conductas de suicidio y prevención. (J.L.dÍA )
Conductas de suicidio y prevención desde la clínica clásica.
Tema III. Clínica y Psicopatología del suicidio
¿ Qué medicina, qué cirugía, qué fortuna, favor o autoridad pueden aliviar, ayudar a soportar, a menguar o eliminar una conciencia atormentada?
Un espíritu en paz lo cura todo, pero no puede confortar un alma abatida.
¿Quién puede acallar la voz de la desesperación?
Síntomas de la desesperación: miedo, pesar, sospecha, ansiedad, horror de conciencia, sueños y visiones terribles (The anatomy of melancholy: 1621-32. Tomo III. . Editado por A.E.N.)
“ Temor y temblor por doquier, terror por doquier, por doquier temor. Miedos, temores Y terrores por todas partes, en cualquier tiempo y estación ”.
1. “Anatomía de la melancolía”. De Robert Burton.
2. “Tipos de suicidio y sus causas". Según diccionario de Antoine Porot.
3. Historia psicopatología del suicidio : Desde Heráclito, Séneca y Lucrecio.
Les temps modernes. Si Dios no existe, - reflexionaba Camus ante Sartre- , si nuestra existencia miserable se anega en un valle de lágrimas, ¿para qué vivir, por qué no suicidarse? En Le malentendu, pone en boca de Marta la frase estremecedora: “No hay más que un problema filosófico verdaderamente serio: el suicidio”.
Hacemos un repaso, desde la clínica y psicopatología, del suicidio y los estados mentales sobre los que se sustenta.
Iniciamos nuestro recorrido desde la clínica de la clásica "Neurosis" (ese "yo neurótico") paradígma del sufrimiento distímico, de la angustia, del padecimiento del ser humano moderno.
Veremos los padecimientos de los estados de ansiedad graves, de la depresión reactiva, "neurótica", de la distimia, ...para continuar con los estados psicóticos, los delirios y la esquizofrenia, que con tanta frecuencia nos llevan a pensar en el suicidio. Capítulo aparte para describir brevemente las conductas de suicidio en los niños y jóvenes, después el suicidio asociado al padecimiento de enfermedades físicas.
Por último unas notas sobre la prevención, factores de riesgo asociados al suicidio, y para acabar aspectos psicodinámicos que están asociados a conductas de suicidio.
- La vida ansiógena: un trabajo laborioso del self, que puede llevarnos al deseo de morir, a la conducta suicida:
Dialéctica entre ostentación y ocultamiento en el neurótico -¿un trabajo inútil y sin esperanza?. ¿un trabajo condenado al fracaso en el neurótico?.
a) «Perpetuamente sufriendo y bajo un látigo miserable». R. Burton (1577-1640) “The anatomy of Melancholy” 1621.
b) Un nuevo Sísifo, “la roca es mi causa y mi justificación”, Sísifo, héroe del absurdo, tanto por sus pasiones como por su tormento ¡El precio que hay que pagar por las pasiones de esta tierra ¡ El esfuerzo mismo para llegar a las cimas basta para llenar un corazón de hombre: hay que imaginarse a Sísifo dichoso. (A. Camus. Mito de Sísifo. Obras completas. Tomo 1. pág: 325-329. Alianza Editorial.)
De cualquier manera: “el neurótico paga un elevado coste por su osadía y rebelión”
Allgulander C. Suicide and mortality patterns in anxiety neurosis and depressive neurosis. Arch Gen Psychiatry. 1994 Sep;51(9):708-12. (Karolinska Institute, Stockholm, Sweden)
Caso clínico: varón. 45 años, soltero, sin pareja ni relaciones sexuales. Se define como introvertido, reservado, tímido. "no sé nadar, no conduzco, evito las relaciones y el bullicio". Entregado al trabajo, laborioso, sensitivo ante la crítica, con temor al fracaso. Duelo por la muerte del padre, vive con su madre. (nunca emancipado) . Inicia síntomas de insomnio, de ansiedad y de temores por su futuro. "sólo estoy bien en el trabajo, en la oficina, dónde me distraigo". Tras varias semanas, insomne, dispepsia, gran angustia y aflicción, que evoluciona a "ideas tormentosas, desesperadas,...calamitosas. "Me sentía culpable de pequeños engaños (en contabilidad), me echarían del trabajo, mi madre se morirá, me quedaré sólo y en la calle". Seré castigado por mis fallos y errores. Se prendió fuego con gasolina. Sobrevivió y relató con claridad su desesperación neurótica.
- Como acto Impulsivo, irrefrenable, irresistible y reactivo a una reacción vivencial anómala:
Caso clínico: Joven varón, 23 años, excitable y dominante en las relaciones. A raíz de ruptura pareja tras breve relación intensa,..("se fue con el otro, el ex, que le pegaba, y es peor que yo..."), reacción depresiva intensa, con excitabilidad, disforia irritable, y constantes amenazas de suicidio, que terminan en autolisis grave (intoxicación farmacológica), seguida de agitación, agresividad, y necesidad de sedación y contención.
Caso clínico : Varón, 45 años. Tras ruptura matrimonio (su mujer lo abandona), refiere: "no lo supero, no lo entiendo, sólo y sin trabajo, y con estos dolores. (además quejas físicas, dolores crónicos, de C.V. baja laboral,..y personalidad obsesiva). Grave intoxicación medicamentosa. Tras superar su intoxicación letal,..sólo pide una RMN de CV para confirmar sus lesiones...
Caso clínico Mujer 23 años. Con rasgos de inestabilidad emocional en la personalidad (diagnosticada de "Trastorno límite" ), con frecuentes intoxicaciones voluntarias, y cortes en antebrazos. "no soporto la frustración, que me engañen, que me mientan..."
- En la Reacción vivencial anómala.
* Severa crisis emocional, afectiva, en forma de paroxismo; en su génesis comprensible, reactiva a una vivencia psico traumática, (ruptura afectiva, súbita revelación de un secreto, una "frustración", un desenmascaramiento de lo oculto., que conlleva pérdida súbita de la autoestima, "una crisis del self"
- Casi siempre asociado a un tóxico (alcohol), que actúa como desinhibidor, o a vivencia "insoportable" (gran carga afectiva-traumática)
- Ocasiona una severa crisis emocional, de acción violenta, con un impulso agresivo, que puede llegar a autolisis, suicidio,..o conductas destructivas y heteroagresivas.
- Siempre se añade componente disociativo: disociación yoica, extrañeza de uno mismo, y del entorno (de las personas, de la familia, del espacio físico,..) y de la temporalidad. (alteración subjetiva del paso del tiempo).
- cambios transitorios en la personalidad previa, temperamento o carácter (desinhibición en el tímido y retraído, agresividad en el apocado o reprimido,..sexualización de la relación, etc. )
Caso clínico: joven, 24 años, salió de "marcha con amigos",..discutió con su novia, bebió, y sufrió un gran cambio en su conducta habitual: se vuelve agresivo, violento, sale corriendo, quiere arrojarse al Ebro, es precisó retenerlo, sujetarlo, y en Urgencias, sólo repite "quiero morirme". Tras 12 hrs, recupera la normalidad previa, y se siente avergonzado.
Estas conductas de suicidio se darán - en personalidades predispuestas- ante:
- Ante una frustración insuperable.
- una "herida narcisista".
- una "crisis del self". (ver Neurosis de ansiedad y " La “crisis del self" s.
-Veamos Formas de angustia y crisis del self, con riesgo autolítico por pérdida del rol habitual, crisis de autoestima,...
1. Ante la crisis del self erótico: : angustia de castración.
- Crisis como varón: el varón que ve en duda su virilidad, su masculinidad:
“ser macho”, “cazador”, y que incluso le lleva al interrogante sobre su posible homosexual.
La grave crisis del self erótico lleva al delirio de auto y hetero- depreciación erótica. (ver Castilla del Pino) y a conductas suicidas.
Nos detalla E. Kretschmer, la inclinación de los neuróticos sexuales hacia la autorreferencia: “los masturbadores,.., la idea de que en la frente llevan escrito su vicio, y que los demás lo reconocen y se lo hacen notar”, esta alusión de perjuicio irá desde ligeros sentimientos de referencia, asociados a su neurosis, hasta psicosis paranoides graves.
