Επώδυνες δυσαισθησίες του πέλματος

Γιάννης Σιούτης,  Φυσίατρος

Το περιστατικό

45χρονη πωλήτρια υπέστη προ 6μήνου διάστρεμμα ποδοκνημικής. Από 3μήνου περιγράφει επώδυνες δυσαισθησίες του πέλματος, όχι όμως της πτέρνας. Τα ενοχλήματα επιδεινώνονται μετά από ορθοστασία ή πολύωρο περπάτημα. Μερικές φορές τα ενοχλήματα εμφανίζονται και το βράδυ  και αντανακλούν προς την γάμπα. Η ασθενής είναι υπέρβαρη και πάσχει από διαβήτη.

Κλινικά ευρήματα

    • Αντανακλαστικά και μυϊκή1 δοκιμασία κ.φ.
    • Υπερευαισθησία στην πίεση του κνημιαίου νεύρο στην περιοχή του ταρσιαίου σωλήνα.

Το ερώτημα

Μπορούμε να υποθέσουμε ότι πρόκειται για σύνδρομο του ταρσιαίου σωλήνα.  Η  επώδυνες δυσαισθησίες αφορούν την περιοχή νεύρωσης των πελματιαίων νεύρων (έσω και έξω πελματιαίο  ν. από το κνημιαίο ν.) Το κνημιαίο ν. και η οπίσθια κνημιαία αρτηρία περιορίζονται μπροστά από τον τένοντα του οπίσθιου κνημιαίου μυ και του μακρού καμπτήρα των δακτύλων, ενώ ραχιαία βρίσκεται ο τένοντας του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου. Όλα τα παραπάνω σταθεροποιούνται από τον καθεκτικό σύνδεσμο των καμπτήρων (Λακιδωτός σύνδεσμος). Το κνημιαίο ν. μπαίνει στο κανάλι αφού προηγουμένως δώσει τον έσω πτερνικό κλάδο. Ο κλάδος αυτός μπορεί να βρίσκεται μέσα ή έξω από το κανάλι, μπορεί όμως να εμφανίσει και πολλαπλές διακλαδώσεις [Dellon AL, MacKinnon SE., 1984]. Το κνημιαίο ν. μετά την είσοδό του στον ταρσιαίο σωλήνα, διακλαδίζεται σε έσω και έξω πελματιαίο κλάδο. Οι δύο αυτοί κλάδοι νευρώνουν όλους τους μικρούς αυτόχθονες μυς του άκρου ποδός εκτός από τον βραχύ εκτείνοντα τα δάκτυλα (περονιαίο ν.)

Τα συμπτώματα συχνά περιλαμβάνουν πόνο στην έσω περιοχή του πέλματος, που περιγράφεται σαν κάψιμο, τσούξιμο, ή τσίμπημα. Μπορεί να εμφανίζεται μετά από κόπωση ή και κατά τη διάρκεια της νύχτας. Ο έλεγχος της αισθητικότητας στην περιοχή μπορεί να παρουσιάσει δυσκολίες, λόγω της ιδιαιτερότητας του δέρματος στην περιοχή (σκλήρυνση). Η δοκιμασία κατά Tinel μπορεί να προκαλέσει τα συμπτώματα.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε περιστατικά με σακχαρώδη διαβήτη. Στις περιπτώσεις αυτές η βλάβη του νεύρου συνήθως αφορά περιφερικότερα τμήματα του νεύρου, μάλλον λίγο μετά τον ταρσιαίο σωλήνα. Στις περιπτώσεις αυτές τα αποτελέσματα της χειρουργικής αντιμετώπισης δεν είναι καλά.

