Τι προκαλεί τι;

Dr. Εμμανουήλ Γιούρης Νευρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Γκαίττινγκεν Γερμανίας
Μέλος της American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
e - mail: giuris@gmail.com
Εισαγωγή

Ας υποθέσουμε ότι γνωρίζουμε καλά τις συχνές και τις σημαντικές σπανιότερες παθήσεις, που προσβάλλουν ρίζες, νεύρα και μύες. Τί μπορεί να μας φέρει σε δύσκολη θέση ως διαγνώστες; Η απάντηση είναι εύκολη: Ο ασθενής, που έχει πολλά προβλήματα ταυτόχρονα. Σε όλη την ιατρική έτσι είναι.

Καθώς στο εργαστήριο νευροφυσιολογίας τα συμπτώματα των περισσοτέρων ασθενών είναι άλγος, αιμωδίες, κόπωση και αδυναμία, αρχίζουμε με μια ευρεία διαφορική διάγνωση των συμπτωμάτων αυτών: γενική καταβολή οφειλόμενη σε συστηματική πάθηση, μυοσκελετικά/ορθοπεδικά προβλήματα, , κεντρική νευρολογική πάθηση, νευρομυϊκά προβλήματα, ψυχιατρική διαταραχή. Και μπορούμε να έχουμε περισσότερα από ένα νευρομυϊκά προβλήματα.

Η διαγνωστική δουλειά δυστυχώς δεν τελειώνει στο να διαπιστώσουμε ότι ο ασθενής πάσχει από τα εξής πέντε, το Α, Β, Γ, Δ και Ε.

Επιπλέον προσπαθούμε να υποθέσουμε ποιά από τα συμπτώματά του προκαλούνται από την κάθε πάθηση. Ο θεράπων γιατρός δεν μπορεί να αρκεσθεί στο συμπέρασμα "Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα άμφω και ριζοπάθεια Α6 δεξιά". Το "Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα μέτριας βαρύτητας άμφω και ήπια ριζοπάθεια Α6 δεξιά" είναι καλύτερο, αλλά ακόμα καλύτερο είναι "1. Προς το παρόν υποκλινική πίεση επί του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα μέτριας βαρύτητας άμφω, 2. Ριζοπάθεια Α6 δεξιά, στην οποία οφείλονται τα τωρινά συμπτώματα του ασθενούς". 

Ο θεράπων ιατρός θα έχει βέβαια την τελευταία λέξη και διαγνωστικά και θεραπευτικά. Είναι όμως χρήσιμο να έχει μπροστά του εκφρασμένες τις διαγνωστικές εντυπώσεις του κλινικού νευροφυσιολόγου, οι οποίες παρουσιάζονται μετά την περιγραφή του ιστορικού, των κλινικών και των νευροφυσιολογικών ευρημάτων. Με εφόδια τις κλινικές και νευροφυσιολογικές μεθόδους προσπαθούμε να κάνουμε το διαγνωστικό ζύγισμα. Ας δούμε μια ασθενή:

Αιτία παραπομπής και κλινική σύνοψη

Η κα Β.Μ., 77 ετών, αναφέρει άλγος σε αυχένα, οσφύ και γόνατα. Αναφέρει προϊούσα δυσκολία στη βάδιση από 2 χρόνια και αδυναμία στο αριστερό κάτω άκρο από 5 μήνες. Αναφέρει αιμωδίες στα χέρια με νυκτερινή επίταση από χρόνια. Αναφέρει ότι μετά από βάδιση 10 μέτρων νιώθει αιμωδίες στα κάτω άκρα ως την οσφυϊκή χώρα. 

Ήδη το ιστορικό είναι μια αβέβαιη υπόθεση: μας τα είπε σωστά, τα καταλάβαμε σωστά; Τόση υποκειμενικότητα υπάρχει στον πόνο, στη δυσκολία στη βάδιση, στα 'μουδιάσματα'.

