Tema II. Psicopatología y fenomenología de La Manía.
Manía. Definición clásica.
Según A. Porot.
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2. Apuntes históricos: Las diversas relaciones entre la manía y la melancolía. Según Stanley W. Jackson.
3. Especies y formas de la manía: Según Giné y Partagas.
4. Estado de exaltación mental: Manía. W. Griesinger. (3ª edic alemana, Berlin 1.871).
5. La Manía. De Emmanuel Regis. 1909.
6. La excitación maníaca. La manía de E. Kraepelin.
7. La "fase de manía" según H. Ey.
- En el lenguaje corriente se da el nombre de “manías” a las aficiones y hábitos algo tiránicos a que se entregan y someten ciertos individuos.
- En el siglo XIX, algunas de las locuciones compuestas que han originado cayeron en desuso (monomanía, lipemanía),· otras han sobrevivido precisamente por la precisión con que se han aplicado (dipsomanía, cleptomanía, clinomanía, etc.).
- El término simple de manía, o el de manía aguda, sirven para designar una entidad clínica especial y autónoma, un síndrome general de excitación psicomotora de fórmula muy particular, y de evolución generalmente cíclica y periódica, a menudo de naturaleza esencial y constitucional, y otras veces secundaria y reactiva.
- Este síndrome se caracteriza, en el plano mental, por una exaltación que va desde la superabundancia y precipitación anormales de las ideas, aún coherentes, hasta el desenfreno más tumultuoso e incoherente; y en el plano motor, por una actividad y una estabilidad insólitas, hasta el desenfreno más descompuesto y más violento a veces.
- Lenguaje y mímica se exaltan al unísono y originan una logorrea inagotable, en ocasiones con gritos, vociferaciones, acompañamiento de los gestos más amanerados o cínicos, nudismo, laceración, etc.
- Este síndrome de excitación se encuentra, en su forma más típica en una psicosis constitucional, la manía periódica; pero puede aparecer con carácter secundario o reaccional en otras circunstancias.
I. DESCRIPCIÓN CLÍNICA. El comportamiento maníaco es muy característico. (nos dice el Dr. a. Porot)
- El aspecto es a menudo excéntrico, adornado de condecoraciones y ornamentos más o menos caprichosos, o bien por el contrario, desaliñado y sin orden.
- El rostro aparece subido de color, la mirada brillante, la expresión jovial y afable.
- La actitud amistosa suele ser demasiado familiar.
- La logorrea incesante, los «estallidos de voz o de risa», los cantos o los gritos alteran rápidamente la voz, ronca o cascada.
- El enfermo no se está quieto, gira en tomo, lo toca todo.
- En el curso del examen se aprecia a menudo una excitación progresiva (autoexcitación), y un interrogatorio comenzado en calma termina a veces en tumulto.
- La excitación suele progresar con el tiempo; apenas se percibe en la fase hipomaníaca del principio del acceso, pero se amplifica en ocasiones hasta la agitación más violenta al culminar la crisis.
ANÁLISIS SINTOMÁTICO.
1º El humor es habitualmente eufórico; el enfermo exterioriza su alegría en forma de chanzas, de canciones, gritos y gestos.
Particularmente sintónico quiere hacer partícipes de esta euforia a sus interlocutores; se muestra agradable, jovial, familiar, a veces intempestivamente. Vibrando en armonía con ellos, acoge con lágrimas fáciles el relato de un episodio desgraciado.
Por lo demás, este aspecto amable puede ceder pronto el paso a la ironía, y hasta a la malquerencia. En efecto, la excitación psíquica del maníaco le hace captar los puntos débiles de los circunstantes, y entonces no resiste el placer de sobresalir mediante juegos de palabras o de retruécanos, aunque sean impertinentes, ofensivos o groseros. La menor resistencia a sus fantasías hará surgir la irritación, la cólera, a veces la violencia, que puede llegar hasta el furor. La inestabilidad constituye ciertamente su marca característica.
SCHULE ha dicho con razón: «Nada perdura en la manía más que esta transformación perpetua».
2.° TRASTORNOS DE LAS FACULTADES INTELECTUALES.
Estas facultades están aparentemente exaltadas, y comunican al maníaco un engañoso brío.
-La atención espontánea, continuamente alerta, le hace percibir pormenores ínfimos; además, se diría que dispone de una agudeza sensorial más viva que en estado normal. Pero esta atención no se fijará en nada; no es posible retenerla durante un interrogatorio.