“El delirio sensitivo de referencia”. de E. Kretschmer 1919,
Caso clínico de: “El maquinista Bruhn”: “este joven, de vivas sensaciones eróticas, pero demasiado tímido e inhábil con las muchachas, cae en el vicio de la masturbación intensa, que combate con sentimiento de culpa”. Se aprecian pues unas concepciones éticas severas, escrupulosas, e una “insuficiencia vergonzante. Se estable así una lucha inútil de una ética escrupulosa contra el instinto natural insuperable: “el vicio de la masturbación, lleva a terribles remordimientos de conciencia”.
Las concepciones morales de la sociedad y la lectura del “Onanismo” de Tissot, le llevan a una grave depresión ansiosa con temores hipocondríacos, y a un delirio de referencia y alusión. La psicosis culmina con un intento de suicidio. (pag. 145).
ver: Psicogenia de los delirios. El delirio sensitivo de E. Kretschmer.
2. Crisis del self corporal: (trabadas en el self erótico).
- Una Fijación corporal da lugar a una neurosis hipocondríaca, con nosofóbica. El "delirio de fealdad imaginaria", la “Dismorfofobia”, como verdadera autodepreciación de belleza.
Una sobrecompensación neurótica es la forma de la "histeria del cuerpo": exhibición de la belleza a cualquier precio, primacía de lo estético,..exigencia de vestir el cuerpo, de erotizar lo corporal...con riesgo alto de reacciones depresivas.
La grave crisis del self corporal dará lugar a una vivencia de alusión, de autorreferencia, de perjuicio sobre la imagen y "idea obsesiva" de fealdad y burla de los otros,..esta clínica podrá llegar a la depresión y desesperación , y al acto suicida.
Caso clínico: Mujer joven, complejo corporal, de "fealdad imaginaria", ya percibe las burlas. "alusiones", de los demás en la calle, y se ha vuelto fóbica social. Triste, convencida de su "fealdad", no ve salida, pierde la autoestima, y decide suicidarse. (ingesta masiva de pastillas). Tras la recuperación se aprecia su complejo de Tersites, de Cuasimodo, y mejora de su neurosis con psicoterapia e ISRS.
Caso clínico: Mujer joven, que sufre de Anorexia nerviosa, temor insuperable a engordar, y necesidad de perder peso. Sometida a tratamiento forzado, "obligada" a engordar, realiza ingesta masiva de psicofármacos. Tras recuperación: Pensé que no tenía solución, que jamás podría verme bella, ..tantos años luchando. Mejoró y aceptó su imagen corporal.
3. Crisis del self actitudinal, dos polarizaciones:
- Polo pático (simpatía-antipatía) y ético (bueno-malo).
- Polo ético: La culpa . “la culpa es angustia social y nada más”.
. Culpa ignorada o negada por los otros y Culpa Reconocida por los otros.
. Transgresión de la culpa: ocultada por el neurótico, con temor a ser revelada.
-“la carga de la culpa”, “exigencia de represión, temor al acto fallido”
-“Miedo a ser descubierto”, desenmascarado, y señalado.
-“Necesidad de confesión”, de purificación de la culpa.
ver: “El problema de la culpa” de K. Jaspers.
-¡ Suicidio por depreciación del self ético, por la irrupción de la culpa moral ¡
(no sólo en los delirios de culpa de los melancólicos se consume el suicidio, también en la desesperación angustiosa, en las ideas catastróficas, de fracaso, asociadas a la culpa neurótica.
Caso clínico: Varón 27 años. Descompensado de su neurosis, le atormentaba constantemente las imágenes de sexualidad infantil, de la masturbación, imágenes homosexuales, y la culpa imaginaria de haber abusado de un niño. Ya veía en los demás el reproche, las miradas de lástima. No soportó más la culpa. Tras recuperarse del suicidio,..mejoró con psicoterapia y psicofármacos.
4. Crisis del self intelectual:
a) En la “angustia ante el temor a la locura”. “miedo a volverme loco” “angustia por temor al suicidio, al impulso agresivo: ¡una fobia de impulsión ¡. No se produce el suicido, sólo la vivencia de su posibilidad, "y si soy capaz de coger el cuchillo y clavármelo,..." (se dice el fóbico impulsivo de la autolisis)
"Otro, no se atreve a cruzar un puente, acercarse a una charca, una piedra, una colina empinada, a acostarse en una habitación donde haya travesaños por temor a verse tentado a suicidarse, ahogarse o precipitarse." (en "The anatomy of Melancholy", de R. Burton. -Texto clásico de las emociones y síntomas mentales de R. Burton.)
b) Por angustia disociativa y de despersonalización. “extrañeza yoica”. En la crisis disociativa, que comprende la “extrañeza del existir”, de " quién soy yo", de "irrealidad", en ocasiones el sufrimiento del paciente es tan severo, la idea de incurabilidad puede ser tal, que no hay que menospreciar las ideas o conductas autolíticas reales.
c). Por fracaso del obsesivo. Crisis de angustia por “fracaso” obsesivo.
- Incapaz de completar el ritual, el paciente con neurosis obsesiva se sumerge en una profunda depresión, y desesperación, de fracaso, de "crisis del self" y puede optar por el suicidio.
- El orden, la limpieza, la rigidez moral, son vencidos por la duda del obsesivo,,,e incapaz de completar su ritual de comprobación, o sus compulsiones salvadoras, entra en crisis pánica, en una reacción depresiva que le lleva al suicidio.
- La intrusión de ideas paradójicas, obscenas, inaceptables para su yo rígidificado, lo llevan a la idea del caos, del descontrol,..y al vértigo de la libertad,...verdadero pánico obsesivo.
Suicidio como fracaso e incapacidad de completar el ritual o la compulsión obsesiva.
Casos clínicos de fracaso obsesivo y suicidio.
Caso clínico: Mujer 37 años, afectada de grave Neurosis obsesiva, de temor a contaminación con brea. Incapaz de soportar el avance de la "suciedad" en su casa,..el único espacio físico que se suponía libre de brea, también ha sido contaminado. Superada en su esfuerzo de limpieza, "todo sucio", no pudiendo desplazarse por la casa, "todo contaminado", ..no ve solución a su "lucha" obsesiva. Decide el suicidio.
Caso clínico: Mujer de 40 años, afectada de Neurosis obsesiva. Compulsión irrefrenable a lavar la ropa, "siempre manchada y sucia". Al romperse la lavadora, se ve incapaz, fracasada; ¡ ya no puede más ¡ . No ve más remedio que el suicidio.
Tras recuperarse de la intoxicación, se trata su Trastorno obsesivo compulsivo, y con la psicoterapia y fármacos, puede ir superando su neurosis.
d). Por miedo al ridículo intelectual: inhibición social ante el posible fracaso del self intelectual. La repentina quiebra de la admiración social al ser descubierto en su impostura intelectual. ¡ un charlatán..¡. - Temor a ser cogido en un lapsus, a ser descubierto en una impostura, a ser desenmascarado en los contenidos agresivos o sexuales.
Suicidio ante el fracaso - crisis del self intelectual:
¿cómo evitar la crisis del sefl intelectual? : Otórguese un yo "egocéntrico" y narcisista a prueba de críticas.
- Necesidad de mantener la impostura intelectual a toda costa. - El sofista con pretensiones de filósofo.
- El psicoanalista - con pretensión de científico y de autoridad - a modo de J. Lacan y sus "algoritmos".
Sokal, A. & Bricmont, J. (1999). Imposturas Intelectuales. Barcelona: Paidós. (1)
El falso intelectual -obligado a mantener su farsa- se instala en un lenguaje críptico - de textos sagrados-, con juegos de palabras y la sintaxis fracturada, sirviendo de base para una exégesis reverente de sus discípulos…(1)
Caso clínico: Hombre, 40 años, es acusado de plagio, de falsificación de pruebas científicas. Repudiado por la comunidad científica, sufre una grave pérdida de su "rol intelectual", que la mantenía su autoestima. Decide pone fin a su vida, preso de una "depresión culposa y de fracaso". ¡ no soportó el descrédito de su persona ¡ .
Suicidio asociado a rasgos de personalidad específicos:
- de inestabilidad emocional y sentimiento de hostilidad, de vacío, de intolerancia a frustración por negativas, o abandono afectivo.
- personalidad narcisista, egocentrista, con rasgos psicopáticos, que manipula la relación afectiva, pero incapaz de superar el abandono, o la autodeterminación del otro: riesgo dramático, impulsivo, parasuicida. (con dificultad realizará suicidio consumado dado su narcisismo egocéntrico)
Caso clínico: hombre de 30 años, seductor narcisista. Abandonado por su pareja, (nueva conquista), sufre una devaluación inesperada de su identidad. Dice no entender por qué ha sido abandonado, y justifica su conducta de suicidio.
