Πτώση άκρου ποδός (περιστατικό)

Γιάννης Σιούτης 
Φυσίατρος

Το περιστατικό

Ο Ασθενής μας (υπάλληλος γραφείου) πριν από 4 εβδομάδες, μετά από στρεσσογόνο πολύωρη εργασία αισθάνθηκε δυσαισθησίες (μυρμήγκιασμα) στην ραχιαία επιφάνεια του άκρου ποδός. Την επόμενη ημέρα διαπιστώνει ότι κατά την βάδιση ο άκρος πόδας «πέφτει» Η αδυναμία αυτή της ραχιαίας κάμψης (πτώση άκρου ποδός) επιδεινώνεται με την απόσταση. Εδώ και χρόνια περιγράφει ενοχλήματα από την μέση του. Τους τελευταίους 3 μήνες έχασε λόγω δίαιτας 7 κιλά, αλλά καταναλώνει συχνά αλκοόλ.

Κλινικά ευρήματα

Δυσκολία να περπατήσει στις πτέρνες. Μυϊκή δοκιμασία 4/5. Αντανακλαστικά μειωμένα αχίλλεια άμφο ισότιμα.

Το ερώτημα

Στην περίπτωση αυτή το ερώτημα είναι: Πρόκειται για Ο5 ριζίτιδα ή για βλάβη του περονιαίου νεύρου;

Σε πολυνευροπάθεια τα ενοχλήματα θα έπρεπε μάλλον να είναι άμφο, αν και δεν αποκλείεται η μονονευρίτιδα. Σε μια Ο5 ριζίτιδα μάλλον θα έπρεπε να έχουμε και πρόσφατα ενοχλήματα από την μέση, αν και τα μειωμένα αντανακλαστικά του αχίλλειου θα μπορούσαν να οφείλονται σε συνδυαστική  βλάβη Ο5-Ι1 ριζίτιδας. Η απώλεια βάρους μπορεί να οδηγήσει σε τροφικές διαταραχές και ίσως σε συνδυασμό με την χρήση αλκοόλ να προδιαθέτει για βλάβη του περονιαίου νεύρου.

 

ΗλεκτρονευρογράφημαΚινητικάΑισθητικά
 (ms)(m/s)(mV)(m/s)(μV)
Περονιαίο ν. Δ
ΠΚΝ4,44410
Κάτω του γόνατος12,1348
Πάνω του γόνατος15,53
ΗλεκτρομυογράφημαΑυτ. Δρ.ΔιάρκειαΎψοςΜορφήΕπιστρ.
Πρ. κνημιαίος Δ.(++)κ.φ.κ.φ.κ.φ.(++)
Γαστροκνήμιος Δ.(-)κ.φ.κ.φ.κ.φ.(++++)
Μείζων γλουτιαίος(-)κ.φ.κ.φ.κ.φ.(++++)

ΗΝΜΓ

Στην απάντηση του παραπάνω ερωτήματος τοποθετήσαμε την βελόνα στον πρόσθιο κνημιαίο. Η αυτόματη δραστηριότητα που καταγράφηκε, ήταν αναμενόμενη και στις δύο περιπτώσεις βλάβης. Με την βελόνα στον πρόσθιο κνημιαίο μπορούμε να καταγράψουμε το προκλητό δυναμικό  ερεθίζοντας το περονιαίο πάνω από το γόνατο και συγκρίνοντας το δυναμικό αυτό με το αντίστοιχο (όμοια  τοποθέτηση, ίδια απόσταση) από το άλλο άκρο.  Αν χρησιμοποιήσουμε επιφανειακά ηλεκτρόδια, το αδιάφορο καλό θα είναι να τοποθετηθεί στην επιγονατίδα (όσο πιο μικρή απόσταση τόσο μικρότερο δυναμικό).  Μπορούμε όμως και με καταγραφή από τον βραχύ απαγωγό των δακτύλων, με επιφανειακά ηλεκτρόδια, να καταγράψουμε την μειωμένη ταχύτητα και  το μειωμένο ύψος, σε ερεθισμό πάνω από το γόνατο. Ο μυς όμως αυτός συνήθως εμφανίζει αυξημένη πολυφασικότητα (στενά υποδήματα, διαστρέμματα, τραυματισμοί = απονεύρωση) και για το λόγο αυτό μερικοί συγγραφείς προτείνουν γενικά την αποφυγή καταγραφών από τον βραχύ  απαγωγό των δακτύλων.

Το μειωμένο ύψος σε ερεθισμό πριν από το γόνατο, οφείλεται σε μερική απομυελίνωση.

Τα ευρήματα είναι τυπικά για απομυελινωτική βλάβη (πιεστικού τύπου). 

