Personale vejledninger

Personale vejledninger i Kirurgisk Klinik. 

(Akkrediterings standarder)


1Ledelse, kvalitet og drift


2Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling


3Patientsikkerhed


4Utilsigtede hændelser


5Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken


6Patientjournalen


7Patientidentifikation


8Parakliniske undersøgelser


9Basal hjerte-lungeredning


10Visitation og henvisning


11Hygiejne


12Apparatur til diagnostik og behandling


13Personoplysninger og diskretion


14Håndtering af utensilier og lægemidler


15Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling


16.Patienters oplevelse af kvalitet



Som noget nyt er tilkommet data register loven-klik her


Privacy kompasset- SE her



INDIKATORER vi vurderes på


1 Ledelsesforhold


Indikator 1Der er en plan for udvikling af klinikken

Indikator 2 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for ansvars og opgavefordeling i klinikken og definere egne roller. Herunder også ansvar for koordinering af klinikkens kvalitetsudviklings- og patient sikkerhedsarbejde.

Indikator 3 Ved interviews med lægen kan denne redegøre for hvilke mål, der er for klinikkens udvikling.

Indikator 4 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale, kan de redegøre for, hvilken kvalitetsovervågning, der foregår i klinikken.

Indikator 5 Ved interviews med lægen kan denne redegøre for, hvordan det besluttes at gennemføre kvalitets forbedringstiltag, hvis kvalitetsovervågningen viser kvalitetsproblemer - det vurderes om tiltag har haft den ønskede effekt - der iværksættes nye initiativer, hvis den ønskede effekt ikke er opnået



2 Retningsgivende dokumenter

Indikator 1 Der er en oversigt over hvilke retningslinjer for diagnostik og behandling, der anvendes i klinikken.


Indikator 2 Ved interviews med lægen kan denne redegøre for, hvordan typiske patientforløb håndteres i klinikken med afsæt i gældende retningslinjer.


Indikator 3 Ved interviews med lægen kan denne redegøre for, i hvilke tilfælde de typisk vil afvige fra de retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling, der anvendes i klinikken.

Indikator 4 Ved interviews med lægen og ikke- lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan data rapporteres til relevante kliniske kvalitetsdatabaser, og data udtrækkes til datafangst.

Indikator 5 En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om diagnostik og behandling følger retningslinjer for diagnostik og behandling. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit indenfor tre måneder. Bilag 3 indeholder forslag til auditspørgsmål.


Indikator 6 En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om fravigelser fra retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling er angivet i patientjournalen. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet


3 Patientsikkerhed


Indikator 1 Ved interview af lægen kan denne redegøre for, hvordan der gennemføres identifikation af arbejdsgange, behandlinger og anvendelse af apparatur, hvor der er øget risiko for skade på patienten.

Indikator 2 Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvilke tiltag der er iværksat til forebyggelse og håndtering af skade og komplikationer.


Indikator 3 Ved interview af lægen kan denne redegøre for, hvordan der gennemføres identifikation af risici for skade og komplikationer ved indførelsen af nye arbejdsgange, behandlinger og apparatur.


indikator 4-9 ikke relevante for os

Indikator 4 Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvilke tiltag der er iværksat til forebyggelse og håndtering af skader og komplikationer som følge af nye arbejdsgange, behandlinger og apparatur. Denne indikator vurderes under survey ikke relevant, hvis der ikke er indført nye arbejdsgange, nye behandlinger eller nyt udstyr.

Indikator 5 Ved interview af lægen kan denne redegøre for, hvordan der tages udgangspunkt i principper for Sikker Kirurgi til forebyggelse af forvekslinger. Denne indikator er kun relevant for klinikker, der foretager operative indgreb i fuld anæstesi.


Indikator 6 Ved interview af lægen og evt. ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan større blødninger håndteres, og hvordan patienten eventuel gøres transportabel og herefter kan overflyttes. Lægen kan henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. Denne indikator er kun relevant for klinikker, der foretager operative indgreb i lokal eller fuld anæstesi, hvor der er risiko for større blødninger.