- ver el “narcisismo maligno” de O. Kenberg (1990): en: Historia de los conceptos de psicopatía.
- Psicopatía y suicidio.
- psicópatas hipertímicos , depresivos, inseguros de sí mismo..a
- Los LOS PSICOPATAS DESALMADOS de K. Schneider
- Psicopatía, perversión y perversidad. (según estudios psiquiátricos de H. Ey)
Mitomanía, psicopatía y conductas de suicidio. Ejemplos clínicos numerosos.
Formas pseudoneuróticas de psicopatías.
Estos personajes perversos que se mitifican, e intentan mitificar a los demás. Las víctimas, dóciles víctimas y cómplices de la ilusión, se creen al personaje mitómano, son seducidas por él.
El mitómano, crea y vive, como actor, su nueva identidad beneficiosa. Atrapado en sí mismo: préstamos, falsas promesas, genealogías, identidades fantásticas, inventos y proyectos ilusorios, seducciones. ¡ El desenmascaramiento del mitómano ¡, seguido de Negación, disociación, fuga psicógena – psicopática, puede acabar en conducta de suicidio.
Desenmascarado, el suicidio es la salida más honrosa para el Mitómano.
La falsa identidad del Mitómano - Psicópata, se aprecia en dos casos clínicos típicos:
- Enric Marco, que afirmó ser víctima del nazismo y llegó a ser el presidente de Amical Mauthausen, hasta que fue "desenmascarado". ¡ Parece que No presentó crisis del self ni autolisis ¡ El impostor, de J. Cercas.
- Jean-Claude Romand, previo a ser descubierto en su mitomanía, (falso médico) mató a su esposa, hijos y padre. Huyó, y tras pasar la noche con su amante en París, regresó a su domicilio, se intentó suicidar con barbitúricos, y le prendió fuego a su casa. No obstante, rescatado por los bomberos y tras una semana en coma, consiguió salvar la vida. (ahora condenado a cadena perpetua) L'Adversaire, (de Carrère ) y " La vida de nadie", de Eduard Cortés
La psiquiatría clásica describe la Monomanías impulsivas y suicidas, como actos irrefrenables:
- El suicidio como impulso irrefrenable en la "MONOMANÍA impulsiva suicida"
de la clínica de Guslain.
ver: Monomanías impulsivas, los tipos impulsivos y agresividad. (según Giné y Partagás)
Según las Lecciones de Guislain, (en su capítulo de “Locuras instintivas”)
4º. Los suicidas. Describe cuatro formas nosográficas en relación con el suicidio.
a) El suicidio franco: “impulsión irresistible y ciega a matarse”
b) La monomanía suicida: acto secundario a un “acceso de cólera. ira irrefrenable”.
c) La melancolía suicida: Causado por “tristeza y penas morbosas”.
d) El delirio con suicidio: “Secundario a ideas delirantes o alucinaciones con órdenes, sin instinto suicida primario”. Cita un paciente de su Clínica Nueva Belén: “el alienado, creyendo que tiene alas, se echa por un balcón para volar”.
* esta conducta impulsiva autolítica estará precipitada con frecuencia por el tóxicos (alcohol,..), actuando de mecanismo desinhibidor.
Suicidio en la Melancolía.
"miedo, tristeza y desesperación son los síntomas más habituales de la melancolía".
El melancólico vive la experiencia de la muerte, a la vez deseada y temida.
- Paso al acto: brusco movimiento de autodestrucción, o después de una lúgubre meditación. Riesgo de suicidio ampliado o altruista.
¡ Sentimiento de tristeza profundo, prolongado y “doloroso” de los melancólicos.
-Los contenidos de pensamiento del melancólico llegan hasta el delirio depresivo:
1) las Ideas de culpabilidad y de indignidad: el enfermo es responsable de la desgracia de los suyos; se culpa de tal o cual falta cometida muchos años antes; se tiene por un ladrón, un asesino, un individuo indigno de ser estimado, de ser amado, hasta de vivir.
2) Ideas de ruina; está reducido a la miseria; no se atreve a comer porque no podrá pagar su pensión; su mujer o sus hijos van a morirse de hambre.
3) Ideas hipocondríacas: está atacado de veinte enfermedades mortales, tiene obstruidos los intestinos, sufre un cáncer terminal.
4) Ideas de persecución pasiva: ha provocado la legítima reprobación, la cólera o la hostilidad de personas que se comportan ahora como enemigos, la justicia va a ocuparse de sus quejas y condenarlo.
En la melancolía delirante , a la autoacusación, a las ideas de negación, de nihilismo, (ver Síndrome de Cotard), se añaden las ilusiones sensoriales y alucinaciones, haciendo más insoportable al paciente su existencia.
Todas las formas de melancolía presentan un alto riesgo de suicidio, si bien en la melancolía simple, la conducta, juicio y conducta parecen adecuadas.
La propia inhibición, apatía, anergia, anhedonia que sufre el melancólico, es una vacuna, o prevención para pasar al acto suicida.
En ocasiones, ante la aparente mejoría, al recobrar la energía, el depresivo - melancólico, lleva a cabo su suicidio, ya planificado, y ocultado a los demás.
“las negras tintas de la tristeza llevan al delirio: el paciente padece un gran pesar por qué cree que ha muerto un ser querido, o porque se cree sumido en la indigencia,... o le atormentan amargos remordimientos por ciertas faltas o pecados, de los que sin cesar le acusa la conciencia, o bien se cree perseguido por la justicia bajo el peso de terribles acusaciones, ,.., o se cree condenado o castigado ya en vida por sus viejos vicios y delitos, o, en fin, se mira tan desventurado en este mundo que para sus males no encuentra otro remedio que la muerte violenta.” (pág. 392).
- El que se cree arruinado, oye una voz que no cesa de repetirle que se ha perdido toda su fortuna y que su familia gime en la indigencia.
-Caso clínico: El paciente D.A.F. de Gine y Partagas , ilustrado latinista nos relata:
“ no sé lo que va a ser de mí; mi cerebro no produce sino ideas tristes; lo que antes me halagaba, ahora me sirve de pena; cuando veo una madre con sus niños, se me presenta la imagen de mi esposa y de mis hijos...¡¡ Pobre esposa, pobres hijos ¡¡. ¿Qué va a ser de ellos, si yo no consigo sacudirme está fatal melancolía que me inutiliza para el trabajo?. Mi voluntad no tiene fuerza, me esfuerzo y no lo consigo, ¡¡ siempre salgo vencido ¡¡. Mis facultades mentales están desquiciadas. Si la ciencia médica no remedia pronto mis males, no podré resistir a la tentación de poner término a mis días.”
-Caso clínico: Mujer 65 años, próxima boda de su hija. Atendida tras superar su intoxicación suicida, sólo refería que No tenía ropa en casa, que toda estaba sucia, "todo pilas de ropa sucia " y que no tendría dinero para comprarle a la hija el traje de novia. (ideas sobrevaloradas, de ruina, que se presentan de forma rápida, antes del síndrome completo melancólico) . Se recuperó gracias al tto on Prothiaden 75 ® y psicoterapia
Para ver la mayor expresión de sufrimiento melancólico, lea el lector: On nihilistic Delusión" (J.L. Día)
Posibilidad de suicidio ampliado, "homicidio altruista":
El melancólico puede “Suprimir a su familia junto con ellos mismos", dado que el delirio de pobreza, enfermedad o ruina abarca también a hijos o familia. "para que no sean desdichados"
Meszaros K1, Fischer-Danzinger D.. Extended suicide attempt: psychopathology, personality and risk factors. Psychopathology. 2000 Jan-Feb;33(1):5-10.
Caso clínico: varón 77 años, afectado de Depresión mayor, asociada a reciente enfermedad física. (Ca. de Próstata) y cuidador de su esposa con Enf. de Alzheimer. Llevado por su melancolía, su aflicción sin esperanza, mata a su esposa y después intenta suicidarse. Tratado en unidad agudos, se valora su "suicidio ampliado, o altruista"
Suicidio y DEPRESIÓN REACTIVA.
Ver también Depresión neurótica, distímica, atípica, histérica.
“ En la reacción vivencial, la tristeza cede cuando la causa desaparece”.
