La melancolía. Semiología y Psicopatología clásica. De Robert Burton ,Jan Wier, John Donne, Felix Platter,J. Christian Heinroth, Guislain Joseph. Giné y Partagas, a Emil Kraepelin, S. Freud, H. Ey, y Antoine Porot.
Psicopatología descriptiva y fenomenología de la melancolía antes del DSM-IV.
Ver Tema I: Tristeza. Reacción depresiva y melancolía.
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Docencia residentes mir y pir psiquiatría y psicología de Aragón
La melancolía. Su anatomía y su psicopatología clásica.
Según la obra de Robert Burton, Giné y Partagas y Kraepelin.
José Luís Día Sahún. Psiquiatra.
http://jldiasahun.googlepages.com
Encuentro de Residentes de Psiquiatría de Aragón, Tutores y SARP.
Mi única enfermedad es estar solo,
soy animal, soy monstruo,
no me gusta la luz, la compañía,
y en ello tengo la desgracia mía.
..........................
Mis alegrías son puras naderías,
pues nada es tan divino como la melancolía.
Trocaría mi estado por el del infeliz
que traigas de la cárcel o mazmorra;
no han remediado mis penas, infierno son.
Mi tormento vivir ya no me deja.
Aborrezco la vida, de tan desesperado:
Dejadme, pues, la soga o el cuchillo.
Todas mis penas son, ante esto, alegrías,
no hay maldición más grande que la melancolía".
Resumen de la melancolía padecida por Robert Burton.
“miedo,..., tristeza y desesperación"
En homenaje al erudito Robert Burton.
Nacido en Lindley (Inglaterra) en 1577. Estudio y vivió siempre en Oxford, donde murió en 1640. Publica su obra magna en 1621: “The anatomy of Melancholy”, la primera enciclopedia psiquiátrica, bajo el seudónimo de “Democritus Junior”.
(Demócrito: filósofo de Abdera del siglo IV a.c., autor –con Leucipo- de una concepción materialista y atomista del universo, y que se hizo pasar por loco).
Nos dice R. Burton, que él mismo padeció todos los síntomas que describe.
Disfrutemos pues con la melancolía de Burton. Un auténtico gozo para alienistas.
Síntomas de la desesperación: miedo, pesar, sospecha, ansiedad, horror de conciencia, sueños y visiones terribles. (The anatomy of melancholy: 1621-32. Tomo III. Editado por A.E.N.)
“Temor y temblor por doquier, terror por doquier, por doquier temor.
Miedos, temores y terrores por todas partes, en cualquier tiempo y estación”.
Veamos la clínica de la melancolía:
"Al igual que los zapateros, cuando llevan los zapatos a casa, se lamentan siempre de que el cuero esta cada vez más caro, otro tanto podría yo hacer con estos síntomas melancólicos, pues los que provoca la desesperación son sumamente violentos, trágicos y graves, superiores a todos los otros, y sólo puede describírselos en forma negativa, como privación de toda felicidad y, por tanto, insoportables". (sic)
«Pues ¿quién sostendrá el ánimo abatido?»
¿Qué otra cosa hizo Timantes en su retrato de Ifigenia, sino representar el momento en que iba a ser sacrificada? Cuando ya había pintado el duelo de Calcas, la tristeza de Ulises y el sumo pesar de Menelao, cuando había mostrado todo su arte en la expresión de una gran variedad de afectos, «cubrió con un velo la cabeza de Agamenón, el padre de la muchacha, y dejó que cada espectador imaginase sus sentimientos», pues ese padecimiento auténtico y ese dolor extremo que el padre sentía, ningún arte podría describirlos.
Lo que el pintor hizo con su retrato es lo que yo quiero hacer al describir los síntomas de la desesperación. (nos dice R. Burton)
"¡¡Imagina lo que puedas: miedo, pesar, rabia, padecimiento, dolor, terror, angustia lóbrega, horrible, tediosa, irritante, etc., nada será suficiente, todo será poco, no hay lengua que pueda describirlo, no hay corazón que pueda concebirlo.
Es un epítome del infierno, un extracto, una quintaesencia, un compuesto y una mezcla de todas las enfermedades mortales, de todas las torturas tiránicas, de todas las plagas y perplejidades"
"No hay apenas enfermedad a la que no procure algún remedio la medicina"
"Para cualquier llaga, la cirugía proporciona una cura. La amistad ayuda en la pobreza; confiar en obtener libertad alivia en la prisión; la petición de ayuda y protección pone fin a los destierros, y la autoridad y el tiempo hacen desaparecer los reproches"
Pero ¿qué medicina, qué cirugía, qué fortuna, favor o autoridad pueden aliviar, ayudar a soportar, amenguar o eliminar una conciencia atormentada?
"Un espíritu en paz lo cura todo, pero no puede confortar un alma abatida"
¿Quién puede acallar la voz de la desesperación? –nos dice Burton-
"Cuanto resulta específico de otros tipos de melancolía -«horrible, cruel, pestilente, atroz, fiero» aparece en ésta. Es más que melancolía en el mayor de los extremos. Es una fiebre ardiente del alma, dice Giachini, (*) causada por tal miserable estado; según este autor, miedo, tristeza y desesperación son los síntomas más habituales de la melancolía"
"Los afectados sufren enormemente y sus espíritus se llenan de horror, tienen el alma extraviada, están inquietos, sobrecogidos de temores permanentes, de preocupaciones, tormentos y ansiedades. No pueden ni comer, ni beber, ni dormir, ni descansar"
"Una ansiedad perpetua que no cesa ni a la hora de comer, un descanso delirante y sueños furiosos les angustian"
"Ni en el lecho, ni en la mesa siquiera procura descanso la desesperación"
"El miedo acaba con la alegría, seca la sangre, destruye la médula, altera el comportamiento"
" Incluso «en medio de los mayores placeres, cuando cantan, danzan o se divierten, esta enfermedad -señala Lemmens- tortura enteramente el alma de los afectados».
"Les consume hasta la destrucción total". «Me asemejo al pelícano del desierto -dice David de sí mismo, temporalmente afligido-, soy como búho entre las ruinas ( ...) por tu indignación y tu ira».
«Me tiembla el corazón dentro del pecho, asáltanme terrores de muerte ... »
y «toda comida les producía náuseas, estando ya a las puertas de la muerte».
"Su descanso, si alguna vez logran tenerlo, es intranquilo y sujeto a temibles sueños y terrores. Pedro, en su cautiverio, dormía profundamente, porque sabía que Dios le protegía y Cicerón prueba la inocencia de Roscio Amerino con el argumento de que no podía haber matado a su padre porque dormía profundamente"
Los mártires de la Iglesia primitiva se sentían felices y animosos en medio de las persecuciones. (“Donatistas”). Pero es muy distinto lo que ocurre con estos hombres, a la deriva en un océano, siempre sin descanso ni resuello, incapaces de pensar en nada grato: «su conciencia no les permite ocuparse de nada más», viven en estado permanente de temor y ansiedad.
Si aún no les han apresado, tienen temor permanente de que así lo hagan, y están siempre a punto de traicionarse, al igual que Caín, que pensaba que todo el mundo quería matarlo, dan «rugidos por la conmoción de su corazón», como hacía David, y también como Job:
«¿A qué dar la luz al desdichado, dar la vida al amargado de alma, a los que esperan la muerte y no les llega, y la buscan más que exploradores de tesoros; los que saltarían de júbilo y se llenarían de alegría si hallasen un sepulcro».
Tales personas están, por lo general, hartas de vivir, su corazón tiembla, su espíritu se entristece y no hallan apenas descanso.
“Temor y temblor por doquier, terror por doquier, por doquier temor”.
“Miedos, temores y terrores por todas partes, en cualquier tiempo y estación”.
«Muchos de ellos se niegan a comer y beber, no pueden descansar, agravan cada vez más sus culpas y las imaginan donde no las hay», como dice Wier (1).
(1) Dr. Jan Wier (1515-1588), considerado como pionero de la psiquiatría.
Modern psychiatry as a medical profession starts with Pinel (19th century). During that century attention arised for the works of Dr. Jan Wier. He was considered as a free thinker and as the founder of psychiatry. Wier was an opponent to prosecution of witches in the 16th century. He considered them as victims of the devil. A common belief says that the devil needs the help of witches to perform his deeds. Wier denies this. Some opponents of Wier are of opinion that witches have to be punished, because of performing blasphemous acts that in themselves are not effective.
-In Wier's conception the minds of witches (mostly elder woman) are spoiled by the devil. He poses false images in their minds, which they consider as being real. The victims are often sick and sometimes under influence of drugs. He opposes the use of clerical means as exorcisms, lustral water, paschal candle, stole, pilgrimages etc. and the use of magic conjurations, amulets, magic deeds and such. His therapy, showing protestant influence, is based on making a sick body healthy, instruction in the true Christian belief, conscious prayer, charity, etc. In fact Wier claims a place for the doctor in legal and religious affairs to judge the imputability of an involved victim. In suspicion of demonic possession, or when somebody confesses impossible deeds in court, a natural disease has to be excluded before a person is punished by law, or exorcised by a priest. (International Society for the History of the Neurosciences)
La cólera terrible de Dios consume su alma y, a pesar de sus continuas oraciones y súplicas a Jesucristo, no experimentan alivio o descanso alguno y, por el contrario, padecen en sus conciencias insoportable tortura e insufrible angustia.
Esto les lleva en numerosas ocasiones a perder la paciencia y murmurar contra Dios, a encolerizarse, a blasfemar, a volverse ateos y violentos contra sí mismos.
