλευράς και να εξετάσουμε την ισχύ και στα άνω άκρα. Η κεντρική νευρική πτώση άκρου ποδός είναι συνήθως χωρίς πόνο και βρίσκουμε ότι η ραχιαία κάμψη άκρου ποδός και η έξω στροφή είναι οι πιο αδύναμες κινήσεις. Μια πτώση άκρου ποδός μπορεί να οφείλεται σε νόσο μυών. Ένας ασθενής με ως τότε αδιάγνωστη μυοτονική δυστροφία είχε μια αμφοτερόπλευρη, αλλά ασύμμετρη, πτώση άκρου ποδός. Είχε παραπεμφθεί για τη διαφορική διάγνωση Ο5 - περονιαίο νεύρου. Είχε αδυναμία μιμικών μυών και η βελόνα αποκάλυψε μικρά πολυφασικά δυναμικά κινητικών μονάδων που επιστρατεύονταν εύκολα και μαζικά. Και ακούγονταν μυοτονικές εκφορτίσεις.

3.   Δεν μπορώ να βαδίσω στα δάχτυλα

Η κύρια διαφορική διάγνωση θα είναι μεταξύ βλάβης της

ρίζας Ι1 και του ισχιακού νεύρου.

Η ριζοπάθεια Ι1 είναι πολύ πιο συχνή. Όσο αφορά στο

ισχιακό νεύρο, αναμένουμε κάποιο στοιχείο από το

ιστορικό, όπως τραύμα, αρθροπλαστική ισχίου ή μια

ιδιαίτερα επώδυνη ενδομυϊκή ένεση στο γλουτό.

Τη βλάβη της περονιαίας μοίρας του ισχιακού νεύρου τη

συζητήσαμε παραπάνω και δεν μοιάζει καθόλου με βλάβη

της ρίζας Ι1.

Ο οπίσθιος κνημιαίος μυς (κνημιαίο νεύρο - κλάδος ισχιακού) παίρνει πιο πολύ από την Ο5, παρά από την Ι1 ρίζα. Σε βλάβη της Ι1 δεν θα περίμενα ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα στο μυ αυτό. Το έσω ήμισυ του πέλματος είναι στην περιοχή του κνημιαίου νεύρου και της ρίζας Ο5, αλλά όχι της ρίζας Ι1. Έτσι υπαισθησία στο έσω ήμισυ του πέλματος είναι εναντίον Ι1 ριζοπάθειας.

Αν το αισθητικό δυναμικό του γαστροκνημιαίου νεύρου δεν παράγεται στην πάσχουσα πλευρά και παράγεται στην υγιή, τότε πιθανώς έχουμε προσβολή του ισχιακού νεύρου.

Σύρετε το δάκτυλό σας στο δέρμα του ασθενούς και δείτε αν γλιστρά εύκολα σε ανιδρωτικό δέρμα. Η ανιδρωσία σε μια περιοχή σημαίνει βλάβη περιφερικού νεύρου ή πλέγματος και όχι ρίζας.

Το αχίλλειο αντανακλαστικό μπορεί να είναι ελαττωμένο ή καταργημένο και σε βλάβη Ι1 και σε βλάβη του ισχιακού νεύρου. Εξετάστε το με τον ασθενή σε πρηνή θέση. Στη θέση αυτή μπορείτε να εκτιμήσετε τον όγκο και τη σύσπαση του γαστροκνημίου μυός. Μερικές φορές μπορεί να εκπλαγείτε ανακαλύπτοντας ότι η ωραία πελματιαία κάμψη που είχατε δει στον ύπτιο ασθενή γινόταν πραγματικά από ένα γυμνασμένο μακρό περονιαίο μυ, από καμπτήρες δακτύλων και από τον οπίσθιο κνημιαίο και ότι ο αχίλλειος τένοντας κατά την πελματιαία κάμψη παραμένει χαλαρός. Μπορεί μάλιστα να δείτε ότι η αδυναμία να βαδίσει ο ασθενής στα δάκτυλα οφειλόταν σε ρήξη του αχίλλειου τένοντα (από φετινό περιστατικό).

Η Ι1 ριζοπάθεια συχνά προκαλεί επώδυνες κράμπες στο γαστροκνήμιο μυ. Σπανιότερα μπορεί να προκαλέσει δεσμιδώσεις, οι οποίες όταν είναι συνεχείς, προκαλούν μυϊκή υπερτροφία. Ναι, μια ριζοπάθεια Ι1 μπορεί να προκαλέσει ένα παράδοξα υπερτροφικό γαστροκνήμιο.