Indikator 7 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan patienter overvåges under og efter operative indgreb i fuld anæstesi og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. Denne indikator er kun relevant for klinikker, der foretager operative indgreb i fuld anæstesi.

Indikator 8 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter et operativt indgreb, håndteres. Denne indikator er kun relevant for klinikker, der foretager operative indgreb i fuld anæstesi.


Indikator 9 En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler, hvor patienten har været i fuld anæstesi. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om patientjournalerne indeholder anæstesiologisk vurdering, overvågningsforløb og tilstand ved hjemsendelse. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit indenfor fire måneder. Bilag 3 indeholder forslag til auditspørgsmål. Denne indikator er kun relevant for klinikker, der foretager operative indgreb i fuld anæstesi.


4 Utilsigtede hændelser


Indikator 1 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan de vil rapportere en utilsigtet hændelse.

Indikator 2 Ved interview med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan utilsigtede hændelser anvendes til læring i klinikken.


Indikator 3 Patienter og pårørende informeres om deres mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser.

Indikator 4 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan Speciallægepraksis rapporterer lægemiddelbivirkninger og hændelser med medicinsk udstyr til Sundhedsstyrelsen.


5 Sedation


Indikator 1 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan sedation af patienter fortages sikkert og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet.


Indikator 2 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter sedation uden anæstesiologisk medvirken, håndteres og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet.


6 Patientjournalen



Indikator 1 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for og demonstrere håndtering af journaler herunder indhold, patienters adgang til egen journal samt ændringer af forkerte/upræcise journaloplysninger.


Indikator 2 En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der er gennemført journalaudit, hvor det er undersøgt, om patientjournalerne indeholder data i henhold til gældende lovgivning.

Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit indenfor fire måneder.


 Bilag  indeholder auditspørgsmål.


7 Patientidentifikation


Indikator 1 Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan og hvornår patientidentifikation foretages og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet.


Indikator 2 Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de demonstrere, hvordan diagnostisk materiale mærkes entydigt.


8 Parakliniske undersøgelser


Indikator 1 Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for og demonstrere, hvordan parakliniske undersøgelser rekvireres og håndteres.


Indikator 2 Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for og demonstrere, hvordan der følges op på parakliniske undersøgelser.


Indikator 3 Manglende prøvesvar identificeres, og der følges op på dem.

Indikator 4 En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om der er problemer med afgivelse af svar til patienten på parakliniske undersøgelser. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit indenfor fire måneder.


9 Basal hjertelungeredning


Indikator 1 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan akut sygdom og hjertestop håndteres i klinikken, herunder lægens og ikke-lægeligt personales ansvar samt tilstedeværelsen af nødvendige udstyr og medicin og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet.


Indikator 2 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan der føres regelmæssig kontrol af lægemidler, hjertestarter mv. til brug i akutte situationer, herunder tilstedeværelse og tilgængelighed, kontrol af udløbsdatoer, funktion mv. og kan fremlægge dokumentation for at kontrol har fundet sted.


Indikator 3 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, at de inden for de sidste tre år har gennemført uddannelse i basal hjerte-lungeredning og kan fremlægge dokumentation for uddannelsen.


10 Visitation og henvisninger


Indikator 1 Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan patienter visiteres og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet.


Indikator 2 Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan patienter henvises videre til det øvrige sundhedsvæsen.


Indikator 3 Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for afsendelse af epikrise/lægebrev.


Indikator 4 En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om patienter visiteres efter retningslinjerne. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit i ndenfor fire måneder


Indikator 5 En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om der er afsendt epikrise/lægebrev til patientens praktiserende læge/henvisende læge. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit indenfor fire måneder. Bilag 3 indeholder forslag til audit spørgsmål.


11 Hygiejne


Indikator 1 Ved interviews med lægen kan denne redegøre for procedurer for rengøring af lokaler og inventar.


Indikator 2 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for procedurer for rengøring og opbevaring af medicinsk udstyr og materialer til flergangsbrug.


Indikator 3 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for håndtering af håndhygiejne og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet.