«a la mañana dirás: ¡Oh, si fuese de noche! Y a la noche dirás: ¡Oh, si fuese de día!, por el miedo que se apoderará de tu corazón y por lo que tus ojos verán»'
Marin Mersenne (2) (1588 -1648), en su comentario sobre el Génesis, habla de la desesperación de un amigo suyo al que fue a visitar en compañía de otros para exhortarle a tener paciencia, pero prorrumpió en blasfemias ateas demasiado terribles para reproducirlas aquí; cuando le pidieron que tuviera confianza en Dios, «¿quién es Dios -dijo- para que tenga yo que servirle? ¿De qué me servirá rezarle? Si existe, ¿por qué no me ayuda, por qué no me libera de esta prisión, de esta hambre y esta miseria que me consume? ¿Qué he hecho yo? ¡Lejos de mí semejante Dios!».
Otro amigo suyo, a raíz de la muerte de su esposa, prorrumpió igualmente en blasfemias ateas, se encolerizó y juraba contra todo sin importarle lo que decía o hacía.
(2) Marin Mersenne, Marin Mersennus o le Père Mersenne (1588 -1648) fue un filósofo francés del siglo XVII que estudió la teología, las matemáticas y la teoría musical. Tuvo una nutrida correspondencia con diversos eruditos de Francia, Italia, Inglaterra y Holanda, tales como Descartes, Pierre de Fermat, Galileo Galilei, Giovanni Doni y Constantin Huygens . En 1623 publicó Quaestiones celeberrimae in Genesim, a la que siguieron otras obras como L'Impieté des déistes (1624) y La Vérité des sciences (1624).
Lo mismo ocurre con la mayoría de estas personas: en su mayor parte, dado el extremo de su desgracia, creen ver visiones y escuchar gritos, hablan con demonios, se atormentan, se creen poseídos y piensan que están en el fuego del infierno, ya condenados y abandonados de Dios.
"No sienten su gracia ni su misericordia, no tienen esperanza de salvación; consideran que su sentencia de condena está ya firmada y no puede revocarse, que el demonio se apoderará de ellos con toda certeza"
- Jamás ser vivo alguno ha sufrido nunca tal tormento, nunca ha llegado a situación tan desgraciada, nadie ha tenido nunca tan abatido su espíritu.
- No hay para ellos esperanza ni fe, nada puede curarles, se sienten perdidos, tentados siempre de poner fin a su vida.
- Hay voces que les hablan, y sienten el olor del fuego y del azufre.
- Sólo pueden blasfemar, incapaces como son de arrepentirse, de creer o tener un buen pensamiento.
"Han llegado a tal extremo, «que se ven forzados a albergar pensamientos impíos incluso contra su voluntad -como dice Felix Platter (3) -, a blasfemar contra Dios, a cometer horribles acciones, a mortificarse físicamente ... ».
(3) Felix Platter (1536-1614), nació y falleció en Basilea, estudió en Montpellier. Gran humanista y anatomista, coetáneo de Erasmo, y padre de la oftalmología moderna. El anatomista Félix Platter influyó sobre los estudios de Óptica ocular de Kepler, y señaló a la retina como el punto de partida de la percepción. Fue uno de los primeros médicos que estudió las enfermedades mentales y propuso tratamientos humanitarios para este tipo de enfermos. De entre sus escritos citamos: “Praxis medica”; “Observationes medicae”, además de una anatomía ilustrada publicada en 1583. Construyó en 1588 un teatro anatómico en Basilea.
"En sus arrebatos de locura y en su humor desesperado ejercen violencia contra otros, en ocasiones contra familiares y amigos queridos, o incluso contra desconocidos, por motivos nimios o sin fundamento, pues quien no se preocupa de sí mismo se siente dueño de la vida ajena"
"Albergan malos pensamientos contra su voluntad; cuanto ellos mismos aborrecen es lo que necesitan pensar, hacer y decir". Platter refiere el ejemplo de un paciente suyo a quien, siempre que rezaba, le sobrevenían malos pensamientos y meditaciones perversas. Cita también el ejemplo de una mujer que se sentía a menudo tentada de maldecir a Dios, blasfemar y suicidarse.
"En ocasiones, el demonio (según dicen) se les presenta y les habla, y a veces creen que está en su interior y, desde dentro, habla y conversa con ellos como les ocurre a los posesos"
Así era como Apolodoro, según Plutarco, creía que su corazón hablaba dentro de él.
Tenemos también el caso memorable de Francesco Spiera, (4) un abogado de Padua que, en el año 1545, había caído en la desesperación y no encontraba alivio ninguno en los consejos de los sabios; sentía en su alma -según decía- las penas del infierno y, aunque en los demás asuntos se comportaba con absoluta cordura, en éste era sumamente insensato. Bellocato y otros médicos excelentes no pudieron lograr que comiera, ni bebiera, ni durmiera; no había palabras que lograran aliviarle. No ha habido jamás hombre alguno que haya hablado en su propio favor como éste lo hacía en contra suya; y así acabó muriendo de desesperación.
(4) Francesco Spiera (Cittadella, 1502 – Cittadella, 27 dicembre 1548) fu un avvocato protestante, costretto dalla Chiesa cattolica ad abiurare le proprie convinzioni religiose, circostanza che gli provocò una così grave depressione da condurlo alla morte, caso storicamente emblematico delle conseguenze a cui conduce la negazione istituzionale della libertà di coscienza.
El cardenal Crescenzi –dice Burton- también murió de desesperación en Verona: creía que un perro negro le perseguía hasta su lecho de muerte y que nadie lograba apartarle.
«Mientras escribía el presente tratado -indica Montalto-, una monja ha venido a pedirme ayuda; se encontraba bien en todo lo demás, pero su conciencia llevaba turbada cinco años. Estaba casi loca, y era incapaz de soportarlo. Cree que ha ofendido a Dios, y que se ha condenado sin remedio».
Felix Platter recoge numerosos ejemplos de personas que se creen condenadas y abandonadas de Dios. Una de ellas no se atrevía a ir a la iglesia, ni a acercarse al Rin por miedo de arrojarse al agua, pues se sentía fuertemente tentada a ello.
Estos síntomas y otros semejantes se vuelven más o menos evidentes según la propia intensidad de la enfermedad.
Hay personas que acceden a escuchar buenos consejos, pero otros no; algunos desean recibir ayuda, pero otros la rechazan completamente y no quieren dejarse aliviar.
¿como tratar a estos pacientes afectado de melancolía?.
veamos la terapia filosófica, consolatoria, empleada para calmar la desesperación melancólica y llevarnos a la eutimia.
Terapia de la melancolía: Presocráticos y Estoicos. “Teoría de la consolatio”.
Heraclito. (544 adC –Ëfeso- 484 adC)
“fragmentos”. Los filósofos presocráticos. Editorial Gredos, Madrid 1978
“Mortales inmortales, inmortales mortales,
vivos con respecto a al muerte de los mortales,
muertos con respecto a la vida.”.
Epicureo (341 adC – Ática- 270 adC): Exhortaciones.
- El correcto conocimiento de que la muerte no es nada para nosotros hace placentera la mortalidad de la vida, no porque añada un tiempo ilimitado, sino porque elimina el ansia de inmortalidad.
- "La muerte es una quimera, pues cuando yo estoy, ella no está; y cuando ella está, yo no."
- Los cuatro miedos del hombre: el miedo a los dioses, el miedo a la muerte, el miedo al dolor y el miedo al fracaso en la búsqueda del bien:
- “Límite de la grandeza de los placeres es la eliminación de todo dolor. Donde exista placer, por el tiempo que dure, no hay ni dolor ni pena ni la mezcla de ambos".
Séneca. (4 adC-Córdoba- 65dC)
Escritos estoicos, Teoría de la consolación, “sobre la brevedad de la vida”.
- Teméis todas las cosas como mortales y todas las deseáis como inmortales.
- Un hombre sin pasiones está tan cerca de la estupidez que sólo le falta abrir la boca para caer en ella.
- El colmo de la infelicidad es temer algo, cuando ya nada se espera.
Exhortación al suicidio:
“...Hombre necio, ¿de qué te quejas y qué temes? Mires adonde mires hay un fin a los males. ¿Ves aquel precipicio que abre su boca? Conduce a la libertad. ¿Ves ese torrente, ese no, ese pozo? La libertad mora en ellos. ¿Ves ese árbol atrofiado, reseco y dolido? La libertad cuelga de cada una de sus ramas. Tu cuello, tu garganta, tu corazón son otras tantas maneras de escapar de la esclavitud ... ¿Preguntas por el camino a la libertad? Lo encontrarás en todas las venas de tu cuerpo.
(Es una pieza retórica bella y cadenciosa. Pero si la retórica suele ser una protección contra la realidad, una armadura verbal que el escritor pone entre el mundo y él, Séneca llevó sus preceptos a la práctica: se clavó un puñal para evitar la venganza de Nerón, en otro tiempo discípulo suyo. No menos estoica, su mujer Paulina intentó morir con él de la misma forma; pero la salvaron.)
-Consejo de Atalo, ascético amigo de Séneca, a cierto Marcelino que sufría de una enfermedad incurable y contemplaba la posibilidad del suicidio:
“No te atormentes, Marcelino , como si estuvieras deliberando sobre una gran cuestión. La vida es cosa sin dignidad ni importancia. Hasta tus esclavos y tus animales la poseen en común contigo: pero es cosa grande morir con honra, prudencia y valor. Piensa cuánto tiempo llevas comprometido en el mismo discurso opaco: comer, dormir y consentir tus apetitos. Tal ha sido el círculo. No sólo el hombre prudente, el valeroso o el desdichado pueden querer morir, sino aun el fastidioso”
(Tampoco aquí hay brecha alguna entre la retórica y la realidad.)
Marcelino adoptó el consejo de su amigo y se mató de hambre, respuesta “fastidiosa” a la salvaje complacencia de la Roma de Tiberio .
