Φυσικά μέσα στην αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας

Γενικά

Πολλές ρευματολογικές παθήσεις εκδηλώνονται με την μορφή αρθρίτιδας. Η συχνότερη ρευματολογική προσβολή της άρθρωσης προκύπτει στην ρευματοειδή αρθρίτιδα. Στην περίπτωση αυτή ο αρθρικός θύλακας χάνει την ελαστικότητά του με αποτέλεσμα την μειωμένη απόσβεση πιέσεων και κραδασμών στα οστικά τμήματα. Οι δημιουργούμενες τριβές θα τραυματίσουν επιπλέον τα χόνδρινα τμήματα της άρθρωσης. Οι λειτουργική αποφόρτιση αυτών των αρθρώσεων, θα πρέπει να είναι η λογική απάντηση στο πρόβλημα. Η μυϊκή ενδυνάμωση θα μειώσει την μηχανική επιβάρυνση και θα ελέγξει τον επαναλαμβανόμενο μικροτραυματισμό. Η εκμάθηση οικονομικότερης, αργής και ομαλής κίνησης θα ελέγξει τις δυνάμεις τριβής και τον φαύλο κύκλο του μυϊκού σπασμού. Σε συνέπεια όλων των παραπάνω, και το μυϊκό σύστημα θα προσαρμοστεί, για παράδειγμα με αύξηση του μυϊκού τόνου στις μυϊκές ομάδες με κυρίως στατική λειτουργία (π.χ.: εκτείνοντας του άνω άκρου) και ατροφία των ανταγωνιστών τους[1]. Το αποτέλεσμα της ανισορροπίας αυτής οδηγεί στη λανθασμένη θέση των αρθρώσεων με τις γνωστές δυσμορφίες[2]. Η εντοπισμένη διάταση των αυξημένου τόνου μυϊκών ινών, μπορεί να ελέγξει την δραστηριότητα των γ- νευρώνων που ελέγχουν τον μυϊκό τόνο και κατά συνέπεια και την παραμόρφωση των αρθρώσεων[3]. Με παρόμοιο μηχανισμό, οι τένοντες τείνουν να ρικνώνουν και αντίστοιχα θα πρέπει να αντιμετωπισθούν με συχνά, σταδιακά αυξανόμενα, διατατικά ερεθίσματα. Στο υποξύ στάδιο, οι ασκήσεις αυτές θα γίνουν ενεργητικές, χωρίς αντίσταση, ενώ στο χρόνιο στάδιο, θα εφαρμοσθούν με μερική αντίσταση.

Σε περίπτωση ύδραρθρου, η αυξημένη πίεση ενδέχεται να οδηγεί σε ανάσχεση της κυκλοφορίας, λόγω της αυξημένης πίεσης που δέχονται τα αγγεία του αρθρικού θύλακα. Ασκήσεις περιορισμένου εύρους κίνησης μπορούν να ενισχύσουν την παροχέτευση. Αντίθετα, η ακινητοποίηση μπορεί να προκαλέσει ανεπανόρθωτες βλάβες του χόνδρινου τμήματος της άρθρωσης[4].

 

Κινητοποίηση – ακινητοποίηση

 

Το ερώτημα αυτό αποτελεί συχνό θέμα έρευνας και συζήτησης[5],[6]. Αδιαμφισβήτητο όμως γεγονός αποτελεί το ότι η ακινητοποίηση θα προκαλέσει ή θα ενισχύσει την οστεοπόρωση, την μυϊκή ατροφία, και τον περιορισμό του εύρους κίνησης των αρθρώσεων. Οι παραμορφώσεις των αρθρώσεων είναι συχνότερες και μεγαλύτερες[7]. Τέλος οι ασθενείς χάνουν αυτοπεποίθηση και τείνουν σε παθητικότητα[8]. Η νυκτερινή ακινητοποίηση και μείωση της θερμοκρασίας των αρθρώσεων κάνει κατανοητή την αναγκαιότητα για συχνή άσκηση. Το ερώτημα λοιπόν, μάλλον θα πρέπει να προσανατολισθεί στον ποιοτικό και ποσοτικό προσδιορισμό της κινητοποίησης. Σε συνδυασμό με το στάδιο της ασθένειας θα πρέπει να προσδιορίσουμε το ρυθμό της άσκησης, να καθορίσουμε το εύρος της, να φροντίσουμε για αερόβιες συνθήκες, με γνώμονα τις πρώιμες αλλά και τις μελλοντικές επιπλοκές.