- La depresión es "Motivada", una depresión por algo: “tristeza por algo”
a) Por hechos ocurridos: La muerte de un familiar, "una desgracia", una pérdida, una discusión, un estado crónico de sufrimiento,.. etc. (Duelo)
-b) Por noticias, o por indicios de que ocurra, (“¡ocurrirá¡”). En la neurosis de ansiedad: la expectación aprensiva, el temor anticipatorio lleva al duelo anticipado.
Una “Vivencia de amenaza", aprensión y expectación aprensiva, temor anticipatorio ante una desgracia. (suficiente para desencadenar una reacción depresiva en el “neurótico")
Papel de la personalidad en las depresiones reactivas: tres tipos bien definidos. (según La depresión reactiva según K. Schneider)
-a) Tristeza blanda, apática, paciente-silenciosa, sufriente-pasiva, entregada-resignada.
-b) Impaciente - rebelde, malhumorada, gruñona, excitada, obstinada, disfórica.
-c) De culpa hacia otros, de reproches y acusaciones contra todos.
¡El modo de soportar y elaborar un sufrimiento es una “característica profunda” de la persona.¡ (Así, la patoplastia afectiva estará siempre modulada por la personalidad previa, salvo en las formas más "endógenas" y fásicas.)
- Las veleidades, las ideas y tentativas de suicidio son muy frecuentes, y típicas de la depresión neurótica.
- El suicidio como Aspecto reivindicativo y chantaje afectivo, “neurótico”, en la "histeria" y también como "perversión egocéntrica".
Casos clínicos : muy frecuentes, atendidos en Urgencias, de estados depresivos reactivos, asociados a problemáticas recientes, discusiones, duelos, estrés previo, sobrecarga, que han provocado en la / el paciente un sentimiento de tristeza y de aflicción ansiosa, de culpa o ira, insuperable, que lleva a la autolisis como mecanismo de escape, pedir ayuda, descansar, culpar al otro, etc. (no menospreciar la letalidad, o finalidad suicida de estos pacientes)
"¡ quiero ser yo misma ¡ " Una historia de la manipulación de la mente vivida por mi paciente. María reivindica de forma incesante recuperar su identidad, su auténtico yo, no se conforma con la escisión psicótica que sufre.
"¡ que me dejen en paz ¡ Quiero ser la misma que era antes. ¡ Mi mente es mía y es privada,…y si hago comentarios son míos. Quiero seguir siendo yo, y hacer mi vida. …¡¡ Esto es un engaño ¡¡ Que no soy nadie. No puedo ser nadie, aun puedo ser menos. Mi mente la controlan, mucha gente, manipulada. Me leen y ponen pensamientos,..No soy libre, quiero ser como antes, y que salgan de mi mente. No es de extrañar que optara por el suicidio, con la ingesta de medicamentos. Afortunadamente María ya aliviada, sigue con su vida familiar,
Suicido y psicosis.
Una de las experiencias humanas más significativas, transformadoras de la identidad, y que nos llevan a un replegamiento autístico, a una nueva realidad "delirante" es la psicosis.
Bien en forma de Crisis psicóticas, asociadas a tóxicos, o tipo La “Bouffée” delirante o psicosis aguda, bien en forma de delirios crónicos, o en la esquizofrenia.
Aconsejo al lector los textos clásicos: "las esquizofrenias" (según Henri Ey) y Alienación de la persona: "El yo psicótico.
Caso clínico: joven con Diagnóstico de esquizofrenia. Delirio de persecución y alucinaciones. Por el barrio le hablan, le avisan y amenazan de muerte, saben que ve pornografía, le acusan de pederasta,.(falsa acusación), Teme por su vida, se vió sin salida, y llegó al ahorcamiento. (afortunadamente la rama del árbol se rompió, cayó y se fracturó CV. tras tratamiento hace crítica de su conducta, y la explica como fruto del acoso persecutorio sufrido.
Caso clínico: mujer joven. Afectada de grave "delirio de posesión". Tiene a una gemela introducida en su cuerpo, y se apodera de ella. La gente prefiere a "la otra", con la que se ve obligada a competir. Por las noches sufre todo tipo de abusos, y rechaza comer para que "la otra" no se aproveche de la comida. Tras varias conductas de autolisis, tales como darse golpes en cabeza, arañarse, cortarse le pelo, decide pasara a la acción, y producirse grave corte abdominal, .."para arrancarme a la otra".
Se adjunta bibliografía reciente sobre primeros episodios psicosis y suicidio.
- Suicide in first episode psychosis: a nationwide cohort study. Björkenstam C1, Björkenstam E2. Schizophr Res. 2014 Aug;157(1-3)
- Suicidal behavior and mortality in first-episode psychosis. Nordentoft M1, Madsen T, Fedyszyn I. J Nerv Ment Dis. 2015 May;203(5):387-92..
- Suicide attempts in schizophrenia: the role of command auditory hallucinations for suicide. Harkavy-Friedman JM1, Kimhy D,. J Clin Psychiatry. 2003 Aug;64(8):871-4.
Bibliografía sobre esquizofrenia y suicidio.
- Suicidality in schizophrenia spectrum disorders: the relationship to hallucinations and persecutory delusions.
Kjelby E, Sinkeviciute I, et al: Eur Psychiatry. 2015 Oct;30(7):830-6.
- Command hallucinations and clinical characteristics of suicidality in patients with psychotic spectrum disorders.
Wong Z, Öngür D, Cohen B, Ravichandran C, Noam G, Murphy B.
Compr Psychiatry. 2013 Aug;54(6):611-7
La gravedad del los delirios de posesión, místico y religiosos complican la evolución de la psicosis, y aumentan el riesgo de suicidio:
varios ejemplos de mis pacientes.
- Caso clínico de edipismo: joven esquizofrénico. No soportaba más sus visiones terroríficas, de demonios y del infierno. Sufría de persecución, de burlas, y grave delirio culpabilizador, con la afectación de su ánimo. Intentó enuclearse el ojo, al modo de Edipo rey. Tras ingresar en planta, y cirugía ocular, recuperó su identidad y cedieron sus alucinaciones culpabilizadoras y sus delirios. Recupero en parte su libertad.
-Caso clínico: Un varón que sufría una esquizofrénica con delirios místicos, de condenación y demonomanía. Varón de 58 años, sufre hace años de delirios de condenación, y de posesión demoniaca, "atacado por el demonio", es quemado por dentro, y sufre intensas alucinaciones en su corporalidad. Insoportable su sufrimiento, a pesar del tratamiento, en una recaída intensa, decide cometer suicidio clavándose un cuchillo en su corazón.
ver casos de autolisis, suicidio, en muestra de pacientes con Delirios religiosos y místicos.
Tesis doctoral: "Presencia de delirios y alteraciones sensoperceptivas de contenido místico-religioso en pacientes psicóticos crónicos". E. Esteban Rodríguez.
Caso clínico: varón joven, que sufre de delirio de control, el "yo" manipulado por una máquina o dispositivo exterior, ( la máquina de influencia de Viktor Tausk)
su vida en peligro, controlado, vigilado, manipulado, con una total pérdida de su intimidad. "saben lo que pienso, oyen mis pensamientos, y me los manipulan". Comete grave acto suicida impulsivo, del que se recupera, y puede ser tratado.
Caso clínico: Es el caso de un "yo psicótico" que sufre perdida de la evidencia natural, extrañeza perceptiva, sentimiento de inautenticidad, de simulación, de vivir en el Show de Truman, rodeado de figurantes....En su descompensación depresiva, acechado, viviendo un delirio de Capgras con familia, realiza conducta autolítica, Una vez en nuestra unidad, puede ser tratado con antipsicóticos y psicoterapia, y recupera su capacidad de vivir y sentir.
Caso clínico: Paciente con Alucinaciones imperativas, voces que me ordenan hacer cosas, voces insoportables.
Varón joven, remitido desde lesionados medulares. Sobrevivió a su defenestración. Su angustia psicótica, su vivencia de control, de perjuicio, asociado a sus voces, le hizo imposible soportar sus alucinaciones.
Valorar clínica alucinatoria en nuestros pacientes psicóticos. En espacial las alucinaciones verbales imperativas.
-Fonemas imperativos: "voces que dan órdenes"
“me obligan a matarme”, “dicen que me mate,..”
(valorar siempre con extremo cuidado y profundidad psicopatológica).
-Voces alusivas, comentarios, o discursos. (Alusiones positivas o negativas).
- De ánimo, alabanza, y voces tranquilizadoras,..(Sim, 1992).
- De acusación, peyorativas, amenazantes, “advertencias e insinuaciones”.