Η ασθενής στέκεται στη θέση Romberg με κλειστά μάτια με δυσκολία, δεν βαδίζει σε μια γραμμή, βαδίζει στα δάκτυλα και στις πτέρνες, δεν ανεβαίνει σε σκαλί. Βαδίζει αργά με μπαστούνι, δεν φαίνεται σπαστικότητα στη βάδιση. Δεν έχει διαταραχές ούρησης. Πελματιαίο αντανακλαστικό καμπτικό. 

Πράγματι υπάρχει πρόβλημα, δεν φαίνεται να είναι κεντρική νευρική βλάβη. Δεν είναι και βέβαιο ότι είναι περιφερική νευρική βλάβη. 

Τα αντανακλαστικά: δικεφάλου Δ 0 Α 0, τρικεφάλου Δ 3 Α 3, καμπτήρων καρπού Δ 3 Α 3, επιγονάτιο Δ 2 Α 2, αχίλλειο Δ 0 Α 0 στην κλίμακα 0 (καθόλου) ως 4 (ζωηρά με κλόνο). 

Η διαφορά στα αντανακλαστικά δικεφάλου-τρικεφάλου μας λέει ότι κάτι μπορεί να υπάρχει σε μυελικό ύψος Α6, το οποίο ελαττώνει τα αντανακλαστικά του δικεφάλου και αυξάνει 'πυραμιδικά' τα αντανακλαστικά του τρικεφάλου.

Η παλλαισθησία στην μετακαρποφαλαγγική άρθρωση του μικρού δακτύλου στο χέρι είναι άμφω 4, στα κάτω άκρα 0 στην κλίμακα 0 ως 8 με διαπασών Rydel Seiffer. Κιναισθησία στο δείκτη και στο μεγάλο δάκτυλο του ποδιού κ.φ. Υπαισθησία αφής στα χέρια και στο αριστερό πόδι.

Η υπαισθησία αφής όπως και τα 'μουδιάσματα' είναι σε πολλούς ασθενείς μετρίως αναξιόπιστο σύμπτωμα. Το προσέχουμε πολύ, αλλά κρατάμε επιφύλαξη ως προς τη νευρολογική σημασία του. Με την κιναισθησία και μετά με την παλλαισθησία μπορούμε να νιώσουμε πιο βέβαιοι. Όταν η κιναισθησία στο μεγάλο δάκτυλο ποδιού είναι φυσιολογική, τότε η αστάθεια πιθανότατα δεν οφείλεται σε έλλειψη πληροφοριών από την ιδιοδέκτρια αισθητικότητα.

Η ισχύς στα άνω άκρα: ανύψωση ώμου 5, απαγωγή βραχίονα 1-2, έσω στροφή βραχίονα 4, έξω στροφή βραχίονα 0-1, κάμψη αντιβραχίου 5, έκταση αντιβραχίου 5, κάμψη καρπού 5, έκταση καρπού 5, κάμψη δακτύλων 5, έκταση δακτύλων 5, απαγωγή δακτύλων ΙΙ-V 5 με άριστα το 5 κατά British Medical Research Council.

Κάτι υπάρχει στο Α5 ή Α6 άμφω (αδυναμία στην απαγωγή και έξω στροφή βραχίονα).

Η ισχύς στο δεξιό κάτω άκρο είναι κ.φ. Η ισχύς στο αριστερό κάτω άκρο: κάμψη ισχίου 5, απαγωγή μηρού 5, προσαγωγή μηρού 5, κάμψη κνήμης 4-5, έκταση κνήμης 5, ραχιαία κάμψη άκρου ποδός 4-5, πελματιαία κάμψη άκρου ποδός 4-5, κάμψη δακτύλων 4, έκταση δακτύλων 3-4.

Κάτι περιφερικό νευρολογικό ίσως υπάρχει στο αριστερό κάτω άκρο (καταργημένα αχίλλεια, αδυναμία περιφερικά). Ή μήπως δεν είναι νευρολογικό και είναι μυοσκελετικό άλγος;

Περιγραφή των νευροφυσιολογικών ευρημάτων

Τα αισθητικά δυναμικά του αριστερού μέσου και του γαστροκνημιαίου νεύρου άμφω δεν παράγονται. Τα αισθητικά δυναμικά του δεξιού μέσου νεύρου παρουσιάζουν ελάττωση ταχύτητας. Το αισθητικό δυναμικό του δεξιού ωλενίου είναι εντός φυσιολογικών ορίων. 