Psicopatología del duelo y Escritos consolatorios de Séneca. J. L. Día.
Terapia estoica del duelo. Escritos consolatorios de Ciceron. J. L. Día.
Carta de Séneca. Escrito de consolación a Lucio, por la muerte de un amigo.
Evolución de la melancolía:
Pronóstico de la desesperación: ateísmo, blasfemias, muerte violenta, etc.
Ejemplo de conductas suicidas y en el texto de Robert Burton.
La mayoría de estas personas –nos dice R. Burton- acaba con su propia vida; algunos están locos, blasfeman, juran y niegan a Dios, pero la mayor parte se infiere a sí misma violencia, y en ocasiones, también atacan a otros.
«¿Quién sostendrá el ánimo abatido?». Así fue como Caín, Saúl, Aquitofel y Judas blasfemaron y murieron.
Beda dice que Pilatos murió desesperado ocho años después de Cristo
Felix Platter ha recogido numerosos ejemplos: «la esposa de un comerciante, que desde hacía tiempo se sentía angustiada por tentaciones semejantes», se levantó una noche de la cama, se arrojó por la ventana y se rompió el cuello contra el suelo; otra persona, llevada por la desesperación, se arrojó al Rin.
Algunos se cortan la garganta, y son muchos los que se ahorcan. Mas para estas cosas no hacen falta ejemplos.
Hay quienes plantean la duda siguiente:
¿un hombre que ha ejercido violencia contra sí mismo y muere desesperado, puede o no salvarse?
-Si muere repentinamente y en completa obstinación, de forma que no tenga posibilidad de implorar misericordia, cabe temer lo peor, pues ha muerto sin penitencia.
-Si la muerte es un poco más pausada y la persona tiene tiempo de implorar misericordia en su corazón, la caridad emitirá una buena sentencia.
"Son numerosos quienes se han salvado en el momento mismo en que se ahorcaban o se ahogaban, y así reconducidos a la salud de espíritu, se han arrepentido profundamente, han aborrecido su acción, han confesado que se han sentido súbitamente arrepentidos y que en sus corazones han suplicado misericordia"
-Si un hombre se da muerte a sí mismo movido por la desesperación, debido a la locura o la melancolía, y antes de su acción da testimonio de estar regenerado, significa que no obra así por voluntad propia, «sino por la violencia de su enfermedad»; debemos interpretarlo del modo más favorable, como hacen los turcos, que creen que los locos y los insensatos van directamente al paraíso. (Burton dixit).
Excelente descripción clásica de la melancolía suicida.
“miedo, tristeza y desesperación son los síntomas más habituales de la melancolía".
(*) « de la matière de la mélancolie », p.282. Burton se réfère ici aux chapitres 15 et 16 de In nonum Rasis ad Almansorem de Leonardo Giachini (actif vers 1527-1546), médecin italien commentateur de Rhazès.
"Mi tormento vivir ya no me deja.
Aborrezco la vida, de tan desesperado:
Dejadme, pues, la soga o el cuchillo.
Todas mis penas son, ante esto, alegrías,
no hay maldición más grande que la melancolía".
De Robert Burton. “Resumen de la melancolía” según el autor.
Inconstante y por tanto desdichada es la condición del hombre.
En un instante, un cañón lo golpea todo,
Lo echa todo por tierra, todo lo derriba.
Una enfermedad nos requiere, nos apresa, nos posee,
nos destruye en un momento,......
¡Oh incontenible calamidad¡
Morimos y no podemos gozar de la muerte
Porque perecemos en el tormento de la enfermedad.
Estamos atormentados por la dolencia, y
no podemos aguantar a que el tormento llegue,
sino que las aprensiones previas, los presagios,
profetizan el sufrimiento que causa la muerte antes de que se produzca.
De modo que ahora no sólo morimos,
Sino que morimos en el potro del tormento.
Morimos en el tormento de la enfermedad;
Y además de ello, estamos atribulados, de antemano,
Con todos esos recelos, suspicacias y aprensiones de sufrimiento.
Ya una mano toma el pulso a la otra, y
Nuestros ojos preguntan a la orina cómo estamos.
El hombre en su propio y solo mundo, se basta a sí mismo,
no sólo para destruirse, y matarse, sino para presagiar su propia ejecución; para asistir a la enfermedad, anticiparla, hacer la enfermedad más irremediable con sus tristes aprensiones, como quien azuza el fuego con vehemencia rociando agua sobre las brasas; como quien protege su ardorosa fiebre con una fría melancolía, agregando una dolencia artificial -la de la propia melancolía- a su natural, su innatural fiebre.
Oh¡ confuso desconcierto, oh¡ enigmática destemplanza,
¡oh¡ desgraciada condición del hombre.
"Paradojas y devociones". De John Donne. Ediciones Cuatro. Valladolid. 1999.
Ver “la cena de las cenizas” (evocando el viaje de Giordano Bruno a Londres), y su tratado sobre el suicidio “Biathanatos”. Contemporáneo de Robert Burton, Shakespeare y Quevedo –“conmigo llevo la tierra y la muerte”-
Queridos alienistas y expertos del DSM-IV.
¿cuánto creéis que ha avanzado la psicopatología de la melancolía desde R. Burton, hasta nuestros días?.
No dejéis de leer y disfrutar de las “ESPECIES Y FORMAS DE LA MELANCOLÍA”. Según Giné y Partagas, y su Tratado de freno-patología. (Ed Moya y Plaza. Madrid. 1.876.) La melancolía. Giné y Partagas,
En homenaje a Juan Gine y Partagas (1.836-1.903).
-Catedrático de patología quirúrgica Universidad de Barcelona.
-Fundador de la psiquiatría catalana.
-Director del Hospital Nueva Belén. Cursos de psiquiatría en Barcelona.
-Organizó el Primer certamen frenopático en 1.883. y Fundador “Revista Frenopática Barcelonesa” (1.885).
Publica “Tratado teórico práctico de Freno-Patología o estudio de las enfermedades mentales. Fundado en la clínica y fisiología de los centros nerviosos” en 1.876.
“la alineación mental es siempre una manifestación del estado mental del cerebro”. (Griesinger).
-Excelente conocedor de la escuela francesa y del psiquiatra belga Guislain. « Traité théorique et práctique des maladies mentales: cours donné à la Clinique d´aliénés à Gand”. 1.852 (de Joseph Guislain).
Clínica y criterios diagnósticos de las melancolías según nuestro autor:
- Pródromos o incubación de la melancolía:
“antes afable y bondadoso, se vuelve impaciente e irritable, aversión o indiferencia al trabajo, desatiende sus ocupaciones habituales, especial afición a la soledad y al silencio”.
“las negras tintas de la tristeza llevan al delirio, o locura lipemaniaca, el paciente padece un gran pesar por que cree que ha muerto un ser querido, o porque se cree sumido en la indigencia,... o le atormentan amargos remordimientos por ciertas faltas o pecados, o bien se cree perseguido por la justicia,.., o se cree condenado o castigado por sus delitos,...,para sus males no encuentra otro remedio que la muerte,..” (página 392 del texto).
- Desquiciamiento de la inteligencia.
- Ilusión melancólica, las alucinaciones acomodadas a su pasión triste.
- El insomnio, El delirio nocturno, “pannofóbico”.
- Voluntad: retraído de toda relación social, completo mutismo. oposición.
“ Antítesis del maniaco.”
- Las pasiones tristes, melancólicas: variantes de la tristeza o dolor moral.
(apocamiento, temor, odio, desconfianza, sospecha, arrepentimiento,...)
- Suicidio: A distinguir en el melancólico:
Por Reflexión moral vs. Impulso ciego y no razonado. (perversión del instinto)
Por motivos racionales que se apoyan en su delirio:
- Escapar de la afrenta del cadalso
- Sustraerse a la persecución de sus enemigos.
- Reconociendo su sinrazón, aspiran a librar a su familia de infortunios,....
- El hábito exterior: “abandono de su pulcritud en el vestir, y aseo”
- La vida vegetativa, y cambios digestivos....
- La interpretación patogénica del mundo que le rodea,....
Llevan a Giné y Partagas a pensar en la etiopatogenia de la melancolía y situarla en las “células nerviosa afectivas”, y el producto de las alucinaciones en tálamo.
Tipos de melancolía:
Especies o formas de la melancolía. (sigue a Joseph Guislain (1)).
- Melancolía general o poli-melancolía.
- Melancolías especiales o mono-melancolías.
- Melancolía sin delirio (Etmullero). Melancolía moral, monomanía afectiva y lipemanía razonadora (Esquirol). Melancolía simple (Henrioth (2)) y Frenalgía sin delirio (Guislain).
“Emoción moral morbosa, exagerada: ansiedad, temor, terror.
(con adecuado juicio)”
- Melancolía Hipocondríaca. (autores),
Cerebropatía (Georget).
Monomanía hipocondriaca (Dubois d´Aimiens).
Patofobia o Monopatofobia (Guislain).
Dos variedades de melancolía hipocondriaca:
- La corporal:
- La mental: La locura de la duda, y Locura de la causalidad.
(excelentes descripciones clínicas en el texto de Giné Partagas).
- Melancolía Nostálgica: tristeza morbosa, “falta de hogar”
“La nostalgia como terapia en el aislamiento o secuestración de alienados”.
- Melancolía Amatoria.
Melancolía por Amor contrariado, por amor excesivo, por duelo (pérdida) del ser amado: "Heteromanía", que no se acompaña de satiriasis, ni ninfomanía, ni Donjuanismo.
El amado es una divinidad, el aliento para vivir, sin él/ella, en su ausencia, hay una aflicción melancólica, que sólo se calma con el regocijo del encuentro, con la esperanza. Ante el duelo consumado, el riesgo de abandono y de muerte es alto.
