DRA. IDANIA DEL LLANO OLIVO

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DIABETES II

SARCOPENIA

DIABETES GESTACIONAL. NUEVO ENFOQUE CON MANEJO DE METFORMINA VERSUS INSULINA


UNIVERSIDAD AUTONOMA DE DURANGO CAMPUS ZACATECAS

MAESTRIA EN NUTRICION CLINICA

DRA IDANIA DEL LLANO OLIVO


INTRODUCCION

El concepto original de la diabetes gestacional fue de tipo epidemiológico ya que se definió solamente como un factor de riesgo en la predicción de diabetes, por ello se recomendó que durante el embarazo se realizara una detección rutinaria mediante la medición de la glucemia tanto en ayuno como después de administrar una “carga de glucosa” por vía oral.4

 ANTECEDENTES

En esa década (1960) se prestaba menor atención al análisis del manejo propiamente de la diabetes gestacional y el interés se dirigía a los años siguientes al parto.3,4. Más adelante surgió una controversia relacionada con la conveniencia de hacer el sondeo en forma rutinaria (“universal”), la semana de embarazo para la prueba, los tiempos de las muestras de sangre, la cantidad de glucosa por administrar, las cifras de glucemia como referencia y el programa después del parto.1.2

En la actualidad se ha sumado la discusión de determinar el efecto del tratamiento en la mujer con diabetes gestacional para evitar la morbilidad perinatal, la frecuencia de cesárea, los traumatismos en el parto, la macrosomía, la incidencia de preeclampsia y las infecciones urinarias maternas;10,11 incluso del beneficio de implementar un manejo estricto ante hiperglucemia mínima con tratamiento a base de metformina.8,9

 

Directrices para la distribución de la energía a consumir por tipo de nutriente

A continuación se presentan, a manera de ejemplo, las directrices de la American Diabetic Asociation (A.D.A.) al respecto, que tienen concordancia y aceptación generalizada de los especialistas (8,9,11,12,13):

Proteínas:  10 a 20%.

Grasas: El porcentaje diario se sitúa entre 10 y 30 %.

Hidratos de carbonos: de 60 a 65 %.

Fibras: Se recomienda de 25 a 35 g al día,

Colesterol: Menos de 300 mg/día.

Sodio: No más de 2400 a 3000 mg/día. .

 Análisis

 En esta revisión de se trata de dar a conocer resultados de varios estudios realizados a pacientes manejadas con insulina ya estandarizada versus mtformina esto aunado a un plan dietético personalizado . El objetivo terapéutico fue lograr glicemia de ayuno <99 mg/dl y post pran-dial (2 h) <126 mg/dl. Resultado primario: morbilidad compuesta neonatal que incluye hipoglicemia neonatal, distrés respiratorio, trauma en el parto, Apgar a los 5 minutos <7, necesidad de fototerapia y prema-turez. Resultados secundarios: medidas antropro-métricas neonatales, control de glicemia materna, complicaciones hipertensivas maternas, tolerancia a la glucosa postparto y aceptación del tratamiento. (5,6,7)


Se efectuó randomización computacional, estratificando por centros y edad gestacional. Los grupos fueron similares respecto a variables pronosticas conocidas, lo que demuestra la calidad de la randomización. El seguimiento fue apropiado (98%) y el análisis se efectuó según intención de tratar.

Existen dos aspectos importantes a considerar en este estudio: se trata de un estudio de "no inferioridad" y se usó un resultado primario compuesto. Los estudios de no inferioridad son de utilidad en la introducción de un nuevo tratamiento, en que no es ético efectuar un estudio versus placebo. Los estudios diseñados para demostrar no inferioridad requieren una población de referencia apropiada, un manejo activo del control clínico y las dosis del medicamento, un margen apropiado de no inferioridad que sea clínicamente relevante y estadísticamente justificable, un alto nivel de adherencia al tratamiento y un adecuado poder estadístico. Si se cumplen estos parámetros, es posible asegurar que el nuevo tratamiento no es inferior que el estándar, y por lo tanto es efectivo (5). Estimamos que este estudio cumple con los requisitos descritos y es efectivo en demostrar la no inferioridad de la metformina, sin embargo, el 46,3% de las pacientes asignadas a metformina requirieron suplemento con insulina. (6,7)

Podemos concluir que el estudio es apropiado y que sus resultados son aplicables a nuestra población por la facilidad de administración de la droga (oral versus subcutáneo), la poca frecuencia de efectos adversos y el fácil seguimiento de las pacientes en su control prenatal regular.

El uso de metformina durante la diabetes gestacional ha iniciado una tendencia ascendente, ya que al parecer su acción mejora la sensibilidad a la insulina, lo cual no es un efecto adverso para el desarrollo del feto. Además, en el síndrome de ovarios poliquísticos parece que disminuye la incidencia de diabetes gestacional en las mujeres que lo han utilizado.(6,7)"

Referencias

1. Casele HL, Laifer SA. Factors influencing preconception control of glicemia in diabedc women. Arch

Intern Med 1988;158:1321-1324.

2. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of t\pe 2 diabetes: a systematic re\'iew. Diabetes Care 2002;25:1862-1868.

3. Zarate A, Hernandez-Valencia M, Tene CE. Impacto clínico de la resistencia a la insulina y la relacion con la prevencion de diabetes mellitus. Gac Med Mex ;134:647-649.

4. American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus (position statement). Diabetes Care 20004;

27(S1):88-9O. Ginecol Obstet Mex 2000;68:42-45

5. Zarate A, Hernandez-Valencia M, Fonseca ME, Ochoa R. Empleo de metformin en el manejo de adolescentes con el smdrome de ovarios poliquisticos. Ginecol Obstet Mex 1997;65:504-507.

6. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358(19):2003-15.    

7. Zárate A. Diabetes mellitus in Mexico. Diabetes Care1991;14:672-75

8. O’Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964;13:278-285.

9.-Zárate A et al. Diabetes gestacional

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (1): 1-3 3

10. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. Recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-682.

REF 2

11. Krause, M. Nutrición y dietoterapia. México D.F. Mc Graw-Hill. Interamericana Editores, S.A., 1994, pp. 700-713.

12. MINSAP. Lista de intercambio de alimentos para la dieta del diabético. La Habana, 2001.

13. Barrera, B. P. Manual de orientación alimentaria para personas con diabetes mellitus tipo 2. México D. F., CONACYT, 2001, pp. 35-38.

 

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