Το φυσιολογικό αισθητικό δυναμικό του δεξιού ωλενίου νεύρου μας λέει ότι δεν υπάρχει μια σημαντική συστημική πολυνευροπάθεια. Τα μη παραγόμενα αισθητικά δυναμικά του γαστροκνημιαίου νεύρου άμφω μπορούν να θεωρηθούν φυσιολογικά στην ηλικία των 77 ετών. Τα παθολογικά αισθητικά δυναμικά του μέσου νεύρου - με φυσιολογικό το δεξιό ωλένιο - μας λένε ότι πιθανώς υπάρχει πρόβλημα στον καρπιαίο σωλήνα.

Τα κινητικά δυναμικά του μέσου νεύρου άμφω παρουσιάζουν παράταση του τελικού λανθάνοντα χρόνου, αριστερά πολύ περισσότερο από δεξιά. Τα κινητικά δυναμικά, καθώς και το F κύμα, του ωλενίου νεύρου άμφω είναι εντός φυσιολογικών ορίων. 

Ναι, υπάρχει μια πίεση επί του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα. 

Συμπέρασμα και κλινικοεργαστηριακή συσχέτιση

Τα νευρολογικά/νευροφυσιολογικά ευρήματα είναι συμβατά με: 

1. Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα μέτριας βαρύτητας δεξιά και μέτριας/μεγάλης βαρύτητας αριστερά. Συσχέτιση με ένα σημαντικό μέρος των αιμωδιών στα χέρια.

2. Προσβολή αυχενικού νωτιαίου μυελού/ριζών/μυελοτομίων Α5 και Α6 άμφω. Συσχέτιση με την αδυναμία απαγωγής βραχίονα άμφω, με ένα μέρος των αιμωδιών στα χέρια και με μέρος της δυσκολίας στη στάση/βάδιση. 

3. Προσβολή ριζών Ο5 και Ι1 αριστερά, ενδεχομένως σύνδρομο στενού οσφυϊκού σπονδυλικού σωλήνα. Συσχέτιση με την αδυναμία στα δάκτυλα του αριστερού ποδιού, με την οσφυαλγία και με τις αιμωδίες κατά τη βάδιση. 

Μη νευρολογικά στοιχεία, που φαίνεται ότι έχουν σχέση με τις κινητικές δυσκολίες της ασθενούς: Αρθροπάθεια γονάτων.

"Τι προκαλεί τι; - Δεύτερη περίπτωση"

Αιτία παραπομπής και κλινική σύνοψη

Η κα Ε. Δ., 47 ετών, αναφέρει άλγος στο δεξιό άνω άκρο από 3 εβδομάδες, καθώς και αιμωδίες στα χέρια άμφω στην πρωϊνή αφύπνιση από χρόνια.

Μυοτατικά αντανακλαστικά, ισχύς και τροφικότητα μυών, αισθητικότητα στα άνω άκρα κ.φ.

Άλγος σε τοπική πίεση ιδιαίτερα στην κερκιδική πλευρά του καρπού, αλλά και στον αυχένα και στο βραχίονα δεξιά.

Παραπέμπεται από τον θεράποντα Ορθοπεδικό για νευροφυσιολογική διερεύνηση. 

