Πτώση άκρου ποδός - προσβολή περονιαίου;

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας 
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com


Ιστορικό

Ο κ. Μ.Θ, 44 ετών, αναφέρει ότι μετά από τροχαίο ατύχημα με κάταγμα στο αριστερό ισχίο ένα χρόνο πριν την εξέταση είχε άλγος/δυσαισθησίες και αδυναμία στο αριστερό κάτω άκρο. Ως σήμερα, ιδιαίτερα στους τελευταίους 4 μήνες, είχε σημαντική βελτίωση: το άλγος υποχώρησε και μια αδυναμία στην κάμψη των δακτύλων απέδραμε. Έμεινε μια σοβαρή αδυναμία ραχιαίας κάμψης του ποδός, έκτασης των δακτύλων και έξω στροφής του άκρου ποδός αριστερά, όπως επίσης και αιμωδίες στην έξω επιφάνεια της κνήμης, στη ράχη του ποδός, αλλά και στο πέλμα. Παραπέμπεται για διερεύνηση ενδεχόμενης προσβολής του κοινού περονιαίου νεύρου.

Κλινική και νευροφυσιολογική εξέταση

Τα επιγονάτια και το δεξιό αχίλλειο αντανακλαστικό παράγονται, το αριστερό αχίλλειο δεν παράγεται. Ατροφία του πρόσθιου κνημιαίου μυός και λιγότερο της γαστροκνημίας αριστερά. Ο ασθενής στέκεται στα δάκτυλα και στη δεξιά πτέρνα, δεν στέκεται στην αριστερή πτέρνα. Η ισχύς στο αριστερό κάτω άκρο: κάμψη ισχίου, έκταση ισχίου, κάμψη κνήμης, έκταση κνήμης 5, ραχιαία κάμψη άκρου ποδός 0-1, πελμ. κάμψη άκρου ποδός 5, κάμψη δακτύλων 4+, έκταση δακτύλων 0-1, έξω στροφή ποδός 0-1, έσω στροφή 4+ με άριστα το 5 κατά British Medical Research Council. Τα αισθητικά δυναμικά του γαστροκνημιαίου και επιπολής περονιαίου νεύρου αριστερά δεν παράγονται, δεξιά είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Τα κινητικά δυναμικά του κνημιαίου νεύρου άμφω και του δεξιού περονιαίου νεύρου είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Τα κινητικά δυναμικά του αριστερού περονιαίου νεύρου δεν παράγονται σε καταγραφή από το βραχ. εκτ. δακτύλων και από την πρόσθια κνήμη. Το F κύμα του κνημιαίου νεύρου άμφω παράγεται φυσιολογικά. Το ηλεκτρομυογράφημα σε μύες του αριστερού ισχιακού νεύρου, ιδιαίτερα της περονιαίας μοίρας, αποκαλύπτει ευρήματα νευρογενούς βλάβης.

Συμπέρασμα

Τα ευρήματα είναι συμβατά με προσβολή κυρίως της περονιαίας και σε πολύ μικρότερο βαθμό της κνημιαίας μοίρας του αριστερού ισχιακού νεύρου. Η προσβολή του αριστερού ισχιακού νεύρου είναι αρκετή για να ερμηνεύσει την πορεία των συμπτωμάτων και την τωρινή κλινική εικόνα.

Λίγα λόγια για το ισχιακό νεύρο

Ανατομία

Το ισχιακό νεύρο, το παχύτερο και μακρύτερο νεύρο του σώματος, φέρει ίνες του οσφυοϊερού πλέγματος, οι οποίες προέρχονται από τις ρίζες Ο4 ως Ι2. Εξέρχεται από την λεκάνη κάτω από τον απιοειδή μυ και εισέρχεται στο μηρό κάτω από το κάτω όριο του μείζονα γλουτιαίου μυός, μεταξύ του ισχιακού κυρτώματος και του μείζονα τροχαντήρα. Χωρίζεται σε κνημιαίο και κοινό περονιαίο νεύρο κάπου στο μηρό πριν τον ιγνυακό βόθρο, αλλά οι ίνες για αυτά τα δύο νεύρα έχουν ξεχωρίσει ως δύο μοίρες πολύ κεντρικότερα με την περονιαία μοίρα να πορεύεται επί τα εκτός της κνημιαίας μοίρας. 

