Υστερική παράλυση

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας 
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com

"Το παράλυτο άκρο"

Εισαγωγή

Πολλοί άνθρωποι με άγχος ή κατάθλιψη αναφέρουν καταβολή, άλγη, αιμωδίες, αδυναμία, ζάλη, αστάθεια, δύσπνοια, και πάρα πολλά άλλα ενοχλήματα, τα οποία θυμίζουν διάφορες συμβατικά λεγόμενες οργανικές παθήσεις.

Ο όρος "οργανικές" υποδηλώνει μια σχετικά γνωστή παθοφυσιολογία/παθολογοανατομία και έρχεται σε αντίθεση με τον όρο "λειτουργικές" ή "ψυχιατρικές" παθήσεις. Η διάκριση οργανικής – ψυχιατρικής πάθησης απαιτείται συχνά στην κλινική πράξη, στις περισσότερες ιατρικές ειδικότητες. Ο κλινικός γιατρός προσπαθεί με ερωτήσεις για τη διάθεση, τα συναισθήματα, τις συνήθειες, την εργασία, τα συνοδά συμπτώματα, τους ανακουφιστικούς και εκλυτικούς παράγοντες, με την κλινική εξέταση και τις εργαστηριακές εξετάσεις να φθάσει στη διάγνωση.

Στη Νευρολογία οι κλινικές εκδηλώσεις σε πρώτη ματιά συχνά φαίνονται να σημαίνουν μια αναμφίβολη οργανική πάθηση. Ο ασθενής φαίνεται ήρεμος, αρνείται κάθε αίσθημα άγχους/θλίψης (όχι ότι αυτά θα ήταν ικανή απόδειξη της ψυχιατρικής φύσης της πάθησής του!) και ριχνόμαστε με όρεξη στην εντοπιστική διαγνωστική (το πρώτο βήμα στη νευρολογική διάγνωση).

"Το παράλυτο χέρι"

Ο Α.Ν., 18 ετών, αναφέρει άλγος, υπαισθησία και αδυναμία στο αριστερό άνω άκρο από 3 εβδομάδες. Είχα την ευκαιρία να εξετάσω τον ασθενή πριν 8 μήνες για υπαισθησία στον 3ο δάκτυλο (τραυματική προσβολή κλαδίσκων μέσου και κερκιδικού). Η αδυναμία ήταν σοβαρή: ο ασθενής δεν κινούσε καθόλου τον αγκώνα, τον καρπό και τους δακτύλους. Δεν υπήρχε ιστορικό τραυματισμού. Ήταν μια προσβολή στον εγκέφαλο, στον αυχενικό μυελό, στο βραχιόνιο πλέγμα. Το άλγος ήταν μάλλον ελάχιστο. Ο ασθενής δεν φαινόταν να δυσφορεί. Η τροφικότητα των μυών είναι φυσιολογική και τα μυοτατικά αντανακλαστικά παράγονται φυσιολογικά και συμμετρικά.

Τα στοιχεία αυτά, αν και όχι απόλυτα, είναι κατά μιας περιφερικής βλάβης! Λοιπόν πιθανότατα μια προσβολή στον εγκέφαλο. Το πρόσωπο και το αριστερό κάτω άκρο δεν είχαν κάτι το παθολογικό. Δεν πειράζει: μια βλάβη στον εγκέφαλο ή στην ανώτερη αυχενική μοίρα μπορεί να προκαλέσει αδυναμία σε ένα άνω άκρο μόνο.

Η καταβαλλόμενη προσπάθεια στο αριστερό άνω άκρο κυμαίνεται από 0 (καμία σύσπαση) ως 3 (αντιβαρική κίνηση).

Πολύ μεγάλη διακύμανση. Ούτε με εστιακή μυασθένεια δεν ερμηνεύεται το ένα δευτερόλεπτο μετά τη μια προσπάθεια να έρχεται άλλη πολύ πιο αδύναμη ή πολύ πιο δυνατή.

