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Métodos Anticonceptivos


Porcentaje de embarazos no deseados, en un año de uso de MAC

 85%Ninguno 
 30-20%Coito interrumpido, Calendario, Sintotérmico, Condon femenino 
 15-10%Condon masculino, Diafragma 
 10-1%ACO (8%), DMPA (3%) 
 <1%DIU (0.8%-0.1%), Esterilización fem (0.5%) masc (0.15%) Implante (0.05%) 

Enfermedades para las cuales el embarazo determina un riesgo
  • Hipertensión - Diabetes - Enfermedad coronaria - ACV
  • Cancer de endometrio, ovario, mama
  • Cirrosis, Nefropatía
  • ETS-VIH-TBC
  • Estado trombogénico

Métodos Anticonceptivos de Abstinencia periódica

Indicado en parejas motivadas, con problemas de conciencia e imposibilidad de otro método.
Contraindicado en alto riesgo materno, ciclos irregulares, falta de cooperación o educación de la pareja, e infecciones.
Riesgoso por concentrar las relaciones sexuales inmediatamente fuera del periodo fértil. 

A. Calendario
Registro de 6 a 12 ciclos regulares, determina el periodo de abstinencia entre Ciclo corto - 18 hasta Ciclo largo - 11.

B. Temperatura basal
Registro diario de temperatura bucal al despertar. La temperatura desciende 0.3° el día de la ovulación para luego subir 0.3-0.6° hasta el fin del ciclo. La abstinencia parte desde el primer día del ciclo hasta el tercer día del alza térmica.

C. Moco cervical
Autoexploración y reconocimiento de periodos secos y húmedos del moco cervical, sin relaciones sexuales. Abstinencia desde que aparece moco claro (clara de huevo), dos días antes de la ovulación hasta cuatro días después de finalizar ese moco claro e iniciar el periodo seco.

D. Sintotérmico
Combinación de método de moco cervical y temperatura basal


Métodos Anticonceptivos de Barrera

A. Condón masculino
Ideal para prevenir ETS (Herpes, Gonorrea, Sífilis, Clamidia, Ureaplasma, VIH)
Contraindicado en alergia al látex, hipo-epispadia.
Complicación: Pérdida -psicológica- de sensibilidad del glande, disminución del tiempo de erección, irritación por fricción.

B. Condon femenino
Previene ETS, indicado en menstruación y puerperio mediato, RVF uterina, Histerectomía,
No usar con condón masculino, evitar desplazamiento utilizando suficiente lubricante.

C. Diafragma
Cúpula de goma con anillo semirígido. Uso asociado a espermicida, lavable y reutilizable hasta uno o dos años.
Es necesario exámen ginecológico y medición de cuello. 
Mantener un mínimo de 6 horas después del coito, máximo 24 horas. 
Indicado en mujeres que desean este método, complicaciones del método hormonal y DIU
Contraindicado en AVF severa, RVF severa, prolapso de II y III grado, Malformaciones uterinas, Dispareunia, Alergia al látex, ITU y Vulvovaginitis recurrente, Postparto.


Dispositivo Intrauterino

Elemento de plástico o metal de 2-4 cms, inserto en la cavidad uterina.  Actúa como irritante local del endometrio, produce fibrinolisis que inhibe la coagulación. 

Su inserción se recomienda en menstruación para descartar embarazo y tener OCI dilatado. Puede utilizarse 45-60 días postparto, o 15-30 días postaborto.
Requiere equipo de inserción: Pozzi, Histerómetro, Espéculo, Tijera curva, Guantes estériles, Solución antiséptica.

Indicación: Deseo de método sin decisión regular, dificultad para mantener privacidad, alto riesgo para método hormonal.
 Contraindicación Absoluta  Nuligesta (cavidad pequeña)
 Embarazo
 Antec. embarazo ectópico, PIP, Metrorragia desconocida, Trombofilia
 Cáncer de cuello, ovario, órganos pélvicos.
 Mioma, alteración anatómica uterina
 Promiscuidad y alto riesgo de ETS
 Contraindicación Relativa Hipermenorrea, Polimenorrea, Anemia moderada
 Aborto séptico, Leucorrea, ITU a repetición
 Valvulopatía reumática
 DM descompensada, inmunodepresión