Requiere diagnóstico diferencial con:
- la erotomanía (o monomanía erótica de Esquirol), o síndrome de Clérambault.
- La paranoia erótica de Krafft-Ebing
- Melancolía Misantrópica o antipática (según Heinroth (2)).
¿compatible con nuestro síndrome de Diógenes actual?.
Subtipo: “Con fervor religioso: anacoretas.”
- Melancolía pannofóbica.
“Lo teme todo, de todo recela, desventuras futuras”.
(múltiples objetos de temor).
- Melancolía religiosa:
“Temor de haber ofendido a Dios, y merecer castigo eterno”.
Sic “oye que es una bruja protestante, que el demonio la aguarda,..”
- Melancolía demonofóbica. (transformación de la anterior).
“Excesivas lecturas, confesiones frecuentes, miedo a pecar,...”
Gine y Partagas hace el diagnóstico diferencial de la melancolia demonofóbica con:
en La demonolatría (delirio religioso): el paciente se siente poseído, albergado por el demonio, se rinde tributo de culto, sin expresar melancolía por ello.
en la demonofobia, clínica Afectivas, sentimentales o pasionales.
- ver también la Monomanía religiosa, y sus tipo:
- La monomanía, o melancolía mística.
- La Theomanía.
- La Demonopatía, demonolatría, zoantropía, etc. (otras formas melancolías).
- Melancolía ansiosa o pneumo-melancolía (Guislain). Angustia precordial (Flemming).
“Agitación, ahogos, temores vagos, insomnio, más tristeza morbosa”.
- Melancolía desesperatoria.
- Melancolía homicida.
- Melancolía suicida.
- Melancolía sitiofóbica.
- Melancolía con estupor:
Demencia aguda ( Esquirol). Idiotismo (de Pinel) Estupidez (de Georget.)
Según Baillarger: “carencia accidental de los medios de expresión del pensamiento”.
Clínica de la melancolía con estupor:
- Con delirios vivos (ocultos), ilusiones-alucinaciones y melancolía de base.
- Inmovilidad, mutismo, “una estatua”, pasividad total.
- Melancolías compuestas:
- La manía-melancólica, o tristomanía.
Con delirio expansivo: mirada atrevida, intolerante, apetito, pulso y color ++.
- La “Rabia melancólica” (de Guislain).
- Locura de doble forma o locura circular:
“Dos períodos regulares y sucesivos”: uno de excitación mental o manía, otro de depresión o melancolía.
Subtipos:
-Con intervalo lúcido: locura de doble forma. ( Baillarger)
-Si se suceden sin interrupción: locura circular. (Falret, 1.851)
“Transición de modo lento o gradual, o brusco o repentino”
¡¡todo esto según Giné y Partagas, y J. Giuslain ¡¡
Advertencia al médico residente: esto no está en el DSM-IV.
(1) Recordatorio y homenaje a Guislain Joseph. (1798-1860)
Nacido en Gante. Estudió en la universidad de Gante y Ámsterdam. Su obra de juventud: “tratado sobre la alienación mental y sobre los hospicios de alienados”.
- En 1828, lo nombran médico jefe de los hospicios de Gante.
- En 1833, publica “Tratado de las frenopatías”.
- En 1838 realizó investigaciones en los hospicios de alienados italianos: “carta médica sobre Italia”. En 1840 estudió los hospitales de los Países Bajos.
- En 1852 aparece su obra magna, obra de madurez, los tres volúmenes de “lecciones orales”. « Traité théorique et práctique des maladies mentales: cours donné à la Clinique d´aliénés à Gand” » (estudiadas por Giné y Partagas)
- En lo teórico se mantuvo cerca de Esquirol, e influenció sobre Griesinger y en Morel.
Los síntomas mentales –según Guislain- estaban ligados a la frenalgia, o dolor moral.
- Gran reformador de los hospicios para alienados y manicomios.
- Luchó por la mejoras sanitarias, y por la reeducación moral y física de los pacientes.
El hospicio Guislain, construido en 1855 es muestra de su trabajo, alberga su legado, y es hoy día museo imprescindible de la historia de la psiquiatría europea.
También se le llamó el Pinel de Bélgica, por su afán reformador y de ayuda a los alienados.
(2) Recordando a Johan Christian Heinroth (1773 – 1843), quien fue otro de los precursores de la Psiquiatría moderna y precursor de la teoría psicoanalítica, introdujo el término "psychosomatic"
- Describía tres niveles de funcionamiento psicológico , que corresponden a las tres instancias del psicoanálisis:
- un nivel inferior cuyo objetivo es el placer y que está representado por los instintos.
- un segundo nivel cuyo objetivo es la seguridad en relación al mundo exterior y que llamó “ego”, y su característica principal es la conciencia de sí mismo.
- un tercer nivel al que denominó conciencia o “supernos”, que surge del ego y posteriormente origina un conflicto en el interior de aquél. (Este tercer nivel corresponde justamente al concepto de superego de la doctrina freudiana).
- La causa última de los trastornos mentales era el pecado. El pecado como un acto de pensamiento ofensivo para el sentido moral.
- Heinroth se convierte así en la figura más destacada de la psicología llamada “dinámica” que después Freud elaborara como base de su método psicoterapéutico.
- Los conceptos de Heinroth estaban muy influenciados por el pensamiento de su época: la reacción romántica, y por sus ideas religiosas luteranas.
- Sus tratamientos consistían en una combinación de firmeza y empatía en un medio de tranquilidad y paz, lejos de los estímulos perniciosos y de los familiares de los pacientes.
- Su obra conocida es un “Texto de las Alteraciones de la Vida Mental o Alteraciones del Alma y su Tratamientos” de 1818.
Seguimos con las formas clínicas de la Melancolía y el texto de E. Kraepelin.
En homenaje a Emil Kraepelin (1856-1926).
- Nace en Mecklemburgo, estudia medicina en Würzburg. En 1976, realiza curso de psicología experimental en Leipzig , con W. Wundt. En 1878, presenta su tesis en Munich, “El lugar de la psicología en la psiquiatría” y fue ayudante de Von Gudden y Flechsig.
- Tras pasar por Dorpat (Estonia), llegó a Heidelberg donde se encontró con Aloïs Alzheimer. Por fin, a partir de 1903, se consagra comocatedrático de psiquiatría en Munich, donde funda el “Instituto alemán de investigaciones psiquiátricas” en 1917, de fama mundial. (Gracias al apoyo de la fundación Rockefeller), que en 1924 se integra en el seno de la “Max Planck Institut” (todavía existente hoy día)
- De personalidad reservada, meticuloso, ordenado, y afán clasificador, era un gran coleccionista y tenía pasión por la botánica. Gran admirador de Bismarck. Fueron famosas sus excursiones botánicas por Munich, con sus colegas, “la marcha catatónica”. Aficionado a la música, autor de poemas y gran viajero. (ver "cien años de psiquiatría", colección AEN) )
- Lo esencial de su obra se recoge en las ocho ediciones del “Tratado de psiquiatría” (desde 1883 a 1915). Creó la nueva nosología de la“Demencia precoz”, y preparó el camino para “La esquizofrenia” de Bleuler (1911). Delimitó de forma clara y precisa el “delirio paranoide”, y las “psicosis maníaco-depresivas”. Se contentó con descripciones psicopatológicas, y se ciño a la “endogeneidad” de la psicosis. Jubilado en 1922, siguió con sus infatigables viajes, y en 1924 en Madrid visita a Ramón y Cajal.
- Fueron colaboradores de Kraepelin, Aloys Alzheimer (1864-1915), Feliz Plaut (1877-1940), Johannes Lange (1891-1938), Franz Nissl (1860-1919) y Robert Gaupp (1870-1953), entre otros. Kraepelin incorpora las ideas “non-restraint” de su maestro von Gudden, y para su “locura maniaco – depresiva”, sus referentes clínicos serán Jean-Pierre Falret – “de la folie circulaire”- (ver J. Baillarger) y Kahlbaum, con E. Hecker (“ciclotimias”)
Veamos la Semiología de la MELANCOLÍA según Emil KRAEPELIN.
Fuente: Lehrbush der Psychiatrie, 8ª Edición. Barth, Leipzig, (1.909-1.913).
Traducción de Clara Manzano. Ed. Polemos. Argentina. 1.996.
Resumen psicopatológico del texto de Kraepelin.
Clasificación de la melancolía según tipos clínicos y gravedad:
- La Melancolía simple: clínica
Inhibición psíquica simple (sin delirio ni trastornos sensoriales).
La Cognición:
- un “pensar”, “embotado, tonto, sin ideas”. “todo se mezcla.”.
- una falta de comprensión (lectura, conversación). “no puedo leer, no me centro”
- Falta de atención, y sin memoria.
- Fatigado. Abatido, “vacío”.
- Despersonalización: el mundo exterior extraño. ¡falta de tonalidad, de luz, y color¡.
- Indiferencia perceptiva, y extrañeza ante lo familiar,...
“Su propio cuerpo ya no le pertenece, extrañeza en el espejo, como un autómata.” (“Werther” de Goethe).
¿cómo es el afecto del paciente con melancolía?.
- El humor: abatimiento profundo, con desaliento sombrío.
- Agitación ansiosa, o bien quietud y pasividad hacia el entorno. .
- Nada le causa placer, sin interés, ni alegría por sus familiares.
“Sólo ve lo negro y lo difícil” –dice Kraepelin-
- Temporalidad: Su pasado le parece triste, y sin afecto; su futuro le parece desesperanzado, y tristes.
Sin metas, ni objetivos a realizar, todo se siente inalcanzables.
- Lentitud del tiempo: la monotonía, el tiempo detenido, lento, “eterno”.