 

Φόρτιση

Ιδιαίτερη σημασία εδώ έχει η αξιολόγηση του βαθμού της φλεγμονής. Παράλληλα δεν πρέπει να μας διαφεύγει ότι στην ρευματοειδή αρθρίτιδα, ή αναιμία, η απώλεια βάρους και η καταβολή, είναι συμπτώματα που μπορεί να παρουσιασθούν και δεν πρέπει να μην αξιολογηθούν. Έτσι λοιπόν θα πρέπει και η δοσολογία του προγράμματος κινητοποίησης και φόρτισης να μην προκαλέσει κόπωση και κυρίως να μην εξαντλήσει. Αυτό θα είχε σαν αποτέλεσμα την πολύωρη ακινητοποίηση για το υπόλοιπο της ημέρας. Θα πρέπει επιπλέον να φροντίζουμε για συχνά διαλείμματα και δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι ο φλεγμένων ιστός χρειάζεται μεγαλύτερα  διαστήματα ξεκούρασης από ότι ο υγιής. Στη διάρκεια του διαλείμματος μπορούν να εφαρμοσθούν ασκήσεις κυκλοφοριακού και αγγείων με στόχο την μείωση του χρόνου ανάπαυσης. Στο στάδιο της οξείας φλεγμονής η φόρτιση των κάτω άκρων θα πρέπει μάλλον να αποφευχθεί. Οι διάφορες ορθώσεις με την απόσβεση ορισμένων μυϊκών ομάδων, μπορούν για περιορισμένο χρονικό διάστημα (οξύ στάδιο) να αποφορτίσουν την άρθρωση. Η παροδική χρήση βοηθημάτων μπορεί να ελέγξει εν μέρει την φόρτιση της φλεγμένουσας άρθρωσης, θα πρέπει όμως να μην οδηγήσεις στην εκμάθηση λανθασμένων προτύπων κίνησης. Για παράδειγμα ένας ατροφικός τετρακέφαλος με το εκτατικό έλλειμμα θα φορτίσει συγκεκριμένες οστικές περιοχές μικρότερου εμβαδού από ότι ένας φυσιολογικός τετρακέφαλος. Αυτό, θα πρέπει να περιορισθεί χρονικά.

 

Θεραπευτικός σκοπός

Όπως πάντα, πριν από την σχεδίαση του θεραπευτικού προγράμματος αποκατάστασης, θα πρέπει να καθορίσουμε τον σκοπό. Έτσι λοιπόν, στην περίπτωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, ο σκοπός θα καθοριστεί από τον πόνο, την λειτουργική αποφόρτιση συγκεκριμένων αρθρώσεων που φλεγμαίνουν, από πιθανές επιδιορθώσεις στην επιβάρυνση παραμορφωμένων αρθρώσεων.

Σχεδιασμός θεραπευτικού προγράμματος

Γενικά κριτήρια

Επειδή ακριβώς πρόκειται για μια χρόνια κατάσταση στην ρευματοειδή αρθρίτιδα, το πρόγραμμα θα πρέπει να ξεκινά ταυτόχρονα και παράλληλα με την φαρμακοθεραπεία. Η γενική κατάσταση υγείας του ασθενή θα πρέπει πάντα να συναξιολογείται, αλλά και να επαναξιολογείται σε κάθε νέα επίσκεψη, για αποφυγή του κινδύνου διαφυγής συνοδών παθήσεων, που μπορούν να οδηγήσουν το πρόγραμμα αποκατάστασης σε αποτυχία. Πρωταρχικό ρόλο στον καθορισμό του προγράμματος έχει η αξιολόγηση του σταδίου της φλεγμονής.

Οξύ στάδιο

Στο στάδιο αυτό, και λόγω της αδυναμίας τυποποίησης των προγραμμάτων άσκησης, προτείνεται η καθημερινή παρακολούθηση και τροποποίηση από τον ειδικό. Ο καθημερινός έλεγχος θα αφορά τον προσδιορισμό των ασκήσεων αποφόρτισης (π.χ.: ενεργητικές υποβοηθούμενες, ενεργητικές  υπό διόρθωση θέσης, ισομετρικές, κ.λ.π.) αλλά και τον καθημερινό, δοσομετρικό επανακαθορισμό τους. Στον προγραμματισμό, θα πρέπει να υπολογισθούν και τα χρονικά διαστήματα διαλείμματος, που αποτελούν τμήμα του προγράμματος. Έτσι λοιπόν, για παράδειγμα, αν η προσβεβλημένη άρθρωση αφορά τα κάτω άκρα, στο πρόγραμμα Αποκατάστασης θα συμπεριλάβουμε και το χρονικό διάστημα της μετακίνησης του ασθενή μέχρι το σημείο θεραπείας.  