Το ισχιακό νεύρο (κνημιαία μοίρα) δίνει εννεύρωση στους μύες τετράγωνο μηριαίο, ημιμεμβρανώδη, ημιτενοντώδη, στη μακρά κεφαλή του δικεφάλου μηριαίου και σε ένα μέρος του μείζονα προσαγωγού. Το κνημιαίο νεύρο δίνει εννεύρωση στους μύες γαστροκνήμιο, υποκνημίδιο, μακρό καμπτήρα δακτύλων και μακρό καμπτήρα μεγάλου δακτύλου, οπίσθιο κνημιαίο, καθώς και σε όλους τους μικρούς μύες του ποδός εκτός από τον βραχύ εκτείνοντα των δακτύλων. Το ισχιακό νεύρο (περονιαία μοίρα) δίνει εννεύρωση στη βραχεία κεφαλή του δικεφάλου μηριαίου μυός. Το κοινό περονιαίο νεύρο δίνει εννεύρωση στους μύες πρόσθιο κνημιαίο, μακρύ και βραχύ περονιαίο, μακρό και βραχύ εκτείνοντα των δακτύλων και στον μακρό εκτείνοντα του μεγάλου δακτύλου.

Διαφορική διάγνωση προσβολών του ισχιακού νεύρου

Υπάρχουν διάφορες διαφοροδιαγνωστικές δυάδες ή τριάδες. Ας μιλήσουμε για τις εξής:

    1. Ισχιακό (περονιαία μοίρα) - Κοινό περονιαίο - Ρίζα Ο5
    2. Ισχιακό - Ρίζες Ο5 και Ι1 (πιο δύσκολη διαφορική διάγνωση)
    3. Οσφυοϊερό πλέγμα - Οσφυοϊερές ρίζες (ακόμα πιο δύσκολη διαφορική διάγνωση)

Και πάντα πρέπει να είμαστε έτοιμοι να διακρίνουμε μια πτώση άκρου ποδός που οφείλεται σε μυοπάθεια, σε πολυνευροπάθεια, σε μυελική ή εγκεφαλική βλάβη.

1. Ισχιακό νεύρο (περονιαία μοίρα) - Κοινό περονιαίο - Ρίζα Ο5

Κλινικά: 

Πρόκειται για μια κλινική εικόνα (αδυναμία ραχιαίας κάμψης με διατηρημένη την πελματιαία κάμψη και την κάμψη των δακτύλων) που συχνά αναφέρεται στην καθομιλουμένη κλινική γλώσσα ως 'πτώση άκρου ποδός' ή ως 'περονιαίο'. Ο περιγραφικός όρος είναι καλύτερος γιατί δεν μας προκαταλαμβάνει ως προς την εντόπιση. Παίρνουμε ιστορικό όπως πάντα, και αναρωτιόμαστε για τον πιθανό μηχανισμό προσβολής. Ρωτάμε για άλγος και αιμωδίες και εξετάζουμε την αισθητικότητα. Στη ριζοπάθεια Ο5 έχουμε συχνά αιμωδίες στην έσω ή κάτω επιφάνεια του μεγάλου δακτύλου, αυτό μπορεί να υπάρχει επίσης σε προσβολή του ισχιακού νεύρου, όχι όμως σε προσβολή μόνο του κοινού περονιαίου.

Αν η έσω στροφή του ποδός (οπίσθιος κνημιαίος) ή η απαγωγή του μηρού (μέσος γλουτιαίος, εξέταση σε πλάγια θέση) ή η κάμψη της κνήμης είναι αδύναμη, τότε δεν πρόκειται για προσβολή του κοινού περονιαίου ούτε της περονιαίας μοίρας του ισχιακού.

Η εξέταση της ισχύος εξαρτάται από το άλγος (το άλγος είναι τροχοπέδη της προσπάθειας), την κατάσταση των αρθρώσεων και την συνεργασία του ασθενούς. Οι προσβεβλημένες ρίζες σχεδόν πάντα προκαλούν άλγος. Το ριζιτικό άλγος συνήθως επιτείνεται σε κάποιες στάσεις του σώματος. Σε προσβολή νεύρων, ιδιαίτερα του ισχιακού ή κνημιαίου μπορεί να έχουμε άλγος, το οποίο είναι συνήθως συνεχές και ταλαιπωρεί τον ασθενή περισσότερο στην ηρεμία. Σε προσβολή του περονιαίου νεύρου συνήθως δεν έχουμε άλγος.

Νευροφυσιολογικά:

Αν στην υγιή πλευρά παράγεται το αισθητικό δυναμικό του περονιαίου νεύρου και στην προσβεβλημένη πλευρά όχι, τότε έχουμε πιθανότατα προσβολή του ισχιακού ή περονιαίου νεύρου και όχι της Ο5 ρίζας.