Valorar grado de pasividad de la vivencia, y grado de implicación del yo ante la vivencia de control o manejo exterior. (xenopatía) ¿ carácter xenopático de las alucinaciones?.
Paranoia y suicidio.
invito al lector al revisar el texto clásico de Kraepelin: La paranoia de Kraepelin.
y a revisar la amplia variedad de delirios que podemos padecemos.
Trastornos delirantes crónicos.
Psicosis paranoide: formas clínicas de presentación, y explicación de la conducta agresiva: homicidio y suicidio
Los delirios paranoides, en su evolución depresiva, también pueden llevar al paciente a conducta autolíticas.
Jugará gran papel la personalidad del paciente, su situación social, laboral, familiar y fracaso adaptativo. ...
Así por ejemplo:
- El celotìpico o erotomaniaco, desompensado, ya depresivo, que decide suicidarse.
A continuación se presenta resumen psicopatológico de los cuadros más frecuentes dentro de las paranoias, y sus complicaciones depresivas y autolíticas.
Aspectos históricos de la paranoia homicida y con conductas autolíticas.
- Los perseguidos - perseguidores delirantes: Móviles egocentristas, que llevados por su delirio, se hacen querulantes o litigantes. Destacan por su agresividad, que se puede volver suicida.
- Los perseguidores ambiciosos: se autoerigen justicieros de todo un pueblo, contra una tiranía, una clase social (Genil-Perrin). Su conducta es orgullosa, y exhibicionista, con la aureola de su “martirio”. El regicidio es su máxima expresión.
En ambos casos pueden producirse conductas suicidas: por agotamiento, estado depresivo, "fracaso", cronicidad, frustraciones, incomprension, problemas legales...
- Los “paranoicos querulantes” o Los delirios de querulancia en los paranoicos.
a) La forma pleitista: manía de pleitear, locura litigiosa, “paranoia querulante”.
b) Los hipocondriacos reivindicativos y perseguidores
c) Los paranoicos reformadores e idealistas apasionados (M. Dide)
Recordemos la CLASIFICACIÓN clásica , según escuela francesa, de Henry Ey y cols.
A: Delirios crónicos sistematizados: PSICOSIS PARANOICAS.
-1º. Incluidos en el carácter y construcción misma de la personalidad del delirante. 2º. Se desarrollan con orden, coherencia y claridad (Kraepelin).
I. LOS DELIRIOS PASIONALES Y DE REIVINDICACIÓN.
Explicación de las conductas agresivas en los Delirios de reivindicación:
- Sujetos de temperamento vivo, recelosos, susceptibles.
- Rencorosos y vengativos, o apasionados idealistas (Dide y Guiraud).
- Fanáticos de la política, la religión, la reforma social. “Super-yo inflexible, íntegros,..”
a) Los querellantes, los pleitistas, Los impugnadores, los litigantes....
- Reivindicación pleitista de la propiedad o sus derechos. En defensa de su honor, etc.
Ante el agotamiento, "fracaso", aislamiento, o problemas legales, no se descartan las conductas autolíticas.
b). Los inventores:
“Reivindicación de un mérito, un invento, descubrimiento, patente”
Se sientes Desposeídos de sus derechos, perjudicados. Se les niega su merecida notoriedad, se les persigue, se les quiere silenciar, hacer desaparecer, o robar, copiar sus descubrimientos o investigaciones.
Frecuentes gestiones y demandas, "su lucha" , que puede terminar en conducta autolítica. (sin descartar las conductas heterolíticas)
c). Los apasionados idealistas (Dide y Guiraud) (1920)
Según L. Leroy (1890) “reivindicador homicida”.
- Feroz y agresiva voluntad de lucha y combate.
- Búsqueda de la paz universal, la filantropía, la justicia.
- Su reivindicación es ideológica, atentando contra hombres políticos e instituciones. Pero son frencuentes las conductas autolíticas de "inmolación", de suicidio como última posibilidad de lucha.
d). Sinestrosis delirante (Brissaud).
Temática vindicativa, querulante. Reactiva a “siniestro”, (accidente laboral, etc.)
¹ Neurosis de renta, neurosis sinestrósicas.
(Depresivos, somatizadores, frecuentadores, etc. Beneficio secundario).
(ver: Dr. F. Dourdil. En A. Seva y cols. Tratado psiquiatría.)
Ver también: Síndrome de Briquet disorder y Brissaud-Marie. Con posibles conductas autolíticas.
II. Delirios pasionales. Psicosis pasionales y agresividad.
a) Celotipia: Delirio celotípico:
Celotipia y personalidad:
- Sobre personalidad psicopática: desprecio real por su “posesión”,
- Sobre fondo depresivo: riesgo de autolisis y celotipia.
- Sobre fondo obsesivo: descompensación depresiva - paranoide.
- Personalidad paranoide de base. Agresión hacia “el tercero”.
- Agresividad dirigida hacia el objeto poseído. Agresión hacia el competidor, “el otro, o los otros”, y en ocasiones contra sí mismo, en forma de conducta autolítica. (infrecuente)
b) Delirio erotomaniaco:
Ilusión - certeza delirante de ser amado. "Pasión delirante de ser amado"
Valoración de conducta agresiva en el erotomaniaco:
- Para recuperar el vínculo amoroso.
-Para vengar y castigar el abandono, venganza por la pérdida del objeto.
- contra el objeto de amor: ¿Ya no me ama¡. ¡me ha abandonado¡
-Fase de exigencia, de demanda de amor, “de acoso, extorsión,...”
-Fase de rencor, de venganza por ser abandonado.
** opción de autolisis, ante el "fracaso erotomaniaco", y descompensación depresiva.
III. DELIRIO SENSITIVO DE RELACIÓN (Kretschmer).
Carácter sensitivo de Kretschmer similar al hiperemotivo de Dupré.
Sujetos Tímidos, sensibles, ansiosos y psicasténicos (escrúpulos, vacilaciones, etc.),
Inclinados a la lucha de conciencia y sensibles a las relaciones con los demás.
("Hiperestesia de los contactos sociales").
Inhiben frecuentemente sus pulsiones y están frecuentemente insatisfechos.
“Complejos de frustración y de inferioridad”. (neurosis de base)
Fondo de sensibilidad fácilmente impresionable y vulnerable: acumulación de circunstancias penosas, de fracasos, etc. que llevan a la psicosis.
Desencadenante: una discusión, un avatar, una “humillación”.
con frecuente depresión añadida, y riesgo autolítico.
V. LOS DELIRIOS FANTÁSTICOS.
Ver Nosografía: LOS DELIRIOS DE IMAGINACIÓN y LAS PARAFRENIAS.
Las parafrenias de Kraepelin:
Estudio clínico: Período de estado: síntomas variados: alucinaciones, fabulación, interpretación, intuiciones, etc.), Pensamiento paralógico, La Megalomanía.
-Los temas de grandeza (identificación a reyes, a profetas o a Dios, etc.
-La primacía de la fabulación sobre las alucinaciones.
Valoración del riesgo agresivo y autolítico en delirios parafrénicos.
¡escaso¡¡. Si conductas extravagantes, “quijotescas”.
-Al igual que formas expansivas del delirio paranoide, es fácil encontrar fases de exaltación anímica, de fugas, cambios de domicilio, y conductas bizarras o extravagantes.
-Muy frecuente la autonegligencia para cuestiones médicas: no siguen tratamientos, o precisan ingresos involuntarios dada la infravaloración de su enfermedad física.
Valoración de la conducta agresiva en:
VI. Delirio hipocondríaco en la melancolía: Depresión psicótica.
Valorar otras ideas delirantes presentes con frecuencia en la melancolía psicótica.
- Delirio de culpa: “¡Soy culpable¡. ¡”Merecedor de un castigo”, “indigno” .
- Delirio de ruina: “¡no tengo dinero”, “estoy en la ruina¡”
- Delirio paranoide (congruente con el castigo, culpa y ruina)
Características psicóticas de gravedad: Síndrome de Cotard.
-Delirio de negación de órganos.
-Delirio de nihilismo, de no-existencia, de muerte
Valoración de la conducta resultante: Según evolución.
- Riesgo de inhibición, estupor depresivo y mutismo catatónico.
- Riesgo de “sitofobia”, de negativismo, u oposición.
- Siempre, riesgo alto de suicidio y/o Autonegligencia.
- Riego autolítico y de suicidio ampliado, "altruista".
