Αδυναμία στο χέρι από 3 μήνες

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας 
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com

Ιστορικό

Η κυρία Α. Ι., 59 ετών, παραπονέθηκε για αδυναμία στο αριστερό χέρι από 3 μήνες. Χωρίς ιστορικό τραυματισμού και κατά τα άλλα υγιής.

Κλινική εξέταση

Μυοτατικά αντανακλαστικά, αισθητικότητα κ.φ. Ατροφία στο πρώτο μεσοδακτύλιο διάστημα αριστερά. Η ισχύς αριστερά: απαγωγή βραχίονα, κάμψη και έκταση αντιβραχίου και καρπού 5, κάμψη τελικών φαλάγγων δακτύλων 5, κάθετη απαγωγή αντίχειρα 5, απαγωγή μικρού 5, προσαγωγή μικρού 4-5, προσαγωγή παράμεσου 2-3, απαγωγή δείκτη 1-2 με άριστα το 5 κατά British Medical Research Council. 

Βλέπουμε ότι η αδυναμία αφορά σε λίγους μικρούς μύες στην άκρα χείρα. Είναι άραγε νεύρο, ρίζα, κεντρική νευρική βλάβη; Η ατροφία είναι μια ένδειξη περιφερικής, και όχι κεντρικής, νευρικής βλάβης. Οι αδύναμοι μύες είναι από το ωλένιο ή από την Α8 ή Θ1 ρίζα. Η κάθετη απαγωγή αντίχειρα (βραχύς απαγωγός αντίχειρα, μέσο νεύρο, Α8Θ1) είναι πολύ καλή, αλλά και ο απαγωγός του μικρού (ωλένιο, Α8Θ1) είναι πολύ καλός, πού είναι λοιπόν το πρόβλημα;

Ξέρουμε ότι σε μια προσβολή ρίζας ή νεύρου δεν είναι όλοι οι μύες, που δέχονται εννεύρωση από τη συγκεκριμένη ρίζα ή το νεύρο, ισότιμα προσβεβλημένοι. Ή μπορεί μόνο ένας κλάδος περιφερικού νεύρου να πάσχει και οι άλλοι να είναι λειτουργικοί. 

Συχνά έχουμε τέτοια ερωτήματα στην νευρολογική/νευροφυσιολογική εξέταση: πρόκειται για μερική βλάβη μιας κεντρικότερης δομής, π.χ. της περονιαίας μοίρας του ισχιακού νεύρου στη λεκάνη ή στον εγγύς μηρό ή πρόκειται για πλήρη/σοβαρή βλάβη μιας περιφερικότερης δομής, στην περίπτωση του παραδείγματος του περονιαίου νεύρου στο γόνατο; 

Με τι θα μπορούσε να ταιριάζει η κατανομή της αδυναμίας στην κα Α. Ι.; Βέβαια θα μπορούσε να είναι αρχόμενη προσβολή κινητικών νευρώνων στο επίπεδο Α8Θ1 του νωτιαίου μυελού, θα μπορούσε να είναι μια βραδείας εξέλιξης προσβολή της κινητικής ρίζας Θ1, θα μπορούσε να είναι μια μερική προσβολή του κατώτερου βραχιονίου πλέγματος, μια μερική προσβολή του ωλενίου νεύρου ή μια σχεδόν πλήρης προσβολή του εν τω βάθει κινητικού κλάδου του ωλενίου νεύρου. 

Αυτές οι σκέψεις γίνονται μετά το ιστορικό και την κλινική εξέταση και πριν τη νευροφυσιολογική εξέταση. Στη διάρκεια της νευροφυσιολογικής εξέτασης εξετάζονται, επιβεβαιώνονται ή απορρίπτονται οι παραπάνω υποθέσεις. Στην ανάγκη, όταν δεν βγαίνει μια πειστική εξήγηση για το πρόβλημα, διακόπτουμε για λίγο τη νευροφυσιολογική εξέταση και επανερχόμαστε στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση.

Νευροφυσιολογική εξέταση

Τα αισθητικά δυναμικά του αριστερού μέσου και του ωλενίου άμφω είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Ευχάριστο το να έχουμε φυσιολογικά ευρήματα, αλλά δεν προχωρήσαμε διαγνωστικά. 

Τα κινητικά δυναμικά του μέσου νεύρου άμφω και του δεξιού ωλενίου είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Τα κινητικά δυναμικά του αριστερού ωλενίου παράγονται φυσιολογικά σε καταγραφή από το οπισθέναρ, παράγονται όμως με χαμηλό εύρος και σημαντική παράταση του τελικού λανθάνοντα χρόνου σε καταγραφή από το 1ο μεσοδακτύλιο διάστημα. Περί τον αγκώνα δεν καταγράφηκε ελάττωση εύρους ή ταχύτητας. 