4.   Μούδιασμα στους πόδες

Αυτό το σύμπτωμα μπορεί να σημαίνει πολυνευροπάθεια. Μια βλάβη στο νωτιαίο μυελό μπορεί επίσης να το προκαλέσει. Γι' αυτό αναζητούμε στοιχεία πυραμιδικής βλάβης (Ι^Γπι^Ιά, ζωηρά αντανακλαστικά, σπαστικότητα).

Η οστεοαρθρίτιδα συχνά προκαλεί συνεχές, αμβλύ άλγος στους άκρους πόδες. Οι ασθενείς μπορεί να βιώσουν αυτό το χρόνιο αμβλύ άλγος ως μούδιασμα. Αν τα συμπτώματα εμφανίζονται στο κρεβάτι και ανακουφίζονται με τη βάδιση, ας σκεφτούμε και το σύνδρομο ανήσυχων ποδών.

Μια τυπική πολυνευροπάθεια, π.χ. η διαβητική, εξαρτάται από το μήκος των νευραξόνων. Γι' αυτό τα συμπτώματα ξεκινούν από τους δακτύλους ποδών, συνεχίζουν στο περιφερικό ήμισυ του πέλματος και μετά σε ολόκληρο τον άκρο πόδα. Ως γενικός κανόνας το μούδιασμα φτάνει περίπου ως κάτω από τα γόνατα και μετά αρχίζει στους δακτύλους χειρών.

Μια ενδιαφέρουσα διαφορική διάγνωση είναι μεταξύ ήπιας πολυνευροπάθειας και ήπιας αμφοτερόπλευρης οσφυοϊερής ριζοπάθειας, όπως σε στενό οσφυϊκό σπονδυλικό σωλήνα/νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα. Στην πολυνευροπάθεια περιμένουμε το μούδιασμα να είναι ενοχλητικότερο σε ηρεμία, στη νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα περιμένουμε να γίνει χειρότερο μετά από βάδισμα μερικών εκατοντάδων μέτρων. Το αισθητικό δυναμικό του γαστροκνημιαίου νεύρου τείνει να μην παράγεται σε πολυνευροπάθεια και να παράγεται σε οσφυοϊερή ριζοπάθεια. Τα παθολογικά ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα σε αρχόμενη ως μέτρια πολυνευροπάθεια είναι περιορισμένα σε μυς των ποδών και των περιφερικών κνημών. Σε οσφυοϊερή ριζοπάθεια, αν μιλάμε για ρίζες Ο5 και Ι1, μπορούμε να βρούμε παθολογικά ηλεκτρομυογραφικά

ευρήματα σε κεντρομελικούς μυς Ο5 και Ι1, π.χ. στο δικέφαλο μηριαίο.

5.     Μούδιασμα στον πρόσθιο μηρό

Η συνηθισμένη διαφορική διάγνωση θα είναι μεταξύ βλάβης της ρίζας Ο4 και του έξω μηροδερματικού νεύρου (παραισθητική μηραλγία). Δίνετε στον ασθενή ένα μολύβι χειλιών και του ζητάτε να ζωγραφίσει την περιοχή του μουδιάσματος. Είναι εντυπωσιακό πόσο ξεκάθαρα ζωγραφίζουν οι ασθενείς την οβάλ επιμήκη περιοχή του έξω μηροδερματικού νεύρου στον πρόσθιο έξω μηρό. Το μούδιασμα της Ο4 συνήθως δεν ζωγραφίζεται τόσο καλά και εκτείνεται και περιφερικά του γονάτου στην πρόσθια ή πρόσθια-έσω κνήμη.

Σε ριζοπάθεια Ο4 το επιγονατιδικό αντανακλαστικό μπορεί να είναι ελαττωμένο και το αντίστροφο Lasegue μπορεί να είναι θετικό: Στον πρηνή ασθενή κάμπτουμε την κνήμη όσο είναι δυνατό και μετά ανασηκώνουμε το γόνατο από την εξεταστική κλίνη. Ένας πόνος που ακτινοβολεί στον πρόσθιο μηρό της πάσχουσας πλευράς σημαίνει θετικό αντίστροφο σημείο Lasegue. Ο χειρισμός αυτός σπάνια μπορεί να ερεθίσει επίσης το έξω μηροδερματικό νεύρο.

