Ασυνήθιστες χρήσεις της τοξίνης της αλλαντίασης τύπου A (BTXA)


Περίληψη

Η θεραπευτική χρήση της Αλλαντικής Tοξίνης (Botoxâ, Dysportâ) τα τελευταία χρόνια επεκτείνεται με γρήγορους ρυθμούς. Από την πρώτη χρήση της τοξίνης που έγινε το 1989 για βλεφαρόσπασμο, έχουν  επεκταθεί  οι ενδείξεις σε πολλούς άλλους τομείς της ιατρικής. Εκτός από τα περιστατικά δυστονίας και την σπαστικότητα έχει ήδη βρει πεδίο δράσης και στην αντιμετώπιση του πόνου, στην αυξημένη έκκριση ιδρώτα, στην γαστρεντερολογία, στην ουρολογία, στην δερματολογία και συνεχώς επεκτείνεται.  

Εισαγωγή

Στην Ελλάδα η χρήση της τοξίνης επιτρέπεται στο ραιβόκρανο, τον βλεφαρόσπασμο, τον σπασμό του προσωπικού νεύρου και στην σπαστικότητα. Ο κατάλογος όμως των ενδείξεων είναι αρκετά μεγαλύτερος. Η δράση της τοξίνης της αλλαντίασης βασίζεται σε μια σειρά παθοφυσιολογικών μηχανισμών. Μπορούμε να ξεχωρίσουμε την περιφερική και την κεντρική δράση. Σαν περιφερική θα χαρακτηρίσουμε την απονευρωτική δράση της τοξίνης, στο επίπεδο της κινητικής πλάκας. Η ανασταλτική δράση στην απελευθέρωση ακετυλοχολίνης στην κινητική πλάκα και η αποσυμπίεση αιμοφόρων αγγείων και υποδοχέων πίεσης στην συνέχεια, έχει προκαλέσει συζητήσεις σχετικά με την δράση της τοξίνης και σε άλλα επίπεδα. Αιτία για τις παραπάνω συζητήσεις αποτέλεσε το γεγονός ότι το παυσίπονο αποτέλεσμα συχνά, προηγείται της μυϊκής χαλάρωσης. Η κεντρική δράση, μας είναι λιγότερο κατανοητή. Σαν κεντρική δράση θα χαρακτηρίσουμε την ανασταλτική δράση σε σχέση με την ουσία Ρ[1] και άλλους νευροδιαβιβαστές. Επίσης, η δράση της τοξίνης, δεν περιορίζεται στα α- κύτταρα, αλλά και στα γ- κύτταρα[2], με αποτέλεσμα την επίδραση και στον αντανακλαστικό μηχανισμό. Η τοξίνη μετά από 72 ώρες εντοπίζεται και στον νωτιαίο μυελό[3]. Η επίδραση της τοξίνης δεν περιορίζεται στην ουσία Ρ, αλλά και στις εγκεφαλίνες, νευροδιαβιβαστική ένωση με ανασταλτική δράση στις A-, δ- και C-ίνες[4].  Σύμφωνα με τα παραπάνω, το παυσίπονο αποτέλεσμα μπορεί να γίνει κατανοητό.

