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咳嗽

張貼者:2009年10月14日 下午11:11吳滋莉   [ 已更新 2010年10月24日 上午1:04 ]

『咳嗽』是臨床上相當常見的一個症狀,不管男女老少幾乎所有人都有過咳嗽的經驗,這也是一般門診或住院病患求診常見的原因之一。咳嗽形成的機轉可以分為自發性(voluntary)及非自發性(involuntary),所謂的自發性咳嗽是由我們的自主意識控制引發的咳嗽動作;非自發性的咳嗽一般則是因為機械性(如:異物嗆入)或發炎性(如:肺炎、氣喘)的因子刺激咳嗽受體所產生的一種反射動作,而其中最敏感的位置就在於我們的咽喉、氣管及較大的支氣管上。在咳嗽的治療上我們並不只是以藥物抑制病患咳嗽的動作而以,最重要的是能夠找出造成咳嗽的病因來對症下藥,因為咳嗽可以是一個正常生理的反射動作,也可能在背後隱藏著重大的疾病。
臨床上我們會將咳嗽區分為急性及慢性的咳嗽,並常以三週為界限,症狀小於三週者稱之為急性咳嗽,而症狀大於三週者則稱為慢性咳嗽。急性咳嗽最常見的原因是因為病毒或細菌所造成的上呼吸道感染,因此除了咳嗽之外常伴隨著其它的上呼吸道相關症狀,如:流鼻水、鼻塞、喉嚨痛、癢、或聲音沙啞等,這些症狀一般都是自限性的並常在兩週之內緩解;相對而言慢性咳嗽在臨床上對於患者及醫生本身都是更惱人及更具挑戰性的問題,除了在診斷及治療上比較不容易之外,也常常造成患者生活品質的下降,甚至併發肌肉酸痛、頭痛、頭暈、憂慮、尿失禁及暈厥等問題。
常見病因及診治
當病患因慢性咳嗽的問題來求診時大多會擔心自己是不是得了什麼樣的大病,為什麼咳嗽咳了這麼久還不會好,有沒有可能是肺結核或者是肺癌?其實會造成慢性咳嗽的原因相當的多,包括有呼吸道慢性的感染或發炎,如:氣喘、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎及支氣管擴張;肺實質的病變,如:肺間質病變、肺氣腫、肺結核;腫瘤,如:肺癌及氣管內各式良惡性腫瘤;肺外病因,如:心臟衰竭、胃食道逆流;藥物,如:高血壓用藥血管增壓素轉換酵素抑制劑(Angiotensin-converting enzyme inhibitorsACEI)。而其中最常見的原因則是鼻涕倒流、胃食道逆流及氣喘,這三個原因大約佔了所有慢性咳嗽病因中近九成的比率。
臨床上在評估這一類患者時必需從詳細的病史詢問開始著手,包括症狀發生的時間、特性、合併的症狀、抽煙史、家族史、過去病史、職業等,都可能是診斷重要的關鍵,另外再搭配身體檢查、肺部X光檢查及其它實驗室檢查等提供進一步的資訊才能作出完整的診斷及治療,以下我們將針對慢性咳嗽常見的原因來個別討論其主要的表現及診斷方法:
鼻涕倒流
根據流行病學統計,鼻涕倒流是造成患者慢性咳嗽最常見的原因,這一類的咳嗽是因為分泌物刺激咽喉的咳嗽受體所誘發,有些患者甚至會清楚的描述分泌物由喉嚨後方流下的感覺而常想作『清喉嚨』的動作,或抱怨咳嗽常在夜晚睡覺、清晨或者是平躺的姿勢時發生而影響睡眠品質,除此之外常見的合併症狀包括有:喉嚨癢、喉嚨異物感、流鼻水或鼻塞、胸悶胸痛、哮鳴音,講話有鼻音或聲音沙啞。
常見造成鼻涕倒流的原因包括有過敏性或非過敏性鼻炎、急性或慢性鼻竇炎、或咽喉炎等。目前鼻涕倒流本身並沒有明確的診斷準則,除了在身體檢查有時可發現患者喉嚨呈現鵝卵石的形狀(cobblestoning)及很多分泌物外,診斷的確立一般是根據患者的臨床症狀表現、過去病史及藥物治療有效來決定。其它可選擇性安排的檢查還有胸部X光片檢查(排除肺部疾病)、鼻竇電腦斷層或者是過敏原的偵測。
胃食道逆流