El enfermo fiado de estas percepciones superficiales no criticadas, resulta víctima de ilusiones y de «falsos reconocimientos», basados en una vaga semejanza o en la comunidad de un detalle mínimo entre la persona verdadera y la erróneamente reconocida.
-La memoria de evocación se halla exaltada; es corriente que el maníaco exhiba una sucesión de recuerdos concretos que se remontan a veces hasta la infancia.
-La liberación de automatismos será igualmente responsable de la abundancia de asociaciones superficiales de ideas, por semejanza o asonancia.
-El exceso de ideas y de sus asociaciones hace imposible la selección y provoca la fuga de ideas, que en ocasiones puede llegar al extremo de que, por no haber expresado el enfermo algunas de ellas, parezcan incoherentes sus frases.
-La imaginación desbordada no admite ningún freno.
-El contenido de las manifestaciones del maníaco es difícilmente analizable; salvo en la forma delirante, no hay delirio propiamente dicho, y se alega con razón que se trata más bien de divagaciones.
-Sin embargo, las ideas que se abren paso más comúnmente, y traducen la euforia y el bienestar, son ideas de satisfacción, de ambición, de grandeza, de riqueza, y a menudo también eróticas. Por lo demás, muchas veces se tiene la impresión de que el maníaco se da cuenta de su «juego» e «interpreta la comedia para sí mismo».
3.° TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD.
El maníaco exterioriza sus desórdenes mediante trastornos del lenguaje o de la escritura, actividad lúdica y agitación motora.
a) Trastornos del lenguaje. Según la intensidad del estado maníaco, pueden encontrarse todos los estados intermedios entre la expansividad y el mutismo; en los estados maníacos ligeros se advierte la abundancia y riqueza de ideas y de expresiones, la facilidad de elocución. La dicción es expresiva y algo amanerada, y el tono, más elevado. Un grado más, y aparece el dramatismo maníaco; si el sentido crítico está más alterado, se comprobará una verdadera caricatura de la declamación teatral. Estos discursos son a veces cantados y ritmados.
La logorrea es un monólogo de frases más o menos incoherentes y sin ilación manifiesta; llevada al extremo, acaba por no contener más que una sucesión de palabras o de sílabas (verbigeración).
También se puede observar mutismo, resultante de una oposición voluntaria, de una reacción de juego, o de una fuga de ideas extremadas, como en la manía estuporosa.
b) Trastornos de escritura en la manía: . Hay que considerar los materiales, el grafismo, la forma y el contenido.
-Materiales. El maníaco escribe con cualquier cosa y sobre lo que sea, tanto en el suelo o en un diario arrugado como en el margen de un libro de precio.
-Grafismo. En general, difiere del corriente del sujeto. La escritura es apresurada, decidida, rápida y entrecortada, a menudo adornada con dibujos (simbólicos o licenciosos), y muy sobrecargada, hasta hacerse en ocasiones ilegible.
-Forma. A menudo, elíptica o telegráfica; a veces se advierten numerosas repeticiones, o falta de ilación entre las frases.
-Contenido. Se presta a las mismas observaciones que el contenido del lenguaje, y traduce los mismos trastornos. Se denomina graforrea la abundancia e incoherencia de los escritos del maníaco.
c) Actividad lúdica. Se observa en la mímica, las actitudes y los gestos; tiende a la caricatura, y puede rebasar el objetivo para caer en lo grotesco.
d) La agitación motora puede pasar por grados muy variables, desde la simple inestabilidad hasta la agitación incoercible.
4.° SIGNOS FÍSICOS Y GENERALES.
Algunos son casi constantes y manifiestos: insomnio, desórdenes de las funciones ováricas; otros son menos regulares: estado saburral digestivo, sobre todo al comienzo de los accesos; disminución o exageración del apetito, y a menudo, sin paralelismo, delgadez o aumento de peso.
FORMAS CLÍNICAS DE LA MANÍA:
-El acceso maníaco, tal como lo hemos descrito, no suele ser más que un episodio de la psicosis maníaco depresiva (v. este artículo). Va precedido o seguido de un acceso idéntico (manía periódica) o, por el contrario, alterna con accesos de tipo melancólico (locura circular).
-Generalmente empieza por un breve periodo depresivo o hipomaníaco. Su duración, muy variable, era antes de unos meses a dos o tres años.
-Era clásico decir que los accesos iban aproximándose y prolongándose con la edad, para llegar a la manía crónica, en la que ya no existían prácticamente intervalos lúcidos.
-La aparición de los tratamientos de choque ha modificado algo la evolución. Al parecer, los accesos pueden abreviarse.