- Autoestima: No vale nada, ni en el plano físico, ni moral. No sirve.
- Auto-acusación: idea de culpa, y de desprecio por la vida, “inmerecida”.
- La muerte: la idea de destruirse.
El fin se acerca, como algo fatal e irremediable, o como el alivio de la muerte. “ojala no despertara”.
-“Algo terrible va a ocurrir. Va a suceder algo fatídico",....“mejor estaría muerto”. “no sería una carga,...”
Ideas de .........haber robado pan, dinero, de haber matado a alguien,
de haber provocado la muerte con el pensamiento”.
“La vida sin objetivo, soy un ser superfluo, ya no puedo ocupar mi lugar en la tierra.
¡¡ "Una desgracia sin nombre. Un desheredado del destino. Dudo de Dios”.
- Disforia: “todo le disgusta, todo le irrita, sociedad, música, viajes, y trabajo"
Sigue la descripción psicopatológica de la “Melancolía simple”:
más síntomas de la melancolía simple de Kraepelin:
Ideas obsesivas de todo tipo:
- Agorafobia,
- Fobia de la falta de higiene, temor de haberse hincado una espina bajo la piel,...
- Ideas obscenas o “impuras”.
- Asociar pensamientos piadosos (crucifijo) con imágenes obscenas.
- No sentarse en una silla, ni dar la mano por miedo a ensuciarse.
- Fobia a los cuchillos, asociado a la idea de matar a alguien.
- Impulsos de robar objetos de toda clase, sin valor para ella y que ella no usaba.
(“un deseo violento, como la sed, nerviosa cuando no podía satisfacerlo”).
(En la clínica actual, podemos ver casos de paciente con TOC y cleptomanía. (comunicación personal de jldia)
- Miedo a morir de una infección en la sangre. (ver hipocondría depresiva)
Nota del autor: Aquí Kraepelin incluye síntomas típicos de ansiedad, aunque los define como obsesivos: “agorafobia”, de fobia de impulsión: “fobia a cuchillos” (asociado con miedo impulsivo egodistónico), que pueden darse en la clínica de la neurosis obsesiva.
- Disminución en la facultad de actuar.
( Inhibiciones que se oponen a su acción.)
Me siento “sin valor y sin voluntad", nos dice el melancólico.
- ¡¡ No puede comenzar nada, ni decidirse, ni trabajar. ¡un gran esfuerzo para todo ¡
Levantarse, asearse, vestirse es un gran esfuerzo y no puedo...
Las visitas, las cartas, los negocios, no me interesan...“Indeciso,..¿ que dirección tomar? ”
- El melancólico se queda en casa. ¡ No puede ver a nadie, ni enfrentarse a la gente ¡
- El melancólico Renuncia a toda actividad.
Sentado, las manos en las rodillas, rumiando sus pensamientos.
Pocas palabras, en voz baja, monótonas y lacónicas.
Acostados, en la cama. “clinofilia”.
Aunque el deseo de morir sea frecuente, las tentativas de suicidio son escasas (nos dice Kraepelin)
¡¡Cuando la inhibición ha desaparecido.... y la fuerza de actuar reaparece, el riesgo de suicidio aumenta ¡¡
Complicaciones de la Melancolía simple: -siempre según el trabajo seminal de Kraepelin-
ESTUPOR MELANCÓLICO
- Inhibición del pensamiento y trastorno de la voluntad.
- Embotados, no perciben ni elaboran las impresiones externas.
- Palabras escasas y descosidas.
- Ideas delirantes confusas: “tienen el cerebro roto, hay ruido debajo de ellos.”
- No actos voluntarios.
- Mutismo, areactividad, catalepsia, u oposición.
“Conservan el objeto que se les pone en la mano"
Tragan si se les da de comer en la boca. Están sucios” sic.
- Acceso de agitación: “salta de la cama, estalla en insultos confusos Y gritos, de forma repentina.."
- Rápida recuperación, con recuerdos confusos y amnesia de algunos períodos. (según Kraepelin)
Comparar la clínica de melancolía con estupor de Kraepelin con:
Criterios para Trastorno del humor con catatonía.
DSM.IV. (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.)
©Masson S.A. Barcelona 1995)
Episodio depresivo mayor. Maniaco. Mixto. Bipolar I y Bipolar II.
Por enfermedad médica. Por esquizofrenia. Por fármacos.
Al menos DOS de los siguientes:
1). Inmovilidad motora, en forma de catalepsia (incluyendo flexibilidad cérea) o estupor.
2). Excesiva actividad motora. (sin finalidad, no influenciada por estímulos externos)
3). Extremo negativismo, con rigidez postural o mutismo.
4). Alt. movimiento voluntario (posturas bizarras), estereotipias, manierismos o muecas.
5). Ecolalia y ecopraxia.
ºSeguimos con nuestro recorrido por la MELANCOLÍA de Emil KRAEPELIN. (8º ed.)
Veamos a continuación la MELANCOLÍA GRAVE:
-Trastornos sensoriales e ideas delirantes.
“No ordeno nada, soy holgazana. No puedo trabajar.” sic
-Ideas de auto acusación:
“Soy un canalla, un monstruo, lleno de maldad”
Hice un falso juramento, falso testimonio, mentí...
- Acontecimientos insignificantes, lejanos se reviven con culpa:
Dice que Mintió a los 12 años, en la comunión,
Dice que Robó manzanas y nueces. Que tiene Pensamientos impuros,...
Hechos antiguos le atormentan: Echó agua en exceso en el biberón, abortaron, malcriaron al hijo,
“Voy a ir a prisión”.
- La religión: El enfermo dice y se siente un gran pecador,
dice que ya no es capaz de rezar, que ha olivado los diez mandamientos, que ha perdió la fe.
Está dedicado a Satán, forzado a hacer expiación.
Se va a ir al infierno, cargado con todos sus pecados.
- Extensión de la culpa y de las ideas de ruina a los próximos: "mi marido va a morir", "ellos también están condenados". “todos estamos condenados”. “mis hijos están enfermos, graves,..”.
Ideas de persecución en la melancolía, ligadas al delirio de autoacusación.
- El melancólico se siente deshonrado, espera que le humillen, que se burlen de el.
- Hablan, carraspean y escupen a su paso, en señal de desprecio hacia su persona.
- Ve signos evidentes. Aluden a él. ¿Qué van a hacer conmigo?. Pregunta asustado
- Se le acusa -dice- de un crimen de lesa humanidad.
- Ve peligros amenazantes.
Las sirvientas leen sus cartas, un automóvil sospechoso pasa por su puerta.
Quieren envenenarlo, llevarlo a la justicia, al patíbulo,...ya preparan la horca.
Sus familiares también serán torturados. La familia detenida y la hija asesinada.
- Intensos delirios de ruina atormentan al melancólico:
¡¡ Estoy arruinado ¡¡ , ....sólo visto harapos, han vendido sus ropas, no hay nada en casa...
El dinero no alcanza, las monedas son falsas, morirán de hambre.
Seguimos con el insuperable trabajo de la MELANCOLÍA- Emil KRAEPELIN.
Fuente: Lehrbush der Psychiatrie, 8ª Edición. Barth, Leipzig, (1.909-1.913).
Traducción de Clara Manzano. Ed. Polemos. Argentina. 1.996) ver LIBROS MIR PSIQUIATRÍA
Melancolía hipocondriaca:
Hipocondría:
“Tengo un mal incurable”,.. sic
“el pulmón, una lombriz, un cáncer en el cuello,
no puede tragar, no retiene los alimentos, no defeca,...
No tiene sangre en el cerebro, se vuelve loco, “al asilo”, (esta demente)
Chancro desde el nacimiento, sangre envenenada, contagia, no se le puede tocar.
La masturbación lo volvió impotente. (culpa moral)).
Los de su entorno enferman, se ponen amarillos, emanaciones repelentes que exhala.
“Está muerto a medias. Va a morir,..., ya está muerto.
En el interior del cuerpo todo está muerto, dañado, quemado, petrificado, vacío, descompuesto.
“Una sífilis de 4º grado”, “el aliento envenenado, contaminó a sus hijos, a la ciudad entera.”
“Huesos ensanchados, derretidos, miembros desarticulados,..”
“El cuerpo no tiene consistencia, se ensancha, se encoge,...”
“En el cráneo hay excrementos, el cerebro se vuelve líquido.”
“El corazón no calienta más la sangre, un trozo de carne.”
“Las venas secas, llenas de veneno, no hay circulación, la savia se fue.”
“Todo está cerrado, una piedra en la garganta, el estómago y los intestinos han desaparecido.”
“En el vientre hay un gusano. En el estómago un animal peludo.”
“Hay un agujero en la nariz,..., la comida pasa directa al escroto.”
“Los testículos aplastados, desaparecidos, las partes sexuales se han achicado.”
“Hay pus y salen cantidades de pus con las heces y la tos. Hiede por la boca.”
“Hay gusanos bajo su piel.” (#delirio dermatozoico)
“La piel demasiado corta para cubrir sus hombros”.
“Hace 11 años que es un espíritu, sólo tiene los órganos internos.”
Excelentes descripciones clínicas del síndrome de Cotard. Ver texto completo.
Las mujeres presentan delirios de embarazo y alucinaciones genitales.
Seguimos con la MELANCOLÍA GRAVE:
Las ideas de negación:
“El enfermo no tiene más nombre, ni país, no nació, no pertenece al mundo”
“No es más un hombre, no está más, es un espíritu, un aborto, una imagen, un espectro.”
“Nada más que una apariencia”.
“No puedo vivir ni morir, en la tierra para siempre, viejo como el mundo”.
¡Tiene 100 años.¡
“No me pueden poner en la tumba”.