Το χαμηλό εύρος είναι αναμενόμενο λόγω της ατροφίας και επίσης δεν είναι χρήσιμο διαγνωστικά, αλλά η παράταση του τελικού λανθάνοντα χρόνου είναι ένδειξη τοπικού προβλήματος (διαταραχή στη μυελίνη του εν τω βάθει κλάδου του ωλενίου νεύρου). 

Το ηλεκτρομυογράφημα στο δελτοειδή, δικέφαλο, τρικέφαλο, κοινό εκτείνοντα δακτύλων, ίδιο εκτείνοντα του δείκτη, βραχύ απαγωγό αντίχειρα και απαγωγό του μικρού αριστερά είναι φυσιολογικό. Στον 1ο ραχ. μεσόστεο αποκαλύπτεται αραιό διάγραμμα και παρατηρούνται πολλές ινιδώσεις, στοιχεία νευρογενούς βλάβης. 

Ώστε μόνο στον 1ο ραχ. μεσόστεο καταγράψαμε παθολογικά ευρήματα. Η απουσία παθολογικών ηλεκτρομυογραφικών στοιχείων σε άλλους μύες, π.χ. στον απαγ. μικρού, βραχ. απαγ. αντίχειρα και ίδιο εκτείνοντα του δείκτη είναι ένα επιχείρημα, όχι απόλυτο, εναντίον κεντρικότερης βλάβης. Σε συνδυασμό με την παράταση του τελικού λανθάνοντα χρόνου στο ωλένιο νεύρο και με τη σπάνια, αλλά χαρακτηριστική κλινική εικόνα, φθάνουμε στο…

Συμπέρασμα

Τα ευρήματα είναι συμβατά με σημαντική προσβολή του εν τω βάθει κινητικού κλάδου του αριστερού ωλενίου νεύρου στην παλάμη. 

Η ασθενής χειρουργήθηκε στην παλάμη ένα μήνα μετά την εξέταση. Στην επέμβαση, όπως μου είπε ο χειρουργός, βρέθηκε σημαντική πίεση επί του ωλενίου νεύρου στην περιοχή του καναλιού του Guyon από ένα γάγγλιο. 

Η δεύτερή μας εξέταση ήταν 4 μήνες μετά την επέμβαση. Ο τελικός λανθάνων χρόνος του ωλενίου είχε μικρύνει (πιο φυσιολογικό), το εύρος του κινητικού δυναμικού σε καταγραφή από το 1ο μεσοδακτύλιο είχε διπλασιασθεί. Η τροφικότητα στο πρώτο μεσοδακτύλιο διάστημα ήταν πολύ καλύτερη και η ισχύς ήταν: απαγωγή μικρού 5, προσαγωγή μικρού 5, προσαγωγή παράμεσου 5, απαγωγή και προσαγωγή δείκτη 4 με άριστα το 5. Είχαμε λοιπόν μεγάλη βελτίωση της ισχύος. Η ασθενής έκανε τις δουλειές της πολύ πιο άνετα και ήταν ευχαριστημένη.

Γενικά για τις προσβολές του ωλενίου στην παλάμη

Η συχνότερη παγιδευτική νευροπάθεια είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, η δεύτερη συχνότερη είναι η προσβολή του ωλενίου νεύρου στον αγκώνα. Η προσβολή του ωλενίου νεύρου στον καρπό δεν είναι συχνή, αλλά διαπιστώθηκε στο εργαστήριο ηλεκτρομυογραφίας σε 11 από 219 περιπτώσεις (5%), όπου η προσβολή του ωλενίου νεύρου ήταν η κύρια διάγνωση. 

Το ωλένιο νεύρο στο περιφερικό αντιβράχιο πορεύεται μαζί με την ωλένια αρτηρία και φλέβα κερκιδικά του τένοντα του ωλένιου καμπτήρα του καρπού και εισέρχεται στο κανάλι του Guyon (Εικ. 1 και 2). Λίγο πριν ή μέσα στο κανάλι το νεύρο χωρίζεται στον επιπολής και στον εν τω βάθει κλάδο. Βγαίνοντας από το κανάλι του Guyon ο εν τω βάθει κλάδος περνάει κάτω από το τενοντώδες τόξο, που σχηματίζουν οι καταφύσεις των μυών του οπισθέναρος, και πορεύεται προς κερκιδικά δίνοντας μυϊκούς κλάδους.