Το έξω μηροδερματικό νεύρο είναι αμιγώς αισθητικό νεύρο και έτσι η βλάβη του δεν προκαλεί αδυναμία ή παθολογικά ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα. Σε βλάβη Ο4 η έκταση της κνήμης είναι συνήθως ελαφρά ή μέτρια αδύναμη και ο ασθενής φοβάται ότι ξαφνικά το γόνατό του μπορεί να υποχωρήσει και να τον κάνει να πέσει. Μπορεί να διαπιστώσουμε μια πλαδαρότητα του τετρακεφάλου μυός.

Το μηριαίο νεύρο, το οποίο επίσης κάνει αδυναμία έκτασης κνήμης δίνει υπαισθησία στον έσω μηρό και στην έσω κνήμη.

6.     Μούδιασμα στο μεγάλο δάκτυλο ποδός

Ποιος δεν θα σκεφτεί μια βλάβη της Ο5; Υπάρχει όμως ακόμα μια βλάβη νεύρου, που είναι τοπική, καλοήθης και συνήθως γυναικεία. Υπάρχει ένας μικρός δερματικός κλάδος του έσω πελματιαίου νεύρου, που νευρώνει την έσω και πελματιαία επιφάνεια του μεγάλου δακτύλου ποδός. Αυτός ο κλάδος τραυματίζεται συνήθως στην 1 η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση σε βλαισό μεγάλο δάκτυλο και η προσβολή αυτή λέγεται νευρίνωμα του .Γορίίη.

7.     Τα πόδια μου είναι αδύναμα

Τι ευρεία διαφορική διάγνωση! Ας προσέξουμε: «Αδυναμία» για τον ασθενή σημαίνει «Δεν μπορώ να κάνω με τα πόδια μου αυτό που επιθυμώ, όποια και αν είναι η αιτία». «Αδυναμία» για εμάς τους νευρολόγους σημαίνει έκπτωση μυϊκής ισχύος. Υπάρχουν άνθρωποι που δεν έχουν ρεαλιστικές προσδοκίες. Ένας κύριος 75 ετών, παχύσαρκος, που σχεδόν ποτέ δεν περπατά πάνω από εκατό μέτρα, δεν θα έπρεπε να περιμένει να μπορεί να ανέβει γρήγορα δύο ορόφους.

Πόνος στην οσφύ, στα ισχία, στα γόνατα ή στους άκρους πόδες, είναι επίσης μια αιτία παραπόνου για «αδυναμία». Μετά από προσεκτική εξέταση της μυϊκής ισχύος σχηματίζουμε μια κλινική εντύπωση. Μερικές φορές μου συνέβη να έχω την λανθασμένη πρώτη κλινική εντύπωση

ότι η αδυναμία οφειλόταν στη μεγάλη ηλικία, σε μικρή προσπάθεια ή σε πόνο. Διαπίστωσα μια μυοσίτιδα, μια γενικευμένη βαρεία μυασθένεια χωρίς οφθαλμοπάρεση και μερικές χρόνιες ριζοπάθειες. Αυτές οι λανθασμένες πρώτες εντυπώσεις ήταν πολύ διδακτικές και με έκαναν πιο ταπεινό.

8.   Οι σκιές από τις παλιές βλάβες

Στη διάρκεια της ζωής συσσωρεύονται παθολογικά ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα από βλάβες ριζών και νεύρων.

Οι παλιές βλάβες μπορεί να έχουν, μπορεί και να μην έχουν σημασία για το τωρινό πρόβλημα του ασθενούς. Μια Ο5 ριζοπάθεια μπορεί να έχει ξεπερασθεί: Καμιά ατροφία, φυσιολογική ισχύς στην έκταση δακτύλων και στη ραχιαία κάμψη ποδός, φυσιολογική αισθητικότητα. Παρόλα αυτά η ηλεκτρομυογραφική βελόνα μπορεί να αποκαλύψει ενδιάμεσο/αραιό διάγραμμα με μεγάλα δυναμικά κινητικών μονάδων στον πρόσθιο κνημιαίο. Μερικοί άνθρωποι έχουν ένα παλιό πρόβλημα, που μπορεί να μην είναι μια απλή σκιά. Πρόκειται για την παραλυτική πολιομυελίτιδα. Σκεφτείτε μια κυρία 60 ετών, γεννημένη το 1949, με μια παραλυτική πολιομυελίτιδα σε ηλικία 3 ετών, που της άφησε ένα αδύναμο δεξιό κάτω άκρο. Μπορεί να έρθει στο εργαστήριό σας με το παράπονο μια νέας αδυναμίας στο δεξιό κάτω άκρο από λίγους μήνες. Το μεταπολιομυελιτιδικό σύνδρομο έρχεται στο μυαλό σας, επειδή ξέρετε ότι οι ηλικιωμένοι νευρώνες δεν μπορούν να λειτουργούν άψογα μετά από 57 χρόνια υπερεργασίας, καθώς ο καθένας τους ήταν υπεύθυνος για πολύ περισσότερες μυϊκές ίνες, από ότι