“Si me subo en la balanza el resultado es cero”.
“El mundo se ha destruido”. “El mar está vacío, no hay más ferrocarril”.
“No hay más dinero”
“Todos los hombres han muerto”, “murieron de hambre, han sido quemados,... envenenados.”
“La humanidad entera y el firmamento se incendian”
“El mundo entero es destruido por una tormenta”
***Comparar las ideas nihilistas descritas en los pacientes de Kraepelin, con el Síndrome de Cotard.
Ver citas bibliográficas.
Cotard J. “Du delire des negations”. Archives du neurologie. 1.882.
-(On nihilistic Delusión" 1.882).
Un Subtipo de melancolía agitada.
que cursa con: Delirios de negación o nihilistas respecto al propio cuerpo o existencia.
- Suicidio, mutilaciones.
- Hipocondría psicótica,
- Ansiedad melancólica.
Berrios GE, Luque R.
“Cotard´s Syndrome: analysis of 100 cases” (Act. Psy. Esc., 1995)
(No dif. entre sexos, más en ancianos.)
¿Síndrome?: Se da tb. en esquizofrenias, parafrenias, daño cerebral , epilepsia temporal, etc,
¿Asociación del sindrome de Cotard con el S. de Capgras?
(l’ illusion des sosies) (ilusión de los dobles)
Joseph AB. “Cotard´s Syndrome coexistent Capgras´s S. Syndrome of subjective doubles, and palinopsia. J. Clín. Psy. 1.986.
Sosias, Capgras, Fregoli, Intermetamorfosis y dobles subjetivos.
.....................Seguimos con la MELANCOLÍA de Emil KRAEPELIN.
(8º ed), melancolía con síntomas psicóticos: ¡esto no está en el DSM-IV¡
Melancolía paranoide:
“Se sienten observados, seguidos por espías, amenazados por asesinos enmascarados" (nos dicen los pacientes)
“Oyen una voz en medio de la calle, en la mesa vecina, en el hotel,..,
¡ Que la gente hace comentarios ¡
Oyen palabras misteriosas, gestos sospechosos, con un sentido oculto.
Las voces le amenazan con dispararle con un fusil. (dice un paciente)
"Escapan, huyen de viaje, se mudan,..." (ver fugas psicóticas y melancolía "errante")
“No es un verdadero asilo, ¡esto es una prisión¡, ¡ Vds son falsos médicos,...” (dicen algunos pacientes)
A la exploración Kraepelin observa:
Una Orientación normal, y perciben correctamente, (sufren de una interpretación delirante).
Un Curso del pensamiento ordenado y coherente, aunque uniforme.
Distraídos, olvidadizos, se cansan fácil,,
Falta comprensión exacta de su enfermedad. ¿introspección?.
“Nostalgia irreducible”. Insistir sin cesar para volver a su casa.
(Stanley W.Jackson. capítulo XIII)
NOSTALGIA, Nostomanía, “maladie de pays”. (tierra natal).
J. Hofer (XVII), Rosen, FB Sauvages (XVIII), W. Griesinger, D.H.Tuke.(melancholia simple).
Psicomotricidad en la melancolía.
Puede ir desde la inhibición, tranquilidad y quietud aparente, a la agitación psicomotriz, (en la melancolía agitada), al estupor catatónico melancólico.
“La actividad del melancólico” (según pacientes de Kraepelin)
¿grado de inhibición de la voluntad de nuestro paciente? y
¿la influencia de las ideas delirantes y del humor sobre su conducta?.
Son frecuentes las Conductas de abandono, y autonegligencia.
“Descuidados, no gastan dinero, no comen, “no cobran”
(“no he trabajado, no debo comer”¡) (dice un paciente con delirio melancólico)
“Se encierran en su casa, inertes, con los ojos cerrados, o temerosos, asustados al borde de la cama”.
Agitación ansiosa: se escapan, deambulan sin sentido por la casa.
,..gritan, se arrodillan, imploran, gimen, piden perdón, desgarran sus ropas,
,...se frotan las manos, alborotan sus cabellos,...
Otros síntoma clínicos, típicos de la melancolía.
- Discurso monótono, repetitivo, sobre la queja melancólica.
- Hasta el mutismo del melancólico.
- con su Voz baja, monótona, dubitativa,
- Su Escritura con rasgos informes, garabatos, descuidos y duplicación de letras.
(otras veces, dibujos del fin del mundo, de la condenación, del apocalipsis,,..)
Seguimos con la MELANCOLÍA GRAVE y el suicidio.
Excelente descripción clínica del riesgo de suicidio de estos pacientes.
Tendencia al suicidio: “Muy frecuente” (nos dice Kraepelin)
- La falta de resolución, inhibición, lo previene en parte.
- Con frecuencia, se trata de un impulso súbito.
- El melancólico puede disimular sus ideas con una alegría exterior.
- Puede preparar planes, y ejecutarlos en el momento justo.
“Engañando la vigilancia, ahogarse en la bañera, colgarse del picaporte, ahogarse bajo las sábanas con una toalla, ..., rociarse con alcohol,..., tragarse objetos (agujas, cucharas, etc.)
¿El suicidio como primer signo de la enfermedad? . Salvo algunos pródromos vagos.
“Quiere morir, pide que le corten la cabeza, o va al bosque a colgarse de un árbol"
"se rasga las muñecas con un cuchillo, se golpea la cabeza,...el melancólico"
“Compran trigo envenenado, pasta de fósforo. Se sube al alféizar,...Compra un revolver.”
Posibilidad de suicidio ampliado:
“Suprimir a su familia junto con ellos mismos, dice que estaría más feliz muerta que viva,....estrangular a su mujer, degollar a su hijo,..., para que no sean desdichados, para que no caigan en manos de una madrastra,...”” sic.
(ver riesgo de suicidio ampliado en la melancolía)
----Otras formas de melancolía que nunca encontrareis en el DSM-IV.
Melancolía fantástica: (con severos trastornos sensoriales)
“Ve malos espíritus, la muerte, cabezas de animales, humo en la habitación,..monstruos,.. cachorros de león, una cabeza en el aire. (por la noche).”
“Los pájaros silban, hablan,..., hablan en el estómago del enfermo.
“Embrujados interiormente, se ven obligados a ladrar, a andar como un animal rabioso,...”
Os adjunto textos clásicos donde se refiere ampliamente este fenómeno.
¿licantropía?
Robert Burton (XVII). (Anatomía de la melancolía. A.E.N.)
“Locura lúpica”, “cynantropía”, “melancolía con metamorfosis”,”zoantropía,”...
Y Giné y Partagas (Ver su “frenopatología y tipos de melancolía”).
Seguimos con otras formas de MELANCOLÍA GRAVE de Kraepelin:
Con síntomas delirantes:
- Delirio de identidad en la melancolía psicótica:
Las personas no son verdaderas, son sustitutos, son fantasmas,
“sus hijos le parecen cambiados”.
“La hermana es una emperatriz disfrazada, una vecina de cama es su marido.”
“La mujer es una bruja, su hijo un gato salvaje, un perro,..., el marido parece negro”.
- Delirio de Transformación, manipulación , embarazo, sexualidad,..
- Kraepelin nos describe exccelentes casos clínicos-
“Por la noche, lo duermen, se lo llevan, le hacen cometer actos locos,..., (y lo culpan)”
Una Mujer de 65 años sufría de “intentos inmorales”, trasladada por la noche a un lugar infame, había dado a luz.
“Perseguida por sus amigos de antaño, venían a acostarse con ella.”
“Un viejo señor creía que lo llevaban todas las noches a un prostíbulo y que atrapaba la sífilis.
¿Todavía estoy aquí?” (se creía secuestrada cada vez en un lugar distinto).
“Que han sido hipnotizados”
- Delirios de control en la melancolía:
“Estar privados de la libertad, bajo la influencia de una fuerza superior” (dicen nuestros pacientes)
“la gente me tiene en su poder”.
Qué podemos decir hoy día de Delirios de falsa identificación,
y su Psicopatología descriptiva actual: Ver resumen.
- Los Delirio de Sosias
(“Zeus se disfraza de Sosias, sirviente de Anfitrión, para cohabitar con Almene”.)
- Síndrome de Capgras y Reboul-Lachaux, 1.923. “falso familiar, suplantación”
-Síndrome de Fregoli (actor Italiano, transformista): (Courbon y Fail, 1.927)
(o síndrome de hiperidentiificación. “ellos se disfrazan”.
- Síndrome de Intermetamorfosis (Courbon y Tusques, 1.932).
- Síndrome de los dobles subjetivos. (Christodoulou, 1.978)
(ellos se disfrazan como yo, para actuar y culparme).
Otras formas clínicas.
Delirios de Falsa identificación de lugares (domicilio), objetos, T.V., animales.
ver: Sosias, Capgras, Fregoli, Intermetamorfosis y dobles subjetivos.
........Evolución de la melancolía: (Emil KRAEPELIN. 8º ed)
- La melancolía es de Larga evolución en general (más en edad avanzada).
¿Duración de los accesos?: más larga que en la manía.
(“de días hasta diez años”)sic
- Desaparición gradual: irregular, con oscilaciones,
con Mezcla con trastornos maníacos leves.
con Impaciencia, descontento, mal humor, agitación y precipitación
con Sentimiento de bienestar acusado, síntoma maníaco, aunque no patológico.
- Desaparece casi súbitamente: Þ acceso maníaco. (inversión del ánimo)
Ver trastorno bipolar.
- Evolución crónica:
Persistencia del “desaliento”: leve fatiga, desprecio por el trabajo y sensibilidad excesiva.
Trastornos sensoriales que persisten aun en plena libertad mental, y con conciencia clara del carácter patológico. (Introspección)
Ejemplo: “una enferma con melancolía confusa, al curar, oía “su cerebro charlar”,....