Υποξύ στάδιο

Εδώ θα πρέπει να αξιολογήσουμε ξεχωριστά κάθε άρθρωση. Θα προσδιορίσουμε τα εκτατικά ελλείμματα των κάτω άκρων, το καμπτικό έλλειμμα του αγκώνα ή των δακτύλων ή το έλλειμμα απαγωγής του ώμου. Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης θα εφαρμοσθούν με σταδιακά αυξανόμενη αντίσταση, σε θέση κάμψης αρχικά και θα φροντίσουμε για εκπαίδευση του ασθενή με στόχο την σταδιακή εφαρμογή χωρίς επιτήρηση από ειδικό[9]. Στο στάδιο αυτό ιδιαίτερης προσοχής θα πρέπει να τύχουν τα λειτουργικά ελλείμματα. Αυτό, γιατί οι ασθενείς σε αυτό το στάδιο συχνά ικανοποιούνται με την μείωση του πόνου και αυτοεξυπηρετούνται με μειωμένου εύρους κινήσεις. Το λειτουργικό έλλειμμα δεν πρέπει ποτέ να γίνεται αποδεκτό. Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί για την ακούσια επιβάρυνση «υγιών» αρθρώσεων στην προσπάθεια του να αποφύγει την επώδυνη επιβάρυνση κάποιων άλλων και τις πιθανές επιπλοκές της.

Χρόνιο στάδιο

Στο στάδιο αυτό ο ασθενής θα πρέπει σταδιακά να αποδεσμευτεί από την καθημερινή παρακολούθηση του ειδικού, αφού προηγουμένως έχει καθοριστεί το καθημερινό του πρόγραμμα αλλά και ο δοσιμετρικός του έλεγχος. Όλο και πιο συχνά προτείνεται η άσκηση σε ομάδα, λόγω της αλληλοενισχυτικής της δράσης μεταξύ των μελών της ομάδας. Η παρουσία ιατρικής εποπτείας έχει αποδειχθεί απαραίτητη[10]. Στο στάδιο αυτό μπορούμε να προσδιορίσουμε καλλίτερα τα μόνιμα λειτουργικά ελλείμματα και να καθορίσουμε και την πιθανή επεμβατική επιδιόρθωση μετά από το κατάλληλο προεγχειρητικό πρόγραμμα ασκήσεων[11].

Μορφή άσκησης


Σε βασικές γραμμές οι ασκήσεις αυτές θα είναι ενεργητικές, εν μέρει με ελεγχόμενη αξονική έλξη, με στόχο την ενδοεθρική μείωση της πίεση, αλλά και την διάταση των υπερτονικών μυών (εικόνα 1).Προφυλακτικές ασκήσεις στο οξύ στάδιο.

Στο υποξύ στάδιο θα πρέπει να εντοπίσουμε ανισότητες αγωνιστών και ανταγωνιστών μυϊκών ομάδων και να αντιμετωπίσουμε λανθασμένες θέσεις και τοποθετήσεις των αρθρώσεων. Οι ασκήσεις θα γίνουν με επιδιόρθωση του άξονα κίνησης από τον ειδικό. Παράλληλα υπό διόρθωση θα ενισχυθούν ισομετρικά οι επιδιορθωμένες θέσεις (εικόνα 2).

Δοσολογικά κριτήρια

Η πολυαρθριτική μορφή της πάθησης, δεν επιτρέπει την τυποποιημένη μορφή θεραπείας. Θα πρέπει λοιπόν να κωδικοποιήσουμε τις ασκήσεις ανάλογα με την κατάσταση της κάθε άρθρωσης. Αντίθετα η  ασκήσεις μέσα στο νερό μπορούν να εφαρμοσθούν με βάση αιματολογικών παραμέτρων ελέγχου της φλεγμονής. Με την κλινική και αιματολογική βελτίωση (ταχύτητα καθίζησης <60mm την 1η ώρα) θα εντατικοποιήσουμε το πρόγραμμα κυρίως για τον φόβο της μυϊκής ατροφίας, μια και ή απώλεια του 20% της μυϊκής μάζας θα πρέπει να θεωρείται δεδομένη μετά την μείωση των 

