Είναι σημαντικό το μέσο νεύρο;

αναρτήθηκε στις 6 Οκτ 2011, 10:27 μ.μ. από το χρήστη I. X. Sioutis   [ ενημερώθηκε 6 Φεβ 2016, 8:16 π.μ. ]

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας 
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com


Με το μέσο νεύρο πιάνουμε και αισθανόμαστε ένα αντικείμενο με αντίχειρα και δείκτη. Έτσι γράφου­με, κάνουμε λεπτές εργασίες, ψηλαφούμε ως για­τροί, χειρουργούμε ως χειρουργοί και χαϊδεύουμε αγαπημένα μας πρόσωπα. Με το μέσο νεύρο έχουμε αίσθηση στα τριάμισι κερκιδικά δάκτυλα και στο κερκιδικό ήμισυ της παλάμης. Η περιοχή αυτή αντιστοιχεί περίπου στο 10% όλης της οπισθοκεντρικής αύλακας του εγκεφάλου, όπου βρίσκεται η αισθητική εκπροσώπηση όλου του σώματός μας.
Ας κάνουμε μια επανάληψη της ανατομίας του νεύρου.
Το μέσο νεύρο δέχεται νευρικές ίνες από τις ρίζες Α5, Α6, Α7, Α8 και Θ1.
Βγαίνει από το έξω και το έσω δευτερεύον στέλεχος του βραχιονίου πλέγματος και πορεύεται με τη βραχιόνια αρτηρία στο βραχίονα. Περνά μπροστά από τον πρόσθιο βραχιόνιο μυ και μετά ανάμεσα στις δύο κεφαλές του στρογγύλου πρηνιστή, ο οποίος είναι και ο εγγύτερος μυς που νευρώνεται από το μέσο νεύρο. Συνεχίζει δίνοντας κλάδους για τον μακρό παλαμιαίο και τον κερκιδικό καμπτήρα του καρπού και πορεύεται κάτω από τον επιπολής καμπτήρα δακτύλων, που επίσης νευρώ-νει. Το μέσο νεύρο, αφού περάσει τον στρογγύλο πρηνιστή, δίνει ένα ιδιαίτερο κλάδο που λέγεται πρόσθιο μεσόστεο νεύρο. Το πρόσθιο μεσόστεο νεύρο βρίσκεται πάνω στο μεσόστεο υμένα, μεταξύ του μακρού καμπτήρα του αντίχειρα και του εν τω βάθει καμπτήρα δακτύλων και φτάνει ως τον τετράγωνο πρηνιστή. Είναι υπεύ­
θυνο για αυτούς τους τρεις μυς με εξαίρεση το τμήμα του εν τω βάθει καμπτήρα δακτύλων που είναι για την κάμψη των περιφερικών μεσοφαλαγ-γικών αρθρώσεων των δακτύλων IV και V. Αυτό το τμήμα του μυός δέχεται εννεύρωση από το ωλένιο νεύρο. Το πρόσθιο μεσόστεο νεύρο δεν είναι αμιγώς κινητικό νεύρο: νευρώνει αισθητικά το μεσόστεο υμένα και μέρος της πηχεοκαρπικής άρθρωσης.

Εγγύς της πηχεοκαρπικής, ο κύριος κορμός του μέσου νεύρου βρίσκεται ανάμεσα στους τένοντες του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού και του μα­κρού παλαμιαίου. Ένας κλάδος, ο αισθητικός παλα-μιαίος κλάδος, εκφύεται από τον κύριο κορμό του μέσου νεύρου, λίγα εκατοστά εγγύς του εγκαρσίου συνδέσμου του καρπού και νευρώνει αισθητικά το θέναρ και το κερκιδικό ήμισυ της παλάμης.

Το μέσο νεύρο πορεύεται στον καρπιαίο σωλήνα, κάτω από τον εγκάρσιο σύνδεσμο του καρπού. Το στενό πέρασμα το μοιράζεται με τους 4 τένοντες του επιπολής, τους 4 τένοντες του εν τω βάθει καμπτήρα δακτύλων, τα έλυτρά τους και μια αρτη­ρία.