H πιεστική βλάβη του κνημιαίου νεύρου ή των κλάδων του πίσω από το έσω σφυρό, μπορεί να προκληθεί, λόγω

    • ρευματοειδούς αρθρίτιδας,
    • τενοντοελυτρίτιδας,
    • κατάγματος,
    • γαγγλίων,
    • κύστες, αλλά και πιο συχνά από όλες τις άλλες περιπτώσεις από
    • στενά υποδήματα [Dawson DM, et al., 1999]

Το αν μπορεί να κατηγορηθεί ο λακιδωτός σύνδεσμος για την πίεση του νεύρου είναι θέμα συζήτησης. Έχει περιγραφεί ότι ένα 20% των περιστατικών είναι ιδιοπαθές [Pfeiffer W, Cracchiolo, 1994]. Ένα μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεων οφείλεται σε τραυματισμό (ινοποίηση). Τέλος έχουν περιγραφεί περιπτώσεις μετά από κατάγματα της πτέρνας ή των σφυρών, μετεγχειρητικά ή ιατρογενώς που μάλλον αφορούν τις περισσότερες των περιπτώσεων.

Διαφοροδιαγνωστικά θα πρέπει να αποκλείσουμε την Ι1 ριζοπάθεια η οποία μπορεί να εμφανισθεί με αντανάκλαση του πόνου προς την περιοχή αυτή, αν και τα αντανακλαστικά και η μυική δοκιμασία ήταν αρνητικές. Λόγω της επιδείνωσης των συμπτωμάτων με την βάδιση θα πρέπει να αποκλείσουμε και την νωτιαία στένωση. Παρά το ότι η συμπτωματολογία δεν είναι άμφο, θα πρέπει να αποκλείσουμε και την περίπτωση πολυνευροπάθειας.

ΗΝΜΓ

Στόχος μας θα είναι να αποδείξουμε ότι πράγματι πρόκειται για σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να καταγράψουμε:

    • Παράταση τελικού χρόνου από το κνημιαίο ν. (>6ms 10cm)
    • Μειωμένη αισθητική ταχ. αγωγής από το κνημιαίο ν.
    • Μειωμένο ύψος δυναμικού (συγκριτικά με την αντίθετη πλευρά)
    • Ενδεχομένως αυτόματη δραστηριότητα και νευρογενές διάγραμμα από τους μυς (απαγωγός του μεγάλου δακτύλου, απαγωγός του μικρού δακτύλου)

Μπορούμε επίσης να «τρέξουμε» με τον ερεθιστή τον ταρσιαίο σωλήνα, ερεθίζοντας ανά 1 cm, ελπίζοντας να εντοπίσουμε ακριβώς το σημείο της βλάβης (ξαφνική απώλεια ύψους και καθυστέρηση)

Ο μυογραφικός έλεγχος μπορεί να βοηθήσει, αν και οι μικροί μυς του άκρου ποδιού,  κυρίως σε μεγαλύτερες ηλικίες μπορούν να παρουσιάσουν αυτόματη δραστηριότητα ή νευρογενές διάγραμμα και σε φυσιολογικά άτομα [Dawson DM, Hallett M, Wilborn AJ, 1999].

Η αισθητική (αντίδρομη) νευρογραφία  μπορεί να αποδειχθεί δύσκολη υπόθεση και να είναι απαραίτητη η χρήση averaging για την καταγραφή των δυναμικών.

ΗλεκτρονευρογράφημαΚινητικάΑισθητικά
 (ms)(m/s)(mV)(m/s)(μV)
Κνημιαίο ν. Δ.
Απαγ. Μεγ. Δακτ.5,3458
Απαγ. Μικρ. Δακτ.5,2469
Έσω πελματιαίο ν.4312
Έξω πελματιαίο ν.4614
Κνημιαίο ν. Α.
Απαγ. Μεγ. Δακτ.5,14810
Απαγ. Μικρ. Δακτ.5,2489
Έσω πελματιαίο ν.4316
Περονιαίο ν.4,4507
ΗλεκτρομυογράφημαΑυτ. Δρ.ΔιάρκειαΎψοςΜορφήΕπιστρ.
Πρ. κνημιαίος Δ.(-)κ.φ.κ.φ.κ.φ.(++++)
Γαστροκνήμιος Δ.(-)κ.φ.κ.φ.κ.φ.(++++)
Απαγ. Μεγ. Δακτ.(-)κ.φ.κ.φ.κ.φ.(++++)
Απαγ. Μικρ. Δακτ.(-)κ.φ.κ.φ.κ.φ.(++++)

Σύμφωνα με τις παραπάνω μετρήσεις δεν μπορούμε να αποδείξουμε την υπόθεσή μας επειδή όλες οι μετρήσεις ήταν φυσιολογικές. Επειδή όμως η κλινική σημπτωματολογία είναι ξεκάθαρη θα υποθέσουμε ότι πρόκειται για ερεθισμό του κνημιαίου ν. στην περιοχή του ταρσιαίου σωλήνα.

