2.Warfarin

Warfarin เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน (anticoagulant)


กลไกการออกฤทธิ์

1. ยับยั้งการสร้างโปรตีนที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด (clotting factor)
   - clotting factors: II, VII, IX, X
   - Protein C, Protein S
2. รบกวนเอนไซม์ Vitamin K epoxide reductase complex-1 (VKORC-1) ดังนั้น Warfarin จึงจัดเป็น Vitamin K antagonist



เภสัชพลศาสตร์ (Pharmacodynamic) ของ Warfarin
- ลดปริมาณ Vitamin K dependent clotting factors 30-50%
- ลดการทำงานของ clotting factor ที่ถูกสร้างหลังจากได้รับยาเหลือ 10-40% จากปกติ โดยไม่มีผลต่อ clotting factor ที่อยู่ในเลือดก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับยา ดังนั้น จึงต้องใช้ระยะเวลา 7-10 วัน จึงจะเห็นผลของยาได้อย่างเต็มที่



เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) ของ Warfarin
- มี 2 isomer คือ R และ S isomer ในปริมาณเท่ากัน โดย S มีฤทธิ์แรงกว่า R 2-5 เท่า แต่ R มีค่าครึ่งชีวิตที่ยาวนานกว่า
- มีการเปลี่ยนสภาพยาโดยตับเกือบ 100%
- สำหรับ S isomer ใช้ CYP450 2C9 (major) และ 3A4 (minor) หากใช้ร่วมกับ metronidazole, cotrimoxazole เป็นต้น จะเกิดปฏิกิริยารุนแรง
- สำหรับ R isomer ใช้ CYP450 3A4 และ 1A2 หากใช้ร่วมกับ omeprazole, cimetidine เป็นต้น จะเกิดปฏิกิริยาเล็กน้อยถึงปานกลาง
- มีการดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ดีมาก โดยที่อาหารไม่รบกวนการดูดซึม
- มีการจับกับโปรตีนในเลือดสูงมาก (protein binding 99%)



ข้อบ่งใช้ของยา Warfarin
- ใช้รักษา และป้องกันโรค deep vein thrombosis (DVT)
- ใช้รักษา และป้องกันโรค pulmonary embolism (PE)
- ใช้ในผู้ป่วยลิ้นหัวใจพิการหรือใช้ลิ้นหัวใจเทียม (mechanical prosthetic heart valves)
- ป้องกันการเกิดก้อนเลือดอุดตันจากโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Atrial Fibrillation), หลอดเลือดสมองตีบ (embolic stroke หรือ recurrent cerebral infarction), กล้ามเนื้อหัวใจตาย

การติดตามการรักษา
ติดตาม ผลการรักษาโดยวัดค่า INR (International Normalized Ratio) ซึ่งคำนวณจาก

PT คือ Prothrombin Time
ISI คือ International Sensitivity Index

ความสัมพันธ์ระหว่างการอุบัติการณ์เกิดก้อนเลือดอุดตันในสมองหรือการเกิดเลือดออกในสมอง กับ ค่า INR

ในคนปกติ จะมีค่า INR ประมาณ 1-1.2 และสำหรับในผู้ป่วย จะมีเป้าหมาย INR อยู่ในช่วง 2.0-3.0 ทั้งนี้ ขึ้นกับโรคและปัจจัยต่างๆของผู้ป่วยแต่ละคน
จากกราฟ แกน y คือ โอกาสการเกิดก้อนเลือดอุดตันที่สมอง หรือ การเกิดเลือดออกในสมอง (จำนวนเท่าของคนปกติ)
แกน x คือ ค่า INR
เส้นสีแดง แสดงถึงโอกาสการเกิดก้อนเลือดอุดตันที่สมองที่ระดับค่า INR ต่างๆ
เส้นประสีฟ้า แสดงถึง โอกาสการเกิดอาการข้างเคียง คือ มีเลือดออกในสมองที่ระดับค่า INR ต่างๆ
จะเห็นว่า ที่ช่วง INR 2.0-3.0 จะมีโอกาสเกิดก้อนเลือดอุดตันที่สมองและเลือดออกในสมองอยู่ในระดับต่ำที่สุด หากค่า INR น้อยกว่า 2.0 จะมีโอกาสเกิดก้อนเลือดอุดตันที่สมองมากขึ้น หากค่า INR มากกว่า 3.0 จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกในสมองมากขึ้น Warfarin จึงจัดเป็นยาที่มี Therapeutic Index แคบ