Οι χρήσεις της τοξίνης

Η τοξίνη έχει δοκιμασθεί στις εστιακές δυστονίες (ραιβόκρανο, αυχενική δυστονία, βλεφαρόσπασμος, σπασμός του γραφέα, σπασμός του μουσικού, σύνδρομο Meige, στοματογναθική δυστονία, γενικευμένες δυστονίες, όψιμες δυστονίες) στο σύνδρομο Tourette, και στην σπαστικότητα (τοπική ή γενικευμένη). Η τοξίνη έχει χρησιμοποιηθεί στον μυϊκό πόνο που προκαλεί κεφαλαλγία τάσεως, στην οσφυαλγία, στην επικονδυλίτιδα, στο ΣΚΣ, στον μετεγχειρητικό πόνο, μετά από χειρουργική αντιμετώπιση αιμορροΐδων [5], στην ινομυαλγία, στους μυοινώδεις πόνους, στον θωρακικό πόνο μη καρδιολογικής αιτιολογίας και το σύνδρομο της θωρακικής εξόδου. Πολλές ανακαλύψεις στην ιατρική (πενικιλίνη), ξεκίνησαν από μια τυχαία παρατήρηση. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι και η θεραπευτική εφαρμογή της τοξίνης, στην ημικρανία. Η παρατήρηση έγινε σε ασθενείς που η τοξίνη χρησιμοποιήθηκε για αντιμετώπιση των ρυτίδων. Οι ασθενείς που συμπτωματικά έπασχαν από ημικρανία, διαπίστωσαν ότι η δράση αφορούσε και την συχνότητα και την ένταση της ημικρανίας. Οι μελέτες που έχουν δημοσιευθεί για την δράση της τοξίνης στο πόνο, συχνά αφορούν λίγα περιστατικά και τα αποτελέσματα είναι διαφορετικά. Θα πρέπει λοιπόν η έρευνα να επεκταθεί, προτού μπορέσουμε να βγάλουμε τα οριστικά μας αποτελέσματα, σχετικά με την δοσολογία και τα κατάλληλα σημεία έγχυσης.

Χρήση όμως έχει βρει η τοξίνη και στον τρόμο. Τα καλύτερα αποτελέσματα καταγράφονται στον ιδιοπαθή ή οικογενή τρόμο της κεφαλής. Ο Παρκινσονικός τρόμος ηρεμίας δεν ανταποκρίνεται καλά στην αντιμετώπιση με τοξίνη.

Στην Σπασμωδική δυσφωνία[[6]][[7]][[8]] τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά, αλλά η θεραπεία γίνεται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα. Ο Τραυλισμός και άλλες παρόμοιου τύπου διαταραχές μάλλον θα πρέπει να μελετηθούν περαιτέρω. 
Μπορεί όμως να χρησιμοποιηθεί και σε σιαλόρροια (Πάρκινσον[[9]], πλάγια μυατροφική σκλήρυνση[[10]], υψηλή βλάβη νωτιαίου μυελού). Δράση βρίσκει η τοξίνη και σε παθολογικά αυξημένη παραγωγή δακρύων[[11]] (πάρεση προσωπικού[[12]]). Χρήση της τοξίνης έχει περιγραφεί και στην ρινίτιδα[[13]].

Η Τοπική υπεριδρωσία, μια κατάσταση που για κοινωνικούς και επαγγελματικούς λόγους μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα, αντιμετωπίζεται αρκετά καλά[[14]][[15]][[16]][[17]]. Η τεχνική είναι αρκετά απλή, μια και η έγχυση γίνεται σε αρκετά σημεία στο δέρμα με μικρές ποσότητες. Η δράση εμφανίζεται μετά από μερικές μέρες και μπορεί να κρατήσει και για ένα χρόνο. Όταν η υπεριδρωσία αφορά τις παλάμες, μπορεί να παρατηρηθεί μια παροδική αδυναμία των μυών στην παλάμη. Μπορεί να γίνει και τοπική χρήση σε γενικευμένη υπεριδρωσία.
Η αρκετά διαδεδομένη χρήση της τοξίνης για κοσμητικούς λόγους στην αντιμετώπιση των ρυτίδων είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική. Η έγχυση στον μετωπιαίο μυ έχει καλά αποτελέσματα, κυρίως για τις κάθετες ρυτίδες, αλλά ακόμα και στις ακτινωτές ρυτίδες του στόματος περιγράφονται αρκετά καλά αποτελέσματα. Χρειάζεται όμως προσοχή κυρίως στην περιοχή γύρω από τα χείλη για να αποφύγουμε μια πιθανή πτώση της γωνίας του στόματος. Η τοξίνη μπορεί να βοηθήσει και σε περιπτώσεις ουλών, στην ασυμμετρία μετά από πάρεση προσωπικού ή και στον ημίσπασμο του προσώπου.

Στην οφθαλμολογία χρησιμοποιείται στον στραβισμό, την ενδοκρινή οφθαλμοπάθεια, και τον νυσταγμό.