Efectos colaterales y complicaciones
  • Dolor: descartar PIP, Embarazo ectópico. Manejo con AINE o DIU más pequeño
  • Sangrado intermenstrual: PIP, cervicitis, reposo, antiinflamatorios
  • Hipermenorrea: Regularizado en 3 ciclos, Inhibidor de prostaglandinas 5 días antes, ACO combinado por 2-3 ciclos, tratar anemia
  • Leucorrea: tratar
  • Dolor en glande: cortar guías
  • Expulsión Descartar embarazo, comprobar histerometria, DIU de mayor tamaño, control en 10 días, considerar otro método
  • Pérdida de guías: Descartar embarazo, explorar cavidad uterina -radiografía, ecografía, exploración del endocérvix enrollando guías-
  • Proceso inflamatorio pélvico: ATB por 10 días, retirar DIU al 5º para evitar diseminación, cambiar de método
  • Metrorragia severa: Extraer DIU, reposo, inhibidor de prostaglandinas, tratar anemia, controlar en 48 horas
  • Perforación en la inserción: Reposo absolito, control cada 5 minutos por una hora, hospitalizar si hay alteración de signos vitales o signos peritoneales, laparoscopía y extracción.

Embarazo y DIU

Una vez confirmado deben considerarse dos variables: Presencia de guias en el cuello y Edad gestacional.

 Guías visibles  Guías no visibles 
 Mayor a 12 semanas Menor a 12 semanas: 
Ecografía
 50% continúa embarazo
Ecografía
 50% Aborto espontáneo
Revisión de cavidad
Traccionar suavemente
Cortar guías a ras de cuello 
DIU en fondo
Cortar guías a ras de cuello
Dejar DIU in situ.

DIU alejado de huevo

Tracción digital suave

DIU cerca de huevo

Tracción de guías con pinza bajo ECO. 
Si deforma el huevo, cortar guías y dejar DIU in situ. 
DIU +  -> extracción.
- extrauterino, revisión postparto.
- intrauterino, monitorear embarazo de alto riesgo (ITU, PP, RPO, IIA)

DIU -  
Evalauar con radiografía POSTPARTO para extracción 
DIU +  extracción

DIU -  evaluar con radiografía para extracción 



Métodos Hormonales

Estrógenos y progestágenos que inhiben la ovulación, y disminuir la permeabilidad del moco cervical.
  • Estrogeno:
    • Inhibe la secreción de FSH y previene la selección y emergencia del folículo dominante.
    • Estabiliza el endometrio previniendo un sangrado irregular.
    • Potencia la acción del agente progestacional al incrementar sus receptores.
    • Mínimos niveles plasmáticos son necesarios para mantener la eficacia anticonceptiva.
  • Progesterona
    • Inhibe la secreción de LH y suprime el peak de LH
    • Necesario para la ovulación.
    • Produce decidualización del endometrio y atrofia de las glándulas endomeriales.
    • Espesamiento del moco cervical.
    • Posible acción a nivel de secreción y peristalsis.

A. Oral Combinado
Se clasifican en monofásicosbifásicos (simula fase proliferativa y secretora), trifásicos(añade fase ovulatoria)

B. Oral de Progestágeno puro
Microdosis de Levonogestrel, Linestrenol, Noretisterona.

La progestina se clasifica según generación y efecto antiandrogenico
 Derivado Progesterona
 MedroxiprogesteronaDMPA
Depoprodasone, Depoprovera
(3 m)

MPA Cipionato Estradiol
Novafem, Cycloprovera, Cyclofem
 (1m)
 Clormadinona (EF) EE 30 CLOR 2
Belara, Lovinda
(21+7d)

EE 20 CLOR 2
Gynorelle
(24+4p)
 Ciproterona    (LT) EE 35 CIP 2
Anulette, Dixi35, Ladyten35, Diane35
(21+7d)
 DerivadoTestosterona 
Noretisterona NOR Valerato Estradiol 
Mesigyna  (1m)
Linestrenol  LIN 0.5
Exluton, Normalac, Linosun
(28)

LIN 2.5 MES 75
Anovulatorio LCH
(22)
LevonogestrelEE 50 LNG 25
Nordiol
(21+7d)

EE/LNG: 30/50, 40/70, 30/125
Trinordiol, Triquilar, Trolit
(21+7d)

EE 30 LNG 15
Microgynon, Nordette, Innova, Anulette, Femitres
(21+7p)

EE 20 LNG 10
Miranova, Anulette 20 CD
(21+7p)

LNG 30
Microval, Levonogestrel
(35d)

Desogestrel  EE 30 DES 150
Ciclidon, Miniestrel, Marvelon, Gynostat
(21+7d)

EE 20 DES 150
Midalet20, Desoren20, Miniestrel20, Ciclidon20, Marvelon20
(21+7d)

EE 20 DES 150
Contimarvelon20, DAL, Neolette, Desoren
(21+2p+5)

DES 75
Arlette, Lactafem, Vanish, Nogesta, Cerazette
(28)