胃食道逆流是典型且常見的非肺部或呼吸道疾病造成咳嗽的原因之一,幾乎各個年齡層都可以有這樣的問題發生。顧名思意胃食道逆流是因為胃酸由胃逆流往上至食道、咽喉甚至往前至氣管造成咳嗽受體的刺激而引發患者咳嗽的症狀。可能合併的症狀還包括有心口灼熱感(heartburn)、嘔酸水、胸悶胸痛、上腹部不適感、吞嚥困難或聲音沙啞等,但亦有一部份的患者單純以咳嗽為表現而無其它胃食道逆流的症狀。
在診斷上還是以詳細的病史詢問為主,另外可安排胃鏡、食道測壓器(esophageal manometry)、24小時食道酸度監測(24-hour ambulatory esophageal pH monitoring)或上消化道鋇劑攝影等檢查,而其中又以24小時食道酸度監測最為準確。正確的診斷是治療成功的關鍵,因為長時間的胃食道逆流可能造成的併發症可能有食道發炎、Barrett氏食道(一種食道癌前病變)、食道潰瘍、出血及食道狹窄等,不容小覷。
氣喘
氣喘是一種呼吸道慢性發炎的疾病,與遺傳或環境都有相關性,是慢性咳嗽第二常見的原因,僅於鼻涕倒流。氣喘一般常見的發病年齡多在成年前,特別是約有一半的病例是在10歲之前發病,另外三分之一在40歲之前亦會發病,只有一部份的患者在40歲之後才發病。以盛行率而言,在小時候男生跟女生氣喘的比例約為2:1,成年之後則男生與女生大約相同甚至女生多於男生。患者常有相關的家族病史、藥物或食物過敏及過敏性鼻炎等病史。
一般氣喘患者的咳嗽痰量不會太多,而且常以夜間咳嗽為主,除了咳嗽之外大都伴隨有其它呼吸道的症狀,如:陣發性哮鳴、喘氣、運動耐受力下降、胸悶胸痛等,另外亦有患者會主訴感冒的時間會比其它人來的久。但是有一部份的氣喘患者只以咳嗽作為表現,而無其他症狀,這一型的氣喘病人特別歸類為「咳嗽變異型氣喘」(cough variant asthma)。氣喘患者容易發作的時間有秋冬季節、吸入刺激物後(如:空氣污染、乾冷的空氣或是香水等)及合併上呼吸道感染的時候。
診斷氣喘病時除了詢問患者症狀表現的特微外,亦要注意有無相關的家族史或過敏史,另外可安排肺功能檢查、支氣管激發試驗(provocation test)、尖峰流速計、支氣管擴張試驗(bronchodilator test)及過敏原測驗等進一步的檢查。
慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾
慢性支氣管炎或者是慢性阻塞性肺疾(chronic obstructive pulmonary diseaseCOPD)大多是因為長期抽煙造成的氣道發炎及破壞,除此之外,長期暴露在有害氣體或粉塵、早期婦女燒煤炭或柴火煮飯及少見的遺傳性疾病亦可造成相關的疾病表現。
慢性支氣管炎在臨床上可以病患臨床症狀在連續兩年中,每年有咳嗽、多痰的症狀超過3個月的時間來診斷。一般而言症狀發生的時間及嚴重度與患者吸煙的量及時間有關係,大多患者常在50多歲時開始有咳嗽的表現,合併有白色或黏液狀的痰液,膿痰通常是有呼吸道的細菌感染時才發生,若不戒煙及搭配適當的藥物治療,常在60多歲開始有活動性喘氣及活動耐受力下降的症狀發生,亦可能合併有胸悶、哮鳴音、營養不良、體重下降及憂鬱等表現。
疾病的診斷主要有三個層面,第一個是暴露史,一般指的是抽煙至少超過20-年(如:一天一包煙,抽超過20年);第二個是臨床表現,主要是咳嗽有痰及活動性喘等症狀;第三個則是肺功能的檢測,一般典型的表現是阻塞性的通氣障礙,且在支氣管擴張劑的使用後無法完全恢復。搭配這三個層面我們即可正確的診斷慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病。
支氣管擴張
