Τρέχουσα βέλτιστη πρακτική στην Aποκατάσταση Αναπνευστικού

Γιάννης Σιούτης, Φυσίατρος

Αποκατάσταση Αναναπνευστικού

Αποκατάσταση Αναναπνευστικού είναι:

Η διεπιστημονική παρέμβαση σε ασθενείς με αναπνευστικά προβλήματα με στόχο

  • την μείωση των συμπτωμάτων
  • της αναπηρίας και
  • του κόστους περίθαλψης,
  • βελτίωση της λειτουργικότητας, συμμετοχικότητας και επιπέδου ζωής, 

Οι Συνέπειες

Συνέπειες της ΧΑΠ μπορεί να είναι:

  • Οι συχνές νοσηλείες
  • Ψυχοκοινωνική δυσλειτουργία που προκύπτει από άγχος, κατάθλιψη, ενοχή, την εξάρτηση, και τον ύπνο
  • Μυοπάθεια (κορτιζόνη?)
  • Νευροπάθεια (νοσηλεία σε ΜΕΘ)
  • Κακή διατροφή
  • Αισθητικά ελλείμματα
  • Οστεοπόρωση
  • Καρδιακή ανεπάρκεια

Τα Oφέλη

Τα οφέλη του προγράμματος Αποκατάστασης Αναπνευστικού είναι:

  • Αν και ο βαθμός της απόφραξης των αεραγωγών στην χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) δεν αλλάζει σημαντικά με το πρόγραμμα αποκατάστασης, οι ασθενείς θα περπατήσουν περισσότερη ώρα και με λιγότερη δύσπνοια 
  • Τα αναμενόμενα αποτελέσματα από τα προγράμματα αποκατάστασης περιλαμβάνουν την αυξημένη ανεξαρτησία και βελτίωση της ποιότητας ζωής, την πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση και μείωση των ημερών νοσηλείας. 
  • Η αποτελεσματικότητα ενός ολοκληρωμένου προγράμματος αποκατάστασης καθιερώνεται από ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές. 
  • Πολλά προβλήματα, όπως μυϊκή αδυναμία, δυσλειτουργία  αναπνευστικών μυών, άγχος και κατάθλιψη, και διατροφικές διαταραχές, έχουν ανταποκριθεί στη θεραπεία. 
  • Ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει μείωση αναζήτησης υγειονομικής περίθαλψης μετά την αποκατάσταση. 
  • Αναπνευστική αποκατάσταση μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση σε ασθενείς με παροξυσμικά επεισόδια. Τα στοιχεία από 6 μελέτες δείχνουν ότι η αναπνευστική αποκατάσταση είναι αποτελεσματική ποιοτικά και ποσοτικά
Η Επιλογή

Η Επιλογή ασθενών γίνεται σύμφωνα με τους παρακάτω κανόνες

  • Τα κριτήρια αποκλεισμού από πρόγραμμα αποκατάστασης είναι ότι μπορεί να προκαλέσει κίνδυνο  (π.χ., σοβαρή πνευμονική υπέρταση, ασταθής στηθάγχη, πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου). 
  • Οι  δοκιμασίες της πνευμονικής λειτουργίας για την αξιολόγηση  υποξαιμίας κατά τη διάρκεια της άσκησης και  η σταδιακή δοκιμασία κόπωσης ή μια 6λεπτη δοκιμασία βάδισης θα καθορίσουν το πρόγραμμα Αποκατάστασης.
  • Aν και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) παραμένει η σημαντικότερη ασθένεια για παραπομπή για υπηρεσίες αποκατάστασης, θα ωφεληθούν επίσης ασθενείς με άσθμα, κυστική ίνωση, βρογχεκτασίες, καρκίνο του πνεύμονα,  νευρομυϊκές παθήσεις, σύνδρομο postpolio, μετεγχειρητικά  (θωρακική ή κοιλιακή χειρουργική επέμβαση)  κ.λ.π. 