-Pero el cuadro clásico de la manía dista mucho de realizarse siempre por completo, lo cual obliga a considerar formas clínicas particulares.
Formas según la intensidad y los dominantes sintomáticos.
- Hipomanía: Con frecuencia, el acceso de excitación no rebasa la fase de hipomanía; la exaltación intelectual se manifiesta entonces por una hiperproducción que se mantiene coherente; el humor aparece más eufórico, y la hiperactividad impulsa al sujeto a empresas arriesgadas. Por lo general, el internamiento no es necesario, si pueden adoptarse medidas de protección de bienes.
- Manía franca: A veces, por el contrario, se desborda ampliamente el cuadro clásico de la manía. La. agitación se hace intensa, el enfermo vocifera sin cesar, se desaliña o desnuda por completo, utiliza sus excrementos para embadurnar paredes, e incluso llega a la coprofagia. La excitación psíquica, y en particular la fuga de ideas, pueden ser tales que el enfermo no acierta a como poner una frase correcta, y toma incluso el aspecto de un confuso con estupor.
- Entre estas dos formas extremas se sitúan otras coléricas, en las cuales la irritabilidad es intensa e induce al enfermo a reacciones violentas contra personas o cosas.
- No son excepcionales formas alucinatorias.
Formas según la naturaleza y la etiología.
Además de la manía constitucional, pueden producir el cuadro maníaco diversos factores etiológicos:
- En individuos jóvenes con predisposiciones degenerativas pueden como probarse brotes de excitación psíquica pasajera, con accesos cortos y bastante próximos.
Con demasiada frecuencia, por desgracia, el cuadro maníaco se completa con signos de la serie discordante, que a cada nuevo acceso se hacen más palmarios, mientras que en los intervalos lúcidos son más evidentes las tendencias esquizoides y la pérdida de contacto con la realidad. Estos accesos esquizomaníacos (H. CLAUDE) constituyen una vía de entrada en la esquizofrenia.
- Al lado de las psicosis periódicas tardías (ANGLADE) hay que reservar un sitio aparte a los accesos de excitación que se producen en los preseniles, y que pueden coincidir con una debilitación orgánica (cardiovascular, hepática o renal, etc.) (RÉGlS, MOLIN DE TEYSSIEU).
- Algunos factores afectivos o emocionales provocan a veces la aparición de estados de excitación que se sitúan entre las psicosis reactivas; en ellas el terreno degenerativo desempeña un papel importante (v. Reactivas).
- Los estados de excitación tóxicos, infecciosos o postinfecciosos merecen particular atención. Los primeros constituyen sobre todo el cuadro de la manía confusa (estados confusomaníacos), los segundos pueden tomar la apariencia del acceso maníaco franco, particularmente después de las psicoencefalitis o las psicosis puerperales
(v. lntoxicaciones, Puerperio).
- Interesa no olvidar, especialmente en algunos lugares del continente africano, que el paludismo es capaz de provocar accesos de manía franca (ver Paludismo), y que se han señalado accesos de tipo maníaco en el curso del tratamiento con Atebrina (tesis de KAMMERER).
Manía secundaria. Por fármacos.
Desde hace unos años, han aumentado notablemente los accesos de excitación con dominante maníaca de origen terapéutico.
-Han sido señalados, en efecto, tras dosis excesivas y prolongadas de anfetamina , de cortisona y de ACTH, y también después de administrar isoniacida en el tratamiento de la tuberculosis.
Ver trabajos de Maurice POROT. La dominante es desde luego del tipo de excitación maníaca, pero se agregan a menudo ligeros estados confusionales y manifestaciones alucinatorias o discordantes. Se mantiene la predisposición de terreno en tales casos, pero es indudable que a ella se suma una acción desencadenante del producto terapéutico, que actúa sobre los centros diencefálicos reguladores del humor .En general, estos accesos son de corta duración, y el pronóstico es benigno.
Por último, los traumatismos craneales pueden ocasionar accesos de excitación, a veces incluso periódicos, en los que el componente confusional aparece siempre, por lo menos al principio.
Merecen citarse asimismo los accesos de excitación que se producen en el curso de algunas intervenciones quirúrgicas.
Resumen. Si se exceptúan las manías sintomáticas que admiten diversas etiologías, se considera generalmente que la psicosis maníaca es de origen constitucional, aunque en muchos casos sea poco satisfactorio este punto de vista.
Ciertos autores (BARUK, LITVAK) admiten la intervención de factores adquiridos en la etiología de la psicosis maníaco depresiva.
