Τι συμβαίνει με τον ώμο μου;

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας 
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com


Ιστορικό

Ο 55χρονος καθηγητής των μαθηματικών ήταν αθλητικός και σε καλή γενική κατάσταση. Είχε παράπονα σχετικά με το δεξιό άνω άκρο: «Όταν θέλω να γράψω στον πίνακα πρέπει με το αριστερό χέρι να σπρώξω προς τα πάνω το δεξί μου χέρι», «Δεν μπορώ να σηκώσω το χέρι μου πάνω από το οριζόντιο επίπεδο, όταν προσπαθώ να το σηκώσω ο ώμος φουσκώνει προς τα εμπρός», «Εδώ στη μασχάλη μπροστά κάνει μια δίπλα». Αυτά άρχισαν, όπως είπε, πριν τριάντα χρόνια, όταν τελείωνε τη στρατιωτική του θητεία. Πονούσε ελάχιστα. Δεν ανέφερε τραυματισμό ή χειρουργική επέμβαση.

Κλινική εξέταση

Πρόσθια επισκόπηση: Ο δεξιός ώμος είναι χαμηλότερα από τον αριστερό κατά περίπου 2 cm. Στην αρχή της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής δεξιά φαίνεται μια πτυχή, που δεν υπάρχει αριστερά. 

Οπίσθια επισκόπηση: Σε ηρεμία φαίνεται η ωμοπλάτη δεξιά, έχοντας το έσω χείλος κάθετο, να απέχει περίπου 11 cm από τη σπονδυλική στήλη. Η αριστερή ωμοπλάτη απέχει 6 cmαπό τη σπονδυλική στήλη. 

Στις παθητικές κινήσεις (ο εξεταστής κινεί το άκρο του εξεταζόμενου) δεν φαίνεται να υπάρχει περιορισμός του εύρους κίνησης. 

Σε προσπάθεια πλάγιας απαγωγής του βραχίονα με μικρή αντίσταση η δεξιά ωμοπλάτη γίνεται πτερυγοειδής και στρέφεται έτσι ώστε η κάτω γωνία πλησιάζει τη σπονδυλική στήλη και η έξω γωνία απομακρύνεται. Τελικά, γίνεται απαγωγή 80 μοιρών. Σε πρόταση, το δεξιό άνω άκρο ανυψώνεται μετρίως καλά, και χωρίς να γίνει η ωμοπλάτη πτερυγοειδής, 45 μοίρες πάνω από το οριζόντιο επίπεδο.Ο δελτοειδής ψηλαφάται ισχυρά συσπώμενος, αν και δεν μπορεί να επιβάλλει μια ισχυρή απαγωγή του βραχίονα. Οι καμπτήρες αντιβραχίου, καρπού και δακτύλων είναι ισχυροί. Ο μείζων θωρακικός ψηλαφάται ισχυρός όταν τα άνω άκρα από τη θέση πρότασης προσάγονται εναντίον αντίστασης. Η προσαγωγή του βραχίονα είναι ισχυρή. Η ανύψωση του ώμου είναι επίσης ισχυρή αλλά η ψηλάφηση έδωσε διαφορετική αίσθηση δεξιά: ενώ αριστερά ψηλαφήθηκε η άνω μοίρα του τραπεζοειδή, δεξιά υπήρχε μια αίσθηση κενού στην πλάτη. Ένας ισχυρός χοντρός μυς που ήταν πιο κάθετος από τον τραπεζοειδή (ο ανελκτήρας της ωμοπλάτης) φαινόταν ότι κοπίαζε για την ανύψωση της ωμοπλάτης. Με το χέρι στη μέση και με ενεργητική πίεση του αγκώνα προς τα πίσω φαίνονται ανάγλυφα οι ρομβοειδείς. Ο στερνοκλειδομαστοειδής είναι ισχυρός. Η αισθητικότητα είναι φυσιολογική. Όλα δείχνουν λοιπόν ότι πρόκειται για αδυναμία του δεξιού τραπεζοειδούς.

Νευροφυσιολογική εξέταση

Στο ηλεκτρομυογράφημα διαπιστώθηκε ότι οι κλινικά ισχυροί μύες στη δεξιά ωμική ζώνη και στο άνω άκρο έδωσαν φυσιολογικά ευρήματα. Αυτό δεν είναι αυτονόητο. Σε χρόνιες αντιρροπούμενες βλάβες ένας μυς μπορεί να είναι ισχυρός και μη ατροφικός, αλλά στο ηλεκτρομυογράφημα να καταγράφονται σαφή στοιχεία παλαιάς βλάβης. Ο δεξιός τραπεζοειδής δεν μπορούσε να βρεθεί με την ηλεκτρομυογραφική βελόνα, προφανώς λόγω της ατροφίας του. Τα αισθητικά και κινητικά δυναμικά στα άνω άκρα, το F κύμα, το Η  αντανακλαστικό, τα σωματαισθητικά προκλητά δυναμικά ήταν φυσιολογικά.

Κλινικοεργαστηριακό συμπέρασμα

Παλαιά προσβολή του δεξιού παραπληρωματικού νεύρου μετά την έκφυση του κλάδου για τον στερνοκλειδομαστοειδή. Χωρίς εμφανή στοιχεία λειτουργικής συνέχειας του νεύρου. Πιθανότατα πρόκειται για ιδιοπαθή προσβολή.