είναι φυσιολογικό. Η ηλεκτρομυογραφική βελόνα αποκαλύπτει πολύ μεγάλα δυναμικά κινητικών μονάδων σε πολλούς μυς και των δύο κάτω άκρων καθώς και μια ελάττωση επιστράτευσης σε μερικούς μυς των άνω άκρων επιπλέον. Θα μπορούσε να είναι μεταπολιομυελιτιδικό σύνδρομο, αλλά δεν υπάρχει ισχυρή αντικειμενική απόδειξη. Το ιστορικό και η κλινική σας εξέταση είναι πάρα πολύ σημαντικά για τη διαφορική διάγνωση π.χ. από μια ριζοπάθεια.

Χαλαρώνοντας τώρα, ας αναρωτηθούμε πότε εμείς οι ηλεκτρομυογραφίστες παίρνουμε το ιστορικό; Η προφανής απάντηση είναι στην αρχή της συνάντησής μας με τον ασθενή. Μετά εξετάζουμε κλινικά, και δεν μπορείς να κουβεντιάζεις καθώς εξετάζεις κλινικά. Μετά αρχίζουν οι μελέτες αγωγιμότητας νεύρων. Τώρα είναι η ώρα για την εμβάθυνση του ιστορικού. Πόσο χρήσιμα πράγματα μαθαίνεις μιλώντας με τον ασθενή μετρώντας τα αισθητικά και κινητικά δυναμικά! Είμαι σε πειρασμό να το πω αυτό «Νευροφυσιολογικά υποβοηθούμενη συνέντευξη». Μετά, κάνοντας το ηλεκτρομυογράφημα με βελόνα δεν μπορείς να ακούσεις τον ασθενή γιατί ακούς τους ήχους που βγαίνουν από τα ηχεία του μηχανήματός σου. Αλλά στα μικρά ενδιάμεσα μπορείς να μιλάς, και αν είναι δυνατό ευχάριστα, για να καθησυχάσεις τον ασθενή. Αυτό μπορούμε να το πούμε «Αναισθησία με κουβέντα».

Μετά από όλες αυτές τις προσπάθειες, ας ελπίσουμε να έχουμε μια σωστή διάγνωση και έναν ευχαριστημένο ασθενή.

 


Βαλλεριανή εκφύλιση: Εκφύλιση νευραξόνων και μυελίνης κινητικών και αισθητικών νευρικών ινών, περιφερικά μιας σοβαρής βλάβης.

Σε πλήρη αξονότμηση, τα κινητικά δυναμικά εξαφανίζονται σε 6 ημέρες και τα αισθητικά σε 10 ημέρες.

 


Augustus Volney Waller (1816-1870), Άγγλος φυσιολόγος. Σπούδασε ιατρική στο Παρίσι και το 1842 άρχισε να εργάζεται ως γενικός γιατρός στο Λονδίνο. Εργάστηκε για 5 χρόνια στη Βόννη της Γερμανίας και έγινε καθηγητής Φυσιολογίας στο Birmingham της Αγγλίας.
Το 1850 περίγραψε την βαλλεριανή εκφύλιση στο "Experiments on the section of the glossopharyngeal and hypoglossal nerves of the frog, and observations on the alterations produced thereby in the structure of their primitive fibres", που δημοσιεύτηκε στα Philosophical Transactions of the Royal Society of London, 1850.

Ο γιός του, Augustus Desire Waller (1856-1922), επίσης φυσιολόγος, κατέγραψε το πρώτο ηλεκτροκαρδιογράφημα το 1897.
Comments