Πτώση άκρου ποδός

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας 
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com

Αιτία παραπομπής και κλινική σύνοψη

Η Μ.Π., 14 ετών, αναφέρει αδυναμία στο αριστερό κάτω άκρο από 4 εβδομάδες. 

Ισχύς αριστερά: πρόσθιος κνημιαίος 1-2 (δεν υπερνικάται η βαρύτητα), περονιαίοι 4, οπίσθιος κνημιαίος 5, γαστροκνήμιος 5, έκταση-κάμψη κνήμης 5 με άριστα το 5 κατά Britisch Medical Research Council. Μυοτατικά αντανακλαστικά, αισθητικότητα κ.φ. Από το ιστορικό δεν προέκυψε ούτε πόνος, ούτε ένδειξη για σημαντική πίεση του περονιαίου νεύρου. Η νεαρή ασθενής είναι ιδιαίτερα λεπτή. Οι γονείς αναφέρουν ότι έχασε πολύ βάρος τον τελευταίο καιρό κάνοντας αυστηρή δίαιτα. 

Τα ερωτήματα είναι: που είναι η βλάβη; πρόκειται για προσβολή στο περονιαίο; πόσο βαρειά και τι τύπου είναι η προσβολή, απομυελινωτική ή αξονική;

Περιγραφή των νευροφυσιολογικών ευρημάτων

Τα κινητικά δυναμικά του αριστερού περονιαίου παρουσιάζουν ελάττωση της ταχύτητας και σχεδόν πλήρη αποκλεισμό αγωγής περί την κεφαλή της περόνης. Το εύρος του κινητικού δυναμικού από τον βραχύ εκτείνοντα των δακτύλων σε ερεθισμό στον ιγνυακό βόθρο ήταν κατά 90% ελλατωμένο σε σύγκριση με το εύρος σε ερεθισμό μόλις περιφερικά της κεφαλής της περόνης. Σε καταγραφή από τον πρόσθιο κνημιαίο ο περιφερικός ερεθισμός έδινε ικανό εύρος, στον ερεθισμό στον ιγνυακό βόθρο όμως δεν παραγόταν καθόλου δυναμικό! Έτσι εξηγείται η αδυναμία της ασθενούς. Παθολογοανατομικά ο αποκλεισμός αγωγής αντιστοιχεί σχεδόν πάντα σε προσβολή μυελίνης. 

Τα κινητικά δυναμικά του δεξιού περονιαίου και του κνημιαίου άμφω είναι φυσιολογικά. Μάλιστα το εύρος σε καταγραφή από τον πρόσθιο κνημιαίο δεξιά δεν είναι μεγαλύτερο από ότι αριστερά. Καθώς έχει περάσει ικανός χρόνος από την έναρξη της προσβολής υποθέτουμε ότι όποια αξονική βλάβη ήταν να γίνει, έγινε, και τώρα θα πρέπει κάπως να αντικατοπτρίζεται αυτό σε ελάττωση του εύρους. Καθώς το εύρος είναι το ίδιο δεξιά και αριστερά, συμπεραίνουμε ότι δεν είχαμε ουσιαστική προσβολή νευραξόνων. 

Το αισθητικό δυναμικό του επιπολής περονιαίου νεύρου παράγεται φυσιολογικά άμφω. Και αυτό ένα επιχείρημα κατά της νευραξονικής προσβολής. Το F κύμα του κνημιαίου νεύρου παράγεται φυσιολογικά και συμμετρικά. 

Το Η - αντανακλαστικό του υποκνημιδίου μυός παράγεται φυσιολογικά και συμμετρικά άμφω. 

Το ηλεκτρομυογράφημα στον έσω γαστροκνήμιο, οπίσθιο κνημιαίο και στη βραχεία κεφαλή του δικεφάλου μηριαίου αριστερά, καθώς και στον πρόσθιο κνημιαίο δεξιά δεν παρουσιάζει παθολογικά ευρήματα. Στον αριστερό πρόσθιο κνημιαίο, μακρό περονιαίο και μακρό εκτ. τον μεγ. δάκτυλο το διάγραμμα είναι αραιό χωρίς αυτόματη δραστηριότητα. Η λογική της επιλογής των μυών, που εξετάζονται είναι: πρώτα κοιτάζουμε περί τίνος πρόκειται, στην περίπτωση αυτή αρχίσαμε με τον πρόσθιο κνημιαίο (εν τω βάθει περονιαίο) και διαπιστώσαμε ότι έχει στοιχεία νευρογενούς βλάβης, όπως περιμέναμε, και ότι απουσιάζει η αυτόματη δραστηριότητα (ινιδώσεις, δεσμιδώσεις, επαναλαμβανόμενες εκφορτίσεις). Αυτό είναι ακόμα ένα επιχείρημα εναντίον νευραξονικής βλάβης. Ο επόμενος μυς ήταν ο μακρός περονιαίος (από το επιπολής περονιαίο νεύρο), ο οποίος ήταν επίσης προσβεβλημένος, άρα πρόκειται πιθανώς για το κοινό περονιαίο. 

Μήπως πρόκειται όμως για την περονιαία μοίρα του ισχιακού; Γι' αυτό εξετάσαμε τη βραχεία κεφαλή του δικεφάλου μηριαίου (περονιαία μοίρα του ισχιακού), όπου τα ευρήματα ήταν φυσιολογικά. Ο επίσης φυσιολογικός οπίσθιος κνημιαίος (κνημιαίο νεύρο, ρίζα Ο5Ι1) απομακρύνει την πιθανότητα προσβολής της ρίζας Ο5. 

|Συνθέτοντας τα ευρήματα από το ιστορικό, την κλινική εξέταση, τις μελέτες αγωγιμότητας και το ηλεκτρομυογράφημα καταλήγουμε:

Συμπέρασμα και κλινικοεργαστηριακή συσχέτιση

Τα ευρήματα είναι συμβατά με κυρίως απομυελινωτική προσβολή του αριστερού κοινού περονιαίου νεύρου στην κεφαλή της περόνης. 

Η αδυναμία στο πόδι είναι μεγάλη και οι γονείς της ασθενούς ανησυχούν. Μπορούμε να τους καθησυχάσουμε εξηγώντας ότι πρόκειται για ένα τοπικό πρόβλημα, ότι έχει σχέση με το υπερβολικό αδυνάτισμα και ότι στις επόμενες εβδομάδες η δύναμη με την κατάλληλη θεραπεία θα αυξάνεται (επειδή είναι προσβολή μυελίνης - οι νευράξονες θα χρειάζονταν πολλούς μήνες).

Έχει παρατηρηθεί ότι πάρεση του περονιαίου νεύρου μπορεί να εμφανισθεί μετά από υπερβολικό αδυνάτισμα, πιθανότατα γιατί το νεύρο μένει απροστάτευτο μεταξύ δέρματος και οστού και με μικρή μόνο εξωτερική πίεση προσβάλλεται. 

Η ασθενής πήρε οδηγίες από τον θεράποντα Ορθοπεδικό: να τρώει περισσότερο, να μην κάθεται σταυροπόδι, ούτε οκλαδόν, ούτε γονατιστή και να φοράει νάρθηκα ποδοκνημικής. Μετά από τέσσερις εβδομάδες η ασθενής ήταν σχεδόν καλά και σε συνεχιζόμενη βελτίωση.



Εικόνα: Ανατομία του περονιαίου νεύρου

Comments