Αρκετές μελέτες με καλά αποτελέσματα υπάρχουν και για την χρήση της τοξίνης σε ουρολογικά[[18]][[19]][[20]][[21]][[22]] προβλήματα μυϊκής δυσυνέργιας. Για την υπεραντανακλαστική κύστη υπάρχουν λίγα στοιχεία προς το παρόν. Με την έγχυση της τοξίνης στα τοιχώματα της κύστης μπορούμε να βελτιώσουμε την αντανακλαστική αντίδραση[[23]]. Η τοξίνη θα μπορούσε να έχει καλά αποτελέσματα και στην σπαστική κύστη.

Η Αχαλασία[[24]][[25]] είναι η συχνότερη γαστρεντερολογική κατάσταση που έχει χρησιμοποιηθεί η τοξίνη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης σε σπασμό του οισοφάγου[[26]]. Άλλες περιπτώσεις γαστρεντερολογικών διαταραχών είναι η στένωση του πυλωρού, ο μετεγχειρητικός πυλωρόσπασμος, τα εκκολπώματα του οισοφάγου, αλλά και γενικότερα σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις δυσλειτουργιών με στένωση σφιγκτήρων[[27]]. Η ενδοσκοπική έγχυση έχει γίνει σε μεμονωμένα περιστατικά. Η έγχυση της τοξίνης στα τοιχώματα του στομάχου έχει δοκιμασθεί πειραματικά σε ποντίκια με σκοπό την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας[[28]]. Οι ραγάδες του ορθού αντιμετωπίζονται πολύ καλά με την τοπική έγχυση της τοξίνης στον σφιγκτήρα του[[29]][[30]][[31]][[32]][[33]][[34]][[35]][[36]].

Άλλες σπανιότερες χρήσεις της τοξίνης είναι: το τρίξιμο των δοντιών[[37]], οι μυοκυμίες, ορισμένες μορφές επιληψίας, και φυσικά ο κατάλογος δείχνει να μην σταματάει εδώ.

Η τοξίνη δοκιμάζεται όλο και πιο συχνά. Τα καλά αποτελέσματα και οι ελάχιστες παρενέργειες που μπορεί να παρουσιάσει, ενθαρρύνουν τις δοκιμές αυτές, πάντα σαν εναλλακτική θεραπεία συναξιολογώντας το μεγάλο κόστος. Επειδή όμως πρόκειται για δοκιμές και όχι για καθιερωμένες τεχνικές και εφαρμογές, προτείνεται η χρήση ενημερωτικού εντύπου.

 

 

Υπόδειγμα:

Ενημερωτικό έντυπο για την θεραπεία με αλλαντική τοξίνη.

 

Πάσχετε από …………………………………………………….. 
Ο Γιατρός σας, σας μίλησε για την θεραπεία με ……………………………………. 
Η τοξίνη αυτή είναι μια πρωτεΐνη που παράγεται από βακτηρίδια και οδηγεί στην παροδική αδυναμία των μυών στην περιοχή της έγχυσης. Τα πρώτα αποτελέσματα της θεραπείας θα παρατηρηθούν μέσα στην πρώτη εβδομάδα και θα διαρκέσουν για μερικές εβδομάδες. Η θεραπεία απαγορεύεται σε γνωστή ΑΛΛΕΡΓΙΑ σε συστατικά του σκευάσματος, σε προγραμματισμένη ή υπάρχουσα ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ και σε μειωμένη ΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ του αίματος. Ενημερώστε τον γιατρό σας για τα φάρμακα που παίρνετε. Η θεραπεία κατά κανόνα δεν παρουσιάζει παρενέργειες. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν: τοπικές μελανιές, τοπικό οίδημα, ……………………………… Αν παρατηρηθούν παρενέργειες σας παρακαλούμε να ενημερώσετε αμέσως τον γιατρό σας …………………….  …………………………..  τηλ.: ………………………….. Μακροπρόθεσμες παρενέργειες δεν έχουν καταγραφεί προς το παρόν. Για περισσότερες λεπτομέρειες διαβάστε και το ενημερωτικό φυλλάδιο στην συσκευασία του φαρμάκου.

Ενημερώθηκα από τον γιατρό …………………  ………………  και συμφωνώ με την χρήση της αλλαντικής τοξίνης  σε μένα.