VII. Delirio hipocondríaco en la esquizofrenia.
Sobre un Delirio persecutorio, de perjuicio y alucinaciones: Atribución una enfermedad a causas externas, a influencias dañinas y control o manipulación exterior.
p.ej: “veneno en la sangre”. “Tóxicos letales que lesionan órganos”,..
Conductas habituales:
-Acusaciones y agresividad contra terceros, por deliro de perjuicio.
-Reivindicación médica de pruebas y diagnósticos.
-Riesgo depresivo, con autolisis.
VIII. Psicosis delirante de base corporal, monosintomática.
(de Munro, 1.980, “Monosymptomatic hipocondriacal psychosis”)
a) “delirio dermatozoico”, “ectodérmico”, de “infestación parasitaria” (de Eckbom)
Convicción delirante de infestación por parásitos.
¡riesgo agresivo, por vindicación de su infección y vivencia de burla¡
b) delirio de fealdad corporal imaginaria, “dismorfofobia”.
(sólo riesgo autolítico, asociado a la depresión secundaria)
c) delirio de desprendimiento de mal olor corporal.
-“Olfactory reference syndrome”. (Masnik.R.)
-“Delusional halitosis” Iwu. CO, Akpata..
¡riesgo de agresión como consecuencia de vivencia delirante de alusión, burla,..¡
“se ríen de mí, se tocan la nariz al pasar,...me rehúyen”. y riesgo depresivo - autolítico secundario.
Otras patologías de base corporal:
- Histeria de conversión. (pseudoparálisis, pseudolesión)
Riesgo de autolisis, complicación en la relaciones interpersonales, depresión 2º, y conductas de manipulación del entorno y de los otros.
- Pseudodemencia. (Síndrome de Ganser)
¡¡riesgo de agitación, agresividad no dirigida¡¡
- Trastorno ficticio, tipo con síntomas somáticos. (Síndrome de Munchausen).
Posibilidad de autolisis, de intoxicación con fines de ganar el rol de enfermo e ingresar en hospital.
-Trastorno por simulación: hipocondría ficticia.
¡¡riesgo en relación al fin deseado y necesidad de satisfacción, de beneficio¡¡.
¡¡Ante confrontación radical, riesgo psicopático.
Valoración de la conducta agresiva y autolítica en:
XIX. Delirios de falsa identificación.
Idea delirante de suplantación o falsificación de identidad: Delirio de Sosias
Síndrome de Capgras (y Reboul-Lachaux, 1.923) (delirio de sustitución de personas)
“creencia de falso familiar, de suplantación del padre o madre por un extraño”
¡¡Alto riesgo agresivo hacia el familiar!! y depresión - autolisis secundaria.
Otros delirios de falsa identificación:
-Sindr. de Fregoli (Courbon y Fail, 1.927). -Síndr. de hiperindentificación. “Ellos se disfrazan para que no los reconozca”.
-Sindr. de Intermetamorfosis (Courbon y Tusques, 1.932).
-Sindr. de los dobles subjetivos. (Christodoulou, 1.978)
“Se disfrazan como yo para actuar y culparme”. “Tengo dobles”.
Posibilidad de estados depresivos secundarios, y riesgo autolítico.
Bibliografía de Esquizofrenia y suicidio.
Delusional disorders. Paranoia and related illnesses. Alistair Munro. Cambridge Uni. Press. 2004.
- Schizophrenia and Suicide - Schizophrenic www.schizophrenic.com/content/.../schizophrenia-and-suicide
- Schizophrenia and Suicide: Risk Factors and Suicide Prevention www.webmd.com › Schizophrenia › Guide...
Conductas de suicidio en población infanto-juvenil.
- Suicide among children and adolescents: a review.
Picazo-Zappino J. Actas Esp Psiquiatr. 2014 May-Jun;42(3):125-32
- Suicide in Children: A Systematic Review.
Soole R, Kõlves K, De Leo D. Arch Suicide Res. 2015;19(3):285-304
Sólo un breve resumen de aspectos clínicos asociados a conductas de suicidio en jóvenes.
Es preciso conocer en profundidad la psicobiografía, dinámica familiar, personalidad, y factores ambientales, además de la presencia o no de enfermedades o padecimientos psíquicos:
Veamos los aspectos clínicos de los niños y adolescentes, de los jóvenes, más vistos en nuestras consultas y urgencias hospitalarias. Haremos Un breve repaso a la psicopatología infanto-juvenil, para recordar que los niños también sufren de síntomas psiquiátricos importantes, y que causan en el menor profunda afectación emocional y riesgo de suicidio.
Siguiendo una nosología clásica, y un repaso de la psicopatología infanto- juvenil:
- niños y jóvenes con trastornos de ansiedad severos, con Obsesiones-compulsiones, u otras neurosis que pueden ser graves en la juventud.
- niños y jóvenes con síntomas de psicosis, o inicio de esquizofrenias. (alucinaciones, delirios, etc) , que les lleva a un replegamiento autístico.
- niños y jóvenes que padecen de aflicción anímica severa, estados depresivos francos.
- niños y jóvenes que son víctimas de humillaciones, burlas, o acoso en escuelas o entorno social, y que padecen estados depresivos severos, con incapacidad para soportar su sufrimiento.
-aquellos que son, o han sido, víctimas de abusos sexuales, y presentan secuelas psicológicas severas, que son incapaces de superar....
- aquellos niños y jóvenes víctimas de violencia, o de guerras, emigración, o graves carencias o desgracias familiares.
- aquellos que sufren de estados neuróticos intensos, en forma de ansiedad, fobias, miedos, temores, inhibición, que les llevan a aislamiento y fracaso funcional...
- aquellos que sufren de complejos físicos, de fealdad imaginaria, de dismorfofobia y de anorexia nerviosa -bulimia.
- aquellos con rasgos de personalidad: excitables, hiperactivos, anormativos, con rasgos psicópáticos. Con frecuentes conductas impulsivas, autolesivas, explosivas.
- aquellos que consumen de forma precoz tóxicos, y se asocia a graves carencias "problemas" en su entorno familiar / cultural, con deriva a marginación, drogas, y complicaciones legales, ...
Con esta clínica, Vemos en nuestros servicio de urgencias, muchos niños y adolescentes , jóvenes, que presentan conductas autolíticas. En forma de ingesta de "pastillas". Con frecuencia "cortes" en la piel, heridas, lesiones, en jóvenes, asociados o no a algún tóxico (THC, alcohol).
Algunas conductas como fugas de casa, conductas de negativismo-oposición, abandono de escuela, de amigos, intoxicaciones con alcohol u otros tóxicos, con alusión a ideas de muerte, son indicadores de alto riesgo.
- En ocasiones, la conducta autolítica en el niño o joven puede ser letal, en forma de defenestración u otros medios. Sobra decir el drama afectivo, el profundo sufrimiento que genera en familia y entorno esta tragedia.
Se adjunta alguna bibliografía básica.
- Suicidal thoughts/behaviors in sexually abused children.
Wherry JN, Baldwin S, Junco K, Floyd B. J Child Sex Abus. 2013;22(5):534-51
- Bullying and suicidal ideation and behaviors: a meta-analysis.
Holt MK, Vivolo-Kantor AM, Polanin JR, Holland KM, DeGue S, Matjasko JL, Wolfe M, Reid G.
Pediatrics. 2015 Feb;135(2):e496-509
- Correlates of suicide ideation and attempts in children and adolescents with eating disorders.
Mayes SD, Fernandez-Mendoza J, Baweja R, Calhoun S, Mahr F, Aggarwal R, Arnold M.
Eat Disord. 2014;22(4):352-66.
Suicidio y enfermedad física.
se adjunta alguna bibliografía básica:
- Association between physical illness and suicide among the elderly. Quan H1, Arboleda-Flórez J. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002 Apr;37(4):190-7.
- Suicidal ideation and physical illness: does the link lie with depression? Sanna L, Stuart AL, Pasco JA, et al. J Affect Disord. 2014 Jan;152-154:422-6.
- Combined effects of physical illness and comorbid psychiatric disorder on risk of suicide in a national population study.
Qin P, Hawton K, Mortensen PB, Webb R. Br J Psychiatry. 2014 Jun;204(6):430-
¡ Sufrir una Depresión ante el diagnóstico o padecimiento de una enfermedad física ¡
La afectación emocional, la depresión que puede sufrir cualquier persona afectada de una enfermedad física severa, estigmatizante, amenazante, grave, o terminal, es muy significativa y debe ser siempre considerada por el personal sanitario, familia y entorno.