Ιατρική φροντίδα

Στη διακοπή του καπνίσματος που εξακολουθεί να είναι η πιο σημαντική θεραπευτική παρέμβαση 

Στο διάγραμμα Fletcher και Peto γίνεται κατανοητή η εξέλιξη της ΧΑΠ  και η βελτίωση με την διακοπή του καπνίσματος 


Η νικοτίνη είναι η ουσία, που είναι κυρίως υπεύθυνη για τον εθισμό. Η στέρηση, κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων, μπορεί να προκαλέσει άγχος, ευερεθιστότητα, δυσκολία στη συγκέντρωση,  θυμό, κούραση, υπνηλία, κατάθλιψη και διαταραχές ύπνου. 

Για άτομα που καπνίζουν πάνω από 1 πακέτο την ημέρα τα επιθέματα νικοτίνης ξεκινούν με  21mg την ημέρα και σταδιακά μειώνεται σε 14mg και 7mg, ενώ σε αντικατάσταση με τσίχλα νικοτίνης θα ξεκινίσουν με 4 mg κάθε μία ώρα και μετά τις 2 εβδομάδες θα μειώσουν στα 2mg 

Μακροχρόνια τα ποσοστά επιτυχίας κυμαίνονται από 22 έως 42%, σε σύγκριση με 2-25% με placebo. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιορίζονται σε εντοπισμένη δερματική αντίδραση

Η χρήση αντικαταθλιπτικών (π.χ., bupropion) είναι επίσης αποτελεσματική (23% μετά από 1 χρόνο έναντι 12% με placebo 

Το πιο πρόσφατο φάρμακο που έχει πάρει έγκριση για διακοπή του καπνίσματος είναι το Chantix. Η δόση αυξάνεται σταδιακά μέσα σε 1 εβδομάδα πριν την διακοπή του καπνίσματος μέχρι 1 mg δύο φορές την ημέρα από το στόμα μετά τα γεύματα. Μειώστε τη δόση σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. FDA Πληροφορίες για την ασφάλεια MedWatch.

Παρά την έλλειψη αποδεικτικών στοιχείων για να υποστηριχθεί ο ρόλος των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στην αντιμετώπιση της ΧΑΠ, η χρήση αυτών των παραγόντων είναι ευρέως διαδεδομένη. 

Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή έχουν λιγότερες παρενέργειες από ό, τι από το στόμα. 

Τα βρογχοδιασταλτικά (εισπνεόμενοι βήτα 2-αγωνιστές) χαλαρώνουν τις λείες μυϊκές ίνες

Τα Αντιχολινεργικά (Ipratropium bromide π.χ. Atrovent, προκαλούν επίσης βρογχοδιαστολή

Τα αντιβιοτικά σε εξάρσεις (δύσπνοια, πυώδη πτύελα, πυρετός, λευκοκυττάρωση, ) μπορεί να βοηθήσουν στην ταχεία υποχώρηση των συμπτωμάτων. 

Ο αποικισμός αφορά σηνήθως Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, και Moraxella catarrhalis.

Αντιβιοτικά πρώτης γραμμής είναι: amoxicillin, cefaclor,   trimethoprim/sulfamethoxazole.

Αντιβιοτικά δεύτερης γραμμής είναι:  azithromycin, clarithromycin, and fluoroquinolones.

Βλεννολυτικά μπορούν να βοηθήσουν στην απόχρεψη

Η ΧΑΠ συνήθως σχετίζεται με προοδευτική υποξαιμία. (=PaO 2 < 55 mmHg ή κορεσμός οξυγόνου < 90%)

Η μακροχρόνια θεραπεία με οξυγόνο βελτιώνει την επιβίωση 2 φορές τουλάχιστον σε υποξαιμικούς ασθενείς. Το οξυγόνο χρησιμοποιείται 15 έως 19 ώρες ανά ημέρα.

Συμπλήρωμα οξυγόνου κατά τη διάρκεια της άσκησης μπορεί να μειώσει τη δύσπνοια, να βελτιώσει την αντοχή στην άσκηση και να προλάβει αύξηση της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας.

Με τη ρινική παροχή, με κάθε λίτρο προστίθεται  3-4% στο εισπνεόμενο.

Εμβόλιο γρίπης 

Οι ιοί της γρίπης ταξινομούνται σε 2 αντιγονικές υποκατηγορίες:

  • Ηemagglutinin (H1, H2, H3) και
  • Neuraminidase (N1, N2)

Σύμφωνα με μελέτες τα εμβόλια γρίπης είναι αποτελεσματικά στο 56%. 