                                   

(Υπογραφή ασθενή)                                                                (Υπογραφή γιατρού)

 

Συμπέρασμα

Η τοξίνη της αλλαντίασης  τύπου A  (BTXA), αποτελεί ένα ενδιαφέρον φάρμακο. Το φάσμα των ενδείξεων επεκτείνεται καθημερινά. Η συνέχιση των κλινικών δοκιμών, πιθανότατα, θα αναγάγει, την τοξίνη της αλλαντίασης  τύπου A  (BTXA), σε ένα  χρήσιμο και σημαντικό παυσίπονο.

Βιβλιογραφία



[1] Ishikawa H, Mitsui Y, Yoshitomi T, Mashimo K, Aoki S, Mukuno K, Shimizu K. Presynaptic effects of botulinum toxin type A on the neuronally evoked response of albino and pigmented rabbit iris sphincter and dilator muscles. Jpn J Ophthalmol 2000; 44: 106-109

[2] Wiegand H, Erdmann G, Wellhöner HH. 125I-labelled botulinum A neurotoxin: pharmacokinetics in cats after intramuscular injection. Naunyn Schmiederbergs Arch Pharmacol 1976; 292: 161-165

[3] Wiegand H, Wellhöner HH. The action of botulinum A neurotoxin on the inhibition by antidromic stimulation of the lumbar monosynaptic reflex. Naunyn Schmiederbergs Arch Pharmacol 1977; 298: 235-238

[4] Humm AM, Pabst C, Lauterburg T, Burgunder JM. Enkephalin and aFGF are differentially regulated in rat spinal motoneurons after chemodenervation with botulinum toxin. Exp Neurol 2000; 161: 361-372

[5] American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) Homepage.

[6] Blitzer A, Brin MF, Stewart CF. Botulinum toxin management of spasmodic dysphonia (laryngeal dystonia): a 12 year experience in more than 900 patients. Laryngoscope 1998; 108: 1435-1441

[7] Lundy DS, Lu FL, Cassiano RR, Xue JW. The effect of patient factors on response outcomes to Botox treatment of spasmodic dysphonia. J Voice 1998; 12: 460-466

[8] Whurr R, Nye C, Lorch M. Meta-analysis of botulinum toxin treatment of spasmodic dysphonia: a review of 22 studies. Int J Lang Commun Disord 1998; 33: 327-329

[9] Jost W. Treatment of drooling in Parkinson's disease with botulinum toxin (letter). Mov Disord 1999; 14: 1057-1059

[10] Giess R, Naumann M, Werner E, Riemann R, Beck M, Puls I, Reiners C, Toyka KV. Injections of botulinum toxin into the salivary gland improves sialorrhea in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 121-123

[11] Laccourreye O, Muscatello L, Gutierrez-Fonseca R, Seckin S, Brasnu D, Bonan B. Severe Frey syndrome after parotidectomy: treatment with botulinum neurotoxin A. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1999; 116: 137-142

[12] Boroogerdi B, Ferbert A, Schwarz M, Herath H, Noth J. Botulinum toxin treatment of synkinesia and hyperlacrimation after facial palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 111-114

[13] Kim KS, Kim SS, Yoon JH, Han JW. The effect of botulinum toxin type A injection for intrinsic rhinitis. J Laryngol Otol 1998; 112: 248-251

[14] Heckmann M, Ceballos-Baumann A, Plewig G. Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis (excessive sweating). N Engl J Med 2001; 344: 488-493

[15] Naumann M, Hofmann U, Bergmann I, Hamm H, Toyka KV, Reiners K. Focal hyperhidrosis: Effective treatment with intracutaneous botulinum toxin. Arch Dermatol 1998; 134: 301-304

[16] Naumann M, Bergmann I, Hofmann U, Hamm H, Reiners K. Botulinum toxin for focal hyperhidrosis: technical considerations and improvements of application. Br J Dermatol 1998; 139: 1123-1124

[17] Naumann M, Lowe N. Botulinum toxin type A in the treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Br Med J 2001; 323: 596