καθημερινών δραστηριοτήτων[12]. Το κριτήριο του πόνου θα καθορίσει επίσης την ένταση της κινητοποίησης, αλλά θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από τον πόνο της διάτασης μυϊκών ινών ή συνδέσμων. Ο πόνος αυτός θα παρουσιασθεί συχνότερα σε αρθρώσεις με απώλεια εύρους κίνησης και δεν θα πρέπει να σταθεί εμπόδιο στην συνέχιση των ασκήσεων. Αντίθετα, με την επιπλέον βελτίωση των μετρήσιμων βιοχημικών παραγόντων της  φλεγμονής θα πρέπει να θεωρηθεί αναγκαίος, εφόσον σκοπός μας θα είναι η βελτίωση των λειτουργικών ελλειμμάτων. Σε κάθε περίπτωση ο πόνος της διάτασης θα πρέπει με την πάροδο της προσπάθειας να βελτιώνεται. Ο συνολικός χρόνος άσκησης θα πρέπει να είναι περίπου ο τριπλάσιος του χρόνου της ενεργητικής προσπάθειας. Η εμφάνιση του πόνου με την μορφή τενοντίτιδας ή ο πόνος ηρεμίας αρκετές ώρες μετά την άσκηση θα πρέπει να προβληματίσει και σε κάθε περίπτωση να μειώσει την ένταση του προγράμματος. Το πρόγραμμα θα πρέπει να βελτιώνει σταδιακά την λειτουργικότητα των αρθρώσεων και την απόδοση του μυϊκού συστήματος. Αν αυτό δεν συμβεί σε διάστημα 6 εβδομάδων θα πρέπει να υπολογίζουμε με μορφολογικές διαταραχές. Η διακοπή της καθημερινής επιβλεπόμενης θεραπείας και ο επανέλεγχος μετά από 2 εβδομάδες συνήθως αντικειμενικοποιεί και επαναπροσδιορίζει καλλίτερα την κατάσταση[13].     

 

Κρυοθεραπεία

Η κρυοθεραπεία  αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της θεραπείας της φλεγμονής. Θα μειώσει το οίδημα και τον πόνο. Σε οξείς φλεγμονώδεις καταστάσεις θα πρέπει να εφαρμόζεται ανά τρίωρο.

Ήδη πριν από 3000 χρόνια ήταν γνωστή η δράση του χιονιού από τον Όλυμπο στις φλεμένουσες αρθρώσεις. Τα τελευταία χρόνια η δράση και τα αποτελέσματα άρχισαν να μελετούνται πιο συστηματικά. Μελετήθηκε η δράση στο κυκλοφοριακό σύστημα και δοκιμάστηκε ο θάλαμος κρυοθεραπείας (-120 bis -170 °C, 30 δευτερόλεπτα έως 3 λεπτά) από τον Yamauchi. Η χρήση με την μορφή κρύου αέρα, πάγου ή υγρού δοκιμάστηκε με συγκρίσιμα αποτελέσματα.

Η κρυοθεραπεία με αέρα (μέχρι -180°C) εφαρμόζεται 2 με 3 φορές ημερησίως τοπικά. 

Με την τοπική χρήση πάγου (0 έως + 4 °C) τα αποτελέσματα διαρκούν για περίπου 30 λεπτά, ενώ με τις παγοκύστεις η διάρκεια περιορίζεται σε μικρότερο χρονικό διάστημα και υπάρχει ο κίνδυνος της ιστικής καταστροφής λόγω χαμηλής θερμοκρασίας.

Η κρυοθεραπεία θα μειώσει την παραγωγή των πρωτεϊνών της φλεγμονής και θα καθυστερήσει τον μεταβολισμό των ιστών της άρθρωσης. Η παυσίπονη δράση του κρύου γίνεται κατανοητή με την χρήση ψυκτικών σπρέι στον αθλητισμό. Πρόσφατες μελέτες απέδειξαν την μειωμένη δράση φλεγμονωδών κυττάρων (Τ4  λεμφοκύτταρα) και άλλων παραγόντων (Interleukin IL1β, IL6, TNFα) για 3 ώρες μετά την θεραπεία[14]. Για να πετύχουμε την βιολογικά σωστή μείωση της θερμοκρασίας της άρθρωσης με πάγο, η χρήση θα πρέπει να έχει διάρκεια 10 λεπτών για τις μικρές αρθρώσεις και 20 λεπτών για τις μεγαλύτερες. Στα πρώτα λεπτά της εφαρμογής του πάγου, καταγράφεται η αντιδραστική υπεραιμία, ενώ με την αυξανόμενη διάρκεια εμφανίζεται και η μυοχαραρωτική δράση του. Η νευρική αγωγιμότητα μειώνεται και καταστέλλεται η δράση των νευρικών υποδοχέων.