支氣管擴張大多是因為肺部或支氣管感染發炎後造成氣道的破壞及不正常變寬,局部的支氣管擴張通常是從前局部感染發炎後留下的後遺症,而廣泛性的支氣管擴張就必須排除先天性疾病或免疫功能不全引起。臨床上可見患者因氣道發炎而有大量痰液的分泌再加上氣道的破壞使得分泌物排除不易,使痰液堆積而再加重發炎及感染,造成惡性循環。
臨床上造成患者困擾的常是慢性咳嗽及大量的痰液分泌,大部份的人會主訴症狀在清晨起床時特別厲害,根據統計,患者平均一天可有超過30毫升的黏液狀痰或膿痰,除此之外亦常合併有發燒、咳血、喘氣、胸悶、鼻炎或鼻竇炎及體重減輕等症狀。
支氣管擴張的診斷除了臨床症狀及身體檢查外,尚可安排胸部X光片及高解析度電腦斷層(HRCT)作確定診斷。
肺結核
台灣地區屬於肺結核高盛行率的國家,同時肺結核一直以來也是台灣最嚴重的傳染病,目前台灣每年仍有將近一萬五千名的新發個案。肺結核是由結核菌(Mycobacterium tuberculosis)感染所引起,一般而言是屬於較亞急性或慢性的肺部感染症,因此臨床表現與常見的細菌性肺炎(如:高燒、寒顫、膿痰)有很大的不同。常見的表現有慢性咳嗽、午後或夜間發燒及盜汗、疲倦、體重減輕、咳血、胸悶、喘氣等。
有些特定族群的患者有較高的危險性會感染肺結核,包括有:營養不良、胃部切除、糖尿病、慢性腎衰竭、長期服用類固醇或其它免疫抑制劑、愛滋病、酗酒、癌症、矽肺症等。
臨床診斷上除了詢問是否有典型的症狀外,接觸史、過去病史、藥物史也都相當重要,特別是針對胸部X光片有典型表現的患者。目前肺結核的確定仍是以痰液的培養為準則,而胃液抽吸(gastric lavage)、支氣管鏡刷拭(bronchoscopic brushing)及灌洗術(bronchoalveolar lavage)、肺部切片等亦可選擇性安排,並可搭配分子生物學的技術加速及提高診斷率。
肺癌
肺癌是很多慢性咳嗽的患者來求診時最擔心得到的疾病,但因肺癌引起慢性咳嗽的病人只佔慢性咳嗽的病人的2%。值得注意的是肺癌一直是國人癌症十大死因中最多的原因之一,而且近幾年來肺癌的發病率仍然在上升,除此之外發病的年齡亦有下降的趨勢,特別是女性不抽煙的患者明顯比西方國家高出許多。\r
臨床上肺癌相關的症狀相當多,但咳嗽仍是最常見的表現之一。除了基本的胸部X光片及電腦電層等影像學檢查之外,肺癌的診斷需靠切片或手術後的病理學檢查來確定。
藥物副作用
藥物引起患者咳嗽的例子中,最有名的就屬高血壓用藥中的血管增壓素轉換酵素抑制劑(ACEI),根據報導約有3-20%的患者在使用這類型的藥物物會發生咳嗽的副作用,大部份患者的症狀會在開始服用藥物後的一週內發生,但有部份患者在半年後才發生,咳嗽則以乾咳為主,不常合併其它呼吸道的症狀。診斷最重要的還是要詢問病人的臨床表現及用藥史,在高度懷疑時可先停掉藥物同時評估是否咳嗽會隨之改善。
慢性咳嗽的治療
在慢性咳嗽的治療上我們常會搭配上一些止咳化痰的藥物,包括非嗎啡類或嗎啡類的鎮咳藥物,甚至患者本身也常自行購買坊間的成藥來治療咳嗽,但是整體治療成功的關鍵並不是用最強的鎮咳藥把咳嗽壓下來,而是藉由上述所提到的症狀及病史、特殊臨床表現、身體檢查、影像及實驗室檢查等作出正確的診斷後才能夠對症下藥,以下我們便針對上述一些慢性咳嗽常見原因的治療作簡單的介紹。
鼻涕倒流
鼻涕倒流常見的原因包括有過敏性及非過敏性鼻炎、血管性鼻炎、鼻竇炎等,若能避免過敏原或其它刺激物的曝露即可減少症狀發生的機率,也可建議患者可藉由口罩的配戴來減少如泠空氣及空氣污染等對鼻黏膜直接的刺激。