Θεραπευτικά, (ίσως και διαγνωστικά) εγχύσεις με κορτιζονούχα σκευάσματα έχουν βοηθήσει σε ορισμένες περιπτώσεις, αν και σχετίζονται με τραυματισμό των τενόντων [Kushner S, Reid DC. 1984]. Η χειρουργική αποσυμπίεση δεν παρουσιάζει ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να τονίσουμε την αξία της καλής κλινικής εξέτασης και την επιμονή [Kline DG, Hudson AR., 1995]  για εντόπιση εξωτερικών παραγόντων.

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφέρουμε και το πολύ σπάνιο Σύνδρομο του πρόσθιου ταρσιαίου σωλήνα, που χαρακτηρίζεται από υπαισθησία, ατροφία του βραχύ εκτείνοντα τα δάκτυλα, λόγω πίεσης του τελικού τμήματος του εν τω βάθει περονιαίου νεύρου (Διάστρεμμα, ή χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή της ποδοκνημικής, αλλά πάνω από όλα στενά υποδήματα). Ηλεκτροδιαγνωστικά θα πρέπει να αποκλείσουμε κεντρικότερη βλάβη του περονιαίου νεύρου.

Σε συνέχεια με το προηγούμενο περιστατικό μπορούμε να μελετήσουμε και την περίπτωση, τα ενοχλήματα να σχετίζονται με την ορθοστασία και την βάδιση και πάλι, αλλά να περιγράφονται περισσότερο στην πρόσθια περιοχή του πέλματος. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να αποκλείσουμε την Μεταταρσαλγία ή νευρίνωμα Morton που παρατηρείται συχνά σε γυναίκες ηλικίας γύρω από τα 50 χρόνια.

Σε συνδυασμό με τα παπούτσια και το περπάτημα, εμφανίζεται πόνος, όπως και σε πίεση μεταξύ των κεφαλών των μεταταρσίων. Συνδυάζεται συχνά με ρευματοειδή αρθρίτιδα ή βλαισό μέγα δάκτυλο και αιτία είναι ο τραυματισμός των δακτυλικών νεύρων (συνήθως το 2 και 3, σπανιότερα των 4 και 5 ή των 2 και 3), μεταξύ των κεφαλών των μεταταρσίων.

ΗλεκτρονευρογράφημαΚινητικάΑισθητικά
 (ms)(m/s)(mV)(m/s)(μV)
Περονιαίο ν. Δ3,7
Κνημιαίο ν. Δ.4,4
Έσω πελματιαίο ν. Δ 1-2375
Έξω πελματιαίο ν. Δ 3-4271
ΗλεκτρομυογράφημαΑυτ. Δρ.ΔιάρκειαΎψοςΜορφήΕπιστρ.
Πρ. κνημιαίος Δ.(-)κ.φ.κ.φ.κ.φ.(++++)
Γαστροκνήμιος Δ.(-)κ.φ.κ.φ.κ.φ.(++++)
Απαγ. Μεγ. Δακτ.(-)κ.φ.κ.φ.κ.φ.(++++)
Απαγ. Μικρ. Δακτ.(-)κ.φ.κ.φ.κ.φ.

(++++)

Ηλεκτροδιαγνωστικά θα πρέπει να εντοπίσουμε τα μειωμένα σε ύψος αισθητικά δυναμικά, από τα εν λόγω δακτυλικά νεύρα, αλλά να αποκλείσουμε και την περίπτωση της πολυνευροπάθειας.

Η καταγραφή των αισθητικών δυναμικών συνήθως δεν είναι εύκολη. Για το λόγο αυτό δεν μπορούμε να έχουμε μια αξιόπιστη μέθοδο στην εντόπιση της βλάβης. Σύμφωνα με τα παραπάνω ευρήματα το νευρίνωμα  Morton είναι πιθανό.


Comments