GestodenoEE 30 GES 75
Ciclomex, Minulet, Feminol, Minigest, Gynera
(21+7d)

EE 20 GES 75
Microgen, Gynera, Harmonet, Minigest20, Ciclomex20, Feminol2o
(21+7d)

EE15 GES 60
Mirelle, Minesse, Ciclomex15, Feminol15
(24+4p)
Careza, Minigest15
(28)
DienogestEE 30 DI 2
Tinelle 
(21+7p)
 DerivadoEspironolactona 
 DrospirenonaEE 30 DROS 3
Miafem, Dahlia, Vexa, Femelle, Yasmin, Femiplus CD
(21+7p)

EE 20 DROS 3
Femiplus 20, Dahlia20, Yaz
(24+4p)

Qué hacer en caso de olvido:
Si olvida menos de 12 horas: Tomar de inmediato y seguir esquema normal
Si olvida más de 12 horas: Tomar de inmediato, seguir esquema con otra protección

Trifasicos
Si olvida 2 en la 1-2 semana: Tomar 2 hoy, 2 mañana y continuar.
Si olvida 2 en la tercera semana: Desechar e iniciar uno nuevo 

Contraindicacion: 
  • Embarazo, Mola hidatiforme, Postquirúrgico 1 mes.
  • Metrorragia en estudio, Anemia falciforme, Oligomenorrea
  • Cáncer, Nodulo mamario sospechoso, PAP sospechoso
  • HTA, DM, TVP, Varices
  • Insuf. Cardiaca, Insuf. Renal
  • Hepatitis reciente, Colestasia.
Principales efectos colaterales
  • Cefalea, nerviosismo, nauseas: Aparece en los primeros 3 meses, ingerir antes de dormir.
  • Aumento de peso: Controlar peso inicial, indicar régimen balanceado. Si no hay respuesta en 3-4 meses, bajar dosis de estrógeno.
  • Tensión mamaria: Efecto de corto plazo  (3 meses), si no hay respuesta, bajar dosis de estrógeno
  • Mialgias o calambres: Agregar complejo B o polivitaminico
  • Ectropion: con PAP normal, controlar. Si es severo, la lesión revierte en 30-60 días sin ACO.
  • Intolerancia a lentes de contacto: Suspender ACO por un mes, si repite, cambiar a MAC no hormonal
  • HTA: Cambiar de método, completar estudio
  • TVP: Suspender y contraindicar.
  • DM o alteración en PTGO: Cambiar de método
  • Colestasia o ictericia: Cambiar de método
  • Alteración del flujo menstrual
    • Hipomenorrea: Cambiar dosis de estrógneo
    • Hipermenorrea y Spotting: Estudiar otras patología (hormonal, neoplásica, quiste ovarico)
  • Alopecía, Edema corneal: Cambiar de método

Interacción con Farmacos
  • Fenitoína: Disminuye concentración de esteroides
  • Carbamacepina: Disminuye concentración de esteroides
  • Penicilina, Tetraciclina, Rifampicina: Altera circulación enterohepática, usar metodo de barrera.

Metodo Hormonal Inyectable

De larga duración, puede administrar cada 1-3 meses.

A. Medroxiprogesterona (Depoprodasone)

Util en pacientes con contraindicación de DIU, retraso mental y mala adherencia (al aplicar trimensual), confidencialidad extrema.
Se puede utilizar en lactancia (solo DMPA), mayores de 35 años (no desciende HDL), gran multípara (menor importancia de amenorrea residual)

Contraindicación Absoluta:  Cáncer, excepto en cancer avanzado de endometrio, esperando tratamiento quirurgico.
Contraindicaciòn Relativa: Menores de 16 años por riesgo de osteopenia, antecedentes de cardiopatía isquémica, cefaleas severas.

Efectos colaterales
  • Cefalea, nerviosismo, nauseas, aumento de peso, tensión mamaria y ectropión.
  • Spotting intermenstrual
  • Amenorrea: 24% de los abandonos, recupera en 3-6 meses.
  • Deseo de embarazo: 60% al año posterior del abandono.
B. Inyectables combinados (Cyclofem, Mesigyna)
- Indicados entre menarquia hasta 40 años, antecedentes de PIP, VIH, ETS, coeficiente intelectual lìmite, promiscuidad y confidencialidad extrema

C. Implantes subdermicos (Norplant, Jadelle, Implanon)
De progestàgeno puro, indicado en mujeres que desean anticoncepción por largo tiempo, su efecto dura entre 3-5 años. Los efectos colaterales son similares a los AC orales.