 Θερμοθεραπεία

Ξεχωρίζουμε υποδοχείς θερμότητας και ψύχους. Η μεγαλύτερη πυκνότητα υποδοχέων καταγράφεται στο πρόσωπο και η μικρότερη στα άκρα. Η μέγιστη συχνότητα εκφόρτισης των υποδοχέων ψύχους καταγράφεται μεταξύ 15°C και 34°C ενώ για τους υποδοχείς θερμότητας μεταξύ 38°C και 48°C .Οι υποδοχείς ψύχους βρίσκονται επιφανειακότερα και ο ερεθισμός τους άγεται γρηγορότερα από αυτούς για την θερμότητα. Η θερμοθεραπεία (26 - 38 °C), θα εφαρμοσθεί με βασικό σκοπό την μείωση του μυϊκού τόνου. Θα οδηγήσει σε επιτάχυνση του ιστικού μεταβολισμού, θα αυξήσει την ελαστικότητα των ιστών και έτσι θα αυξήσει το εύρος κίνησης των αρθρώσεων. Αντενδείκνυται στην περίπτωση φλεγμονής.

Ηλεκτροθεραπεία

Η Ηλεκτροθεραπεία θα εφαρμοσθεί με σκοπό την παυσίπονη δράση και την αύξηση της κυκλοφορίας δέρματος και μυϊκού ιστού.

Με την ιοντοφόρεση, με την βοήθεια του ηλεκτρικού ρεύματος θα περάσουμε ιόντα κάποιας χημικής ουσίας (πχ: Diclofenac) σε βαθύτερες στοιβάδες. Κλασσική ένδειξη για ιοντοφόρεση αποτελεί η τενοντοελυτρίτιδα.

 

TENS

Ο διαδερμικός ηλεκτρικός νευρικός ερεθισμός αποτελεί μια συχνά εφαρμοζόμενη παυσίπονη τεχνική λόγω και της εύκολης χρήσης της ειδικής συσκευής. Πρόκειται για θεραπεία με συνεχές ρεύμα με σκοπό την μείωση της αίσθησης του πόνου. Επίσης, σε συχνότητα ερεθισμού < 10 Hertz τα κέντρα του πόνου στη γέφυρα εκκρίνουν ενδορφίνες ενισχύοντας το παυσίπονο αποτέλεσμα.

Φωνοφόρεση

Ηχητικά κύματα μεταξύ 16 Hertz και 16 Kilohertz γίνονται αντιληπτά από το αυτί μας. Τα υπερηχητικά κύματα πάνω από τα 16 Kilohertz (>2,5 Megahertz) χρησιμοποιούνται θεραπευτικά και διαγνωστικά. Το θεραπευτικό πεδίο προσδιορίζεται από τις μικροδονήσεις μεγάλης συχνότητας. Το αποτέλεσμα θα είναι η υπεραιμία, η μυϊκή χαλάρωση και η παυσίπονη δράση. Έτσι λοιπόν, ο υπέρηχος μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αρθρίτιδα, την θυλακίτιδα, την τενοντοελυτρίτιδα και τους μυϊκούς πόνους.

Ο υπέρηχος (0,1 έως 0,35 Watt) με την τοπική αύξηση της θερμοκρασίας ενδέχεται να προκαλέσει προβλήματα όταν εφαρμόζεται στη ζώνη ανάπτυξης των οστών (στα παιδιά) ή όταν εφαρμόζεται κοντά σε μεγάλα αγγεία ή το μάτι. Το θερμικό αποτέλεσμα των υπερήχων, μπορεί να ελεγχθεί, με την διακοπτόμενη εφαρμογή τους (0,5 - 1 ms με διακοπή 9 ms).

Στη φωνοφόρεση, με την χρήση χημικών ουσιών σαν ενδιάμεσο μέσο, θα βελτιωθεί η δράση των υπερήχων.