การเริ่มยา Warfarin
ในต่างประเทศ เช่น ในคนแอฟริกัน จะตอบสนองต่อยาได้ดีในขนาดสูง แต่ขนาดยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยไทยคือ 3-5 mg/day ทั้งนี้เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า ในประชากรไทย มียีนที่ตอบสนองต่อ Warfarin ในขนาดต่ำได้ดี
เริ่มยาในขนาดต่ำกว่า 3 mg ในกรณีที่
- ผู้ป่วยมี albumin ต่ำ (malnutrition)
- ผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 75 ปี ซึ่งมีการทำงานของตับลดลง
- ผู้ป่วยมีการทำงานของหัวใจลดลง
- ผู้ป่วยโรค hyperthyroidism
- ผู้ป่วยมีการใช้ยาอื่นร่วมด้วย ซึ่งเป็นยาที่เกิดปฏิกิริยาระหว่างยาได้
เริ่มยาในขนาด 5 mg ในกรณีที่
- ผู้ป่วยรับประทานมังสวิรัติ (เนื่องจากในผักใบเขียวมีปริมาณ Vitamin K สูง)
- น้ำหนักตัวมาก
หลังจากได้รับยาเป็นเวลา 3 วัน ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจค่า INR หากพบว่าค่า INR
- ต่ำกว่า 1.5 ควรเพิ่มขนาดยา
- 1.5-1.9 คงขนาดเดิม
- มากกว่าหรือเท่ากับ 2.0 ให้ลดขนาดยาลง
ทั้งนี้เพื่อให้ค่า INR ที่ steady state (ใน 7-10 วันหลังจากได้รับยา) อยู่ในช่วง 2.0-3.0

การปรับขนาดยา
การปรับขนาดยาในแต่ละครั้งนั้น ไม่ควรเกิน 20% ของขนาดยาใน 1 สัปดาห์ ซึ่งหลักในการปรับขนาดยาทำได้โดย
- ปรับ 5-10% หากค่า INR อยู่นอกเป้าหมายน้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.5
- ปรับ 10-20% หากค่า INR อยู่นอกเป้าหมาย 0.5-1.0
ข้อยกเว้น สามารถปรับขนาดยามากกว่า 20% เมื่อ
- เกิดปฎิกิริยาระหว่างยาที่รุนแรง
- ค่า INR ห่างจากเป้าหมายมาก
ตัวอย่างการปรับขนาดยา
ผู้ป่วยใช้ Warfarin 3 mg/day (21 mg/week) วัดค่า INR ในวันที่ 10 หลังจากได้รับยา ได้เท่ากับ 1.7 โดยมีเป้าหมายอยู่ที่ 2.0-3.0 ดังนั้นจึงพิจารณาปรับเพิ่มขนาดยา 7% ของขนาดยาใน 1 สัปดาห์ ซึ่งคิดเป็นขนาดยาประมาณ 1.5 mg หรือครึ่งเม็ด 3 mg การบริหารยาอาจทำได้โดย ให้ยาขนาด 3 mg 1 เม็ดทุกวันดังเดิม ยกเว้นวันจันทร์ ให้ขนาด 4.5 mg หรือ 1 เม็ดครึ่ง


ปัจจัยที่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของ Warfarin
1. อาหาร อาหารที่มี Vitamin K สูง เช่น กะหล่ำปลี คะน้า ผักโขม ทำให้ลดฤทธิ์ของ Warfarin
2. โรคร่วม
-Hypermetabolic states: ไข้, Hyperthyroidism, Infection ทำให้เพิ่มการทำลาย clotting factors ดังนั้น ฤทธิ์ Warfarin จึงเพิ่มขึ้น
- ตับทำงานบกพร่อง ทำให้สร้าง clotting factors ลดลง มีผลเพิ่งฤทธิ์ของ Warfarin
- Malnutrition: albumin ต่ำ ทำให้มี Warfarin ในรูปอิสระสูงขึ้น มีผลเพิ่มฤทธิ์ของ Warfarin
- หัวใจวาย (Heart Failure) ทำให้มีเลือดไปเลี้ยงที่ตับลดลง จึงลดการขจัดยา Warfarin มีผลเพิ่มฤทธิ์ของ Warfarin
- Hypothyroidism ทำให้การทำลาย clotting factors ลดลง มีผลลดฤทธิ์ของ Warfarin
3. พันธุกรรม ผู้ที่มียีนที่ควบคุม CYP450 2C9 ผิดปกติ จะทำให้การขจัดยา Warfarin ผิดปกติ หรือผู้ที่มียีนที่ควบคุม VKORC-1 แตกต่างกัน จะมีการตอบสนองต่อยา Warfarin แตกต่างกัน ซึ่งจากการศึกษาพบว่าคนไทยส่วนใหญ่มียีนที่ทำให้มีการตอบสนองต่อยาได้ดี