- Anticoncepción de emergencia

Previenen el embarazo en una relación sexual no protegida en periodo fértil. Son de uso momentáneo.

A. Pildoras anticonceptivas de emergencia
La primera dosis debe tomarse dentro de las 72  horas, actúa en el eje HH:
  • Inhibiendo la ovulación dependiendo del momento de ingestión
  • Alterando la motilidad tubaria
  • Inhibe la capacitación espermática
EE 50 + LNG 250: 2 comprimidos c/12 horas x 2 veces
EE 30 + LNG 150: 4 comprimidos c/12 horas x 2 veces
LNG 750: 1 comprimido c/12 horas x 2 veces

Indicación: Relación sexual no consentida, Coito casual sin protección, desplazamiento de diafragma, ruptura de condón.
Contraindicacion: Embarazo, enfermedad tromboembólica o hepática aguda, Medicación antagonista, después de 72 horas.
Efectos colaterales: Nauseas, vómitos, mareos, fatiga, sensibilidad de mamas.


Anticoncepción en la adolescencia

En Chile, se puede atender confidencialmente a un menor de 18 años, sin autorización de sus padres o juez.

A. Anamnesis
Antecedentes ginecológicos, experiencias sexuales, enfermedades de transmisión sexual. Conocimiento de anticonceptivos, reproducción y sexualidad.  Relación con pareja, familia y amigos.

B. Exámen físico completo y ginecológico.

Considerar en la indicación de anticoncepción
 Grupo I
Nuligesta
Vida sexual discontinua
Relación de pareja debil
Fertilidad no probada
Problemas legales
 Elección con la pareja
Ideal : Barrera masculino
Prioritario: ACO bajas dosis
Instrucción para AC emergencia
 Contraindicado relativo:
Inyectable trimensual
Inyectable mensual
DIU
ACO en menarquia tardía (14)
 Grupo II
 Primigesta
 Vida sexual discontinua
Relación de pareja debil
Fertilidad no probada
 Alto riesgo de repetir embarazo
Mismo criterio para adultos

 Inyectable trimensual
 Inyectable mensual
 Grupo III
 Primípara
 Relación de pareja debil Mismo criterio para adultos
Protección en lactancia
 

Recomendación
Nuligesta:   ACO minidosis // Condon, ACO baja dosis, trifasico //
Primigesta:  ACO minidosis // DIU, ACO baja dosis, trifasico //

Anticoncepción en la menopausia
Entre 40 y 50 años, la vida sexual se mantiene activa con ciclos ovulatorios erráticos, con fertilidad disminuida pero potencial. 
El MAC debe mantenerse hasta 12 meses después de la última menstruación. Otro problema es la asociación con el tabaquismo y patología cardiovascular.

A. Abstinencia periódica: Los ciclos son irregulares, el moco permanece con características ovulatorias, baja la frecuencia bifásica de temperatura
B. Diafragma: Uso dificil por sequedad vaginal, además de aparecer a esta edad los prolapsos.
C. Condon: Puede interferir con erección posteyaculación
D. Espermicidas: Irritación de mucosa vaginal, ardor, alergia.
E. DIU: Menor frecuencia de PIP, embarazos ectópicos, no interfiere con ciclos. La metrorragia y spotting por DIU es indicación de legrado y biopsia endometrial.
F. ACO bajas dosis (EE 15): Previene osteoporosis, protege de cancer de endometrio y ovario. Dificultad para predecir el último ciclo, Contraindicado en 
- ACO combinado en mayores de 35 años
- ACO combinado en fumadoras (>15), ACV, TVP, HTA, DM
- ACO combinado en obesas, HDL bajo, Colesterol elevado, Trigliceridos elevados.

Recomendación
DIU , Progestageno parenteral // Condon, ACO bajas dosis, Progestageno oral  //  Diafragma, Espermicida, Coito interrumpido // ACO dosis normal, Inyectable mensual con estradiol CONTRAINDICADOS

Anticoncepción en Lactancia

A. Amenorrea de lactancia
La eficacia disminuye si ya comenzó la menstruación,  si reemplaza la lactancia con alimentos y si han transcurrido 6 meses postparto.

B. DIU
La inserción es segura desde las 4 semanas postparto, no es necesario esperar la primera menstruación. 

C. Progestageno solo
Puede iniciarse a las 6 semanas postparto (antes la ingestión puede afectar su sistema aun inmaduro), en minidosis, inyecciones e implantes. 

D. ACO 
En lo posible iniciar lo más tarde posible, mínimo 6 meses postparto para completar fase de secreción láctea. Los MAC inyectables combinados mensuales están contraindicados  (Mesigyna)
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