Στις αντενδείξεις, θα μετρήσουμε τις εμπύρετες καταστάσεις, τις μικροβιακές λοιμώξεις, τα μεταλλικά εμφυτεύματα και τα νεοπλάσματα

 

Μαλάξεις

Ανάλογα με την τεχνική ξεχωρίζουμε συμπαθητική ή παρασυμπαθητική  δράση. Μπορεί να συνδυαστεί με λεμφο - παροχετευτικά αποτελέσματα[15].

 

Συζήτηση

Τα φυσικά μέσα έχουν μια σημαντική θέση στην αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Θα πρέπει να συμμετέχουν ήδη από τα πρώιμα στάδια μαζί με την φαρμακευτική αγωγή στην θεραπευτική αντιμετώπιση της φλεγμονής, του πόνου και της λειτουργικής αποκατάστασης των ιστών. Το πρόγραμμα αποκατάστασης θα προσανατολισθούν με βάση εξατομικευμένα κριτήρια όπως η ηλικία, η εντόπιση ή η καθημερινή ενασχόληση του ασθενή.  Η ενημέρωση και η εκπαίδευση του ασθενή σχετικά με το σκοπό, τον τρόπο και την αναγκαιότητα καθημερινής εφαρμογής του προγράμματος αποκατάστασης εξαρτάται από το βαθμό ευαισθητοποίησης του θεράποντος γιατρού και αποτελούν ένα σημαντικό, απαραίτητο οπλοστάσιο στην καταπολέμηση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

 

 



[1] Zysno, E. A.: Der Muskeltonus unter Pharmako und Physikalischer Therapie. In: Neue Gesichtspunkte zu den Folgen der chronischen Polyarthritis - ihre Feststellung und Behandlung, hrsg. v. F. Hartmann. Byk Gulden, Konstanz 1974,8.137-157

[2] Ganser G. Rheumatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter - subgruppenspezifische Einordnung, Verlauf und Prognose. Zeitschrift für Handtherapie 2001; 2: 5-14

[3] Fricke R, Adler S(Hrsg). Kryotherapie. In: Physikalische Therapie im Kindes- und Jugendalter. 2. Aufl. Heidelberg, Leipzig Johann Ambrosius Barth Verlag 1996 , p. 86-95

[4] Spamer M, Häfner R, Truckenbrodt H. Physiotherapie in der Kinderrheumatologie,. München: Pflaum Verlag 2001 

[5] Mills, J. A., Pinals, R. S., Ropes, M. W., Short, C. L., Sutcliffe J.: Value of bed rest in pa­tients with rheumatoid arthritis. New Eng. J. Med. 284 (1971) 453-458

[6] Partridge, R. E. H., Duthie, J. J. R.: Con­trolled trial of the effect of complete immobilisation of the joints in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 22 (1963) 91-99

[7] 2. Bayer, H.: Die Bedeutung des mechanischen Faktors für die Entstehung des muskelrheumati­schen Schmerzes. Dtsch. Med. Wschr. 75 (1950) 854-855

[8] Smith, R. D., Polley, H. F.: Rest therapy for rheumatoid arthritis. Myo. Clin. Proc. 53 (1978) 141-145

[9] Mucha, C.: Zur krankengymnastischen Übungstherapie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Rheuma l (1986) 1-13

[10] 15. Mucha, C.: Effizienz und Gestaltung ambu­lanter physikalisch-medizinischer Gruppenthe­rapie bei Patienten mit ankylosierender Spondy­litis. Z. Phys. Med. Baln. Med. Klim. 16 (1987) 65-78

[11] Jeinsen, K. von: Unterschiede der physika-lisch-medizinischen Behandlung bei der Rehabi­litation alloarthroplastisch-versorgter Patienten unter besonderer Berücksichtigung einer präo­perativen Therapie. Diss. Med. Hochsch. Han­nover 1980

[12] Callies, R.: Kinesitherapie bei Rheumatoid Arthritis und Spondylitis ankylosans. Z. Physio-ther. 27(1975)265-269

[13] Nordemar, R., Ekblom, B., Zacharison, L., Lundquist, K.: Physical training in rheumatoid arthritis: A controlled long-term study I. Scan. J. Rheumatol. 10(1981)17-23

[14] Werner G, Klimczyk K, Rude J. Checkliste physikalische und rehabilitative Medizin. Stuttgart Thieme Verlag 1997 

[15] Schmidt KL. Lehrbuch der physikalischen Medizin und Rehabilitation. Gustav Fischer Verlag 1995 

Comments