Προτείνονται σε:

  • Άτομα ηλικίας 65 και άνω
  • Γηροκομεία και κέντρα χρόνιας φροντίδας
  • Ενήλικες και παιδιά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα
  • Ενήλικες και παιδιά με σακχαρώδη διαβήτη, νεφρική δυσλειτουργία, ή ανοσοκαταστολή

Στο 5% των περιπτώσεων μπορεί να εκδηλώσουν χαμηλό πυρετό.
Δεν συνιστάται σε αλλεργικούς σε προϊόντα αυγών
1 στο 1000000 θα εμφανίσει σύνδρομο Guillain-Barré

Health Alert Network (HAN) 

Εμβόλιο για Πνευμονόκοκκο  καλείπτει το  85-90% των τύπων και παρέχουν 57% προστατευτική αποτελεσματικότητα 

Προτείνεται για:

  • Ατομα 65 και άνω με χρόνιες καρδιοαναπνευστικές παθήσεις ή
  • σακχαρώδη διαβήτη ή
  • ανοσοκατεσταλμένους ή
  • σε χημειοθεραπεία
  • Αλκοολικούς
  • Ασθενείς που τους έχει αφαιρεθεί η σπλήνα ή πρόσφατα μεταμοσχευμένους

Το εμβόλιο χορηγείται ενδομυϊκά σε εφάπαξ δόση 0,5 ml. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μια δεύτερη δόση μπορεί να χορηγηθεί 5 χρόνια αργότερα.  

 

Αποκατάσταση

  • Η αποκατάσταση αναπνευστικού αφορά βασικά την βάδιση. Παροχή οξυγόνου μπορεί να είναι απαραίτητη.
  • Η άσκηση των άνω άκρων θα βοηθήσει στην βελτίωση των καθημερινών δραστηριοτήτων.
  • Τα αποτελέσματα της άσκησης διατηρούνται όσο και η άσκηση, που σημαίνει ότι ο ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί και ενθαρρυνθεί να τηρήσει το πρόγραμμα άσκησης και στο σπίτι.
  • Η εκπαίδευση του ασθενή είναι πολύ σημαντική και αφορά:
  • Σωστή στάση, εξοικονόμηση ενέργειας και προγραμματισμός καθημερινών δραστηριοτήτων, συμμετοχή σε ομάδες θεραπείας, ενημέρωση και συμμετοχη του οικογενιακού περιβάλλοντος.
  • Στο 20-60% θα συνυπάρχει κατάθλιψη, που αλληλεπιδρά με την ΧΑΠ.

 
Αναπνευστική φυσιοθεραπεία
Εφαρμόζονται 3 τεχνικές

  •  Εκπνοή αργά με σφιγμένα χείλη. Προτείνεται και κατά τη διάρκεια της άσκησης.
  •  Στάση προς τα εμπρός μετατοπίζει το κοιλιακό περιεχόμενο, ανυψώνει το διάφραγμα και μειώνει την αναπνευστική προσπάθεια.
  • Ο ασθενής διδάσκεται να χρησιμοποιεί μόνο το διάφραγμα κατά την εισπνοή και κατά τη διάρκεια της εκπνοής, να προσπαθεί με τους κοιλιακούς μυς να εκτοπίσει το διάφραγμα προς τα πάνω.


Η αναπνευστική φυσιοθεραπεία σε θέση παροχέτευσης βοηθά στην απομάκρυνση της βλέννας από τους πνεύμονες.  Η αξία είναι αβέβαιη.

Δοκιμασίες βάδισης

  • Απόσταση που διανύεται  μετά από βάδιση 6 λεπτών. (6MWT)
    (Η ελάχιστη αύξηση που είναι κλινικά σημαντική σε 6 λεπτά με τα πόδια είναι περίπου 54m)
  • Το shuttle walking test 

Αξιολόγηση

Η αξιολόγηση του προγράμματος γίνεται συνήθως σε διαστήματα 6μήνου και αξιολογείται:

  • Η Δύσπνοια
  • Η Ικανότητα άσκησης
  • Η γενικότερη κατάσταση της υγείας
  • Το Επίπεδο δραστηριότητας

Με:

  • Προοδευτική δοκιμασία κόπωσης σε στατικό ποδήλατο ή διάδρομο (στο 85% του μέγιστου επιτρεπτού σφυγμού) 
  • Δύσπνοια κατά τη διάρκεια της άσκησης με την οπτική αναλογική κλίμακα. Αυτή η μέθοδος είναι επαναλήψιμη και ευαίσθητη 
  • Η επίδραση της δύσπνοιας στις καθημερινές δραστηριότητες μπορεί να μετρηθεί με το Medical Research Council dyspnea questionnaire.