No olvidemos que los pacientes de Kraepelin non recibieron antidepresivos (ISRS, tricíclicos, etc), ni Litio.
Esta sería la evolución natural de la enfermedad endógena.
Contemporáneo de Kraepelin, S. Freud nace el mismo año que nuestro colega.
Kraepelin, el semiólogo y clasificador de las psicosis endógenas, Freud, representa –por el contrario- la escucha del mundo interior de las neurosis, y creador de la teoría psicoanalítica.
En cuanto a la melancolía, es inolvidable su obra:
Duelo y melancolía. 1.917.
(S. Freud “Duelo y melancolía”.. Obras completas. Tomo II. XCIII . Biblioteca Nueva. 1.981)
“Si uno y otro estado son tan similares?.
¿qué es exactamente lo que los diferencia?. ¿De qué naturaleza es esa diferencia?
El duelo:
“Reacción ante la pérdida de una persona querida, o la pérdida de alguna abstracción que haya ocupado ese lugar como pueda ser el país de uno, la libertad o algún otro ideal.
“Esperamos que tras un cierto período de tiempo se venza", "cualquier intervención en su normal desarrollo es inútil o incluso perjudicial.
“Los rasgos distintivos de la melancolía son aflicción profunda, abandono de todo interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, inhibición ante cualquier tipo de actividad y disminución del sentimiento de autoestima hasta el punto del autorreproche y el autovituperio que culminan en una delirante expectativa de castigo,...Freud dixit.
“El propio “ego” se experimenta como pobre y vacío.
“En el duelo está ausente la perturbación del sentimiento de autoestima, hay una exclusiva dedicación al duelo que no deja resquicio a otros propósitos o intereses.
“El mundo se ha quedado pobre y vacío”. (En el duelo).
¿ Y la melancolía?:
“Peculiaridad singular de la melancolía: su tendencia a transformarse en manía” . (nos dice Freud)
¿El contenido de la manía es idéntico al de la melancolía?
-Que sojuzgará al yo en la melancolía, o quedará sometido o apartado por el yo en la manía.
En la manía, nos dice Freud:
Todos los estados de alegría, exaltación y triunfo: misma condicionalidad económica. Superfluo un gasto de energía psíquica, quedando tal gasto de energía disponible. Así:
- “Un pobre diablo, obsequiado por la Fortuna.
- “Cuando una larga lucha se ve coronada por el éxito.
- “Cuando nos desembarazamos de una coerción que nos atenazaba durante tiempo.
- “Intoxicación alcohólica”. (“paraísos artificiales”)
Ánimo alegre, descarga de alegría e intensa disposición a la actividad.
Antítesis de la depresión e inhibición propias de la melancolía.
- La manía es un triunfo, salvo que el yo ignora nuevamente qué y sobre qué ha conseguido triunfar.
- Hay una suspensión del gasto de energía de represión.
- Ha dominado el yo la pérdida del objeto (o el duelo producido por dicha pérdida o quizá el objeto mismo), quedando así disponible todo el montante que el doloroso sufrimiento de la melancolía había atraído del yo y ligado.
- Una Emancipación del objeto que le hizo sufrir, hambre voraz para nuevas cargas de objeto.
ver: Duelo y Melancolia. Según S. Freud. .
Para finalizar nuestro periplo por la melancolía, os presento a Henri Ey.
Qué es y cómo se define la melancolía, según la escuela de H. Ey.
Henry Ey, P.Bernad-CH.Brisset. Tratado de psiquiatria. 8ª ed. Ed. Toray. Masson. 1.978.
Seglas (J.). Délire de négation. Masson ed., París, 1.897.
¿cómo describir fenomenologicamente el delirio depresivo?.
Recurrimos a los clásicos.
veamos las Ideas delirantes melancólicas, según Seglas.
a) una tonalidad afectiva penosa.
b) son monótonas y repetitivas.
c) pobres en contenido ideico, y ricas en contenido emotivo y afectivo.
d) pasivas, aceptadas con inercia o desespero,
“desgracia como una abrumadora fatalidad”
e) son divergentes o centrífugas, se extienden al ambiente y a los que le rodean.
f) delirios referidos al pasado (remordimientos, recriminación), o al futuro (“desgracias venideras”).
Experiencias delirantes de la angustia melancólica.
El enfermo melancólico vive una angustia tormentosa:
“el médico que visita al enfermo es tenido por un juez o un policía”
“las voces del cuarto vecino son alusiones a su culpabilidad”.
Las ilusiones son muy frecuentes, las alucinaciones “verdaderas” son escasas.
Los temas delirantes en la melancolía.
a) Ideas de culpabilidad: Ideas de “falta”, de “mancha”, de “pecado”.
Sentimiento de indignidad, remordimiento, (autoacusación).
La espera de un castigo (ideas de expiación, de condenación).
b) Ideas de desgracia, de ruina: un infortunio, una fatalidad.
La ruina económica, la muerte de un familiar, una sequía, un terremoto, un incendio, ...,
c) Ideas hipocondríacas, de trasformación y de negación corporal: alteración y degradación del cuerpo.
“los intestinos destruidos, el corazón helado, el cerebro licuado, o atrofiado”.
d) Ideas de influencia, de dominación y de posesión: “demonopatía” y “zoopatía”.
e) Ideas de negación: (la culminación de lo anterior): la negación del mundo, del cuerpo, de la vida o de la muerte.
El síndrome de Cotard (de negación, de condenación y de inmortalidad).
Y para terminar nuestro repaso histórico a la clínica de la melancolía:
Recurrimos a una descripción de la psicopatología clásica, con interés fenomenológico, y que permite una adecuada comprensión empática del sentimiento de tristeza profundo, prolongado y “doloroso” de los melancólicos.
Nos basamos en el texto de Antoine Porot, y su Diccionario de psiquiatría.
(Clínica y terapéutica. (Manuel alphabétique de Psychiatrie). De editorial Labor. 1ª ed. 1962.)
¿cómo definir la melancolía?.
“Estado patológico caracterizado esencialmente por profunda tristeza, pesimismo generalizado y empobrecimiento de todos los móviles de creación y progreso”
DESCRIPCIÓN.
La tristeza del melancólico se aprecia a la primera ojeada en su actitud de postración, en sus gestos indecisos, cansados, en su facies dolorosa, en las comisuras caídas de los labios, en la mirada hosca, en la frente surcada de arrugas profundas, dispuesta a modo de omega. La voz es pálida, monocorde, apenas audible en ocasiones.
El discurso está de acuerdo con la apariencia exterior.
Es una tristeza fundamental, independiente en realidad de todas las razones que el enfermo invoca para justificarla; se la ha denominado hipertimia dolorosa, de pasado triste, de humor disfórico, pero con mayor acierto, sin duda, se conoce por “dolor moral”. Coincide, de modo bastante paradójico en apariencia, con anestesia afectiva: los sentimientos, los impulsos afectivo se muestran embotados, y el enfermo se lamenta de no poder interesarse, participar, amar, como antes lo hacía.
Los acontecimientos, importantes o fútiles, producen una repercusión excesiva, penosa siempre: irritación, impaciencia defraudada ante el incidente más anodino; enfoque de todo en función de un pesimismo sistemático y de una amplificación peyorativa desmesurada.
Para el melancólico todo es materia de aflicción; aumenta sin duda las proporciones de los sucesos adversos y analiza sus consecuencias a la luz más desfavorable.
Hasta los hechos afortunados dan pretexto a su tristeza, y la ingeniosidad morbosa del enfermo se esfuerza por encontrarles una significación desastrosa; su pesimismo se extiende a todo, a veces de la manera más ilógica e imprevista; jamás se desarma. Como los sucesos exteriores, las sensaciones provenientes de su propio cuerpo son para el melancólico motivo de aflicción y de inquietud; dice que se siente a disgusto, se queja de una fatiga a veces extremada y sus órganos son asiento de cenestesias penosas, que evoca en apoyo de ideas hipocondríacas.
Otro elemento característico de la melancolía, la pérdida de iniciativa, no es, al menos solamente, una consecuencia lógica de pesimismo; se manifiesta igual en el dominio de la acción que en el del trabajo intelectual. El deseo de emprender, de actuar, de prodigarse, está ausente, o al menos embotado.
Cuando la melancolía es profunda, la consecuencia de ello es una inacción total, que a veces llega hasta el estupor; en las formas más ligeras el enfermo sigue actuando, pero dice (y esta queja es característica), que «todo lo hace a la fuerza».
-Los contenidos de pensamiento del melancólico se caracterizan por su monotonía; se mantienen acantonados en un círculo estrecho, el mismo poco más o menos para todos los enfermos.
Habitualmente no se trata de ideas delirantes propiamente dichas, pues éstas caracterizan una forma particular de melancolía, sino la machaconería incoercible y dolorosa en preocupaciones cuya exageración e inaccesibilidad al razonamiento comprueban el carácter patológico, que quedan más acá del delirio por su relativa verosimilitud, pero cuyos temas son ya los del delirio melancólico:
1) Ideas de culpabilidad y de indignidad: el enfermo es responsable de la desgracia de los suyos; abulta desmesuradamente tal o cual falta cometida muchos años antes; se tiene por un ladrón, un asesino, un individuo indigno de ser estimado, de ser amado, hasta de vivir.
2) Ideas de ruina; está reducido a la miseria; no se atreve a comer porque no podrá pagar su pensión; su mujer o sus hijos van a morirse de hambre.
3) Ideas hipocondríacas: está atacado de veinte enfermedades mortales, tiene obstruidos los intestinos, y se le coagula la sangre en los vasos.