Η αισθητικότητα κυμαίνεται από απουσία κιναισθησίας στον αγκώνα ως πλήρη κιναισθησία στους δακτύλους.

Νευρολογικά είναι αδύνατο ο ασθενής με παράλυτη και την άκρα χείρα να νιώθει την κίνηση στους δακτύλους και μην τη νιώθει στον αγκώνα. Στο πόρισμα δεν αναφέρεται, αλλά ας ειπωθεί εδώ ότι οι χειρισμοί και οι ερωτήσεις γίνονται γρήγορα με πολλές επαναλήψεις και παραλλαγές, αλλά έτσι ώστε να μην μπερδευτεί ένας "οργανικά" ασθενής.

Ο ασθενής ανέφερε επίσης ως περιοχή υπαισθησίας την περιοχή περιφερικά της μεσότητας του βραχίονα. Το όριο υπαισθησίας/φυσιολογικής αίσθησης ήταν σε μια περίμετρο του βραχίονα και υπερβολικά σαφές: στο ένα σημείο πλήρης αίσθηση, πέντε χιλιοστά περιφερικά σχεδόν αναισθησία. Το διαπασών στο βραχιόνιο οστούν περιφερικά του "ορίου" αυτού δεν ήταν αντιληπτό, κεντρικά του ορίου ήταν πλήρως αντιληπτό: φυσιολογικό παράδοξο, διότι οι δονήσεις μεταδίδονται σε ολόκληρο το οστούν. Τα αισθητικά και κινητικά δυναμικά, το F κύμα, το Η – αντανακλαστικό, τα σωματαισθητικά προκλητά δυναμικά και το ηλεκτρομυογράφημα έδωσαν φυσιολογικά ευρήματα.

Βέβαια όταν δεν κινείται το άκρο, τι ηλεκτρομυογράφημα γίνεται; Γίνεται, διότι μπορούμε να παρακολουθήσουμε την αυτόματη δραστηριότητα και με χειρισμούς σε άλλο μέρος του άκρου ή του ώμου να προκαλέσουμε μια βραχεία σύσπαση του μυός που εξετάζουμε. Στη διάρκεια αυτής της σύσπασης μπορούμε να δούμε και κινητικές μονάδες και διάγραμμα συμβολής. Έτσι άλλωστε κάνουμε και σε βρέφη και μικρά παιδιά, τα οποία δεν συνεργάζονται.

Τα νευροφυσιολογικά ευρήματα είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Ο ασθενής και ο πατέρας που τον συνόδευε άκουσαν με μεγάλη έκπληξη (ευχάριστη) ότι δεν υπάρχει κάποια βλάβη στο νευρικό σύστημα (με την οργανική έννοια) και δέχθηκαν τη σύσταση να μιλήσουν με το θεράποντα Ορθοπεδικό τους. Η σύσταση για ψυχιατρική βοήθεια καλό είναι να γίνει από το θεράποντα ιατρό με τον οποίο υπάρχει σχέση εμπιστοσύνης.

"Το περονιαίο"

Ο Μ.Π., 21 ετών, αναφέρει ότι πριν 3 έτη, καθώς σηκώθηκε από κάθισμα διαπίστωσε ότι το αριστερό του πόδι ήταν αδύναμο. Η ισχύς επανήλθε σε λίγους μήνες. Η αδυναμία επανήλθε μετά από 1 έτος(;) και υφίσταται ως σήμερα.

Αδύναμοι (δεν κινούνται καθόλου μετά από εντολή) φαίνονται να είναι οι μύες: εκτείνων τους δακτύλους, μακρός περονιαίος και ο πρόσθιος κνημιαίος. Η έσω στροφή του ποδός γίνεται καθώς και η κάμψη πέλματος και δακτύλων. Υπαισθησία στην αφή προβάλλεται στο έσω χείλος του ποδός. Η παλλαισθησία αναφέρεται φυσιολογική στους δακτύλους των ποδών. Η κιναισθησία προβάλλεται ως απούσα στις αρθρώσεις του μεγάλου δακτύλου του αριστερού ποδός και ως φυσιολογική στον 2ο δάκτυλο και στους άλλους δακτύλους. Τα μυοτατικά αντανακλαστικά είναι κ.φ., δεν παρατηρούνται ατροφίες και το πελματιαίο αντανακλαστικό είναι καμπτικό. Παραπέμπεται από τον θεράποντα Νευροχειρουργό.

