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  A partir de este mes de junio de 2009 Uruguay forma parte del IHI Open School (Institute for Health Improvement) a través   de  CESPA

  (Centro de Estudios para la Seguridad del Paciente). 

 El estar incorporados al IHI no solo nos da acceso a excelente material , sino que nos permite compartir
 
 experiencias con  colegas de  otros  países para los  cuales hemos colocado esta foto de Montevideo

 Proximamente publicaremos fotos de otros departamentos donde se llevan a cabo estas  actividades. 
 
  Misión     determinar   las causas de los errores en la atención médica
                  proveer las estrategias para   su  prevención 


  Visión     incorporar al curriculo universitario
                y a la cultura institucional el concepto de la  seguridad del  paciente y la vigilancia del error


  Valores    independencia de instituciones  públicas o privadas                     
                  docencia abierta a todos los interesados

 
           Seguridad del Paciente: La Gran Ilusión
                                                                                            
                                                          
Articulo politicamente incorrecto                                                                                                    

 Es un hecho obligado referirse al informe del IOM  Errar es Humano para comenzar a hablar de la seguridad del paciente.

Esto  es bastante injusto con los esfuerzos anteriores, sobre todo con excelente publicación Human  Error in Medicine del año 1994

 ( editado por Marylinn Sue Bogner ) que por causas que desconozco no se ha reeditado hasta el momento.

 La aparición del  informe  del IOM provocó lo que ya es conocido: enorme repercusión mediática, respuestas del poder político,

 difusión  internacional, interés  de la Organización Mundial de la Salud que creó su división para la Seguridad del Paciente…y algunos

 fenómenos colaterales…como el incremento de los estudios de abogados ofreciendo sus servicios contra la mala praxis y un

 morboso interés de los medios de comunicación.

 Pero, lo más importante  ¿que influencia tuvo ese informe sobre los propios médicos?

 Pasada la etapa de shock y negación  (múltiples artículos negaron las cifras de mortalidad) se asumió  con entusiasmo la tarea de

 divulgación.Como nuevos apóstoles surgieron líderes que convocaban esfuerzos para combatir   esa nueva amenaza  : los errores médicos.

Esta prédica se propagó con fluidez, con un sentimiento similar a las conversiones religiosas :la necesidad de confesar

 nuestros errores (pecados) buscando la redención por vía del arrepentimiento y la enmienda.

 Después de años de asumir la infalibilidad de la medicina  ¿no representaba después de todo un alivio confesar que ya no éramos

 perfectos , que  éramos humanos y podíamos equivocarnos?   que sentimiento de nobleza nos embargaba al reconocerlo!

Claro que esto venía acompañado de una excelente excusa: la mayor parte de los errores no eran en realidad culpa nuestra.

El sistema lleno de imperfecciones era el gran culpable, fallas latentes, errores previsibles determinaban que la inmensa mayoría

de los hechos adversos (término políticamente correcto) escaparan de nuestra responsabilidad directa.

Esta visión, que no es del todo desacertada venía de la mano de los trabajos de los psicólogos industriales  e introdujo  la aspiración

de convertir a la medicina en una  “industria altamente confiable ” como la aviación, la industria nuclear, la industria química….

 Para lograr esto se propuso en primer término algo empleado con  éxito en la industria: el reporte de los errores

Suena muy racional y es muy efectivo en las industrias: si varios operarios señalan  que la misma falla se produce  al tratar de

ensamblar una pieza, por ejemplo   es claro que están señalando  algo en el sistema que impide la correcta elaboración del producto.

¿Se puede trasladar ese mismo   mecanismo a la salud?

La medicina es un  conjunto de sistemas complejos insertados dentro de otros más complejos… no es exactamente una planta de

armado industrial :cada paciente, cada médico es diferente, las evoluciones no son siempre predecibles.

Por otra parte la resistencia de los médicos y enfermeras  a informar sobre sus errores  es más que comprensible por razones obvias

Además:

Podemos cometer un error y no saberlo.. que es lo más grave!

Podemos ser coparticipes de un procedimiento mal hecho y no denunciarlo porque hay alguien mas comprometido

Podemos ser escepticos de su valor...(si no oyen mis reclamos cuando pido algo..para que quieren saber de errores!)

Por otra parte partimos desde el inicio con una contradicción: se propone el reporte de errores, ( voluntarios, anónimos,

confidenciales, obligatorios, etc etc) pero al mismo tiempo  es notoria la falta  de estímulo para realizar autopsias.

Desde 1995 en EEUU se dejaron de consignar en las estadísticas oficiales. La última fue realizada en  el año 1994  y señalaba que se 

realizaban  solo en el   6 % de los casos (en los años 50 el porcentaje era cercano al 50 o 60 %)  la Joint Commission es

muy indulgente en este aspecto.

De la mano del modelo sistémico vino el  concepto de  la cultura no punitiva del error

Esto plantea entre otras  dos consideraciones muy importantes:

¿Que es el error?