4) Ideas de persecución pasiva: ha provocado la legítima reprobación, la cólera o la hostilidad de personas que se comportan ahora como enemigos, la justicia va a ocuparse de sus quejas y condenarlo.
Aparte los trastornos del juicio, que entrañan tales figuraciones, se advierte la retardación de todos los procesos intelectuales, y sobre todo su polarización bajo la influencia de la perturbación afectiva.
Es difícil despertar y fijar su atención; recuerda bien hechos antiguos, pero suele ser deficiente la memoria de lo sucedido a partir del comienzo del acceso. En conjunto, sin embargo, el dominio intelectual está menos alterado que el de la afectividad.
La personalidad moral, por el contrario, está profundamente afectada: no halla acceso a sus modos de existencia más elevados, y aunque el melancólico invoca en toda ocasión la ley moral, es incapaz de ponerla en práctica.
Es egocéntrico, su sentimiento de responsabilidad se pervierte en una autoacusación estéril; permanece inactivo, inútil, parásito, y toda veleidad de conducta positiva termina en dimisión y en abandono.
A veces se percibe un hedonismo efectivo del sufrimiento moral, con matiz visiblemente masoquista.
El humor melancólico rige igualmente la conducta y las reacciones.
El comportamiento del enfermo no es desordenado ni extravagante; en ocasiones aparece incluso particularmente normal y correcto; pero en todos los casos se impone una desconfianza extremada, pues siempre es de temer un suicidio, a veces impulsivo, en el curso de un paroxismo de dolor moral, pero a menudo premeditado, minuciosamente preparado y disimulado, y que ejecuta con increíble sagacidad un sujeto que ha tenido la suprema habilidad de mostrarse más tranquilo, más razonable, a fin de adormecer la vigilancia de quienes lo rodean.
La negativa a alimentarse, aunque menos temible que el suicidio, por no ser tan brutal, es asimismo una reacción frecuente y que conviene advertir cuanto antes. (nos advierte A. Porot)
¿Formas clínicas de la melancolía?:
Determinadas particularidades de la sintomatología a veces observadas, conducen a individualizar tres formas clínicas distintas de la forma habitual de «depresión melancólica», que acabamos de describir:
1º. A veces, la disminución de la actividad psíquica y física se exagera hasta dar lugar a un estado de completa inercia acompañada de mutismo más o menos total y a veces incluso de “demencia”: es el estupor melancólico.
2.° En el lado opuesto se sitúa la melancolía ansiosa o agitada; la ansiedad se manifiesta al despertar, asaltando al enfermo en el momento en que toma conciencia o bien aparece por accesos más o menos largos y repetidos, frecuentemente provocados por un acontecimiento exterior, una conversación que trae un recuerdo penoso; pero en la forma ansiosa, no da tregua al enfermo que vive en un estado perpetuo de «dolor activo», de desvarío, de desesperación.
3.° En la melancolía delirante las preocupaciones pesimistas comunes a todos los deprimidos toman una amplitud, una fijeza y una inverosimilitud que hacen de ellas verdaderas ideas delirantes, sin alejarse, empero, de los temas habituales:
- la autoacusación conduce al enfermo a reconocerse como un criminal; la ruina es total y consumada; el médico es un policía o un juez que no puede más que condenar; los órganos internos se hallan paralizados o podridos.
- Pueden aparecer ideas de negación que se dirigen sobre el cuerpo (ya no hay estómago, ya no hay sangre en los vasos, ya no hay cerebro), sobre la misma existencia del enfermo que cree estar muerto, sobre la de sus próximos o sobre el mundo exterior (el universo no existe, la nada está en todas partes); se puede confrontarlas con las ideas de condenación, de enormidad, de inmortalidad, especialmente marcadas en el síndrome de COTARD (ver).
-El delirio melancólico se enriquece a veces con alucinaciones o más a menudo con ilusiones sensoriales: el enfermo oye hablar de él, se dice que va a ser ejecutado, se levanta el patíbulo, el espectro de un ser querido viene a reprocharle su conducta.
Un conjunto de signos físicos completa el cuadro clínico de la melancolía.
Tales signos, por lo demás, no tienen nada de patognomónico:
El insomnio es casi constante, y se manifiesta con predilección en la segunda mitad de la noche; se notan a veces cefaleas y algias diversas, viscerales o periféricas; los reflejos están disminuidos a veces, y con más frecuencia frenados por un estado de tensión muscular permanente. Muchas veces hay estreñimiento y un estado digestivo saburral; la circulación está retardada a nivel de las extremidades, que se hallan frías y cianóticas; el pulso es débil, y los ruidos del corazón están apagados, pero la tensión arterial suele estar por encima de lo normal (P. ABÉLY).
Finalmente, se observa un adelgazamiento rápido, y en mujeres, la supresión habitual de las reglas. ......
nos dice nuestro autor ya clásico.
--------------recordar, texto de 1962, y no está en el DSM-VI.....................................
Hasta aquí, el saber psicopatológico sobre la melancolía, siguiendo las grandes figuras de las ciencias y humanidades de la práctica médica.
Recordar, desde el lamento de Robert Burton, a las clasificaciones de Guislain y nuestro Giné y Partagas, el trabajo seminal de Kraepelin, con su correlato en la obra de Freud, -“duelo y melancolía”- y para concluir, una excelente descripción clínica, “actualizada” de los tipos de melancolía según la escuela de Henri Ey , y los tipos melancólicos descritos por Antoine Porot.
Hemos presentado una psicopatología descriptiva básica, de orientación fenomenológica, -dando la voz al paciente- sin pretender más explicaciones etiopatogénicas, ni tratamientos específicos.
Tiempo habrá para abordar la causa y el tratamiento de la melancolía.
La lectura de los clásicos es hoy día más necesaria que nunca.
¡Jóvenes residentes, recordar: anhelo intelectual y humanismo ilustrado¡
Atentamente.
Quedamos a vuestra disposición.
Para terminar un poema del melancólico e hipocondríaco John Donne, que esta vez se muestra pletórico, y nos anima a seguir viviendo.
(...)
¿Quién no echa una mirada al sol cuando atardece?
¿Quién quita sus ojos del cometa cuando estalla?
¿Quién no presta oídos a una campana cuando por algún hecho tañe?
¿Quién puede desoír esa campana cuya música lo traslada fuera de este mundo?
Ningún hombre es una isla entera por sí mismo.
Cada hombre es una pieza del continente, una parte del todo.
Si el mar se lleva una porción de tierra, toda Europa queda disminuida,
Como si fuera un promontorio o la casa de uno de tus amigos o la tuya propia.
Ninguna persona es una isla; la muerte de cualquiera me afecta porque me encuentro unido a toda la humanidad;
Por eso, nunca preguntes por quién doblan las campanas;
doblan por ti.
(...)
John Donne. “Paradojas y devociones”. Ediciones cuatro. 1997.
Bibliografía utilizada en “Psicopatología clásica de la melancolía”.
1. J. Vallejo, A. Bulbena , A.Gonzalez, A, Grau, J.Poch, J.Serrallonga. Introducción a la Psicopatología y psiquiatría. 2ª ed. Salvat. 1.985.
2. J.M. Lopez y A. Higueras . Compendio de Psicopatología. Círculo Estudios Psicopatológicos. 4ªedic. 1.980
3. K. Jaspers. Psicopatología General. F. C. E. México. 2ª edición. 1.996.
3. K. Jaspers. General psychopathology. Volumen I, II. Johns Hopkins University Press. 1.997
4. Eugène Minkowski. “El tiempo vivido”. Ed. F.C.E. México. 1.973.
5. Aristóteles . “El hombre de genio y la melancolía”.. Ed Sirmio Quaderns Crema. 1.996.
6. G.E. Berrios. The mental history of mental symptoms. Descriptive psychopathology since the nineteenth century. Ed. Cambridge University Press. 1.996.
7. Stanley W. Jackson. Historia de la melancolía y la depresión. Desde Hipócrates a la edad moderna. Yale University London. (1.986). Ed. Turner. 1.989.
8. Robert Burton. “Anatomía de la melancolía”. (Introd.de Jean Starobinski).. Tomo I. A.E.N.P. 1.997. Madrid.
9. W. Griesinger. Patología y Terapéutica de las enfermedades mentales. 2ª parte. Ed. Palemos. 1.997. Argentina
10. Giné y Partagas. “Tratado teórico-práctico de Freno-patología o estudio de las enfermedades mentales fundado en la clínica y en la fisiología de los centros nerviosos”. Madrid. Moya y Lopez. 1.876.
11. Anthology of Spanish Psychiatric Text. Ed. JJ.López-Ibor, C.Carbonell, J.Garrabé. Capítulo de Giné y Partagas: Tratado de Frenopatología. World Psychiatric Association. 2.001.
12. J.Cotard, M.Camuset y J.Seglas. Du délire des négations aux idées d´e énormité. Ed. L´Harmattan. Paris. 1.997.
13. E.Kraepelin. Lehrbush der Psychiatrie, 8° Edición, Barth, Leipzig, (1909 - 1913). Traducción de Clara Maranzano. Ed. Polemos, 1996.
13. Emil Kraepelin. Introducción a la clínica psiquiátrica. Clásicos psiquiatría. Ed. Nieva. 1.988.
14. Kurt Schneider. Psicopatología clínica. F. Archivos de Neurobiología. 1.997.
15. S. Freud “Duelo y melancolía”.Obras completas. Tomo II. XCIII .Biblioteca Nueva. 1.981
16. Henri Ey, P.Bernard y Ch.Brisset. Tratado de psiquiatria. 8ª ed. Toray-Masson 1.978.
17. A. Sims. Symptoms in the mind. Descriptive psychopathology. WB Sanders. 2ª edition. 1.999.
- Esto no está en el DSM-IV -