Στην έξοδο από τον καρπιαίο σωλήνα βγαίνουν 4 κλάδοι, ο κλάδος για μυς του θέναρος (αντιθετικό αντίχειρα, βραχύ απαγωγό αντίχειρα και επιπολής κεφαλή του βραχέος καμπτήρα αντίχειρα) και τα τρια κοινά παλαμιαία δακτυλικά νεύρα. Το 1ο από αυτά νευρώνει αισθητικά την ωλένια επιφάνεια του αντίχειρα και την κερκιδική επιφάνεια του δείκτη και κινητικά τον 1ο ελμινθοειδή μυ. Το 2ο νευρώνει αισθητικά την ωλένια επιφάνεια του δείκτη και την κερκιδική επιφάνεια του μέσου και κινητικά τον 2ο ελμινθοειδή μυ. Το 3ο νευρώνει αισθητικά την ωλένια επιφάνεια του μέσου και την κερκιδική επιφάνεια του παράμεσου. Όλα τα παραπάνω δεν είναι απόλυτα, υπάρχουν ανατομικές παραλλαγές.

Τρία παραδείγματα: 1. Η αναστόμωση Martin -Gruber, όπου ίνες του μέσου νεύρου οδεύουν στο αντιβράχιο με το ωλένιο νεύρο. 2. Η εννεύρωση του εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων είναι συνήθως ισομοιρασμένη, αλλά μπορεί να είναι κυρίως από το μέσο νεύρο ή κυρίως από το ωλένιο. 3. Η εννεύρω-ση του θέναρος μπορεί να είναι από το ωλένιο. Το μέσο νεύρο έχει επίσης αυτόνομες ίνες. Το μέσο νεύρο είναι το ευαίσθητο νεύρο του άνω άκρου, όπως το κνημιαίο του κάτω άκρου: όταν προσβληθεί συνήθως πονά, ενώ το ωλένιο, το κερ-κιδικό και το περονιαίο σχεδόν ποτέ δεν πονούν.

Ήταν απαραίτητα όλα αυτά τα ανατομικά; Είναι, γιατί σε αυτή τη γνώση στηρίζουμε την κλι­νική νευρολογική και τη νευροφυσιολογική εξέτα­ση.

Ένα παράδειγμα:

Έχοντας μάθει τα παραπάνω, γνωρίζουμε ότι το θέναρ νευρώνεται κινητικά, συνήθως στο μεγαλύ­τερο μέρος του, από κλάδο του κύριου κορμού του μέσου νεύρου. Σε βαρύ σύνδρομο καρπιαίου σωλή­να μπορεί να έχουμε αδυναμία στο θέναρ, αλλά δεν μπορεί να έχουμε αδυναμία στην κάμψη της περι­φερικής μεσοφαλαγγικής άρθρωσης του αντίχειρα και του δείκτη, αφού αυτή η κάμψη γίνεται από το έξω τμήμα του εν τω βάθει καμπτήρα δακτύλων, που νευρώνεται από το πρόσθιο μεσόστεο νεύρο. Έτσι αν σε ατροφία θέναρος έχουμε και αδυναμία σε κάμψη αντίχειρα ή δείκτη, αναζητούμε βλάβη στο αντιβράχιο ή βραχίονα, πάντως εγγύς του καρ­πιαίου σωλήνα.

Τις ανατομικές γνώσεις τις έχουμε από τους επι­στήμονες και γιατρούς, που από τον 14ο αιώνα έκαναν ανατομικές μελέτες σε ανθρώπους. Δείτε την εκπληκτική λιθογραφία στην προηγούμε­νη σελίδα (στο πρωτότυπο είναι έγχρωμη).

Πως πήγαμε όμως από την ανατομία στην κλινική διάγνωση και θεραπεία;

Η ιστορία των κλινικών γνώσεων για το μέσο νεύρο πολύ σύντομα:

Το 1854, ο Βρετανός χειρουργός Sir James Paget περιέγραψε προσβολή του μέσου νεύρου στον καρπό μετά από κάταγμα της κερκίδας. Το 1880 ο Αμερικανός νευρολόγος James Putnam και το 1883 ο Βρετανός νευρολόγος Joseph Ormerod παρουσίασαν σειρές ασθενών με συμπτώ­ματα του τότε άγνωστου καρπιαίου σωλήνα. Οι Γάλλοι νευρολόγοι Pierre Marie και Charles Foix το 1913 περιέγραψαν πρώτοι όχι μόνο με κλινική, αλλά και με παθολογοανατομική μελέτη, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και πρότειναν την τομή του εγκάρσιου συνδέσμου του καρπού. Στη δεκαετία του 1930 έγιναν οι πρώτες επεμβάσεις για το ιδιοπαθές σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Το 1952 οι Βρετανοί νευρολόγοι Leslie Gordon Kiloh και Samuel Nevin περιέγραψαν την προσβο­λή του πρόσθιου μεσόστεου νεύρου. Και τα νευροφυσιολογικά: Ο Γερμανός γιατρός Hermann von Helmholtz μέτρησε πρώτος την ταχύ­τητα του μέσου νεύρου το 1852. Η κλινική νευροφυσιολογική μελέτη των περιφερι­κών νεύρων άρχισε να εξαπλώνεται από τις αρχές της δεκαετίας του 1950.

