Κερκιδικό

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας 
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com

Αιτία παραπομπής και κλινική σύνοψη

Ο κ. Χ.Α., 41 ετών, αναφέρει αδυναμία στο δεξιό άνω άκρο από 1 έτος. Η αδυναμία αφορά στους εκτείνοντες των δακτύλων. Δεν υφίσταται άλγος, ούτε αυθόρμητα, ούτε με πίεση κατά μήκος του κερκιδικού νεύρου. Ισχύς στον δελτοειδή, δικέφαλο, τρικέφαλο, βραχιονοκερκιδικό, κερκιδικό εκτείνοντα του καρπού, καμπτήρες του καρπού και δακτύλων, μικρούς μύες της χειρός 5 με άριστα το 5 κατά British Medical Research Council. Αδυναμία υπάρχει στους εξής μύες: ωλένιο εκτείνοντα του καρπού 2, κοινό εκτ. δακτύλων 0-1, ίδιο εκτ. δείκτη, μακρό απαγ. αντίχειρα 0-1. Μυοτατικά αντανακλαστικά κ.φ. Αισθητικότητα κ.φ. Από την εξέταση ισχύος, τροφικότητας, αντανακλαστικών και αισθητικότητας στο αριστερό άνω άκρο και στα κάτω άκρα: φυσιολογικά ευρήματα.

Η αδυναμία είχε εισβάλει βραδέως και έφθασε στο μέγιστό της μέσα σε ένα μήνα. Τότε ετέθη η διάγνωση της πιεστικής προσβολής του κερκιδικού νεύρου στον βραχίονα. Η πιεστική προσβολή του κερκιδικού στον βραχίονα είναι από τις πιο συχνές στο κερκιδικό νεύρο και έχει και αιτιολογικές ονομασίες όπως "παράλυση των ερωτευμένων" και "Saturday night palsy". Ο ασθενής είπε ότι είδε κάποια μικρή βελτίωση από πέρυσι. Στην περίπτωση αυτή ο ισχυρός βραχιονοκερκιδικός και ο κερκιδικός εκτ. του καρπού αποτελούν επιχειρήματα κατά της προσβολής στο βραχίονα, διότι στην παράλυση των ερωτευμένων ο κλάδος για το βραχιονοκερκιδικό υποφέρει (βλ. εικόνα). Μήπως όμως στον ασθενή μας υπήρξε πριν ένα χρόνο αδυναμία του βραχιονοκερκιδικού και του κερκ. εκτ. των δακτύλων που τώρα έχει αποκατασταθεί;

Περιγραφή των νευροφυσιολογικών ευρημάτων

Τα αισθητικά δυναμικά του δεξιού επιπ. κερκιδικού, μέσου, ωλενίου και γαστροκνημιαίου νεύρου είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Τα κινητικά δυναμικά του μέσου νεύρου άμφω, του δεξιού ωλενίου, περονιαίου και κνημιαίου είναι εντός φυσιολογικών ορίων.

Το F κύμα του μέσου νεύρου άμφω, του δεξιού ωλενίου και κνημιαίου παράγεται φυσιολογικά.

Το Η - αντανακλαστικό του δεξιού κερκ. καμπτ. του καρπού παράγεται φυσιολογικά.

Το ηλεκτρομυογράφημα στους εξετασθέντες μύες άνω και κάτω άκρων δεν παρουσιάζει παθολογικά ευρήματα εκτός από τους μύες που δέχονται εννεύρωση από τον οπίσθιο μεσόστεο κλάδο του δεξιού κερκιδικού νεύρου: στον ωλέν. εκτ. του καρπού και στον κοινό εκτ. των δακτύλων το διάγραμμα είναι πολύ αραιό και στον ίδιο εκτ. του δείκτη και μακρό απαγ. του αντίχειρα δεν καταγράφεται βουλητική δραστηριότητα. Στο δεξιό βραχιονοκερκιδικό και κερκ. εκτείνοντα του καρπού τα ευρήματα είναι απολύτως φυσιολογικά.

Η ηλεκτρομυογραφική έρευνα ήταν εκτεταμένη, διότι δεν υπήρχε προφανής αιτία (τραυματική ή πιεστική) για την προσβολή του νεύρου. Μήπως η αδυναμία αυτή ήταν η κορυφή του παγόβουνου σε μια πολλαπλή μονονευροπάθεια; Η έρευνα ήταν αρνητική.

Συμπέρασμα και κλινικοεργαστηριακή συσχέτιση

Τα ευρήματα είναι συμβατά με νευραξονική προσβολή του οπίσθιου μεσόστεου κλάδου του δεξιού κερκιδικού νεύρου. Το πιθανό σημείο προσβολής είναι στην περιοχή του υπτιαστού μυός ή λίγο περιφερικά αυτού.