อาการข้างเคียงของยา Warfarin
ที่พบบ่อยคือ มีเลือดออกที่อวัยวะต่างๆ เช่น สมอง ตา ปาก จมูก ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น โดยอาการที่รุนแรงได้แก่ ตาย, ต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล และต้องได้รับการรักษาโดยยาต้านฤทธิ์ Warfarin ได้แก่ Vitamin K (Phytonadione), Fresh Frozen Plasma (FFP) ส่วนอาการที่ไม่รุนแรงได้แก่ เลือดกำเดา, เป็นจ้ำตามผิวหนัง, เลือดออกที่เหงือก, ฉี่เป็นเลือด


ที่พบน้อยคือ เนื้อผิวหนังตายจากการใช้ยา Warfarin (Warfarin Induced Skin Necrosis),นิ้วเท้ามีสีม่วง (Purple Toe Syndrome), ผมร่วง, ปวดท้อง, คลื่นไส้, อาเจียน

การใช้ Warfarin ในหญิงตั้งครรภ์
Warfarin เป็นยาที่จัดอยู่ใน FDA Pregnancy Category X โดยมีความสัมพันธ์กับการแท้งบุตรและการพิการแต่กำเนิดของทารก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในไตรมาสแรก อาจเกิด nasal hypoplasia และ stippled epiphyseal calcification ทั้งนี้เนื่องจาก Warfarin ไปยับยั้ง Vitamin K ซึ่งมีความสำคัญกับการเรียงตัวของเนื้อกระดูกและการก่อตัวของแคลเซียมใน กระดูกให้แข็งแรงยิ่งขึ้น
[รูปดั้งยุบ แขนขาสั้น]
สำหรับการใช้ Warfarin ระหว่างการตั้งครรภ์ในไตรมาส 2 หรือ 3 อาจทำให้ระบบประสาทส่วนกลางของทารกผิดปกติ สำหรับผู้ที่จำเป็นต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด อาจเลือกใช้ heparin แทนได้


ข้อปฏิบัติตนสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin
1. หลีกเลี่ยงการเล่นกีฬาที่มีการกระทบกระแทก
2. สวมถุงมือหากต้องใช้อุปกรณ์มีคม
3. ลด ละ เลิก การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
4. ระมัดระวังการลื่นล้ม โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ
5. สวมหมวกกันน็อคทุกครั้งที่ขับขี่รถจักรยานยนต์
6. หลีกเลี่ยงการนวดที่รุนแรง
7. หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้าม
8. แจ้งแพทย์หรือทันตแพทย์ทุกครั้งว่ารับประทานยา Warfarin
9. หากมีการย้ายถิ่นฐาน ให้นำประวัติผู้ป่วยจากโรงพยาบาลเดิมมาด้วย

ข้อควรระวัง(Warnings/precautions)
1. กรณีมีอุบัติเหตุหรือมีบาดแผล การใช้ยานี้ควรระวังการกระแทกถูกของแข็งหรืออุบัติเหตุ เพราะจะมีเลือดออกง่ายกว่าคนปกติ ถ้า เกิดอุบัติเหตุ มีบาดแผล เลือดออกไม่หยุด วิธีแก้ไขไม่ให้เลือดออกมาก คือ ใช้มือกดไว้ให้แน่นตรงบาดแผล เลือดจะหยุดออก หรือออกน้อยลง แล้วให้รีบไปโรงพยาบาลทันที เพื่อพบแพทย์หรือพยาบาล และให้แจ้งว่าท่านรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดอยู่1
2. ปัจจัยที่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของวาร์ฟาริน:
- ยา
ยาบางชนิดอาจเกิดปฏิกิริยากับยาวาร์ฟาริน มีผลให้ระดับยาวาร์ฟาริน หรือยาอื่นที่ใช้ร่วมกันมีการเปลี่ยนแปลงได้ เช่น
ยาที่มีผลเพิ่มฤทธิ์ของวาร์ฟาริน เช่น
ยารักษาโรคข้อ บางตัว เช่น Indomethacin1 (เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเลือดออก)2
ยาฆ่าเชื้อ บางตัว เช่น ยากลุ่ม Cephalosporins1 (เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเลือดออก)2, ยากลุ่ม Quinolone, Co-trimoxazole, Isoniazid, Metronidazole, Erythromycin2
ยาที่มีผลลดฤทธิ์ของวาร์ฟาริน เช่น
ยากันชัก บางตัว เช่น Carbamazepine, Phenytion1
ยาฆ่าเชื้อ บางตัว เช่น Rifampin, Griseofulvin1
ยาสมุนไพร ยาหม้อ ยาลูกกลอน หรือยาแผนโบราณอื่นๆ ก็อาจมีผลต่อระดับยาวาร์ฟาริน ได้เช่นกัน1
- อาหาร
อาหารบางชนิดอาจเกิดปฏิกิริยากับยาวาร์ฟารินได้ เช่นเดียวกับยา ได้แก่
อาหารที่มีวิตามิน เค สูง เช่น ผักใบเขียว