 


Εικόνα 2: Μέσο νεύρο

    1. Μέσο νεύρο
    2. Υπερκονδύλια απόφυση βραχίονα
    3. Στρογγύλος πρηνιστής μυς
    4. Μακρός παλαμιαίος μυς
    5. Στρογγύλος πρηνιστής μυς
    6. Κερκιδικός καμπτήρας καρπού μυς

 

Εικόνα 3: Μέσο νεύρο (αντιβράχιο και χείρα)

    1. Μέσο νεύρο
    2. Επιπολής καμπτήρας δακτύλων μυς
    3. Ωλένιο νεύρο
    4. Εν τω βάθει καμπτήρας δακτύλων μυς
    5. Εν τω βάθει καμπτήρας δακτύλων μυς (τμήμα που νευρώνεται από το ωλένιο νεύρο)
    6. Μακρός καμπτήρας αντίχειρα μυς
    7. Πρόσθιο μεσόστεο νεύρο
    8. Τετράγωνος πρηνιστής μυς
    9. Παλαμιαίος κλάδος μέσου νεύρου
    10. Τένοντας κερκιδικού καμπτήρα καρπού
    11. Βραχύς απαγωγός του αντίχειρα μυς
    12. Αντιθετικός του αντίχειρα μυς
    13. Βραχύς καμπτήρας του αντίχειρα μυς (επιπολής κεφαλή)
    14. Ελμινθοειδείς μύες
    15. Κοινό παλαμιαίο δακτυλικό νεύρο
    16. Τένοντας μακρού παλαμιαίου μυός


Οι εικόνες είναι από το βιβλίο "Läsionen peripherer Nerven und radikuläre Syndrome", των Mumenthaler, Stöhr, Müller-Vahl, του 2003, από τον εκδοτικό οίκο Thieme.

Ας δούμε τέσσερις ασθενείς

Η κα Β. Τ., 43 ετών, αναφέρει ότι τα χέρια της μουδιάζουν από δύο χρόνια, ότι το δεξιό χέρι είναι χειρότερα και ότι ξυπνά με πόνο και μούδιασμα τα ξημερώματα. Εξετάζουμε προσεκτικά την αισθητι­κότητα, τη μυϊκή ισχύ και τα αντανακλαστικά, αναζητούμε περιοχές με ευαισθησία στην τοπική πίεση. Τα αντικειμενικά κλινικά ευρήματα είναι φυσιολογικά. Στη νευροφυσιολογική εξέταση διαπιστώνουμε ότι το μέσο νεύρο είναι μέτρια προσβεβλημένο στην περιοχή του καρπιαίου σωλή­να και δεξιά και αριστερά. Αυτή η περίπτωση είναι χαρακτηριστική, και το σύνδρομο καρπιαίου σωλή­να είναι πολύ συχνό (ίσως 3-6 % στις γυναίκες). Η διάγνωση βασίστηκε σε αυτά που μας είπε η ασθενής, στο ότι δεν είδαμε κάτι μη συμβατό κλινι­κά και στα συμβατά νευροφυσιολογικά ευρήματα.

Η κα Σ. Χ., 52 ετών, αναφέρει ότι τα χέρια της πονούν και μουδιάζουν από πέντε χρόνια. Κλινικά νευρολογικά φυσιολογική, όπως η προηγούμενη ασθενής. Νιώθει έντονο πόνο σε τοπική πίεση στον αυχένα, στον τραπεζοειδή μυ και στην περιοχή του έξω και έσω επικόνδυλου άμφω. Τα νευροφυσιολο-γικά ευρήματα είναι φυσιολογικά. Δεν υπάρχει νευρολογική βλάβη. Τα μυοσκελετικά άλγη είναι πολύ συχνά στον πληθυσμό.