La mayoría de las personas, sin embargo, afrontan la enfermedad física con gran entereza, sobreponiéndose a los dolores, limitaciones y aceptando el tratamiento y el pronóstico con resignación y entereza.
Casos clínicos:
- Él era neurótico, hipocondriaco, temía por su corazón, su ritmo cardiaco, sus ahogos, vértigos y síncopes. No se alejaba de los hospitales, atento a su T. Arterial y pulso. Tuvo un infarto, su temor se confirmo, lejos de deprimirse, se esforzó por una pronta recuperación, y se olvidó de su neurosis.
- No superó el diagnóstico de Enfermedad de Huntington, recordaba siempre la muerte de su padre, y su progresivo deterioro. Planificó el suicidio antes de estar inválido.
Muchos pacientes que sufren enfermedades degenerativas, terminales, como E.H. DDP, ELA, EM o secuelas irreversibles de Enf, neurológicas,...sufren la aflicción propia de desear una muerte digna, o de planificar su suicidio.
Critical periods of suicide risk in Huntington's disease - Paulsen
- Suicide Risk in Alzheimer's Disease: A Systematic Review.
Serafini G, Calcagno P, Lester D, Girardi P, Amore M, Pompili M. Curr Alzheimer Res. 2016;13(10):1083-99. Review.
Caos clínicos. -Varón de 75 años. Enfermedad articular crónica, limitación física, leve dependencia, pero gran capacidad de funcionamiento previo. De carácter alegre y luchador. entregado al trabajo y a la familia. A raíz de retención urinaria, ingreso y pruebas médicas, se le confirman sus temores, sufre una Reacción depresiva ante la confirmación de un Tumor de próstata. Reacción catastrófica, no espera a concluir el estudio, ni la opción de tratamiento, ... depresión oculta que conduce al suicidio.
Aspectos psicodinámicos de la conducta suicida.
-Factores psicológicos. Ver Duelo y melancolía. 1.917.
(S. Freud “Duelo y melancolía”.. Obras completas. Tomo II. XCIII .Biblioteca Nueva. 1.981)
“Si uno y otro estado son tan similares, ¿qué es exactamente lo que los diferencia?.
El duelo como: “Reacción ante la pérdida de una persona querida, o la pérdida de alguna abstracción que haya ocupado ese lugar como pueda ser el país de uno, la libertad o algún otro ideal.
“Esperamos que tras un cierto período de tiempo se venza, cualquier intervención en su normal desarrollo es inútil o incluso perjudicial." (nos advierte Freud)
Carta de Séneca. Escrito de consolación a Lucio, por la muerte de un amigo.
" Ni estén secos los ojos por la pérdida de un amigo ni manen a borbotones; se deben verter algunas lágrimas, no llorar sin tregua" (nos dice Séneca)
“Los rasgos distintivos de la melancolía son aflicción profunda, abandono de todo interés por el mundo exterior, pérdida de la capacidad de amar, inhibición ante cualquier tipo de actividad y disminución del sentimiento de autoestima hasta el punto del autorreproche y el autovituperio que culminan en una delirante expectativa de castigo,...y con el deseo de morir.
- “El propio “ego” se experimenta como pobre y vacío. (nos dice Freud)
- “En el duelo está ausente la perturbación del sentimiento de autoestima, hay una exclusiva dedicación al duelo que no deja resquicio a otros propósitos o intereses.
- “El mundo se ha quedado pobre y vacío”. (En el duelo).
“Peculiaridad más singular de la melancolía: su tendencia a transformarse en manía”
Ánimo alegre, descarga de alegría e intensa disposición a la actividad.
Antítesis de la depresión e inhibición propias de la melancolía.
Algunos Aspectos psicodinámicos de la pulsión autolítica, conducta suicida:
Herbert Hedin. "Seducidos por la muerte". Ed. Planeta.
1. Ante el suicidio "por abandono": Actitud de represalia o de revancha a raíz de un abandono.
- El suicida tiene la ilusión de poder controlar la situación de rechazo, experimentando una sensación de omnipotencia a través de la muerte.
- El suicida hace pagar la "culpa" al otro, "el culpable" de su muerte.
- Una demostración de amor.
- Un suicidio romántico, por el amor que no pudo ser.
Las penas del joven Werther (J.W.Goethe ) y el suicidio real de Larra, por abandono de su amante.
2. El suicidio como asesinato reflejo, paso a la acción de forma exclusiva en un sujeto violento, como expresión de la lucha interna contra el deseo de matar. (tb. suicidio después del acto criminal)
3. El suicidio en el que la muerte se convierte en una reunión (tras la muerte de una figura paterna o de una relación muy intensa).
4. El suicidio en el que la muerte es un renacer, en el que la muerte borra los fracasos y aporta la ilusión de que va a recomenzar la reunión con el objeto.
5. El suicidio en el que la muerte es un castigo, suicidio de inmolación al objeto, como única forma de recuperarlo, frecuente en el melancólico y en delirante.
6. El suicidio en el que el paciente se creía estar ya muerto. Típica del Síndrome de Cotard. (ver melancolía delirante).
7. El suicidio como reivindicación de un ideal o lucha social: “inmolación de pacifistas”. ("Apasionados idealistas" de M. Dide)
Teoría psicoanalítica de las neurosis. Otto Fenichel. Editorial Paidos. 1984.
Conflictos e interpretación psicodinámica en el suicidio.
- Evidente la fuerte tendencia al suicidio del deprimido, su gran intensidad de lucha. Tratar de aplacar el superyó mediante la sumisión, pero el perdón que busca no pude ser logrado, por la regresión cruel del superyó, y sin capacidad de perdón.
- El suicidio del depresivo, desde el punto de vista del superyó, es una vuelta del sadismo contra la propia persona, y la tesis de que nadie se quita la vida sin haber intentado antes matar a otro.
- Desde el punto de vista del yo, la terrible tensión producida por el superyó se ha hecho intolerable, insoportable.
- Hay un pensamiento pasivo de renunciar a toda lucha activa.
- la pérdida de la autoestima es tan completa que se abandona toda esperanza de recuperarla.
- "el yo se ve desamparado por el superyó y se deja morir". Es necesario sentirse mínimamente apoyado por las fuerzas protectoras del superyó. Cuando esto no se produce, reaparece la primitiva "aniquilación" del bebe hambriento que se siente desamparado.
- Otros intentos de suicidio son más activos. Afirmándose como intentos desesperados de imponer a toda costa la cesación de la presión del superyó.
- Sumisión congraciadora al castigo y a la crueldad del superyó
- Los actos más extremos de rebelión, vale decir el asesinato: el asesinato de los objetos originales con cuya incorporación fue creado el superyó.
(A la manera de Dorian Gray que mató su propia imagen)
- Mezcla de sumisión y rebelión, punto culminante de la acusadora ostentación de desdicha, destinada a forzar el perdón, a dar lástima. "Mira lo que me has hecho; ahora tienes que ser nuevamente bueno conmigo".
- Los niños "neuróticamente" deprimidos tienen, a menudo, fantasías de suicidio, cuyo carácter de extorsión para obtener cariño es evidente: "Cuando yo me muera mis padres se arrepentirán de lo que me han hecho y me amarán de nuevo".
- Cuando los pacientes melancólicos tratan de extorsionar en forma parecida a su superyó, no les va tan bien como al niño, ya que éste está cortejando a padres reales, capaces de perdón y de amor. (el melancólico tiene enfrente un superyó vengativo)
- El suicidio se lleva a cabo porque las esperanzas e ilusiones de una tranquilizadora gratificación se hallan vinculadas a la idea del suicidio.
- Los análisis de tentativas de suicidio, demuestran a menudo, Una vinculación entre la idea de estar muerto o de morir y ciertas fantasías placenteras y henchidas de esperanza.
- A menudo lo que se busca en las tentativas de suicidio no es la "destrucción del yo", sino ciertos fines libidinosos que, por desplazamiento, han quedado vinculados a ideas que objetivamente acarrean la autodestrucción, aun cuando no fue esta su intención. Estas ideas pueden ser la esperanza de reunirse con una persona fallecida, una identificación libidinosa con un fallecido, el "anhelo oceánico" de reunión con la madre. o simplemente el orgasmo mismo. (cuyo logro, a raíz del pasado, ha llegado a tener su representación en la idea de la muerte) . Las fantasías específicas vinculadas a la idea de morir pueden ser conjeturadas a menudo por el método con que se ha intentado o planeado el suicidio .