การให้คำแนะนำการใช้ยา Warfarin แก่ผู้ป่วย
1. ยา Warfarin คืออะไร ออกฤทธิ์อย่างไร
2. ทำไมท่านต้องรับประทานยา Warfarin
3. ระยะเวลาที่ต้องรับประทานยา และวิธีการใช้ยา เพราะในบางครั้งอาจมีการใช้ยาขนาดต่างกันในแต่ละวัน
4. อธิบายความหมาย และเป้าหมายของค่า INR และความสำคัญในการตรวจเลือดอย่างสม่ำเสมอเพื่อลดความเสี่ยงการเกิดภาวะเลือด ออกหรือลิ่มเลือดอุดตัน
5. ความสำคัญของการรับประทานยาอย่างถูกต้องสม่ำเสมอตามแพทย์สั่ง
6. ข้อปฏิบัติหากลืมรับประทานยา
7. ปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug interaction) อาหารเสริมและสมุนไพร
8. ชนิดอาหารที่มี vitamin K สูง และผลที่มีต่อค่า INR
9. การคุมกำเนิดและผลของ Warfarin ต่อทารกในครรภ์
10. อาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่าย และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน
11. การติดต่อกรณีฉุกเฉิน


ข้อห้ามในการใช้(
Contraindications
- ไม่ควรใช้ในผู้ที่ตั้งครรภ์เพราะจะทำให้เด็กพิการได้ โดยเฉพาะในช่วงตั้งครรภ์ 3 เดือนแรก
- ผู้ที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด
- ผู้ที่กำลังมีเลือดออกในอวัยวะภายใน
- มีภาวะเลือดออกในสมอง
- ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงรุนแรงที่ควบคุมไม่ได้ด้วยยา
- มีภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบหรือมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ
- โรคตับที่เป็นรุนแรง

 อาหารที่มีวิตามินเคสูง ได้แก่ กะหล่ำดาว ผักกาด บรอกโคลี คะน้า และปวยเล้ง
อาหารที่มีวิตามิน อี สูง เช่น น้ำมันพืช ปลา
อาหารเสริม หรือ สมุนไพรบางชนิด เช่น โสม ขิง แปะก๊วย กระเทียม จึงไม่ควรเปลี่ยนแปลงปริมาณการรับประทานอาหารเหล่านี้แต่ละวัน1, 2

- พฤติกรรม
พฤติกรรมที่ทำให้ระดับยาวาร์ฟารินในเลือดเปลี่ยนแปลงได้ เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ส่งผลให้ฤทธิ์ของยาวาร์ฟารินเพิ่มขึ้น 1, 2

เอกสารอ้างอิง
1. มารู้จักกับยาวาร์ฟารินกันดีกว่า [homepage on the Internet]. โครงการให้คำแนะนำปรึกษาด้านยาสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด ้วยยาวาร์ฟาริน ฝ่ายเภสัชกรรม โรงพยาบาลศิริราช; date unknown [revised 2005 Feb 1; cited 2006 Dec 4]. Available from: http://www.si.mahidol.ac.th/office_h/pharmacy/WarfarinClinic PatientEducationPage.htm.
2. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL, editors. Drug information handbook 2001-2002. 9 th ed. Ohio: Lexi-Comp; 2001.


SelectionFile type iconFile nameDescriptionSizeRevisionTimeUser
Ċ
ดู ดาวน์โหลด
HAD-Warfarin  3526 กิโลไบต์ เวอร์ชัน 2 19 ส.ค. 2554 08:35 sittikom benchakanta
Ċ
ดู ดาวน์โหลด
  1510 กิโลไบต์ เวอร์ชัน 1 22 ส.ค. 2554 10:58 sittikom benchakanta
Ċ
ดู ดาวน์โหลด
  381 กิโลไบต์ เวอร์ชัน 1 22 ส.ค. 2554 10:57 sittikom benchakanta
ċ

ดู ดาวน์โหลด
  235 กิโลไบต์ เวอร์ชัน 1 22 ส.ค. 2554 10:57 sittikom benchakanta
Ċ
ดู ดาวน์โหลด
  6873 กิโลไบต์ เวอร์ชัน 1 22 ส.ค. 2554 11:06 sittikom benchakanta
Ċ
ดู ดาวน์โหลด
  1800 กิโลไบต์ เวอร์ชัน 1 22 ส.ค. 2554 11:01 sittikom benchakanta
Ċ
ดู ดาวน์โหลด
  77 กิโลไบต์ เวอร์ชัน 1 22 ส.ค. 2554 11:07 sittikom benchakanta
Ċ
ดู ดาวน์โหลด
  4239 กิโลไบต์ เวอร์ชัน 1 22 ส.ค. 2554 11:00 sittikom benchakanta
Comments