Πρακτικοί κανόνες και σκόρπιες σκέψεις

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com

    • Το μυοτατικό αντανακλαστικό μπορεί να παράγεται και το νεύρο ή η ρίζα να έχει πρόβλημα
    • Όταν τα μυοτατικά αντανακλαστικά σε έναν ασθενή είναι γενικώς ιδιαίτερα ζωηρά ή ιδιαίτερα νωθρά, μπορεί η ελάττωση ενός αντανακλαστικού να μη φανεί
    • Αν υπάρχει το ερώτημα σε ζωηρά αντανακλαστικά των 4 άκρων είναι αυχένας ή εγκέφαλος, μπορούμε να εξετάσουμε το αντανακλαστικό του μασητήρα.
    • Ωλένιο ή ρίζες Α8Θ1; 
      Κοιτάζουμε τον βραχύ απαγωγό του αντίχειρα (μέσο ν., Α8Θ1). Αν αυτός είναι φυσιολογικός με ταυτόχρονη ατροφία του 1ου ραχ. μεσόστεου τότε οι πιθανότητες είναι υπέρ της προσβολής του ωλενίου
  • Η διαταραχή της αισθητικότητας όταν 'τέμνει' τον 4ο δάκτυλο δίνει ένα επιχείρημα υπέρ προσβολής νεύρου. Όταν δεν 'τέμνεται' ο 4ος δάκτυλος δεν αποκλείεται η προσβολή νεύρου
  • Η σοβαρή πτώση άκρου ποδός με διατηρημένη την απαγωγή και την έσω στοφή στο ισχίο είναι κατ'αρχήν υπέρ προσβολής του περονιαίου
  • Σε αδυναμία του άνω άκρου η ισχύς του τραπεζοειδούς είναι αποφασιστική για τη διαφορική διάγνωση 'εγκέφαλος - ρίζες/βραχιόνιο πλέγμα': αν ο τραπεζοειδής είναι ισχυρός η βλάβη είναι πιθανότατα σε ρίζες/βραχιόνιο πλέγμα. Αν ο τραπεζοειδής είναι το ίδιο αδύνατος πρέπει να αποφασίσουμε μεταξύ ρίζες/βραχιόνιο πλέγμα συν παραπληρωματικό νεύρο (σπάνιο) και εγκέφαλος (συχνό)
  • Έκταση στις μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις των δακτύλων γίνεται από τους μεσόστεους/ελμινθοειδείς από το ωλένιο. Έτσι σε πλήρη απώλεια λειτουργίας του κερκιδικού νεύρου μπορεί να έχουμε κάποια έκταση των δακτύλων
  • Εκτός από τις εικόνες αδυναμίας, που προκαλούν οι παρέσεις νεύρων, πλεγμάτων και ριζών χρήσιμη είναι η γνώση εικόνων αδυναμίας από βλάβες του Κ.Ν.Σ. Παρατίθενται εικόνες από τις λιγότερο ως τις περισσότερο εκτεταμένες:
    • αδυναμία έκτασης/κάμψης αντίχειρα
    • αδυναμία έκτασης/κάμψης αντίχειρα και δείκτη
    • αδυναμία έκτασης/κάμψης δακτύλων και καρπού
    • αδυναμία σε ένα άκρο (άνω ή κάτω)
    • αδυναμία σε άνω άκρο και πρόσωπο
    • ημιπάρεση
    • παραπάρεση
  • Η σχέση διαταραχής αισθητικότητας και αδυναμίας είναι εντοπιστική: Όταν πρόκειται για κεντρική βλάβη η περιοχή της υπαισθησίας/δυσαισθησίας περίπου ταυτίζεται με την περιοχή της αδυναμίας π.χ. υπαισθησία στον αντίχειρα και δείκτη και αδυναμία στον αντίχειρα και δείκτη σημαίνει κεντρική βλάβη. Σε περιφερικές βλάβες δεν υπάρχει συνήθως αυτή η ταύτιση, π.χ. υπαισθησία στον αντίχειρα και αδυναμία στον δικέφαλο σημαίνει πιθανώς προσβολή της ρίζας Α6.
  • Η διαπίστωση των απλούστερων ευρημάτων της κλινικής εξέτασης δεν είναι απλή. Πρέπει να εξετάζουμε κάτι για το οποίο έχουμε την παραμικρή αμφιβολία τρείς με τέσσερεις φορές. Αν παραμένει αμφιβολία το χαρακτηρίζουμε ως αμφίβολο και προχωράμε στα υπόλοιπα. Αυτή η ειλικρινής και επίμονη προσέγγιση στην κλινική εξέταση τελικά μας εξοικονομεί χρόνο και κόπο και ας φαίνεται κουραστική.
  • Οι προκλητές δεσμιδώσεις και οι κράμπες χρησιμοποιούνται μάλλον υπερβολικά ως διαγνωστικά στοιχεία. Η αξία τους δεν είναι βέβαιη
  • Οι ασθενείς γνωρίζουν την ύπαρξη της καρδιάς και του στομαχιού και γνωρίζουν το καρδιογράφημα και τη γαστροσκόπηση. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν γνωρίζουν την ύπαρξη του περιφερικού νευρικού συστήματος και το ηλεκτρομυογράφημα τους φαίνεται παράξενο. Χρειάζεται υπομονή για να τους εξηγήσουμε τι πρόκειται να τους συμβεί. Βοηθάει να τους ενθαρρύνουμε να δεχθούν να αρχίσει η εξέταση και να τους εξηγούμε τι κάνουμε στην πορεία. Αυτό που φοβούνται περισσότερο, ρεύμα ή βελόνα, μπορούμε να το κάνουμε στην αρχή, έτσι ώστε να δουν ότι δεν είναι τρομακτικό και ότι μπορούν να το αντέξουν εύκολα