Το άλγος σε τοπική πίεση είναι συνήθως μυοσκελετικό άλγος. Ας αναφέρουμε τρεις περιπτώσεις που το άλγος σε τοπική πίεση οφείλεται σε προσβολή νευρικών δομών: 
1. Σε δυσαισθησία/αλλοδυνία ως συνέπεια προσβολής στο περιφερικό ή κεντρικό νευρικό σύστημα. Η δυσάρεστη αίσθηση είναι στο δέρμα και την εκλύουμε σύροντας το δάκτυλό μας ή ένα γλωσσοπίεστρο στο δέρμα του ασθενούς. Αν ο ασθενής αναφέρει την αίσθηση ότι καίει ή τσούζει, τότε έχουμε πιθανότατα δυσαισθησία/αλλοδυνία.
2. Οι μύες που δέχονται εννεύρωση από μια ρίζα μπορεί να είναι επώδυνοι στην ελαφρά σύνθλιψη, π.χ. ο τρικέφαλος μυς όταν πάσχει η ρίζα Α7.
3. Σε τραυματισμένο περιφερικό νεύρο μπορεί να εκλύεται δυσάρεστη αίσθηση ηλεκτρικού ρεύματος σε ελαφρά πίεση ή πλήξη του νεύρου.
Υπάρχει και δευτεροπαθές μυοσκελετικό άλγος, π.χ. βλάβη του παραπληρωματικού νεύρου προκαλεί παράλυση στο τραπεζοειδή (που χρειάζεται για τη σταθεροποίηση της ωμοπλάτης και την ανύψωση του βραχίονα). Η παράλυση αυτή με τη σειρά της μπορεί να προκαλεί επώδυνη καταπόνηση σε άλλους μύες, συνδέσμους και αρθρώσεις.
Όσο αφορά στις αιμωδίες στα χέρια: η αρθροπάθεια στις μικρές αρθρώσεις και η επικονδυλίτιδα επίσης κάνουν τις ασθενείς (πρόκειται για κυρίες συνήθως) να λένε "μουδιάζουν τα χέρια μου".

Περιγραφή των νευροφυσιολογικών ευρημάτων

Τα αισθητικά δυναμικά του μέσου νεύρου άμφω παρουσιάζουν ελάττωση ταχύτητας περί τον καρπιαίο σωλήνα.

Τα αισθητικά δυναμικά του ωλενίου νεύρου άμφω είναι εντός φυσιολογικών ορίων.

Τα κινητικά δυναμικά, καθώς και το F - κύμα, του μέσου και ωλενίου νεύρου άμφω είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Το Η - αντανακλαστικό του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού δεν παράγεται.

Το ηλεκτρομυογράφημα στους εξετασθέντες μύες δεν αποκαλύπτει παθολογικά ευρήματα (βλ. πίνακα εξετασθέντων μυών.)

Συμπέρασμα και κλινικοεργαστηριακή συσχέτιση

Καταγράφηκαν ευρήματα συμβατά με μικρής βαρύτητας πίεση επί του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα άμφω. 

Τα ευρήματα αυτά μπορούν να συσχετισθούν με τις αιμωδίες της ασθενούς στην αφύπνιση, δεν μπορούν να συσχετισθούν όμως με το άλγος δεξιά. Σχετικά με το άλγος αυτό, δεν παρατηρήθηκαν στοιχεία προσβολής νεύρων, ριζών ή μυών.

Έχουμε λοιπόν σαφή ευρήματα ήπιου συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα άμφω. Και καθώς ταιριάζει το ιστορικό και δεν φαίνεται να υπάρχει κάτι άλλο, που θα μπορούσε να εξηγήσει καλύτερα τις αιμωδίες στην αφύπνιση από χρόνια, πρέπει να συμπεράνουμε ότι οι αιμωδίες αυτές ερμηνεύονται ως ενοχλήσεις συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα.
Δεν διαπιστώσαμε στοιχεία υπέρ ριζοπάθειας, είτε από το ιστορικό, είτε από την κλινική εξέταση, είτε από το ηλεκτρομυογράφημα. Έτσι καταλήγουμε στο ότι το αυχενοωμοβραχιόνιο άλγος δεξιά δεν οφείλεται σε ριζοπάθεια και ότι είναι πιθανότατα μυοσκελετικό άλγος. 
Η έκφραση "μυοσκελετικό άλγος" είναι υπερβολικά αόριστη για έναν Ορθοπεδικό, Ρευματολόγο ή Φυσίατρο, για τον Νευρολόγο - διαγνώστη είναι όμως χρήσιμη. Σημαίνει ότι δεν είναι νευρολογικό το πρόβλημα και ότι χρειάζεται να το διερευνήσει με λεπτομέρεια ο κατάλληλος ειδικός γιατρός.