Podemos perdernos en consideraciones de todo tipo, analizar  las múltiples definiciones y seguir con la duda.  

Un aspecto es claro: el error no es intencional  pero ¿ qué responsabilidad nos cabe por ese error?

Más que el error en sí lo que se juzga es el resultado de ese error, cuanto más catastrófico haya sido con  mayor severidad será

juzgado.

La justicia, los pacientes, las aseguradoras.. ¿comparten el concepto de que el error no es punible?

Otra  observación.

Existe una muy profusa literatura sobre error y  seguridad, las universidades del primer mundo han destinado muchísimo dinero para

investigación, se organizan congresos  nacen institutos especializados ,los países se han embanderado con programas de

seguridad.. ¿y que resultados  se han obtenido?

 ( Los países como Inglaterra que han implementado una compleja red de reporte de  errores no han conseguido resultados francamente positivos.

Aparentemente muy pocos.

Existe una gran divergencia entre los proyectos, los programas y los resultados  de ahi la instalación de campañas  a  través de todo el

sistema . con objetivos claros y bien definidos para buscar optimizar algunas areas especificas

Campaña de lavado de manos, Campaña salvemos 100.000 vidas, Campaña evitemos el daño etc

Hace pocas semanas la Alta Comisionada de la Salud el Parlamento Europeo señaló su  preocupación por el número de errores

apreciados en la asistencia médica en Europa que siguen siendo los mismos que se denunciaron al comienzo del año 2000 en
 
los distintos paises: uno de cada diez pacientes experimenta un hecho adverso durante su internación.

Cuando asistimos a una conferencia internacional las ideas propuestas son excelentes.. poco después leemos en la prensa de ese

país noticias que nos sorprenden ya que no se compadecen de los principios allí enunciados

En Francia  fue procesada a fines del año pasado  una enfermera que colocó una infusión equivocada a un niño..la enfermera cumplía

una guardia de 48 horas…

El Jefe de los Hospitales de Paris declaró que" se trataba del error de una persona, no del sistema"..aunque mas tarde se demostró

una inexplicable confusion en la distribución y almacenamiento de los fármacos.

Otra enfermera fue también procesada por un error en la velocidad de infusión de una alimentación

parenteral a un lactante que estaba  en espera de un transplante intestinal, la enfermera estaba “fuertemente engripada”…

 ¿Como es posible en un ambiente del primer mundo donde el modelo sistémico es conocido en  todas las instancias de la salud

pública se permita trabajar a una enfermera 48 horas seguidas o se autorize a trabajar con lactantes frágiles a una enfermera

“fuertemente engripada”

En Inglaterra, donde la NPSA ofrece estupendos trabajos sobre la seguridad  no se ha podido erradicar la tasa de infecciones

hospitalarias,, que parecen a  acumularse solamente en los hospitales del NHS . Las descripciones de los pacientes sobre la falta de

higiene  incluyen hasta la de un  parlamentario  que exigió ser cambiado de hospital por esa causa.

Es que se atacan las fallas latentes ?  De acuerdo a los estudios realizados una de las pocas iniciativas destinadas realmente a

combatir una de las fallas latentes fue la reducción de la jornada laboral de los residentes que por otra parte tuvo resultados

contradictorios.

En EEUU donde se publican miles de trabajos sobre la seguridad del paciente  recién ahora (y si alguien tiene  otro material por

favor me lo envie) aparece un artículo sobre la influencia de las compañias de seguros en la atención de los pàcientes!!!

The paradoxical influence of medical insurance on delivery of care for infants with congenital anomalies Bergam Rosenthal  Moss ,Yale School of Medicine para ser presentado en el congreso de APSA  27 de mayo 2009

La verdad es que cambiar las condiciones de trabajo en cualquier pais y en cualquier institucion es una tarea mayor : no solo de indole
económica sino cultural. (el segundo artículo políticamente incorrecto tratara sobre esto.

En estos dias se ha producido otro lamentable hecho en España

Una joven enfermera en su primer dia de trabajo en una unidad neonatal equivocó la via de administracion de alimentación.pasando

por via venosa la alimentación enteral.

El paciente, un prematuro falleció.

La enfermera fue separada del cargo y el gerente del hospital donde esto sucedió lo calificó como " terrorífico error profesional"

"gravísima negligencia que no tiene excusa"

Esto produjo la reacción del cuerpo de enfermeros que ha repudiado las manifestaciones del gerente expresando que no existen

protocolos adecuados, que el personal rota por diferentes servicios sin adecuada orientacion..que esta joven desempeñaba su primer

dia de trabajo sin supervisión...(foto)



Qué podemos hacer entonces? 
Mientras esas condiciones ideales no estén dadas es  responsabilidad de cada agente en el lado agudo cuidar de si mismo y de sus pacientes
  Edita Falco

 
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Edita Falco,
21 de jul. de 2009 11:02
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Edita Falco,
21 de jul. de 2009 10:55
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Edita Falco,
21 de jul. de 2009 11:01
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