Λόγω της συχνότητας, της σημαντικότητας και της συχνότητας λανθασμένων διαγνώσεων, θα πρέπει να διευκρινίσουμε τα παρακάτω:

Αν το δυναμικό μετά από περιφερικό ερεθισμό δεν έχει επηρεαστεί (σύγκριση με την άλλη πλευρά) και το δυναμικό σε κεντρικότερο ερεθισμό (πριν την κεφαλή της περόνης) είναι μειωμένο σε ύψος, τότε πρόκειται για το καλής πρόγνωσης μπλοκ αγωγιμότητας. Το διαφοροδιαγνωστικό αυτό κριτήριο (μπλοκ ή αξονική βλάβη) μπορεί να χρησιμοποιηθεί αξιόπιστα, μετά από 10-12 ημέρες.

Η απόσταση ερεθισμού μεταξύ πριν και μετά το γόνατο πρέπει να είναι τουλάχιστον 10cm. Σε χρήση μεγάλης έντασης ερεθισμού μπορεί να ερεθιστεί και το κνημιαίο ν. (θα το καταλάβουμε από την διαφορετική μορφή του δυναμικού και από την πελματιαία κίνηση με τον ερεθισμό).

Πιθανά αίτια βλάβης του περονιαίου ν. στο γόνατο:

    • Πίεση στον ύπνο, κυρίως μετά από χρήση τοξικών ουσιών, κώμα, νάρκωση, ακινητοποίηση,
    • Εργασία που να συνδέεται με παρατεταμένο γονάτισμα στην έξω πλευρά του γόνατος, κάθισμα με σταυρωμένα τα γόνατα («crossed legs palsy»),.
    • Μετά από χρήση ναρθήκων, μετά από κάταγμα της κεφαλής της περόνης ή μετά από ενδομυϊκές εγχύσεις (λόγω ενδονευρικής τοπογραφίας ισχιακού νεύρου),
    • Μετά από απώλεια βάρους, (τροφικές διαταραχές)
    • Σπάνια, σε νευρίνωμα του περονιαίου νεύρου, γάγγλια, κύστες,  λιπώματα ή όγκους της περόνης.
    • Αμφοτερόπλευρη βλάβη παρατηρείται σε ανορεξία, μακρόχρονη γονατιστή στάση και πολυνευροπάθεια.
    • Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στο γόνατο

 

 

Στο ΗΝΜΓ θα καταγράψουμε στοιχεία απονεύρωσης από τους:

    • Πρόσθιος κνημιαίος
    • Μακρός εκτείνων τα δάκτυλα
    • Περονιαίος (μακρός και βραχύς)

Για διαχωρισμό έναντι μιας Ο5 ριζίτιδας θα πρέπει να εξετασθούν και οι

    • οπίσθιος κνημιαίος (κνημιαίο ν., Ο5 ρίζα) και /ή
    • μέσος γλουτιαίος (Ο5 ρίζα).

Μειωμένη ταχύτητα αγωγής από το περονιαίο νεύρο,

(σε Ο5 ριζιτιδική βλάβη θα καταγράφαμε φυσιολογικές τιμές).

Διαφοροδιαγνωστικά, θα πρέπει να αποκλείσουμε

    • βλάβη του ισχιακού νεύρου,
    • Ο5 ριζίτιδα,
    • κεντρική βλάβη και το
    • σύνδρομο διαμερίσματος.

Σε περίπτωση εμφράκτου του περονιαίου νεύρου στα πλαίσια αγγειίτιδας, μετά από λεπτομερή έλεγχο, πιθανότατα θα καταγράψουμε (υποκλινική) συμμετοχή και άλλων νεύρων.  Το ίδιο ισχύει και για την βλάβη λόγω απώλειας βάρους (τροφικές διαταραχές).

Στο σύνδρομο διαμερίσματος, που οφείλεται σε αύξηση της πίεσης (οίδημα, αιμάτωμα) και εκδηλώνεται με πόνο, οίδημα και σκλήρυνση της περιοχής, η ισχαιμία και η πίεση των νεύρων, μπορούν να προκαλέσουν δυσαισθησίες. Σε περίπτωση νέκρωσης του μυϊκού ιστού, θα καταγράψουμε ηλεκτρομυογραφική σιγή (silent EMG) κυρίως σε περιφερικά τμήματα. Στοιχεία απονεύρωσης συνήθως θα καταγράψουμε στο κεντρικότερο τμήμα του πρόσθιου κνημιαίου.

Σε βλάβη μετά από ενδομυϊκές εγχύσεις (τραυματισμός του ισχιακού νεύρου, ή των γλουτιαίων ανώτερων και κατώτερων νεύρων) θα ψάξουμε για στοιχεία απονεύρωσης στους γλουτιαίους μυς και εφόσον η βλάβη εντοπίζεται περιφερικά του αισθητικού γαγγλίου, θα καταγράψουμε και την επίδραση στους αισθητικούς νευράξονες. (παθολογικό αισθητικό δυναμικό από το περονιαίο, το κνημιαίο ή το γαστροκνημιαίο.


Τεχνική

    • Καταγραφικό: βραχύς εκτείνοντας τα δάκτυλα.
    • Αναφορικό: στην βάση του μικρού δακτύλου. (Ζητήστε από τον ασθενή να εκτείνει τα δάκτυλα)
    • Ερεθισμός: επί τα έξω του τένοντα του πρόσθιου κνημιαίου στην ποδοκνημική και στην κεφαλή της περόνης.