- En la melancolía, las ilusiones , "esperanzas", vinculadas a la idea del suicidio, se relacionan con el perdón y la reconciliación. La muerte del superyó castigador, y el restablecimiento de la unión con el superyó protector, unión que pone fin a todas las pérdidas de autoestima, con la restauración del primitivo paraíso de la "omnipotencia oceánica" (sic)
- A veces, las esperanzas del yo parecen no haber sido en vano. Un simple cambio de "catexis" (investidura libidinal) libra al yo de las terribles fuerzas - destructoras, suicidas- que operan dentro de él.
(la catexis hace que cierta energía psíquica se halle unida a una representación o grupo de representaciones, una parte del cuerpo, un objeto, un ideal, un paisaje, una persona, un vínculo,.. etcétera)
- el depresivo, atenazado en su culpa, constreñido en su inhibición y negritud, sin autoestima, se transforma en su opuesto, - como por arte de magia - en un maniaco. La melancólica así, se transforma en manía.
- el superyó malo es destruido, y el yo parece unido, en amor narcisista, a un superyó protector y purificado.
Siguiendo con "Duelo y melancolía" de Freud, en esta inversión del humor, en este tránsito de la melancolía a la manía:
-“El hasta ahora depresivo, es ya un pobre diablo, obsequiado por la Fortuna.
-“Cuando una larga lucha se ve coronada por el éxito.
-“Cuando nos desembarazamos de una coerción que nos atenazaba durante tiempo.
- En ocasiones, el cambio a la manía, el abandono de la pulsión suicida, será por una “Intoxicación alcohólica”, o los llamados “paraísos artificiales”.
Ánimo alegre, descarga de alegría e intensa disposición a la actividad. Antítesis de la depresión e inhibición propias de la melancolía.
-Ha dominado el yo la pérdida del objeto (o el duelo producido por dicha pérdida o quizá el objeto mismo), quedando así disponible todo el montante que el doloroso sufrimiento de la melancolía había atraído del yo y ligado.
-Emancipación del objeto que le hizo sufrir, hambre voraz para nuevas cargas (catexias) en nuevos objetos (o personas). Superado ya el duelo y la melancolía.
Factores de riesgo y Prevención del suicidio.
seguimos atentos a la principal revista sobre el suicidio.
se adjuntan principales páginas internacionales sobre prevención del suicidio.
desde la ONU, NIMH, Asociación canadiense, Argentina, y Española.
WHO | Preventing suicide: A global imperative. Spanish
Recomedaciones terapéuticas en el SUICIDIO. Comité de consenso de Catalunya. pdf
Información relacionada con suicidios - Ministerio de Salud
A modo de ejemplo, se reproduce las recomendaciones de Canadian Mental Health asociación, y reproducidas en todas las guías.
¡¡ Atentos a los síntomas, a las manifestaciones iniciales de aquellos que presentan sufrimiento psíquico ¡¡
What are the warning signs?
Major warning signs of suicide spell: IS PATH WARM:
I—Ideation: thinking about suicide
S—Substance use: problems with drugs or alcohol
P—Purposelessness: feeling like there is no purpose in life or reason for living
A—Anxiety: feeling intense anxiety or feeling overwhelmed and unable to cope
T—Trapped: feeling trapped or feeling like there is no way out of a situation
H—Hopelessness or Helplessness: feeling no hope for the future, feeling like things will never get better
W—Withdrawal: avoiding family, friends, or activities
A—Anger: feeling unreasonable anger
R—Recklessness: engaging in risky or harmful activities normally avoided
M—Mood change: a significant change in mood
Se pregunta Soubrier, J.P. ¿ La prévention du suicide est-elle encore possible depuis la publication autorisée d'un livre intitulé: Suicide Mode d'Emploi – Histoire, Techniques, Actualités.? Bulletin de l'Académie Nationale de Médicine, 1984, 168: 40-46.
Insistir en la Importancia del trabajo en la fase presuicida. (J.P. Soubrier)
Signos preocupantes, que nos avisan, nos advierten de una conducta de suicidio.
a) “ideas de muerte y fantasías sobre el suicido, añoranza de la muerte, del no despertar, descansara para siempre," desaparecer".."
(La pulsión autodestructiva puede ser sólo virtual: obsesión-impulsión de suicidio. En neurosis obsesivas y fóbicas. (ver fobia de impulsión))
b) Sentimientos de fracaso, de ausencia de propósitos, de metas. "no hay razones para vivir"
c) padecer ansiedad: sufrir intenso sentimiento de ansiedad, angustia. Sentirse sobrepasado, incapaz de afrontar los problemas, o las tareas
d) Sentirse atrapado, sin salida. No poder escapar de una situación ..
e) sin esperanza: Sentimiento de falta de esperanza, de futuro. Sentimiento de que las cosas ya no pueden mejorar, que siempre irá a peor.
f) en retirada: evitando a la familia, a los amigos, las actividades sociales.
g) enfadado, colérico, con ira. Un sentimiento desagradable de malhumor, de enfado, de frustración.
h) cambios de conducta tipo: imprudencia, temeridad, desinhibición, impaciencia para lanzarse a actividades de riesgo, peligrosas, temerarias. (Incluido el consumo de tóxicos)
i) Cambios de humor: frecuentes cambios afectivos, estados depresivos, de ira, de malhumor, de ansiedad, o desinhibición.
j) abuso de sustancias adictivas, el alcohol, otros tóxicos, analgésicos, psicofármacos,...
A nivel clínico debemos estar siempre muy atentos a:
- Atentos a síntomas melancólicos en nuestros pacientes: esa angustia melancólica, con la idea inefable de la muerte.
- Atentos a una Melancolía de inicio con síntomas deliroides o delirantes de culpa, ruina, hipocondría.
- A la Depresión con ansiedad, sobre ideas de autorreproche culposo.
- A aquellos que sufren Intensos duelos, o depresión reactiva, con gran afectación a la autoestima.
- Situaciones de "crisis" existenciales, de crisis de identidad,
- Aquellos que son víctimas de los acontecimientos más traumáticos, y quedan profundamente afectados.
- Al consumo de alcohol, de estupefacientes, de "sucedáneos" para soportar la angustia vital de la existencia.
Como clínicos, como psicopatólogos: Atención a las llamadas de atención de nuestros pacientes y la importancia de que otro individuo escuche y esté disponible.
A título general, pensar en el suicidio y su prevención:
-a) Cualquier enfermedad reciente, anuncio de un cáncer, una “amenaza sobrevalorada”, más en ancianos.
-b) Estados de privación sensorial reciente. Enfermedad, desgracia sobrevenida.
-c) Rupturas de pareja, abandonos afectivos, muerte de familiares y seres queridos, duelos,....
-d) Pérdidas de ideales, crisis políticas, sociales, ruina económica.
-e) En perseguidos por una causa, víctimas de violencia política, exiliados, etc...cuando creen que ya no hay solución,..que todo está perdido.
-f) Detenidos por un delito, en prisión, ante la idea de culpa moral y social.
-*siempre, prevenir el suicidio ante cualquier sufrimiento moral o físico, crónico, muy duradero, prolongado, con el matiz doloroso intenso, y ante la falta de respuesta al tratamiento o medidas paliativas.
-*sufrimiento (dolor moral o físico) crónico, más falta de respuesta al tratamiento, "sin solución", más falta de expectativas o de esperanza en el futuro, "sin futuro": igual a suicidio.
Un presente doloroso, sin alivio, y sin futuro: suicidio.
¡¡Preguntar siempre por ideas de muerte y de suicidio a tus pacientes ¡¡
(siempre en una entrevista motivacional, franca, desde la empatía y comprensión fenomenológica, desde el "epoje" )
¿tiene ideas de muerte?. ¿ha pensado en el suicidio?.
Hablar sobre las ideas de muerte o desesperación, o incluso atreverse a confesar un plan de suicidio o un deseo de estar muerto, siempre ayudará al paciente, a nosotros, al ser humano que sufre.
Escucha atenta, auténtica, búsqueda de comprensión empática, en la relación terapéutica, y también en la relación interpersonal.
Agradezco enormemente a todos los pacientes reflejados en este estudio su colaboración, y la expresión libre de su sentimientos. Personas que han presentado conductas de suicidio.
¡ esto no está en el DSM- 5 ¡
Atentamente: Dr. J. L. Día Sahún.
“Seminario de Psicopatología descriptiva y fenomenología”
Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Psiquiatría
Paseo Isabel La Católica 1-3. 5.009 Zaragoza.
Tf: 976 76 55 00. FAX: 976 76 56 12.