GUIDELINES

Σχετικά με το Πρόγραμμα Αποκατάστασης Αναπνευστικού  ισχύουν τα παρακάτω:

Pulmonary Rehabilitation   
EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

 

  • Υποχρεωτική συνιστώσα ενός (ΠΑΑ) σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι ένα πρόγραμμα βάδισης. 1A  
  • Το ΠΑΑ  βελτιώνει τη δύσπνοια σε ασθενείς με ΧΑΠ. 1A  
  • Το ΠΑΑ  βελτιώνει την ποιότητα ζωής σε ασθενείς με ΧΑΠ. 1A  
  • Το ΠΑΑ  μειώνει τον αριθμό ημερών Νοσηλείας. 2B  
  • Το ΠΑΑ είναι οικονομικά αποδοτική σε ασθενείς με ΧΑΠ. 2C  
  • Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να προσδιοριστεί αν το ΠΑΑ βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με ΧΑΠ.  
  • Υπάρχουν ψυχοκοινωνικά οφέλη από το ΠΑΑ σε ασθενείς με ΧΑΠ.  2B  
  • Ένα ΠΑΑ 6 με 12 εβδομάδες αποδίδει,  αλλά τα οφέλη μειώνονται σταδιακά στους επόμενους 12 με 18 μήνες. 1Α  
  • Μεγάλης διάρκειας ΠΑΑ (12 εβδομάδες) αποδίδει  περισσότερα οφέλη και μεγαλύτερης διάρκειας από μικρότερα προγράμματα. 2C  
  • Στρατηγικές συντήρησης μετά από ΠΑΑ  έχουν μέτρια επίδραση στη μακροχρόνια αποτελέσματα. 2C  
  • ΠΑΑ με άσκηση για τα κάτω άκρα σε ασθενείς με ΧΑΠ,  με μεγάλη ένταση αποδίδει μεγαλύτερα οφέλη από ότι χαμηλότερης έντασης,  1Β  
  • Τόσο χαμηλής και υψηλής έντασης άσκηση αποδίδουν κλινικά οφέλη για τους ασθενείς με ΧΑΠ. 1A  
  • Η προσθήκη ασκήσεων ενδυνάμωσης σε ένα ΠΑΑ, αυξάνει τη μυϊκή δύναμη - μάζα. 1A  
  • Τα τρέχοντα επιστημονικά στοιχεία δεν υποστηρίζουν τη χρήση αναβολικών σε  ασθενείς με ΧΑΠ. 2C  
  • Ασκήσεις Αντοχής των άνω άκρων πρέπει να περιλαμβάνεται στο ΠΑΑ σε ασθενείς με ΧΑΠ.  1A  
  • Τα επιστημονικά στοιχεία δεν υποστηρίζουν την συστηματική ένταξη αναπνευστικών ασκήσεων (ασκήσεις αναπνευστικών μυών) στο ΠΑΑ. 1Β  
  • Η εκπαίδευση των ασθενών στην αυτοδιαχείριση  πρέπει να εντάσσεται στο ΠΑΑ. 1Β  
  • Χρήση οξυγόνου κατά τη διάρκεια της άσκησης βοηθάει την υποξαιμία που προκαλείται. 1C  
  • Χρήση οξυγόνου κατά τη διάρκεια ασκήσεων με μεγάλη ένταση μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα της άσκησης. 2C  
  • Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν τη συστηματική χρήση  συμπληρωμάτων διατροφής σε ασθενείς με ΧΑΠ.  
  • Η ΠΑΑ είναι ευεργετική και για ασθενείς με άλλες αναπνευστικές παθήσεις εκτός από ΧΑΠ. 1Β



Comments