Το μικρό δάκτυλο του χεριού μουδιάζει

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας 
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com


Ιστορικό και κλινική εξέταση

Ο κ. Τ.Β., 38 ετών, αναφέρει αιμωδίες και αδυναμία στο αριστερό χέρι, που τα παρατήρησε στην αφύπνιση πριν 4 ημέρες. Η εντοπιστική διαφορική διάγνωση καταρχήν περιλαμβάνει όλο το μήκος του νευράξονα σχετικά με το σύμπτωμα: ωλένιο νεύρο, ρίζες Α8Θ1, νωτιαίος μυελός, εγκέφαλος. Οι αιμωδίες, και η υπαισθησία στην εξέταση, εντοπίζονται στον 5ο δάκτυλο, στην έσω επιφάνεια του 4ου δακτύλου, στην ωλένια ραχιαία και παλαμιαία επιφάνεια της άκρας χειρός. Αναζητήθηκαν στοιχεία εντόπισης διευκρινίζοντας την κατανομή της διαταραχής της αισθητικότητας. Πρόκειται για την πλήρη αισθητική περιοχή του ωλενίου νεύρου συμπεριλαμβανομένου του ραχιαίου και του παλαμιαίου αισθητικού κλάδου. Είναι σημαντικό να διατηρούμε πάντα μια επιφύλαξη για τα αποτελέσματα της εξέτασης της αισθητικότητας, διότι συχνά οι ασθενείς μας λένε αυτό που θέλουμε να ακούσουμε. Μυοτατικά αντανακλαστικά, τροφικότητα μυών, κ.φ. Ισχύς αριστερά: προσαγωγή-απαγωγή δακτύλων 4/5 (μεσόστεοι, ωλένιο ν., Α8Θ1), απαγωγή δείκτη +4/5 (1ος ραχ. μεσόστεος, ωλένιο ν., Α8Θ1), κάμψη τελικών φαλάγγων 4ου και 5ου δακτύλου 3-4/5 (εν τω βάθει καμπτήρας δακτύλων, ωλένιο ν., Α8Θ1), ωλένια κάμψη του καρπού 4/5 (ωλένιος καμπτήρας καρπού, ωλένιο ν., Α8Θ1), κάθετη απαγωγή αντίχειρα (βραχύς απαγωγός αντίχειρα, μέσο ν., Α8Θ1) και έκταση δακτύλων στις μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις 5/5 (κοινός εκτείνων δακτύλων, κερκιδικό ν., Α78). Η ισχύς μπορεί να μετρηθεί κλινικά με την κλίμακα του British Medical Research Council (0: καμία σύσπαση ως 5: φυσιολογική ισχύς). Παρατηρούμε ότι οι μύες του ωλενίου νεύρου και μόνο αυτοί έχουν ελαττωμένη ισχύ. Φαίνεται ότι το πρόβλημα είναι στον αγκώνα ή κεντρικότερα αυτού. Γιατί όμως ο εν τω βάθει καμπτήρας των δακτύλων και ο ωλένιος καμπτήρας του καρπού είναι πιο αδύναμοι από τον 1ο ραχ. μεσόστεο;

Περιγραφή των νευροφυσιολογικών ευρημάτων

Τα αισθητικά δυναμικά του αριστερού μέσου και του ωλενίου νεύρου άμφω είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Τα κινητικά δυναμικά του μέσου νεύρου άμφω είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Τα κινητικά δυναμικά του ωλενίου νεύρου άμφω παρουσιάζουν ελάττωση της ταχύτητας περί την ωλένια αύλακα, αριστερά πολύ περισσότερο από δεξιά. Παρατηρούνται σαφή στοιχεία φυσιολογικής παραλλαγής εννεύρωσης Martin Gruber αριστερά, που αφορούν ιδιαίτερα τον 1ο ραχ. μεσόστεο. Martin Gruber: ίνες του μέσου νεύρου οδεύουν στο ύψος του αντιβραχίου προς το ωλένιο και δίνουν μερική ή πλήρη εννεύρωση σε κάποιους από τους μικρούς μύες της χειρός, συχνά στον 1ο ραχ. μεσόστεο και στον απαγωγό του μικρού. Η συχνότητα της παραλλαγής αυτής υπολογίζεται στο ~15% του πληθυσμού. Το ηλεκτρομυογράφημα στον ίδιο εκτείνοντα του δείκτη (κερκιδικό ν., Α78), βραχύ απαγωγό του αντίχειρα (μέσο ν., Α8Θ1) και στον 1ο ραχιαίο μεσόστεο (ωλένιο ν., Α8Θ1) δεν παρουσιάζει παθολογικά ευρήματα. Στον εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων (ωλένιο ν., Α8Θ1) το διάγραμμα μέγιστης προσπάθειας είναι αραιό και στον απαγωγό του μικρού (ωλένιο ν., Α8Θ1) είναι ενδιάμεσο. Το διάγραμμα γίνεται αραιό όταν κάποιοι νευράξονες δεν λειτουργούν. Αυτό συμβαίνει είτε όταν έχουν καταστραφεί δομικά, είτε όταν δεν μπορούν να λειτουργήσουν λόγω μιας προσβολής της μυελίνης. Ο 1ος ραχιαίος μεσόστεος, και λιγότερο ο απαγωγός του μικρού, διατήρησε σχετικά την ισχύ του διότι δεχόταν νευρικές ίνες από το μέσο νεύρο μέσω της αναστόμωσης Martin Gruber.

Διάγνωση

Τα ευρήματα είναι συμβατά με μικρής/μέτριας βαρύτητας προσβολή του αριστερού ωλενίου νεύρου στην περιοχή της ωλένιας αύλακας. Η ύπαρξη παραλλαγής εννεύρωσης είναι υπεύθυνη για την καλή διατήρηση της ισχύος στον 1ο ραχ. μεσόστεο.


Comments