Σε περίπτωση που το δυναμικό από τον ερεθισμό στην ποδοκνημική, καταγραφεί μικρότερο σε ύψος από αυτό της κεφαλής της περόνης θα ερεθίσουμε και πίσω από το έξω σφυρό, για την πιθανότητα ανώμαλης νεύρωσης (25% του πληθυσμού).

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Το περιστατικό

O 60χρονος ασθενής μας χειρουργήθηκε πριν από 5 χρόνια λόγω κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου Ο4-Ο5.  Μετά από ελεύθερο συμπτωμάτων διάστημα, τον τελευταίο χρόνο παρουσιάζει συχνά ενοχλήματα από την μέση με αντανάκλαση προς την γαστροκνημία και πτώση άκρου ποδός κατά την βάδιση.

Κλινικά

Ατροφία γαστροκνημίας Αρ. Δεν παράγονται τα αντανακλαστικά των αχίλλειων, ενώ μειωμένα είναι και τα επιγονάτια. Δοκιμασία Lasegue αρνητική. Μυϊκή δοκιμασία λόγω πόνου και μακρού χρονικού διαστήματος ενοχλημάτων μη αξιόπιστη (δυσχερής συνεργασία).

Η πτώση άκρου ποδός (Ο5 ρίζα) και η δυσαισθησία και η κατάργηση των αντανακλαστικών (Ι1) μαζί με το ιστορικό θα  μας κάνουν να αναρωτηθούμε για το ποια ρίζα (-ες) έχει επηρεαστεί και σε τι βαθμό.

Τα ευρήματα από τον γαστροκνήμιο σε συνδυασμό με την ατροφία μάλλον θα αποδοθούν σε παλαιότερη Ι1 ριζιτιδική βλάβη. Τα ευρήματα από τον πρόσθιο κνημιαίο και μέσο γλουτιαίο (αυτόματη δραστηριότητα = πρόσφατη βλάβη και αυξημένο ύψος = παλαιότερη βλάβη) θα αποδοθούν σε μικτή βλάβη. Η αυτόματη δραστηριότητα μπορεί να καταγράφετε ακόμα και μετά από χρόνια από την βλάβη. Τα αυξημένου ύψους δυναμικά είναι τυπικό εύρημα επανανεύρωσης) Ιδιαίτερη προσοχή λοιπόν θα πρέπει να δοθεί στην πρόσφατη(?) Ο5 ριζιτιδική βλάβη.

Σε περιστατικά στα οποία έχει προηγηθεί χειρουργική αντιμετώπιση ή έχουν προηγηθεί σημαντικού βαθμού και επανειλημμένα επεισόδια ισχιαλγίας το ερώτημα θα είναι μετά την λεπτομερή χαρτογράφηση η εντόπιση της πρόσφατης βλάβης, αλλά και στην παρακολούθησή της.

Γενικότερα, σε μια Ο5 Ριζοπάθεια θα καταγράψουμε:

Πόνος με αντανάκλαση και υπαισθησία

Αδυναμία ραχιαίας κάμψης στην ποδοκνημική.

Μπορεί να τραυματισθεί σε ενδωραχιαία αναισθησία, αν έχει προηγηθεί. 

Στην περίπτωση αυτή τα ευρήματα από τον ΗΝΜΓ έλεγχο θα ήταν:

ΗλεκτρονευρογράφημαΚινητικάΑισθητικά
 (ms)(m/s)(mV)(m/s)(μV)
Περονιαίο ν. Δ4,24212
Κνημιαίο ν. Δ.4,44410
Υποκνημίδιος Δ.29,36
Υποκνημίδιος Α.32,21
ΗλεκτρομυογράφημαΑυτ. Δρ.ΔιάρκειαΎψοςΜορφήΕπιστρ.
Πρ. κνημιαίος Δ.(++)κ.φ.(+)κ.φ.(++)
Γαστροκνήμιος Δ.(-)(+)(+)Π(+++)
Μείζων γλουτιαίος(-)κ.φ.κ.φ.κ.φ.(+++)
Μέσος γλουτιαίος(+)(+)(+)κ.φ.(+++)

Θα ελεγχθούν οι:

Ίδιος εκτείνων το μέγα δάκτυλο, περονιαίοι, μακρός και βραχύς εκτείνων τα δάκτυλα, πρόσθιος κνημιαίος, παρασπονδυλικοί Ο5, ημιτενοντώδης.

Το ύψος του κινητικού δυναμικού από τον βραχύ εκτείνοντα τα δάκτυλα μπορεί να είναι ελαφρά επηρεασμένο. Τα κύματα F μπορεί να καταγραφούν παθολογικά.

Διαφοροδιαγνωστικά η καταγραφή από τον μέσο γλουτιαίο και το προκλητό κινητικό δυναμικό του περονιαίου νεύρου θα οδηγήσουν στη διάγνωση.


Comments