Indikator 4 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for håndtering af kirurgisk håndvask og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. Denne indikator er kun relevant for klinikker, der foretager operative indgreb, hvor kirurgisk håndvask er påkrævet.


Indikator 5 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for håndtering af særligt smittefarlige patienter og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet.


Indikator 6 Udstyr til sterilisering og rengøring af medicinsk udstyr til flergangsbrug kontrolleres. Klinikken fastsætter selv hyppigheden med udgangspunkt i eventuelle anbefalinger fra eksempelvis Sundhedsstyrelsen, og der følges op herpå.


Indikator 7 Kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar vurderes, og der følges op herpå. Klinikken fastsætter selv hyppigheden.



12 Apperatur til diagnostik og behandling


Indikator 1 Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de redgøre for, hvordan udstyr til diagnostik og behandling kontrolleres og vedligeholdes og kan fremlægge dokumentation for, at kontrol og eventuel vedligeholdelse har fundet sted.


13 Personoplysninger og deres behandling


Indikator 1 Kontrakter med it-leverandører eller egne procedurer sikrer backup og foranstaltninger til at hindre uretmæssig adgang til personoplysninger.


Indikator 2 Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de forklare og demonstrere, hvordan person henførbare data, både på papirform og elektronisk form, håndteres og opbevares i den daglige kliniske praksis.


Indikator 3 Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de forklare og demonstrere, hvordan patienter sikres diskretion i klinikken.


Indikator 4 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale samt gennemgang af klinikken kan de redegøre for, hvordan lokaler med patientdata og medicin er sikret mod uretmæssig adgang.


14 Hygiejne spec. vedr håndtering af utensilier


Indikator 1 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de forklare og demonstrere deres opgaver i forbindelse med indkøb, opbevaring og bortskaffelse af utensilier.


Indikator 2 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de forklare og demonstrere deres opgaver i forbindelse med indkøb, opbevaring og bortskaffelse af lægemidler.


Indikator 3 Det kontrolleres, at lægemidler ikke har overskredet udløbsdatoer. Klinikken fastsætter selv hyppigheden.


Indikator 4 Det kontrolleres, at utensilier ikke har overskredet udløbsdatoer. Klinikken fastsætter selv hyppigheden.


Indikator 5 Det kontrolleres, at lægemidler opbevares korrekt. Klinikken fastsætter selv hyppigheden


15 Ansættelser,introduktion og kompetenceudvikling


Indikator 1 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for ansættelse og introduktion af ansatte læger og ikke-lægeligt personale


Indikator 2 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for hvordan proceduren er fulgt ved nyansættelser. Denne indikator vurderes under survey ikke relevant, hvis der ikke har været nyansættelser inden for det sidste år.


Indikator 3 Der er funktionsbeskrivelser for ikke-lægeligt personale.


Indikator 4 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for muligheden for og den praktiske gennemførelse af supervision af ansatte læger og ikke-lægeligt personale.


Indikator 5 Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan kompetenceudvikling varetages i klinikken og henvise til en plan for lægens, ansatte lægers og ikke-lægeligt personales kompetenceudvikling. Planen er udarbejdet på baggrund af afholdte medarbejderudviklingssamtaler indenfor det sidste år.


Indikator 6 Ved interviews med lægen kan de redegøre for, hvordan ikke-lægeligt personale, der fungerer som medhjælp, instrueres, og hvordan der føres tilsyn. Den indikator gælder kun for klinikker, hvor ikke-lægeligt personale i klinikken fungerer som medhjælp.


Indikator 7 Ved interview med ikke-lægeligt personale, der fungerer som medhjælp, kan de redegøre for, hvordan lægen fører tilsyn med dem, og om de er tilstrækkelig instrueret.


  1. Patienters oplevelse af kvalitet


Indikator 1 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan tilbagemeldinger fra patienter håndteres, og at der sker opfølgning på tilbagemeldinger.


Indikator 2 Der er gennemført undersøgelser af patientoplevelser indenfor de seneste tre år, og læger og ikke-lægeligt personale kan redegøre for, at der er fulgt op på resultater.


Indikator 3 Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan patienter informeres om klage- og erstatningsmuligheder.