Αν έχουμε παθολογικά ηλεκτρομυογραφικά στοιχεία στο μέσο γλουτιαίο, τείνοντα την πλατεία περιτονία (οι δύο αυτοί μύες ελέγχονται από το άνω γλουτιαίο νεύρο) ή οπίσθιο κνημιαίο (κνημιαίο νεύρο), τότε έχουμε πιθανώς προσβολή ρίζας Ο5. 

Συχνά σε προσβολή της περονιαίας μοίρας του ισχιακού νεύρου έχουμε επιπλέον ήπια, σχεδόν υποκλινική προσβολή και της κνημιαίας μοίρας. Σκεφτόμαστε την ήπια αυτή προσβολή όταν το αχίλλειο αντανακλαστικό και το αισθητικό δυναμικό του γαστροκνημιαίου νεύρου δεν παράγονται και το ηλεκτρομυογράφημα αποκαλύπτει παθολογικά στοιχεία σε ημιμεμβρανώδη/ημιτενοντώδη, γαστροκνήμιο ή οπίσθιο κνημιαίο.

2. Ισχιακό νεύρο - Ρίζες Ο5 και Ι1

Κλινικά:

Διαπιστώνουμε αδυναμία στη ραχιαία και πελματιαία κάμψη του άκρου ποδός. Όπως και στο 1. η εξέταση μυών που δέχονται εννεύρωση από Ο5 ή/και Ι1 και όχι από το ισχιακό νεύρο βοηθά πολύ. Πρόκειται για τους μύες μείζονα γλουτιαίο, μέσο γλουτιαίο και τείνοντα την πλατεία περιτονία. Ο μείζων γλουτιαίος κάνει έκταση στο ισχίο και εξετάζεται σε πρηνή θέση. Ο μέσος γλουτιαίος με ενεργητική απαγωγή του μηρού ενάντια στη βαρύτητα και σε αντίσταση σε πλάγια θέση. Ο τείνων την πλατεία περιτονία σε μη παχύσαρκους ψηλαφάται συσπώμενος και δεν ψηλαφάται όταν είναι πολύ αδύναμος Δυστυχώς δεν είναι απλό: μπορεί να έχουμε μια ήπια/μέτρια ριζοπάθεια Ο5 και Ι1 και οι αναφερθέντες κεντρικοί μύες να είναι ανέπαφοι. 

Νευροφυσιολογικά:

Αν στην υγιή πλευρά παράγεται το αισθητικό δυναμικό του περονιαίου ή του γαστροκνημιαίου νεύρου και στην προσβεβλημένη πλευρά όχι, τότε έχουμε πιθανότατα προσβολή νεύρου και όχι ρίζας.

3. Οσφυοϊερό πλέγμα - Οσφυοϊερές ρίζες

Κλινικά: 

Έχουμε αδυναμία σε πολλές κινήσεις με διάφορους συνδυασμούς.

Παρατηρούμε το δέρμα και τα νύχια: σε προσβολή πλέγματος ή νεύρων έχουμε τροφικές αλλοιώσεις (συνήθως ανιδρωσία - ξηρότητα) σε προσβολή ριζών δεν έχουμε τροφικές αλλοιώσεις.

Νευροφυσιολογικά: 

Αν στην υγιή πλευρά παράγονται τα αισθητικά δυναμικά του περονιαίου και του γαστροκνημιαίου νεύρου και στην προσβεβλημένη πλευρά όχι, τότε έχουμε πιθανότατα προσβολή πλέγματος και όχι ριζών.

Η μαγνητική τομογραφία (ΟΜΣΣ, πυέλου, μηρού ή άλλης περιοχής) είναι πολύ σημαντική διαγνωστική μέθοδος. 

Για αξιόπιστο συμπέρασμα χρειαζόμαστε επιπλέον την κλινική διαφορική διάγνωση και συχνά τη νευροφυσιολογική εξέταση.

Στα τελευταία 10 έτη στο εργαστήριο

Είδα 33 ασθενείς με προσβολή του ισχιακού νεύρου. Οι 15 είχαν περισσότερο προσβεβλημένη την περονιαία μοίρα και άλλοι 15 είχαν την κνημιαία και περονιαία μοίρα το ίδιο προσβεβλημένες. Δεκαέξι (14 άνδρες, 2 γυναίκες) είχαν τραυματισθεί σε τροχαίο ατύχημα. Τέσσερις κυρίες ήρθαν μετά από αρθροπλαστική ισχίου. Τρεις νέοι άνδρες την έπαθαν μετά από τοξικό κώμα. 

Για σύγκριση της συχνότητας: στο ίδιο χρονικό διάστημα είδα 174 ασθενείς με ριζοπάθεια Ο5 και 110 με προσβολή του περονιαίου νεύρου.