Hay que reconocer, desde luego, que no sabemos gran cosa sobre las causas de la periodicidad.
IV. PATOGENIA. (recordar, texto de 1962. Sólo como interés histórico)
¡acaso en la actualidad sabemos más sobre la patógena de la manía¡
- “Las bases psicofisiológicas de la manía continúan siendo inciertas, a pesar de los numerosos trabajos de los investigadores.
- Los desórdenes del metabolismo, las perturbaciones neurovegetativas y endocrinas, y las comprobaciones de neurocirujanos y psicocirujanos, orientan las pesquisas hacia el diencéfalo. cuya función reguladora del humor, de la timia, se admite generalmente (trabajos de CAMUS y Roussy, P. ABÉLY, ASSAILLY y LAINÉ, J. DELAY y sus discípulos)
- También vale la pena recordar el cometido de los lóbulos prefrontales.
- El síndrome de la «moria», señalado en los tumores frontales, es muy conocido (v. Moria, Frontal).
V. REACCIONES MÉDICO-LEGALES en la manía.
(texto clásico, del año1960. ¿Sigue vigente en la actualidad?.
-“Estas reacciones son frecuentes, sobre todo en la fase inicial de los accesos, y varían desde simples excentricidades y digresiones de conducta hasta delitos graves, tales como los abusos de confianza o los atentados contra el pudor y las reacciones coléricas y violentas. Se explican por el déficit del sentido moral y de la autocrítica y la propensión al abuso de tóxicos, asociados a la excitación psíquica y genésica.
Los accesos maníacos francos justifican el internamiento en centros especializados, lo que es prácticamente siempre indispensable para evitar las graves consecuencias sociales que pueden derivar de trastornos de la conducta, y también para sustraer a los enfermos de las numerosas fuentes de excitación que, en el exterior, mantienen o agravan la agitación.
- Esta hospitalización preserva también a los enfermos de gastos o empresas inconsideradas que intenten acometer, espontáneamente o por instigación interesada de gentes sin escrúpulos que abusen de su generosidad morbosa. Esto puede plantear cuestiones médico-legales, y se solicitan a veces peritajes oportunos con objeto de anular ciertas operaciones o contratos firmados en pleno período de excitación maníaca.
Ya en nuestros días, en el año 2006, debemos de aludir a la Ley 4112002, de 14 de noviembre, de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
(BOE núm. 274, de 15‑11‑2002, pp. 40126‑40132), donde se menciona la opción de tratamiento involuntario.
Tratamiento: -sólo como interés histórico-
¿cómo era el tratamiento de la manía en el año 1968?
1: Únicamente los estados maníacos sintomático se pueden beneficiarse con tratamientos etiológicos (estado maníaco de origen tóxico o infeccioso, y a veces, en sujetos ancianos, de origen circulatorio).
2. Los calmantes habituales (barbitúricos, opio, cloral, bromuros) sólo producen efectos limitados o transitorios, y lo hacen a dosis no exentas de peligros.
Recién introducido el litio:
(Recordar los trabajos de Schou en Dinamarca, y publicación del American Journal of Psychiatry del año 1968).
3. ¡¡Hoy se recurre a las sales de litio (v. Litio), tratamiento que completa y prolonga la acción de los electrochoques, y que resulta activo sobre todo en la manía verdadera más que en los estados de excitación secundaria.
4. La introducción en terapéutica psiquiátrica de los neurolépticos: el Largactil y el Serpasil. (hoy hablaríamos de antipsicóticos atípicos, y de eutimizantes).
5. el empleo del electrochoque sigue siendo una terapéutica de urgencia en estados de intensa agitación.
6. la cura de SAKEL, -recordar que hablamos de los años 60- es (era) una indicación válida siempre en los estados maníacos persistentes, sobre todo cuando se comprueba la aparición de signos de la serie disociativa. (interesante apreciación a años vista).
Nota del autor:
¿Alguien sabe cuando se utilizó por última vez la cura de Sakel en nuestros “manicomios”?. ¿acaso se sigue utilizando en algún lugar?.
Recordar. Sólo para estudios en psicopatología clásica y fenomenología.
Citar siempre el texto de referencia: Diccionario de psiquiatría. Clínica y terapéutica. Editorial Labor, última edición 1977.
¿ha cambiado mucho la manía desde entonces?
¿sigue siendo válida esta descripción clínica?.
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Forma de contactar con el organizador:
Carta a: Dr. J. L. Día Sahún..
Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Psiquiatría
Paseo Isabel La Católica 1-3. 5.009 Zaragoza.
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