1. Επιπολής κλάδος (αισθητικές ίνες για την ωλένια επιφάνεια της παλάμης εκτός της βάσης του οπισθέναρος, για τον 5ο δάκτυλο και το έσω ήμισυ του 4ου δακτύλου, κινητικές ίνες για τον βραχύ παλαμιαίο μυ) 

2. Εν τω βάθει κλάδος (κινητικές ίνες για τους μύες του οπισθέναρος καμπτήρα του μικρού, αντιθετικό του μικρού και απαγωγό του μικρού, καθώς και για τους ραχιαίους και παλαμιαίους μεσόστεους, τους ελμινθοειδείς ΙΙΙ και IV, την εν τω βάθει μοίρα του βραχύ καμπτήρα του αντίχειρα και τον προσαγωγό του αντίχειρα).

Ας θυμηθούμε τι κάνουν οι ελμινθοειδείς και μεσόστεοι: οι ελμινθοειδείς κάμπτουν τις μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις (ΜΚΦΑ) και εκτείνουν τις μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις (ΜΣΦΑ) πάντα. Οι 4 ραχιαίοι μεσόστεοι απάγουν τους δακτύλους ΙΙ και IV και κινούν κερκιδικά και ωλένια τον ΙΙΙ, οι 4 (3 κατά άλλους) παλαμιαίοι μεσόστεοι προσάγουν τους δακτύλους (Ι), ΙΙ, ΙV και V. Όταν οι ΜΚΦΑ είναι σε έκταση οι μεσόστεοι εκτείνουν τις ΜΣΦΑ, όταν οι ΜΚΦΑ είναι σε κάμψη τότε την έκταση των ΜΣΦΑ την αναλαμβάνει ο κοινός εκτείνων των δακτύλων (ΚΕΔ), στο ενδιάμεσο συνεργάζονται οι μεσόστεοι με τον ΚΕΔ.

Από ανατομική/χειρουργική άποψη οι κλάδοι του ωλενίου νεύρου μπορούν να προσβληθούν πριν από το κανάλι του Guyon, μέσα σ' αυτό και μετά από αυτό. 

Νευρολογικά-νευροφυσιολογικά διακρίνονται τέσσερις τύποι προσβολής: 1. επιπολής και εν τω βάθει κλάδος με υπαισθησία και αδυναμία (~45% των περιπτώσεων προσβολής ωλενίου στην παλάμη), 2. μόνο εν τω βάθει κλάδος, με (2Α) ή χωρίς (2Β) προσβολή των μυών του οπισθέναρος, χωρίς υπαισθησία (~45%) και 3. μόνο επιπολής κλάδος με υπαισθησία και με παράλυση μόνο του βραχύ παλαμιαίου (ο οποίος κάνει ρυτίδωση του δέρματος στο οπισθέναρ κατά την απαγωγή του μικρού – δείτε το στο χέρι σας) (~10%). Η κα Α.Ι. είχε τύπο 2Β.

Οι δύο κύριες αιτίες προσβολής του ωλενίου νεύρου στην άκρα χείρα είναι 1. οξύ ή χρόνιο τραύμα στην παλάμη, π.χ. σε ποδηλάτες, σε εργάτες που χειρίζονται κάποιο εργαλείο καταβάλλοντας μεγάλη διαρκή προσπάθεια, και 2. γάγγλιο. ʼλλες αιτίες είναι κάταγμα οστού της περιοχής, προσβολή της ωλένιας αρτηρίας, λίπωμα, αρθρίτιδα.


Εικόνα 2. Το ωλένιο νεύρο στο κανάλι του Guyon. Βρίσκεται πρόσθια του εγκάρσιου συνδέσμου του καρπού και του πισαγκιστρωτού συνδέσμου, ωλένια του αγκίστρου του αγκιστρωτού, κερκιδικά του σησαμοειδούς οστού και ραχιαία του βραχύ παλαμιαίου μυός και του παλαμιαίου συνδέσμου του καρπού. (Electrodiagnostic Medicine, Dumitru, D.)







Βιβλιογραφία
  • Electrodiagnostic Medicine, Dumitru, D., Hanley & Belfus, 2001
  • Entrapment Neuropathies, Dawson D, Hallet M, Wilbourn, Lippincott-Raven, 1999
  • The Physiology of Joints, Upper Limb, I. A. Kapandji, Churchill Livingstone, Reprinted 2004
  • Gray's Anatomy, Williams & Warwick, Churchill Livingstone, 1980
  • Εγχειρίδιο ανατομικής του ανθρώπου, Τόμοι 1 και 3, Kahle W, Leonhardt H, Platzer W, Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 1985

Εικόνα 1. Ο γάλλος Jean Casimir Félix Guyon, 1831-1920, ο πρώτος καθηγητής ουρολογίας στο Παρίσι, γεννήθηκε στη σημερινή Réunion, στον Ινδικό Ωκεανό, 800 km ανατολικά της Μαδαγασκάρης. Περιέγραψε το ομώνυμο κανάλι το 1861.