Το χέρι μουδιάζει τη νύχτα

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας 
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com


Ιστορικό και κλινική εξέταση

Η ασθενής, 42 ετών, αναφέρει άλγος και αιμωδίες στο αριστερό χέρι από 4 μήνες. Ιστορικό συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα δεξιά και επιτυχούς επέμβασης. Μυοτατικά αντανακλαστικά, ισχύς και τροφικότητα μυών στα άνω άκρα κ.φ. Δυσαισθησίες σε κατανομή του αριστερού μέσου.

Η ηλικία, το φύλο και το ιστορικό συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα δεξιά μας οδηγούν να βάλουμε πρώτο στη διαφορική διάγνωση το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Αυτό ενισχύεται από το ιστορικό της νυκτερινής επίτασης των αιμωδιών, την τάση της ασθενούς να τινάζει το χέρι στον καρπό για να ανακουφισθεί και την κατανομή των δυσαισθησιών στα δάκτυλα 1 ως 3. Το τελευταίο αυτό στοιχείο, αν και χρήσιμο, δεν είναι ούτε απαραίτητο ούτε αρκετό για τη διάγνωση της πίεσης επί του μέσου νεύρου. Συχνά οι ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα λένε ότι όλα τα δάκτυλα μουδιάζουν και από την άλλη μεριά πρόσφατα ασθενής με αιμωδίες στους δακτύλους 1,2 και 3 είχε αυχενική ριζοπάθεια.

Περιγραφή των νευροφυσιολογικών ευρημάτων

Η νευροφυσιολογική εξέταση έχει ως πρώτο στόχο να διαπιστώσει αν υφίσταται πραγματικά περισσότερο από ελάχιστη πίεση επί του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα. Η βαρύτητα της προσβολής του νεύρου, όπως αυτή αποκαλύπτεται νευροφυσιολογικά, είναι σημαντικό στοιχείο για την απόφαση για χειρουργική επέμβαση. Μετά θα βεβαιωθούμε ότι τα άλλα νεύρα είναι φυσιολογικά και θα εξετάσουμε αντιπροσωπευτικούς μύες των μυοτομίων Α5 ως Θ1 για να αποκλείσουμε επιπλέον προσβολή αυχενικών κινητικών ριζών. 

Τα αισθητικά δυναμικά του αριστερού μέσου: Σε ερεθισμό στην παλάμη παράγεται δυναμικό από τον 2ο δάκτυλο (11 μV), αλλά όχι σε ερεθισμό στον καρπό (αποκλεισμός αγωγής). 

Το ικανό παραγόμενο αισθητικό δυναμικό σε ερεθισμό στην παλάμη σημαίνει ότι οι νευράξονες των αισθητικών ινών διατηρούνται σε μεγάλο βαθμό. Το μη παραγόμενο δυναμικό σε ερεθισμό στον καρπό σημαίνει ότι η μυελίνη των αισθητικών ινών έχει υποστεί προσβολή από τη χρόνια πίεση. Η επαναμυελίνωση μετά από άρση της πίεσης συμβαίνει πολύ πιο γρήγορα (σε εβδομάδες) από ότι η ανάπτυξη εκ νέου κατεστραμμένων νευραξόνων (σε μήνες).

Τα αισθητικά δυναμικά του αριστερού ωλενίου και επιπολής κερκιδικού νεύρου είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Τα κινητικά δυναμικά του αριστερού μέσου νεύρου παρουσιάζουν μεγάλη παράταση του τελικού λανθάνοντα χρόνου (8 ms σε απόσταση 65 mm) και οριακό εύρος. Τα κινητικά δυναμικά του αριστερού ωλενίου είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Το ηλεκτρομυογράφημα σε μύες μυοτομίων Α5 ως Θ1 αριστερά δεν παρουσιάζει παθολογικά ευρήματα. Στο βραχύ απαγωγό του αντίχειρα το διάγραμμα είναι πλήρες και δεν αποκαλύπτεται αυτόματη δραστηριότητα.

Διάγνωση

Τα ευρήματα είναι συμβατά με μέτριας βαρύτητας σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα αριστερά και συσχετίζονται ευλόγως με τις ενοχλήσεις της ασθενούς.

Μπορούμε να αναμένουμε ότι η χειρουργική επέμβαση θα ανακουφίσει την ασθενή και θα δώσει την ευκαιρία στο μέσο νεύρο να αποκαταστήσει σύντομα την πλήρη λειτουργία του.

"Ατροφία στο θέναρ"

Ιστορικό και κλινική εξέταση

Η ασθενής, 21 ετών, αναφέρει ότι από 8 μήνες έχει άτυπο άλγος στην παλαμιαία πλευρά του καρπού και του περιφερικού αντιβραχίου. Σε κλινική εξέταση διαπιστώθηκε τότε ατροφία στο δεξιό θέναρ και κάποια σκληρία στην παλάμη. Η ασθενής απαντά αρνητικά σε ερώτηση για υπαισθησία και αιμωδίες. Στο αριστερό χέρι δεν υπάρχουν ενοχλήσεις. Δεξιό χέρι: Η ισχύς απαγωγής-προσαγωγής των δακτύλων και η έκταση των δακτύλων είναι φυσιολογική. Η κάθετη απαγωγή του αντίχειρα (βραχ. απαγ. αντίχειρα) είναι 4/5. Δεν προκύπτει περιοχή υπαισθησίας. 