H σπάνια προσβολή του κερκιδικού νεύρου στην περιοχή του υπτιαστή μυός (σύνδρομο του υπτιαστή) συνήθως συνοδεύεται από τοπικό άλγος. Υπήρχε όγκος του νεύρου; Η μαγνητική τομογραφία της περιοχής δεν αποκάλυψε όγκο. Ο χειρουργός και θεράπων ιατρός του ασθενούς αποφάσισε να επέμβει: το νεύρο πιεζόταν από μια αγγειακή δυσπλασία στην περιοχή του υπτιαστή. Υπάρχει ελπίδα ότι η απελευθέρωση του νεύρου θα δώσει την ευκαιρία σε νευρικές ίνες να βρούν το δρόμο τους ξανά προς τους αδύναμους μύες. 



Εικόνα: Κερκιδικό νεύρο


Πού έχει τραυματισθεί το κερκιδικό νεύρο;

Ο Δημήτρης, 18 ετών, αναφέρει δυσκολία στην έκταση του δακτύλου ΙΙΙ και λιγότερο του ΙΙ στη δεξιά χείρα σχεδόν αμέσως μετά από συνθλιπτικό τραυματισμό στην άκρα χείρα και στο αντιβράχιο δεξιά σε τροχαίο ατύχημα πριν 5 μήνες. Ήταν οδηγός δικύκλου και μια ρόδα αυτοκινήτου πέρασε πάνω από την άκρα χείρα και το αντιβράχιο, το οποίο ήταν με την πρόσθια επιφάνεια προς τα πάνω. Το πρόβλημα είχε διαγνωσθεί ως βλάβη του κερκιδικού νεύρου.

Τα κλινικά ευρήματα

Το παθητικό εύρος κίνησης στους δακτύλους είναι φυσιολογικό. Μυοτατικά αντανακλαστικά, αισθητικότητα στα άνω άκρα κ.φ. Η ισχύς στο αριστερό άνω άκρο είναι κ.φ. Η ισχύς στο δεξιό άνω άκρο: απαγωγή βραχίονα 5, έσω έξω στροφή βραχίονα 5, κάμψη έκταση αντιβραχίου 5, πρηνισμός υπτιασμός αντιβραχίου 5, κάμψη έκταση καρπού 5, κάμψη δακτύλων σε όλες τις αρθρώσεις 5, έκταση στην μετακαρποφαλαγγική άρθρωση του δακτύλου Ι, ΙV και V 5, του δακτύλου ΙΙΙ και ΙΙ 3-4, έκταση όλων των δακτύλων στις μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις 5, απαγωγή δακτύλων Ι και V 5.

Τα νευροφυσιολογικά ευρήματα

Στις μελέτες αγωγιμότητας αισθητικών και κινητικών νεύρων βλέπουμε φυσιολογικά ευρήματα. Το ηλεκτρομυογράφημα στους εξετασθέντες μυς δεν αποκαλύπτει παθολογικά ευρήματα, εκτός από τον κοινό εκτείνοντα των δακτύλων, όπου παρατηρείται παθολογική αυτόματη δραστηριότητα, πολυφασικά δυναμικά κινητικών μονάδων και ενδιάμεσο ως αραιό διάγραμμα. Εξετάσθηκαν και βρέθηκαν φυσιολογικοί οι μύες: κερκιδικός εκτείνων καρπού (κερκιδικό ν., Α67), βραχιονοκερκιδικός (κερκιδικό ν., Α56), ίδιος εκτείνων δείκτη (κερκιδικό ν., Α78), εκτείνων μικρού δακτύλου (κερκιδικό ν., Α78), μακρός απαγωγός αντίχειρα (κερκιδικό ν., Α78), ωλένιος εκτείνων καρπού (κερκιδικό ν., Α78), 1ος ραχιαίος μεσόστεος (ωλένιο ν., Α8Θ1).

Το συμπέρασμα και η συζήτηση

Προσβολή της εννεύρωσης του δεξιού κοινού εκτείνοντα των δακτύλων. Η προσβολή αυτή δεν αφορά στον κορμό του κερκιδικού νεύρου καθώς όλοι οι άλλοι εξετασθέντες μύες του νεύρου είναι πολύ καλά. Πιθανότατα συνέβη σύνθλιψη του μυός και οι μικροί κινητικοί νευρικοί κλάδοι μέσα στον μυ μερικώς καταστράφηκαν. 

Πρόκειται για ένα τοπικό πρόβλημα μυός και ο θεράπων Ορθοπεδικός δεν χρειάζεται να αναζητήσει κάποια βλάβη σε κερκιδικό νεύρο, αυχενική ρίζα ή βραχιόνιο πλέγμα. Η πρόγνωση είναι μάλλον καλή.