Η εντόπιση της αδυναμίας (έκταση δακτύλων καθόλου, κάμψη καλή) καθιστά αδύνατη μια βλάβη στο νωτιαίο μυελό ή στον εγκέφαλο. Όχι πιθανό, αλλά όχι αδύνατο το να υπάρχει προσβολή Ο5. Η απουσία ατροφίας σε παράλυση λόγω περιφερικής βλάβης (ρίζα ή νεύρο) από 1 έτος είναι ένα αίνιγμα. Η διαταραγμένη και τόσο εντοπισμένη κιναισθησία με φυσιολογική την παλλαισθησία σε περιφερική βλάβη αποτελούν φυσιολογικό παράδοξο. Τα αισθητικά δυναμικά του επιπολής περονιαίου νεύρου παράγεται φυσιολογικά άμφω.

Τα κινητικά δυναμικά του περονιαίου νεύρου άμφω σε καταγραφή από τον πρόσθιο κνημιαίο και το βραχ. εκτ. δακτύλων είναι εντός φυσιολογικών ορίων.

Το ηλεκτρομυογράφημα σε μύες μυοτομίων Ο3 ως Ι1 αριστερά δεν παρουσιάζει παθολογικά ευρήματα. Τα νευροφυσιολογικά ευρήματα είναι εντός φυσιολογικών ορίων.

Δεν παρατηρήθηκαν νευροφυσιολογικά στοιχεία προσβολής νεύρων, ριζών ή μυών σχετικά με την αδυναμία του ασθενούς.

Κλινικώς, η πτώση άκρου ποδός και η προβαλλόμενη υπαισθησία στο μεγάλο δάκτυλο τώρα, δεν μπορούν να αποδοθούν σε προσβολή του κεντρικού ή περιφερικού νευρικού συστήματος.

Εδώ η πιθανότερη ερμηνεία είναι ότι ο ασθενής πριν 3 έτη είχε πραγματικά μια πάρεση περονιαίου, πιθανότατα κυρίως απομυελινωτική, η οποία αποκαταστάθηκε πλήρως. Το δεύτερο επεισόδιο, τουλάχιστον στην τωρινή του φάση, πρέπει να χαρακτηρισθεί "λειτουργική" παράλυση.

Επίλογος

Πρόκειται λοιπόν για υστερία, ή με τη σύγχρονη επίσημη ονομασία «διαταραχή μετατροπής», χωρίς να αποκλείεται η προσποίηση. Υστερικά φαινόμενα αναφέρονται ήδη στην αρχαία Ελλάδα. Η ονομασία προήλθε από την υπόθεση ότι η υστέρα (= η μήτρα) περιπλανάται στο σώμα. Η σημερινή ονομασία «μετατροπή» έχει ψυχαναλυτική προέλευση (δυσάρεστα συναισθήματα μετατρέπονται σε σωματικά συμπτώματα). Για τη διάκριση μετατροπής από προσποίηση, και για την περαιτέρω διάγνωση και θεραπεία απαιτείται συνεργασία με ψυχίατρο. Ο νευρολόγος προσπαθεί να τεκμηριώσει ότι δεν υπάρχει νόσηση στο κεντρικό, στο περιφερικό νευρικό σύστημα ή στους μύες και ότι προκύπτουν θετικά στοιχεία τα οποία δείχνουν στην κατεύθυνση της υστερίας/μετατροπής (οι αντιφάσεις και τα φυσιολογικά παράδοξα).


Comments