Οι απουσία υπαισθησίας δεν είναι σπάνια στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Οι δυσαισθησίες είναι όμως σχεδόν απαραίτητες. Τι κάνει ατροφία στο θέναρ και δεν προσβάλλει την αισθητικότητα; Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την προσβολή του κλάδου για το βραχύ απαγωγό, την προσβολή του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα με προσβολή κυρίως των ινών για τον βραχύ απαγωγό, την προσβολή του ωλενίου, που ενδεχομένως δίνει εννεύρωση στο βραχ. απαγωγό, προσβολή βραχιονίου πλέγματος ή αυχενικών ριζών, τη νόσο κινητικού νευρώνα και μια πολλαπλή μονονευροπάθεια. Το άλγος που αναφέρει η ασθενής είναι ένα σοβαρό στοιχείο υπέρ κάποιας τοπικής προσβολής, δεν είναι όμως απόλυτο. Μπορεί η αδυναμία των μυών του θέναρος σε συνδυασμό με πρόσφατη καταπόνηση στην εργασία της ασθενούς να προκάλεσε υπερκόπωση άλλων μυοσκελετικών δομών, μη σχετικών με την παθογένεση της ατροφίας.

Περιγραφή των νευροφυσιολογικών ευρημάτων

Τα αισθητικά δυναμικά του μέσου νεύρου άμφω και του δεξιού ωλενίου είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Τα κινητικά δυναμικά του μέσου νεύρου άμφω παρουσιάζουν παράταση του τελικού λανθάνοντα χρόνου (5 ms σε απόσταση 65 mm) σε καταγραφή από τον βραχ. απαγ. του αντίχειρα και φυσιολογικές παραμέτρους σε καταγραφή από τον 1ο ελμινθοειδή. Το εύρος δεξιά είναι χαμηλό. 

Κάτι συμβαίνει και από τις δύο πλευρές. Πρόκειται τελικά για άτυπο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα; Οι κινητικές ίνες προς τον 1ο ελμινθοειδή είναι όμως νευροφυσιολογικά ανέπαφες. 

Τα κινητικά δυναμικά του ωλενίου παρουσιάζουν ήπια ελάττωση της ταχύτητας περί την ωλένια αύλακα με διατήρηση του εύρους. Δεν παρατηρήθηκαν στοιχεία παραλλαγής εννεύρωσης Martin Gruber, ούτε στοιχεία για εννεύρωση του βραχ. απαγωγού από το ωλένιο. 

Το μέσο είναι πράγματι το νεύρο που εννευρώνει τον ατροφικό μυ. 

Το Η-αντανακλαστικό του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού παράγεται άμφω φυσιολογικά.

Το ηλεκτρομυογράφημα στο δεξιό κερκιδικό καμπτήρα του καρπού, 1ο ραχιαίο μεσόστεο, απαγωγό του μικρού και ίδιο εκτ. του δείκτη δεξιά είναι φυσιολογικό. Στο βραχ. απαγ. του αντίχειρα το διάγραμμα μέγιστης σύσπασης είναι αραιό. 

Δεν προκύπτει κάτι το γενικότερο, ή κάτι που να αφορά άλλα νεύρα ή αυχενικές ρίζες.

Διάγνωση

Τα ευρήματα είναι συμβατά με προσβολή των ινών του μέσου νεύρου άμφω, που παρέχουν εννεύρωση στο βραχ. απαγωγό του αντίχειρα. Η προσβολή είναι δεξιά σαφώς βαρύτερη από αριστερά. Η περιοχή της προσβολής είναι καρπιαίος σωλήνας και παλάμη. Στη διαφορική διάγνωση μένει ένα αμιγώς κινητικό σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και η προσβολή του κλάδου για το βραχύ απαγωγό του αντίχειρα. Δεν προέκυψαν στοιχεία υπέρ ριζιτικής προσβολής ή προσβολής του μέσου νεύρου κεντρικά του καρπού. 

Στη χειρουργική επέμβαση το δεξιό μέσο νεύρο κάτω από τον καρπιαίο σύνδεσμο φαινόταν σε άριστη κατάσταση αλλά ουλώδης ιστός πίεζε σοβαρά ένα κλάδο του μέσου νεύρου που εκφυόταν κάθετα μετά τη διέλευση του μέσου νεύρου από τον καρπιαίο σωλήνα. Ο κλάδος αυτός χωριζόταν σε τρεις κλαδίσκους για το βραχύ απαγωγό, τον αντιθετικό και το βραχύ καμπτήρα του αντίχειρα. Πιθανότατα αυτή η κάθετη έκφυση του κλάδου αυτού στο κέντρο της παλάμης να υφίσταται και αριστερά και να προδιαθέτει για πιεστική βλάβη. Ο ουλώδης ιστός εξηγήθηκε με ένα παλαιό, μάλλον ήπιο, τραυματισμό που είχε πριν χρόνια η ασθενής.