Ανατομικά και λειτουργικά στοιχεία

Ο τραπεζοειδής εκφύεται από την άνω αυχενική γραμμή, το έξω ινιακό όγκωμα, τις ακανθώδεις αποφύσεις των αυχενικών και των θωρακικών σπονδύλων. Καταφύεται στην άκανθα της ωμοπλάτης και στην κλείδα. Έχει τρεις μοίρες, άνω, μέση και κάτω. Η άνω και κάτω μοίρα στρέφουν την ωμοπλάτη έτσι ώστε η ωμογλήνη να στραφεί προς τα άνω. Συμβάλλουν έτσι τα μέγιστα στην απαγωγή και ανύψωση του άνω άκρου. Η μέση μοίρα προσάγει την ωμοπλάτη (προς τη σπονδυλική στήλη). Για την άνω μοίρα εξετάζουμε τον καθιστό ασθενή πιέζοντας στην κεφαλή και στον ώμο και ζητώντας του να φέρει τον ώμο προς την κεφαλή. Για τις άλλες μοίρες: εξετάζουμε τον ασθενή σε πρηνή θέση, το αντιβράχιο σε έκταση, με το βραχίονα σε έξω στροφή (παλάμη προς τα επάνω) και απαγωγή. Πιέζουμε το αντιβράχιο από πάνω προς τα κάτω. Η απαγωγή του βραχίονα είναι 135 μοίρες όταν εξετάζουμε την κάτω μοίρα και 90 μοίρες όταν εξετάζουμε τη μέση μοίρα.


Εικόνα 1. Ανατομία τραπεζοειδούς

Εικόνα 2. Πάρεση του δεξιού τραπεζοειδή

Αιτίες δυσκολίας κίνησης στον ώμο

Νευρολογικές αιτίες: νόσοι μυών, πολυνευροπάθεια/πολυριζοπάθεια, πρόβλημα με το παραπληρωματικό νεύρο (τραπεζοειδής μυς), μακρό θωρακικό (πρόσθιος οδοντωτός), το υπερπλάτιο (υπερακάνθιος και υπακάνθιος), μασχαλιαίο (δελτοειδής), πρόβλημα με την ρίζα Α5, Α6 ή Α7, σύνδρομο κινητικού νευρώνα, συριγγομυελία, πολιομυελίτιδα, όγκος/αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε νωτιαίο μυελό/εγκέφαλο. Μυοσκελετικές αιτίες: εδώ δεν μπορώ να επεκταθώ γιατί οι Ορθοπεδικοί/Ρευματολόγοι/Φυσίατροι είναι οι πλέον ειδικοί. Ας πω όμως, ότι μπορεί να προεξάρχει ο πόνος, μπορεί και όχι.

Κλινική διαφορική διάγνωση - Παρατηρήσεις

Στη γενική νευρολογική εξέταση προκύπτουν στοιχεία που μας καθοδηγούν (υπαισθησία, κατανομή της αδυναμίας, αντανακλαστικά). Στην προσπάθεια κίνησης δεν νοιαζόμαστε μόνο για την ισχύ και το εύρος της ενεργητικής κίνησης, αλλά κοιτάζουμε και ψηλαφούμε τους μύες που αναμένουμε να συσπώνται. Αιτίες προσβολής του παραπληρωματικού νέυρου: Ιδιοπαθής, ιατρογενής, τραυματική, στα πλαίσια βραχιόνιας πλεγμίτιδας, νεοπλασματική διήθηση, άλλες.

Θεραπεία

Γενικά: σε πιθανή διατομή του παραπληρωματικού νεύρου (π.χ. σε χειρουργική επέμβαση) συνιστάται η συρραφή, με ή χωρίς μόσχευμα, όσο νωρίτερα τόσο καλύτερα. Παρόλα αυτά, η συρραφή μπορεί να βοηθήσει αν γίνει ως 1,5 έτη μετά την προσβολή. Αναμένουμε την αυτόματη βελτίωση όταν δεν υποπτευόμαστε παγίδευση ή τραυματισμό.

Αν έχουν περάσει πάνω από δύο έτη και ούτε η συρραφή, ούτε η αναμονή έχουν αποδώσει, σκεπτόμαστε την τενοντομετάθεση π.χ. την μετακίνηση τενόντων του ανελκτήρα της ωμοπλάτης και των ρομβοειδών έτσι ώστε να αναλάβουν την εργασία που έκαναν οι τρεις μοίρες του τραπειζοειδούς. Οι αναφερθέντες χρόνοι δεν είναι απόλυτοι και είναι τελικά στην κρίση του Χειρουργού. 

Στον ασθενή μας δύο δυνατότητες υπάρχουν: ή να συμβιβαστεί με τις δυσκολίες που έχει εδώ και δεκαετίες, τώρα πια γνωρίζοντας τη φύση του προβλήματος, ή, ανάλογα με τη συμβουλή του θεράποντα Oρθοπεδικού, να συμφωνήσει για επέμβαση τενοντομεταθέσεων.

Μέχρι τώρα στο εργαστήριο νευροφυσιολογίας

Σε δέκα χρόνια ηλεκτρομυογραφήματος είχα την ευκαιρία να δω επτά ασθενείς με προσβολή κυρίως του παραπληρωματικού, οι τέσσερις είχαν ιστορικό μικροεπέμβασης στον τράχηλο και οι άλλοι τρεις είχαν "ιδιοπαθή" προσβολή του νεύρου. Οι δύο από τους τέσσερις με επέμβαση στον τράχηλο είχαν επίσης προσβολή του μείζονος ωτιαίου και του ελάσσονος ινιακού (κλινική διαπίστωση σύμφωνα με την αισθητική κατανομή των νεύρων αυτών).


Comments