Η κα Μ. Π., 33 ετών, αναφέρει τραύμα με γυαλί στη δεξιά παλάμη (2 cm περιφερικά της περιφερικής πτυχής του καρπού). Αιμωδίες στην παλαμιαία έσω επιφάνεια της τελικής φάλαγγας του δακτύλου ΙΙΙ και στην παλαμιαία έξω επιφάνεια της τελικής φάλαγγας του δακτύλου IV. Τα αισθητικά δυναμικά του μέσου νεύρου σε κατα­γραφή από τον δάκτυλο ΙΙ παράγονται άμφω φυσιο­λογικά, σε καταγραφή από τον δάκτυλο ΙΙΙ παράγο­νται δεξιά με σαφώς χαμηλότερο εύρος από ότι αριστερά, σε καταγραφή από τον δάκτυλο IV δεν παράγονται δεξιά, ενώ αριστερά παράγονται φυσιο­λογικά. Πρόκειται για προσβολή του 3 ου κοινού παλαμιαίου δακτυλικού νεύρου.

Ο κ. Ν. Β., 35 ετών, έχει μούδιασμα και αδυναμία στο δεξιό άνω άκρο μετά από πτώση από ύψος 7 m πριν 1,5 μήνα. Υπέστη τραύματα/κατάγματα στο πρόσωπο, στο αριστερό άνω και κάτω άκρο. Είχε οίδημα/σκληρία/αιμάτωμα στο δεξιό έσω βραχίονα και αγκώνα. Η ισχύς άρχισε να επανέρχεται. Αδυναμία στην κάμψη δακτύλων ΙΙ και ΙΙΙ στις μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις, στην κάμψη της τελι­κής φάλαγγας του αντίχειρα και στην κάθετη απα­γωγή του αντίχειρα. Υπαισθησία αφής στην πλήρη κατανομή του δεξιού μέσου νεύρου. Τα αισθητικά και κινητικά δυναμικά του δεξιού μέσου έχουν ελαττωμένο εύρος. Το ηλεκτρομυο-γράφημα στον επιπολής καμπτήρα δακτύλων και στο βραχύ απαγωγό αντίχειρα αποκαλύπτει νευρο-γενή βλάβη.

Πρόκειται για μερική νευραξονική προσβολή του δεξιού μέσου νεύρου στον περιφερικό βραχίονα/ στον αγκώνα.

Στο εργαστήριο:

Στα 13 χρόνια του εργαστηρίου, από τις περίπου 2560 περιπτώσεις προσβολής του μέσου νεύρου, το 97 % αυτών των περιπτώσεων, ήταν σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, ενώ το 3 % ήταν κυρίως τραυματικές προσβο­λές από τέμνον όργανο, ισομοιρασμένες σε τέσσερις περιοχές, σε δακτύλους/παλάμη, πηχεοκαρπική, αντι­βράχιο και αγκώνα/βραχίονα. Είδα μόνο δύο περιπτώσεις προσβολής του πρόσθιου μεσόστεου νεύρου, η μια ήταν τραυματική και η άλλη άγνωστης αιτίας.




Λιθογραφία από το οκτάτομο βιβλίο "Traite complet de l'anatomie de riioimue" του Marc Jean Bourgeiy. τυπωμένο στο Παρίσι 1831-1854.

Στο Διαδίκτυο:
Στο http://books.google.com μπορείτε να βρείτε σύγχρονα βιβλία όπως το:
Carpal Tunnel Syndrome, των Riccardo Luchetti και P. Amadio, Εκδόσεις Springer, 2006
Έχει ένα ωραίο κεφάλαιο για την ιατρική ιστορία του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα.

Για τους ενδιαφερόμενους για την ιστορία της νευρολογίας, μπορείτε να κατεβάσετε δωρεάν και νόμιμα, ολόκληρα, παλιά, σπουδαία βιβλία σε μορφή pfd από το www.archive.org
Να δύο βιβλία:
A Manual of Diseases of the Nervous System, Sir William Richard Gowers, 1893 Στην τότε βίβλο της νευρολογίας ο Sir William περιγράφει την ανατομία του μέσου νεύρου, τις περιπτώσεις τραυματι­σμού του, αλλά δεν αναφέρει την περίπτωση προσβολής του στον καρπιαίο σωλήνα.
Gunshot Wounds and Other Injuries of Nerves, Silas Weir Mitchell, 1864 Ο Silas Weir Mitchell, Αμερικανός νευρολόγος και λογοτέχνης, με ιατρική εμπειρία στον αμερικανικό εμφύλιο πόλεμο (1861-1865), περιγράφει τραυματισμούς περιφερικών νεύρων, μεταξύ άλλων και του μέσου νεύρου.


Comments