[18] Dykstra DD, Sidi AA. Treatment of detrusor-sphincter dyssynergia with botulinum A toxin: a double-blind study. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 24-26

[19] Dykstra DD, Sida AA, Scott AB, Pagel JM, Goldish GD. Effects of botulinum A toxin on detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J Urol 1988; 139: 912-922

[20] Jost WH. Treatment of detrusor sphincter dyssynergia with botulinum toxin. J Neurol 1999; 246: I/89

[21] Petit H, Wiart L, Gaujard E, Le Breton F, Ferrière JM, Lagueny A, Joseph PA, Barat M. Botulinum A toxin treatment for detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord disease. Spinal cord 1998; 36: 91-94

[22] Schurch B, Hauri D, Rodic B, Curt A, Meyer M, Rossier AB. Botulinum-A toxin as a treatment of detrusor-sphincter dyssynergia: a prospective study in 24 spinal cord injury patients. J Urol 1996; 155: 1023-1029

[23] Schurch B, Stöhrer M, Kramer G, Schmid DM, Gaul G, Hauri D. Botulinum A toxin for treating detrusor hypereflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol 2000; 164: 692-697

[24] Cuillière C, Ducrotté P, Zerbib F, Metman EH, de Looze D, Guillemot F, Hudziak H, Lamouliatte H, Grimaud JC, Ropert A, Dapoigny M, Bost R, Lémann M, Bigard MA, Denis P, Auget JL, Galmiche JP, Bruley des Varannes S. Achalasia: outcome of patients treated with intrasphincteric injection of botulinum toxin. Gut 1997; 41: 87-92

[25] Pasricha PJ, Ravich WJ, Kalloo AN. Botulinum toxin for achalasia. Lancet 1993; 341: 244-245

[26] Annese V, Bassotti G, Coccia G, Dinelli M, D'Onofrio V, Gatto G, Leandro G, Repici A, Testoni PA, Andriulli A. A multicenter randomised study of intrasphincteric botulinum toxin in patients with oesophageal achalasia. GISMA Achalasia study group. Gut 2000; 46: 597-600

[27] Wehrmann T, Schmitt TH, Arndt A, Lembcke B, Caspary WF, Seifert H. Endoscopic injection of botulinum toxin in patients with recurrent acute pancreatitis due to pancreatic sphincter of oddi dysfunction. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1469-1477

[28] Gui D, De Gaetano A, Spada PL, Viggiano A, Cassetta E, Albanese A. Botulinum toxin injected in the gastric wall reduces body weight and food intake in rats. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 829-834

[29] Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, Cassetta E, Gui D, Albanese A. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1999; 341: 65-69

[30] Gonzales-Carro P, Perez-Roldan F, Leyaz Huidobro ML, Ruiz Carrillo F, Pedruza Martin C, Saez-Bravo JM. The treatment of anal fissure with botulinum toxin. Gastroenterol-Hepatol 1999; 22: 163-166

[31] Gui D, Caessetta E, Anastasio G, Bentivoglio AR, Maria G, Albanese A. Botulinum toxin for chronic anal fissure. Lancet 1994; 344: 1127-1128

[32] Jost WH. One hundred cases of anal fissure treated with botulin toxin: early and long-term results. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1029-1032

[33] Jost WH, Schrank B. Chronic anal fissures treated with botulinum toxin injections: a dose-finding study with Dysport®. Colorectal Dis 1999; 1: 26-28

[34] Jost WH, Schrank B. Repeat botulin toxin injections in anal fissure: In patients with relapse and after insufficient effect of the first treatment. Dig Dis Sci 1999; 44: 1588-1589

[35] Maria G, Brisinda G, Bentivoglio AR, Cassetta E, Gui D, Albanese A. Botulinum toxin injections in the internal anal sphincter for the treatment of chronic anal fissures: long-term results after two different dosage regimens. Ann Surg 1998; 228: 664-669

[36] Maria G, Cassetta E, Gui D, Brisinda G, Bentivoglio AR, Albanese A. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1998; 338: 217-220

[37] Tan EK, Jankovic J. Treating severe bruxism with botulinum toxin. J Am Dent Assoc 2000; 131: 211-216

Comments