藥物治療方面主要的藥物是抗組織胺,有些藥廠亦有推出抗組織胺合併減少鼻黏膜充血的藥物(如加上ephedrine);第一代的抗組織胺藥物常會造成病患嗜睡及精神不佳的副作用,但新一代的藥物已大幅減少這樣的情形。除此之外對於較嚴重的患者亦可選擇局部類固醇鼻噴劑使用。
鼻竇炎的治療則除了上述的藥物選擇之外,常需再搭配上抗生素的改予甚至少部份病患需要手術才能達到較好的療效。
胃食道逆流
胃食道逆流的治療除了藥物之外,尚需包含生活及飲食型態的調整,其中包括減少易造成胃酸逆流食物的攝取,如:多脂肪類的、巧克力及酒精性飲料、戒煙、睡前三個小時避免進食、床頭搖高等。
藥物的治療主要是胃酸抑制劑,如:H2阻斷劑或陽離子幫浦阻斷劑(Proton Pump InhibitorPPI),及一些可促進腸胃蠕動及胃排控速率的藥物;另外亦有少部份嚴重的患者需手術治療。
氣喘
在目前的觀念裡氣喘是一種慢性的呼吸道發炎疾病,因此氣喘治療藥物主要是以吸入型類固醇為主,另外可視病患嚴重程度搭配支氣管擴張劑、茶鹼(theophylline)、抗白三烯製劑(leukotriene antagonist)等使用,對於氣喘急性發作的患者亦可短期使用口服或針劑的類固醇。
一般民眾常會擔心類固醇有很多的副作用而不配合藥物使用,造成疾病控制不佳,其實以吸入型類固醇而言,因藥物大多只在氣道上吸收及作用,不容易發生全身的副作用,在醫師細心的調控劑量下也不會影響小朋友的生長發育,在國內外也已經有很多大型的研究証明它的安全性,因此醫護人員需反覆的衛教患者正確的使用藥物,以避免因氣喘控制不佳而付出更大的代價。
非藥物治療包括避免過敏原及呼吸道刺激物的曝露、適當運動、疫苗的施打、避免感冒及定期的氣喘嚴重度評估(如:尖峰流速、氣喘控制測量評量表)等亦相當重要。
慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病
慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾多是由長期抽煙所造成的氣道發炎及破壞,因此治療上除了藥物的選擇之外,最重要的還是衛教患者戒煙,如此才能夠減緩肺功能的下降及改善生活品質。\r
藥物治療主要包括有支氣管擴張劑,有吸入式β2致效劑(Beta-2 agonist)及抗膽鹼藥物
,較嚴重及反覆急性發作的患者可再加上吸入型類固醇使用,其它包括茶鹼(theophylline)、鎮咳化痰藥物及口服或針劑類固醇可視病況合併使用。
其它非藥物治療包括肺炎及流感疫苗施打、氧氣使用、適度運動以及肺復健等亦有很重要的角色。
支氣管擴張
支氣管擴張症大多屬於永久性的氣道破壞,並沒有特效藥可回復其正常功能,藥物治療的目的在於改善患者症狀,維持一定的生活品質及減少感染或急性發作的機會。可視情況使用鎮咳化痰的藥物、氣管擴張劑、茶鹼、抗發炎或免疫調節劑(如:紅黴素)等藥物,另外可教導患者及家屬正確的咳痰拍痰動作及姿勢引流等技巧。\r
肺結核
肺結核大多是可治癒的疾疾,但整個療程至少需要半年,服用的藥物品項也較多,因此衛教患者維持良好的服藥順從性是治療成功的關鍵。
肺癌
肺癌主要的治療選擇包括有手術切除、放射線治療、化學治療、標靶治療等,應視患者肺癌之細胞型態、分期、身體狀況及患者意願等作適當的選擇。
藥物副作用
藥物副作用造成的咳嗽主要是血管增壓素轉換酵素抑制劑(ACEI),最好的治療就是停止使用這一類的血壓藥物,一般在停藥14天後就可獲得改善,少部份患者則需更久的時間。
結論
慢性咳嗽是相當常見且惱人的問題,除了影響工作及睡眠之外亦造成生活上很大的不方便,建議患者應及早就醫,作詳細的評估及檢查,找出可能引起的原因,之後方能對症下藥。

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